REE 20(1) Riobamba ene. - abr. 2026
cc
BY NC ND
146
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Hiperviscosidad Silenciosa: Reto Diagnóstico en Mieloma
Silent Hyperviscosity: Diagnostic Challenge in Myeloma
https://doi.org/10.37135/ee.04.25.09
Autores:
Walter David Osejos Moreira - https://orcid.org/0000-0002-7834-1863
Danny Fernando Silva Cevallos - https://orcid.org/0000-0003-1014-7607
Ricardo Patricio Acuña Jaramillo - https://orcid.org/0009-0002-9693-3325
Afiliación:
Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Guayas-Guayaquil.
Servicio de Medicina Interna, Emergencias y Hospitalización, Clínica Guayaquil, Guayaquil – Ecuador.
Autor de correspondencia: Walter David Osejos Moreira, Universidad Espíritu Santo, Dirección postal:
Km. 2.5 vía La Puntilla, Samborondón, Guayas, Ecuador, Correo electrónico: wosejos@uees.edu.ec,
Teléfono: 0996930018
Recibido: 05 de mayo de 2025 Aceptado: 19 de diciembre de 2025
RESUMEN
Se presenta el caso de un hombre de 62 años con fracturas patológicas en columna y cadera, ingresado por
neumonía y anemia severa (hemoglobina 6.4 g/dL), que desarrolló deterioro neurológico progresivo. Los
estudios revelaron hipercalcemia, hiperproteinemia (12.29 g/dL), IgG elevada (9,970 mg/dL) y cadenas
ligeras lambda en orina (161.8 mg/dL). La biopsia de médula ósea confirmó mieloma múltiple IgG/Lambda
con síndrome de hiperviscosidad (HVS). Se inició plasmaféresis urgente (3 sesiones de recambio plasmático
terapéutico) con mejoría neurológica aproximada del 50 %, quimioterapia (lenalidomida/dexametasona),
ácido zoledrónico y soporte transfusional. Al alta, el paciente presentó, hemoglobina 8.4 g/dL y calcio
normalizado, con seguimiento ambulatorio. Este caso destaca la relevancia de sospechar mieloma múltiple
en pacientes con fracturas atípicas y anemia inexplicada, enfatizando el manejo inmediato del HVS y la
integración de terapias dirigidas. Este caso resalta la necesidad de un enfoque multidisciplinario para
optimizar resultados, incluso en entornos complejos.
Palabras clave: mieloma múltiple; síndrome de hiperviscosidad; plasmaféresis; fracturas patológicas;
lenalidomida.
ABSTRACT
A 62-year-old man was presented with pathological fractures of the spine and hip, admitted for pneumonia
and severe anemia (hemoglobin 6.4 g/dL), who developed progressive neurological deterioration. Studies
revealed hypercalcemia, hyperproteinemia (12.29 g/dL), elevated IgG (9,970 mg/dL), and lambda light
chains in urine (161.8 mg/dL). Bone marrow biopsy confirmed IgG/Lambda multiple myeloma with
hyperviscosity syndrome (HVS). Emergency plasmapheresis (3 sessions) improved neurological symptoms
by 50 %, followed by chemotherapy (lenalidomide/dexamethasone), zoledronic acid, and transfusional
support. At discharge, hemoglobin was 8.4 g/dL with normalized calcium, requiring outpatient follow-up.
This case highlights the importance of suspecting multiple myeloma in patients with atypical fractures and
unexplained anemia, emphasizing urgent HVS management and integrated therapies. The educational
message underscores the need for a multidisciplinary approach to improve outcomes, even in
resource-limited settings.
Keywords: multiple myeloma; hyperviscosity syndrome; plasmapheresis; pathological fractures;
lenalidomide.
INTRODUCCIÓN
El mieloma múltiple (MM) es un trastorno neoplásico de células plasmáticas caracterizado por la
proliferación clonal de estas células en la médula ósea, asociado a daño orgánico y producción de
inmunoglobulinas monoclonales.
(1)
Entre sus complicaciones menos frecuentes, pero potencialmente
mortales, se encuentra el síndrome de hiperviscosidad (HVS), resultado de un aumento patológico de la
viscosidad sanguínea, secundario a elevados niveles de paraproteínas séricas
(2)
Este fenómeno, descrito
inicialmente en la década de 1960, se vincula a alteraciones hemodinámicas, microtrombosis y disfunción
multiorgánica, lo que requiriere una intervención urgente para prevenir secuelas irreversibles.
(3)
Estudios
recientes indican que el HVS afecta al 5-10 % de los pacientes con MM, con mayor incidencia en aquellos
con isotipo IgG.
(1,2)
Las corrientes de pensamiento que sustentan el abordaje del HVS en el MM se basan en dos ejes principales:
la fisiopatología de la hiperviscosidad y el impacto clínico. Estudios pioneros de Fahey et al. En 1965
establecieron la correlación entre la concentración de inmunoglobulinas y la viscosidad plasmática,
(4)
mientras que investigaciones recientes destacan el papel de las interacciones moleculares entre paraproteínas
y el endotelio vascular en la generación de síntomas.
(5)
El uso de modelos in vitro ha demostrado que las
paraproteínas IgG aumentan la viscosidad plasmática en un 30-50 % respecto a valores normales,
correlacionándose con manifestaciones clínicas
(13)
La viscosidad no solo depende de la concentración,
depende de la estructura molecular determinada por el peso y asimetría de la inmunoglobulina. La IgM
(pentámera) y la IgA (que forma dímeros/polímeros) poseen una estructura más, asimétrica y de mayor peso
molecular que la IgG (monómera), lo que les confiere una mayor propensión intrínseca a aumentar la
viscosidad a concentraciones más bajas que la IgG. Por otro lado, el enfoque terapéutico ha evolucionado
desde el uso exclusivo de plasmapheresis avalado por ensayos clínicos como los de Gertz et al., hasta
estrategias combinadas con quimioterapia y agentes dirigidos, reflejando un paradigma integrador entre
urgencia hematológica y control oncológico.
(6,7)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 62 años, con antecedentes de fracturas patológicas en la columna L3-L4 y la cadera
(diciembre 2023), intervenido quirúrgicamente, ingresó con clínica respiratoria se asocian a un proceso
neumónico que requirió antibioticoterapia a base de piperacilina + tazobactam + claritromicina. Durante la
hospitalización, se identificó anemia severa (hemoglobina de 6,4 g/dL) que requirió transfusión de 3
unidades de concentrado de glóbulos rojos. Presentando deterioro neurológico progresivo (letargo e
irritabilidad), en paraclínicos se evidencia hipercalcemia e hiperproteinemia (12.29 g/dL), solicitando
radiografía de huesos largos que muestra imágenes osteolíticas (figura 1).
Figura 1. Estudios radiográficos
Figura 1. A) Radiografía anteroposterior de pelvis que muestra múltiples lesiones osteolíticas en ambas crestas ilíacas, acetábulos
y ramas isquiopubianas, compatibles con infiltración ósea difusa. B) Radiografía de fémur que evidencia lesiones osteolíticas
similares en la diáfisis femoral, sugerentes de compromiso óseo por mieloma múltiple.
Fuente: historia clínica del paciente.
Por lo que se solicitó electroforesis de proteínas séricas, se evidenció un componente monoclonal,
confirmado por la proteinograma como una proteína M elevada. El hallazgo es indicativo de un componente
monoclonal, altamente sugestivo de gammapatía monoclonal. La proteína total se encuentra elevada (124,5 g/L)
y la relación albúmina/globulina está disminuida (0,28), lo cual refuerza la sospecha de un proceso
proliferativo monoclonal (figura 2)
Figura 2. Resultados de laboratorio
Figura 2. Electroforesis capilar de proteínas séricas. Se observa un marcado pico monoclonal (proteína M) en la región gamma
(60,7% del total de proteínas), con una concentración de 69,7 g/L
Fuente: historia clínica del paciente.
Sin embargo, fue la cuantificación inmunológica mediante nefelometría la que permitió identificar
específicamente una elevación significativa de la inmunoglobulina G (IgG), en concordancia con un
mieloma múltiple del tipo IgG (9,970 mg/dL), más cadenas livianas lambda en orina (161,8 mg/dL). Esta
aparente discrepancia se explica por la naturaleza complementaria de ambas técnicas: la electroforesis separa
las proteínas por su movilidad eléctrica y detecta la presencia de un pico monoclonal, pero no identifica la
clase de inmunoglobulina implicada. El servicio de hematología realiza punción de médula ósea donde se
evidencia infiltración plasmocitaria del 89 %, confirmando mieloma múltiple IgG/Lambda; debido al
deterioro neurológico, el cuadro se catalogó como síndrome de hiperviscosidad. Se inicia terapia de
plasmaféresis (3 sesiones) con albúmina presentando mejoría del sensorio en un 50 %, complementando la
terapia con lenalidomida, dexametasona, soporte transfusional, ácido zoledrónico y enoxaparina como
profilaxis antitrombótica. Tras estabilización, al egreso mostró hemoglobina 8.4 g/dL y calcio normalizado,
con seguimiento ambulatorio para continuar lenalidomida, eritropoyetina y suplementos, cabe destacar que
la terapia administrada constituyó un tratamiento puente con una sobrevida de 6 meses hasta el trasplante de
médula ósea alogénica. La biopsia ósea postratamiento descartó malignidad en lesiones osteolíticas
residuales. Este caso subraya la relevancia de sospechar mieloma múltiple en pacientes con fracturas
patológicas y anemia inexplicada, el manejo urgente del síndrome de hiperviscosidad con plasmaféresis y la
integración de terapias dirigidas para mejorar pronósticos en contextos de alto riesgo.
DISCUSIÓN
La presentación de este caso adquiere relevancia al enfatizar la necesidad de una sospecha clínica temprana
de HVS en pacientes con MM, incluso en ausencia de síntomas clásicos, lo que permite evitar así retrasos en
intervenciones críticas. Además, subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario que combine
técnicas de reducción de viscosidad con terapias antineoplásicas de última generación, en concordancia con
las recomendaciones de consensos internacionales.
(9,10)
Un estudio multicéntrico de 2022 evidenció que la
combinación de plasmaféresis y daratumumab reduce la carga de IgG en un 40 % más que la plasmaféresis
sola, con menor tasa de recaídas.
(14)
Este caso subraya la importancia de sospechar mieloma múltiple (MM) en pacientes con fracturas atípicas,
anemia inexplicada e infecciones recurrentes, incluso sin síntomas clásicos, resaltando la necesidad de un
diagnóstico temprano mediante electroforesis de proteínas y cadenas ligeras libres séricas.
(8,10)
La
incrementado la taza de detección temprana de MM en un 25 %.
(15)
Cabe mencionar que el MM-IgG es el
más frecuente, y su relación con el debut de un síndrome de hiperviscosidad (SHV) se asocia con mayor
frecuencia con los MM-IgG debido a la naturaleza polimérica de la proteína, en este caso el SHV fue
manejado mediante con plasmaféresis, urgente (tres sesiones de recambio plasmático terapéutico), se alineó
con las guías de la American Society for Apheresis,
(9)
que priorizan esta terapia ante síntomas neurológicos
o niveles elevados de IgG (>5,000 mg/dL), logrando mejoría clínica neurológica del 50 %.
(2,9)
La
combinación de lenalidomida/dexametasona siguió las recomendaciones del International Myeloma
Working Group
(8)
para MM de alto riesgo (R-ISS IIIA), mientras que el ácido zoledrónico para hipercalcemia
y protección ósea se ajustó a las guías de la European Myeloma Network, destacando su rol en la prevención
de fracturas patológicas y nefropatía por cadenas ligeras.
(10)
Un ensayo clínico fase III de 2023 confirmó que
el ácido zoledrónico reduce el riesgo de fracturas en MM en un 60 % comparado con placebo.
(16)
CONCLUSIONES
El síndrome de hiperviscosidad, aunque infrecuente como forma de presentación inicial del mieloma
múltiple, puede manifestarse con síntomas neurológicos, visuales y hemorrágicos que requieren intervención
médica urgente. Si bien los esquemas de quimioterapia y trasplante de progenitores hematopoyéticos
continúan siendo pilares fundamentales del tratamiento, es importante no subestimar el papel de la
plasmaféresis en contextos clínicos específicos, como la hiperviscosidad o la insuficiencia renal aguda
asociada a proteinemia monoclonal. A pesar de su uso limitado en la práctica clínica actual, la evidencia
sugiere que la plasmaféresis puede ofrecer beneficios clínicamente relevantes en ciertos subgrupos de
pacientes, especialmente como medida de rescate o puente hacia terapias definitivas. Su inclusión oportuna
en el algoritmo terapéutico podría mejorar el pronóstico y reducir las complicaciones asociadas, por lo que
se justifica una mayor consideración y estudio de esta estrategia en el abordaje del mieloma múltiple.
Financiamiento: El presente artículo de caso clínico fue autofinanciado y no recibió apoyo económico
externo.
Agradecimientos: Expresamos nuestro agradecimiento al Dr. Danny Silva por su permanente incentivo a la
docencia y la publicación científica de casos clínicos, lo cual fue fundamental para la elaboración de este
artículo.
Conflictos de intereses: Los autores declaran que no existen conflictos de intereses relacionados con esta
publicación.
Declaración de contribución:
Walter David Osejos Moreira: redacción original del manuscrito, recopilación de datos clínicos, análisis y
discusión del caso.
Ricardo Patricio Acuña Jaramillo: supervisión académica, revisión crítica del contenido y orientación
docente para publicación.
Danny Fernando Silva Cevallos: colaboración en revisión bibliográfica, discusión clínica y formato final del
manuscrito.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Hiperviscosidad Silenciosa: Reto Diagnóstico en Mieloma
Silent Hyperviscosity: Diagnostic Challenge in Myeloma
https://doi.org/10.37135/ee.04.25.09
Autores:
Walter David Osejos Moreira - https://orcid.org/0000-0002-7834-1863
Danny Fernando Silva Cevallos - https://orcid.org/0000-0003-1014-7607
Ricardo Patricio Acuña Jaramillo - https://orcid.org/0009-0002-9693-3325
Afiliación:
Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Guayas-Guayaquil.
Servicio de Medicina Interna, Emergencias y Hospitalización, Clínica Guayaquil, Guayaquil – Ecuador.
Autor de correspondencia: Walter David Osejos Moreira, Universidad Espíritu Santo, Dirección postal:
Km. 2.5 vía La Puntilla, Samborondón, Guayas, Ecuador, Correo electrónico: wosejos@uees.edu.ec,
Teléfono: 0996930018
Recibido: 05 de mayo de 2025 Aceptado: 19 de diciembre de 2025
RESUMEN
Se presenta el caso de un hombre de 62 años con fracturas patológicas en columna y cadera, ingresado por
neumonía y anemia severa (hemoglobina 6.4 g/dL), que desarrolló deterioro neurológico progresivo. Los
estudios revelaron hipercalcemia, hiperproteinemia (12.29 g/dL), IgG elevada (9,970 mg/dL) y cadenas
ligeras lambda en orina (161.8 mg/dL). La biopsia de médula ósea confirmó mieloma múltiple IgG/Lambda
con síndrome de hiperviscosidad (HVS). Se inició plasmaféresis urgente (3 sesiones de recambio plasmático
terapéutico) con mejoría neurológica aproximada del 50 %, quimioterapia (lenalidomida/dexametasona),
ácido zoledrónico y soporte transfusional. Al alta, el paciente presentó, hemoglobina 8.4 g/dL y calcio
normalizado, con seguimiento ambulatorio. Este caso destaca la relevancia de sospechar mieloma múltiple
en pacientes con fracturas atípicas y anemia inexplicada, enfatizando el manejo inmediato del HVS y la
integración de terapias dirigidas. Este caso resalta la necesidad de un enfoque multidisciplinario para
optimizar resultados, incluso en entornos complejos.
Palabras clave: mieloma múltiple; síndrome de hiperviscosidad; plasmaféresis; fracturas patológicas;
lenalidomida.
REE 20(1) Riobamba ene. - abr. 2026
cc
BY NC ND
147
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
ABSTRACT
A 62-year-old man was presented with pathological fractures of the spine and hip, admitted for pneumonia
and severe anemia (hemoglobin 6.4 g/dL), who developed progressive neurological deterioration. Studies
revealed hypercalcemia, hyperproteinemia (12.29 g/dL), elevated IgG (9,970 mg/dL), and lambda light
chains in urine (161.8 mg/dL). Bone marrow biopsy confirmed IgG/Lambda multiple myeloma with
hyperviscosity syndrome (HVS). Emergency plasmapheresis (3 sessions) improved neurological symptoms
by 50 %, followed by chemotherapy (lenalidomide/dexamethasone), zoledronic acid, and transfusional
support. At discharge, hemoglobin was 8.4 g/dL with normalized calcium, requiring outpatient follow-up.
This case highlights the importance of suspecting multiple myeloma in patients with atypical fractures and
unexplained anemia, emphasizing urgent HVS management and integrated therapies. The educational
message underscores the need for a multidisciplinary approach to improve outcomes, even in
resource-limited settings.
Keywords: multiple myeloma; hyperviscosity syndrome; plasmapheresis; pathological fractures;
lenalidomide.
INTRODUCCIÓN
El mieloma múltiple (MM) es un trastorno neoplásico de células plasmáticas caracterizado por la
proliferación clonal de estas células en la médula ósea, asociado a daño orgánico y producción de
inmunoglobulinas monoclonales.
(1)
Entre sus complicaciones menos frecuentes, pero potencialmente
mortales, se encuentra el síndrome de hiperviscosidad (HVS), resultado de un aumento patológico de la
viscosidad sanguínea, secundario a elevados niveles de paraproteínas séricas
(2)
Este fenómeno, descrito
inicialmente en la década de 1960, se vincula a alteraciones hemodinámicas, microtrombosis y disfunción
multiorgánica, lo que requiriere una intervención urgente para prevenir secuelas irreversibles.
(3)
Estudios
recientes indican que el HVS afecta al 5-10 % de los pacientes con MM, con mayor incidencia en aquellos
con isotipo IgG.
(1,2)
Las corrientes de pensamiento que sustentan el abordaje del HVS en el MM se basan en dos ejes principales:
la fisiopatología de la hiperviscosidad y el impacto clínico. Estudios pioneros de Fahey et al. En 1965
establecieron la correlación entre la concentración de inmunoglobulinas y la viscosidad plasmática,
(4)
mientras que investigaciones recientes destacan el papel de las interacciones moleculares entre paraproteínas
y el endotelio vascular en la generación de síntomas.
(5)
El uso de modelos in vitro ha demostrado que las
paraproteínas IgG aumentan la viscosidad plasmática en un 30-50 % respecto a valores normales,
correlacionándose con manifestaciones clínicas
(13)
La viscosidad no solo depende de la concentración,
depende de la estructura molecular determinada por el peso y asimetría de la inmunoglobulina. La IgM
(pentámera) y la IgA (que forma dímeros/polímeros) poseen una estructura más, asimétrica y de mayor peso
molecular que la IgG (monómera), lo que les confiere una mayor propensión intrínseca a aumentar la
viscosidad a concentraciones más bajas que la IgG. Por otro lado, el enfoque terapéutico ha evolucionado
desde el uso exclusivo de plasmapheresis avalado por ensayos clínicos como los de Gertz et al., hasta
estrategias combinadas con quimioterapia y agentes dirigidos, reflejando un paradigma integrador entre
urgencia hematológica y control oncológico.
(6,7)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 62 años, con antecedentes de fracturas patológicas en la columna L3-L4 y la cadera
(diciembre 2023), intervenido quirúrgicamente, ingresó con clínica respiratoria se asocian a un proceso
neumónico que requirió antibioticoterapia a base de piperacilina + tazobactam + claritromicina. Durante la
hospitalización, se identificó anemia severa (hemoglobina de 6,4 g/dL) que requirió transfusión de 3
unidades de concentrado de glóbulos rojos. Presentando deterioro neurológico progresivo (letargo e
irritabilidad), en paraclínicos se evidencia hipercalcemia e hiperproteinemia (12.29 g/dL), solicitando
radiografía de huesos largos que muestra imágenes osteolíticas (figura 1).
Figura 1. Estudios radiográficos
Figura 1. A) Radiografía anteroposterior de pelvis que muestra múltiples lesiones osteolíticas en ambas crestas ilíacas, acetábulos
y ramas isquiopubianas, compatibles con infiltración ósea difusa. B) Radiografía de fémur que evidencia lesiones osteolíticas
similares en la diáfisis femoral, sugerentes de compromiso óseo por mieloma múltiple.
Fuente: historia clínica del paciente.
Por lo que se solicitó electroforesis de proteínas séricas, se evidenció un componente monoclonal,
confirmado por la proteinograma como una proteína M elevada. El hallazgo es indicativo de un componente
monoclonal, altamente sugestivo de gammapatía monoclonal. La proteína total se encuentra elevada (124,5 g/L)
y la relación albúmina/globulina está disminuida (0,28), lo cual refuerza la sospecha de un proceso
proliferativo monoclonal (figura 2)
Figura 2. Resultados de laboratorio
Figura 2. Electroforesis capilar de proteínas séricas. Se observa un marcado pico monoclonal (proteína M) en la región gamma
(60,7% del total de proteínas), con una concentración de 69,7 g/L
Fuente: historia clínica del paciente.
Sin embargo, fue la cuantificación inmunológica mediante nefelometría la que permitió identificar
específicamente una elevación significativa de la inmunoglobulina G (IgG), en concordancia con un
mieloma múltiple del tipo IgG (9,970 mg/dL), más cadenas livianas lambda en orina (161,8 mg/dL). Esta
aparente discrepancia se explica por la naturaleza complementaria de ambas técnicas: la electroforesis separa
las proteínas por su movilidad eléctrica y detecta la presencia de un pico monoclonal, pero no identifica la
clase de inmunoglobulina implicada. El servicio de hematología realiza punción de médula ósea donde se
evidencia infiltración plasmocitaria del 89 %, confirmando mieloma múltiple IgG/Lambda; debido al
deterioro neurológico, el cuadro se catalogó como síndrome de hiperviscosidad. Se inicia terapia de
plasmaféresis (3 sesiones) con albúmina presentando mejoría del sensorio en un 50 %, complementando la
terapia con lenalidomida, dexametasona, soporte transfusional, ácido zoledrónico y enoxaparina como
profilaxis antitrombótica. Tras estabilización, al egreso mostró hemoglobina 8.4 g/dL y calcio normalizado,
con seguimiento ambulatorio para continuar lenalidomida, eritropoyetina y suplementos, cabe destacar que
la terapia administrada constituyó un tratamiento puente con una sobrevida de 6 meses hasta el trasplante de
médula ósea alogénica. La biopsia ósea postratamiento descartó malignidad en lesiones osteolíticas
residuales. Este caso subraya la relevancia de sospechar mieloma múltiple en pacientes con fracturas
patológicas y anemia inexplicada, el manejo urgente del síndrome de hiperviscosidad con plasmaféresis y la
integración de terapias dirigidas para mejorar pronósticos en contextos de alto riesgo.
DISCUSIÓN
La presentación de este caso adquiere relevancia al enfatizar la necesidad de una sospecha clínica temprana
de HVS en pacientes con MM, incluso en ausencia de síntomas clásicos, lo que permite evitar así retrasos en
intervenciones críticas. Además, subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario que combine
técnicas de reducción de viscosidad con terapias antineoplásicas de última generación, en concordancia con
las recomendaciones de consensos internacionales.
(9,10)
Un estudio multicéntrico de 2022 evidenció que la
combinación de plasmaféresis y daratumumab reduce la carga de IgG en un 40 % más que la plasmaféresis
sola, con menor tasa de recaídas.
(14)
Este caso subraya la importancia de sospechar mieloma múltiple (MM) en pacientes con fracturas atípicas,
anemia inexplicada e infecciones recurrentes, incluso sin síntomas clásicos, resaltando la necesidad de un
diagnóstico temprano mediante electroforesis de proteínas y cadenas ligeras libres séricas.
(8,10)
La
incrementado la taza de detección temprana de MM en un 25 %.
(15)
Cabe mencionar que el MM-IgG es el
más frecuente, y su relación con el debut de un síndrome de hiperviscosidad (SHV) se asocia con mayor
frecuencia con los MM-IgG debido a la naturaleza polimérica de la proteína, en este caso el SHV fue
manejado mediante con plasmaféresis, urgente (tres sesiones de recambio plasmático terapéutico), se alineó
con las guías de la American Society for Apheresis,
(9)
que priorizan esta terapia ante síntomas neurológicos
o niveles elevados de IgG (>5,000 mg/dL), logrando mejoría clínica neurológica del 50 %.
(2,9)
La
combinación de lenalidomida/dexametasona siguió las recomendaciones del International Myeloma
Working Group
(8)
para MM de alto riesgo (R-ISS IIIA), mientras que el ácido zoledrónico para hipercalcemia
y protección ósea se ajustó a las guías de la European Myeloma Network, destacando su rol en la prevención
de fracturas patológicas y nefropatía por cadenas ligeras.
(10)
Un ensayo clínico fase III de 2023 confirmó que
el ácido zoledrónico reduce el riesgo de fracturas en MM en un 60 % comparado con placebo.
(16)
CONCLUSIONES
El síndrome de hiperviscosidad, aunque infrecuente como forma de presentación inicial del mieloma
múltiple, puede manifestarse con síntomas neurológicos, visuales y hemorrágicos que requieren intervención
médica urgente. Si bien los esquemas de quimioterapia y trasplante de progenitores hematopoyéticos
continúan siendo pilares fundamentales del tratamiento, es importante no subestimar el papel de la
plasmaféresis en contextos clínicos específicos, como la hiperviscosidad o la insuficiencia renal aguda
asociada a proteinemia monoclonal. A pesar de su uso limitado en la práctica clínica actual, la evidencia
sugiere que la plasmaféresis puede ofrecer beneficios clínicamente relevantes en ciertos subgrupos de
pacientes, especialmente como medida de rescate o puente hacia terapias definitivas. Su inclusión oportuna
en el algoritmo terapéutico podría mejorar el pronóstico y reducir las complicaciones asociadas, por lo que
se justifica una mayor consideración y estudio de esta estrategia en el abordaje del mieloma múltiple.
Financiamiento: El presente artículo de caso clínico fue autofinanciado y no recibió apoyo económico
externo.
Agradecimientos: Expresamos nuestro agradecimiento al Dr. Danny Silva por su permanente incentivo a la
docencia y la publicación científica de casos clínicos, lo cual fue fundamental para la elaboración de este
artículo.
Conflictos de intereses: Los autores declaran que no existen conflictos de intereses relacionados con esta
publicación.
Declaración de contribución:
Walter David Osejos Moreira: redacción original del manuscrito, recopilación de datos clínicos, análisis y
discusión del caso.
Ricardo Patricio Acuña Jaramillo: supervisión académica, revisión crítica del contenido y orientación
docente para publicación.
Danny Fernando Silva Cevallos: colaboración en revisión bibliográfica, discusión clínica y formato final del
manuscrito.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2962-2972. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18332230/.
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8. Leung N, Bridoux F, Hutchison CA, Nasr SH, Cockwell P, Fermand JP, et al. Monoclonal gammopathy
of renal significance. N Engl J Med. [Internet] 2021 [citado 22 Mar 2025];;384(20):1931-1941.
Disponible en: https://static1.squarespace.com/static/54ebbf42e4b0c686e91e4f76/t/62ba1d0eecbcf310e6868a16/
1656364304893/MGRS+Review+NEJM+2021.pdf.
9. Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, Balogun RA, Klingel R, Meyer E, et al. Guidelines on
the use of therapeutic apheresis in clinical practice. J Clin Apher. [Internet] 2019 [citado 23 Mar
2025];;34(3):171-354. Disponible en: https://pandasnetwork.org/wp-content/uploads/2020/01/
Padmanabhan_et_al-2019-Journal_of_Clinical_Apheresis-GUIDELINES-2019-highlighted.pdf.
10. Dimopoulos MA, Sonneveld P, Leung N, Merlini G, Ludwig H, Kastritis E, et al. Recommendations
for the management of myeloma-related renal impairment. Blood Cancer J. [Internet] 2020 [citado 2
Abr 2025];10(9):1-10. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26976420/.
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Multiple Myeloma. Version 3.2023 [Internet] 2023 [citado 5 Abr 2025]; Disponible en: https://www.nccn.org.
12. Muchtar E, Gertz MA. How I treat hyperviscosity syndrome. Blood. [Internet] 2017 [citado 8 Abr
2025];;129(13):1795-1801. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30104220/.
13. Gavriatopoulou M, Musto P, Caers J, Merlini G, Kastritis E, van de Donk NWCJ, et al. European
Myeloma Network recommendations on diagnosis and management of patients with hyperviscosity
syndrome. Haematologica. [Internet] 2018 [citado 10 Abr 2025];;103(2):195-203. Disponible en:
https://www.nature.com/articles/s41375-018-0209-7.
14. Palumbo A, Chanan-Khan A, Weisel K, Nooka AK, Masszi T, Beksac M, et al. Daratumumab,
Bortezomib, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Engl J Med. [Internet] 2016;375(8):
754-766. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606038.
15. Kumar S, Paiva B, Anderson KC, Durie B, Landgren O, Moreau P, et al. International Myeloma
Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple
myeloma. Lancet Oncol. [Internet] 2016 [citado 20 Abr 2025];;17(8):e328-346. Disponible en:
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(16)30206-6/abstract?linkId=26996638.
16. Terpos E, Zamagni E, Lentzsch S, Drake MT, García-Sanz R, Abildgaard N, et al. Treatment of
multiple myeloma-related bone disease: recommendations from the Bone Working Group of the
International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. [Internet] 2021 [citado 25 Abr 2025];;22(3):
e119-130. Disponible en: https://www.thelancet.com/article/S1470-2045(20)30559-3/abstract.
Hiperviscosidad Silenciosa: Reto Diagnóstico en Mieloma
Silent Hyperviscosity: Diagnostic Challenge in Myeloma
https://doi.org/10.37135/ee.04.25.09
Autores:
Walter David Osejos Moreira - https://orcid.org/0000-0002-7834-1863
Danny Fernando Silva Cevallos - https://orcid.org/0000-0003-1014-7607
Ricardo Patricio Acuña Jaramillo - https://orcid.org/0009-0002-9693-3325
Afiliación:
Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Guayas-Guayaquil.
Servicio de Medicina Interna, Emergencias y Hospitalización, Clínica Guayaquil, Guayaquil – Ecuador.
Autor de correspondencia: Walter David Osejos Moreira, Universidad Espíritu Santo, Dirección postal:
Km. 2.5 vía La Puntilla, Samborondón, Guayas, Ecuador, Correo electrónico: wosejos@uees.edu.ec,
Teléfono: 0996930018
Recibido: 05 de mayo de 2025 Aceptado: 19 de diciembre de 2025
RESUMEN
Se presenta el caso de un hombre de 62 años con fracturas patológicas en columna y cadera, ingresado por
neumonía y anemia severa (hemoglobina 6.4 g/dL), que desarrolló deterioro neurológico progresivo. Los
estudios revelaron hipercalcemia, hiperproteinemia (12.29 g/dL), IgG elevada (9,970 mg/dL) y cadenas
ligeras lambda en orina (161.8 mg/dL). La biopsia de médula ósea confirmó mieloma múltiple IgG/Lambda
con síndrome de hiperviscosidad (HVS). Se inició plasmaféresis urgente (3 sesiones de recambio plasmático
terapéutico) con mejoría neurológica aproximada del 50 %, quimioterapia (lenalidomida/dexametasona),
ácido zoledrónico y soporte transfusional. Al alta, el paciente presentó, hemoglobina 8.4 g/dL y calcio
normalizado, con seguimiento ambulatorio. Este caso destaca la relevancia de sospechar mieloma múltiple
en pacientes con fracturas atípicas y anemia inexplicada, enfatizando el manejo inmediato del HVS y la
integración de terapias dirigidas. Este caso resalta la necesidad de un enfoque multidisciplinario para
optimizar resultados, incluso en entornos complejos.
Palabras clave: mieloma múltiple; síndrome de hiperviscosidad; plasmaféresis; fracturas patológicas;
lenalidomida.
ABSTRACT
A 62-year-old man was presented with pathological fractures of the spine and hip, admitted for pneumonia
and severe anemia (hemoglobin 6.4 g/dL), who developed progressive neurological deterioration. Studies
revealed hypercalcemia, hyperproteinemia (12.29 g/dL), elevated IgG (9,970 mg/dL), and lambda light
chains in urine (161.8 mg/dL). Bone marrow biopsy confirmed IgG/Lambda multiple myeloma with
hyperviscosity syndrome (HVS). Emergency plasmapheresis (3 sessions) improved neurological symptoms
by 50 %, followed by chemotherapy (lenalidomide/dexamethasone), zoledronic acid, and transfusional
support. At discharge, hemoglobin was 8.4 g/dL with normalized calcium, requiring outpatient follow-up.
This case highlights the importance of suspecting multiple myeloma in patients with atypical fractures and
unexplained anemia, emphasizing urgent HVS management and integrated therapies. The educational
message underscores the need for a multidisciplinary approach to improve outcomes, even in
resource-limited settings.
Keywords: multiple myeloma; hyperviscosity syndrome; plasmapheresis; pathological fractures;
lenalidomide.
INTRODUCCIÓN
El mieloma múltiple (MM) es un trastorno neoplásico de células plasmáticas caracterizado por la
proliferación clonal de estas células en la médula ósea, asociado a daño orgánico y producción de
inmunoglobulinas monoclonales.
(1)
Entre sus complicaciones menos frecuentes, pero potencialmente
mortales, se encuentra el síndrome de hiperviscosidad (HVS), resultado de un aumento patológico de la
viscosidad sanguínea, secundario a elevados niveles de paraproteínas séricas
(2)
Este fenómeno, descrito
inicialmente en la década de 1960, se vincula a alteraciones hemodinámicas, microtrombosis y disfunción
multiorgánica, lo que requiriere una intervención urgente para prevenir secuelas irreversibles.
(3)
Estudios
recientes indican que el HVS afecta al 5-10 % de los pacientes con MM, con mayor incidencia en aquellos
con isotipo IgG.
(1,2)
Las corrientes de pensamiento que sustentan el abordaje del HVS en el MM se basan en dos ejes principales:
la fisiopatología de la hiperviscosidad y el impacto clínico. Estudios pioneros de Fahey et al. En 1965
establecieron la correlación entre la concentración de inmunoglobulinas y la viscosidad plasmática,
(4)
mientras que investigaciones recientes destacan el papel de las interacciones moleculares entre paraproteínas
y el endotelio vascular en la generación de síntomas.
(5)
El uso de modelos in vitro ha demostrado que las
paraproteínas IgG aumentan la viscosidad plasmática en un 30-50 % respecto a valores normales,
correlacionándose con manifestaciones clínicas
(13)
La viscosidad no solo depende de la concentración,
depende de la estructura molecular determinada por el peso y asimetría de la inmunoglobulina. La IgM
(pentámera) y la IgA (que forma dímeros/polímeros) poseen una estructura más, asimétrica y de mayor peso
REE 20(1) Riobamba ene. - abr. 2026
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molecular que la IgG (monómera), lo que les confiere una mayor propensión intrínseca a aumentar la
viscosidad a concentraciones más bajas que la IgG. Por otro lado, el enfoque terapéutico ha evolucionado
desde el uso exclusivo de plasmapheresis avalado por ensayos clínicos como los de Gertz et al., hasta
estrategias combinadas con quimioterapia y agentes dirigidos, reflejando un paradigma integrador entre
urgencia hematológica y control oncológico.
(6,7)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 62 años, con antecedentes de fracturas patológicas en la columna L3-L4 y la cadera
(diciembre 2023), intervenido quirúrgicamente, ingresó con clínica respiratoria se asocian a un proceso
neumónico que requirió antibioticoterapia a base de piperacilina + tazobactam + claritromicina. Durante la
hospitalización, se identificó anemia severa (hemoglobina de 6,4 g/dL) que requirió transfusión de 3
unidades de concentrado de glóbulos rojos. Presentando deterioro neurológico progresivo (letargo e
irritabilidad), en paraclínicos se evidencia hipercalcemia e hiperproteinemia (12.29 g/dL), solicitando
radiografía de huesos largos que muestra imágenes osteolíticas (figura 1).
Figura 1. Estudios radiográficos
Figura 1. A) Radiografía anteroposterior de pelvis que muestra múltiples lesiones osteolíticas en ambas crestas ilíacas, acetábulos
y ramas isquiopubianas, compatibles con infiltración ósea difusa. B) Radiografía de fémur que evidencia lesiones osteolíticas
similares en la diáfisis femoral, sugerentes de compromiso óseo por mieloma múltiple.
Fuente: historia clínica del paciente.
Por lo que se solicitó electroforesis de proteínas séricas, se evidenció un componente monoclonal,
confirmado por la proteinograma como una proteína M elevada. El hallazgo es indicativo de un componente
monoclonal, altamente sugestivo de gammapatía monoclonal. La proteína total se encuentra elevada (124,5 g/L)
y la relación albúmina/globulina está disminuida (0,28), lo cual refuerza la sospecha de un proceso
proliferativo monoclonal (figura 2)
Figura 2. Resultados de laboratorio
Figura 2. Electroforesis capilar de proteínas séricas. Se observa un marcado pico monoclonal (proteína M) en la región gamma
(60,7% del total de proteínas), con una concentración de 69,7 g/L
Fuente: historia clínica del paciente.
Sin embargo, fue la cuantificación inmunológica mediante nefelometría la que permitió identificar
específicamente una elevación significativa de la inmunoglobulina G (IgG), en concordancia con un
mieloma múltiple del tipo IgG (9,970 mg/dL), más cadenas livianas lambda en orina (161,8 mg/dL). Esta
aparente discrepancia se explica por la naturaleza complementaria de ambas técnicas: la electroforesis separa
las proteínas por su movilidad eléctrica y detecta la presencia de un pico monoclonal, pero no identifica la
clase de inmunoglobulina implicada. El servicio de hematología realiza punción de médula ósea donde se
evidencia infiltración plasmocitaria del 89 %, confirmando mieloma múltiple IgG/Lambda; debido al
deterioro neurológico, el cuadro se catalogó como síndrome de hiperviscosidad. Se inicia terapia de
plasmaféresis (3 sesiones) con albúmina presentando mejoría del sensorio en un 50 %, complementando la
terapia con lenalidomida, dexametasona, soporte transfusional, ácido zoledrónico y enoxaparina como
profilaxis antitrombótica. Tras estabilización, al egreso mostró hemoglobina 8.4 g/dL y calcio normalizado,
con seguimiento ambulatorio para continuar lenalidomida, eritropoyetina y suplementos, cabe destacar que
la terapia administrada constituyó un tratamiento puente con una sobrevida de 6 meses hasta el trasplante de
médula ósea alogénica. La biopsia ósea postratamiento descartó malignidad en lesiones osteolíticas
residuales. Este caso subraya la relevancia de sospechar mieloma múltiple en pacientes con fracturas
patológicas y anemia inexplicada, el manejo urgente del síndrome de hiperviscosidad con plasmaféresis y la
integración de terapias dirigidas para mejorar pronósticos en contextos de alto riesgo.
DISCUSIÓN
La presentación de este caso adquiere relevancia al enfatizar la necesidad de una sospecha clínica temprana
de HVS en pacientes con MM, incluso en ausencia de síntomas clásicos, lo que permite evitar así retrasos en
intervenciones críticas. Además, subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario que combine
técnicas de reducción de viscosidad con terapias antineoplásicas de última generación, en concordancia con
las recomendaciones de consensos internacionales.
(9,10)
Un estudio multicéntrico de 2022 evidenció que la
combinación de plasmaféresis y daratumumab reduce la carga de IgG en un 40 % más que la plasmaféresis
sola, con menor tasa de recaídas.
(14)
Este caso subraya la importancia de sospechar mieloma múltiple (MM) en pacientes con fracturas atípicas,
anemia inexplicada e infecciones recurrentes, incluso sin síntomas clásicos, resaltando la necesidad de un
diagnóstico temprano mediante electroforesis de proteínas y cadenas ligeras libres séricas.
(8,10)
La
incrementado la taza de detección temprana de MM en un 25 %.
(15)
Cabe mencionar que el MM-IgG es el
más frecuente, y su relación con el debut de un síndrome de hiperviscosidad (SHV) se asocia con mayor
frecuencia con los MM-IgG debido a la naturaleza polimérica de la proteína, en este caso el SHV fue
manejado mediante con plasmaféresis, urgente (tres sesiones de recambio plasmático terapéutico), se alineó
con las guías de la American Society for Apheresis,
(9)
que priorizan esta terapia ante síntomas neurológicos
o niveles elevados de IgG (>5,000 mg/dL), logrando mejoría clínica neurológica del 50 %.
(2,9)
La
combinación de lenalidomida/dexametasona siguió las recomendaciones del International Myeloma
Working Group
(8)
para MM de alto riesgo (R-ISS IIIA), mientras que el ácido zoledrónico para hipercalcemia
y protección ósea se ajustó a las guías de la European Myeloma Network, destacando su rol en la prevención
de fracturas patológicas y nefropatía por cadenas ligeras.
(10)
Un ensayo clínico fase III de 2023 confirmó que
el ácido zoledrónico reduce el riesgo de fracturas en MM en un 60 % comparado con placebo.
(16)
CONCLUSIONES
El síndrome de hiperviscosidad, aunque infrecuente como forma de presentación inicial del mieloma
múltiple, puede manifestarse con síntomas neurológicos, visuales y hemorrágicos que requieren intervención
médica urgente. Si bien los esquemas de quimioterapia y trasplante de progenitores hematopoyéticos
continúan siendo pilares fundamentales del tratamiento, es importante no subestimar el papel de la
plasmaféresis en contextos clínicos específicos, como la hiperviscosidad o la insuficiencia renal aguda
asociada a proteinemia monoclonal. A pesar de su uso limitado en la práctica clínica actual, la evidencia
sugiere que la plasmaféresis puede ofrecer beneficios clínicamente relevantes en ciertos subgrupos de
pacientes, especialmente como medida de rescate o puente hacia terapias definitivas. Su inclusión oportuna
en el algoritmo terapéutico podría mejorar el pronóstico y reducir las complicaciones asociadas, por lo que
se justifica una mayor consideración y estudio de esta estrategia en el abordaje del mieloma múltiple.
Financiamiento: El presente artículo de caso clínico fue autofinanciado y no recibió apoyo económico
externo.
Agradecimientos: Expresamos nuestro agradecimiento al Dr. Danny Silva por su permanente incentivo a la
docencia y la publicación científica de casos clínicos, lo cual fue fundamental para la elaboración de este
artículo.
Conflictos de intereses: Los autores declaran que no existen conflictos de intereses relacionados con esta
publicación.
Declaración de contribución:
Walter David Osejos Moreira: redacción original del manuscrito, recopilación de datos clínicos, análisis y
discusión del caso.
Ricardo Patricio Acuña Jaramillo: supervisión académica, revisión crítica del contenido y orientación
docente para publicación.
Danny Fernando Silva Cevallos: colaboración en revisión bibliográfica, discusión clínica y formato final del
manuscrito.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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15. Kumar S, Paiva B, Anderson KC, Durie B, Landgren O, Moreau P, et al. International Myeloma
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16. Terpos E, Zamagni E, Lentzsch S, Drake MT, García-Sanz R, Abildgaard N, et al. Treatment of
multiple myeloma-related bone disease: recommendations from the Bone Working Group of the
International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. [Internet] 2021 [citado 25 Abr 2025];;22(3):
e119-130. Disponible en: https://www.thelancet.com/article/S1470-2045(20)30559-3/abstract.
Hiperviscosidad Silenciosa: Reto Diagnóstico en Mieloma
Silent Hyperviscosity: Diagnostic Challenge in Myeloma
https://doi.org/10.37135/ee.04.25.09
Autores:
Walter David Osejos Moreira - https://orcid.org/0000-0002-7834-1863
Danny Fernando Silva Cevallos - https://orcid.org/0000-0003-1014-7607
Ricardo Patricio Acuña Jaramillo - https://orcid.org/0009-0002-9693-3325
Afiliación:
Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Guayas-Guayaquil.
Servicio de Medicina Interna, Emergencias y Hospitalización, Clínica Guayaquil, Guayaquil – Ecuador.
Autor de correspondencia: Walter David Osejos Moreira, Universidad Espíritu Santo, Dirección postal:
Km. 2.5 vía La Puntilla, Samborondón, Guayas, Ecuador, Correo electrónico: wosejos@uees.edu.ec,
Teléfono: 0996930018
Recibido: 05 de mayo de 2025 Aceptado: 19 de diciembre de 2025
RESUMEN
Se presenta el caso de un hombre de 62 años con fracturas patológicas en columna y cadera, ingresado por
neumonía y anemia severa (hemoglobina 6.4 g/dL), que desarrolló deterioro neurológico progresivo. Los
estudios revelaron hipercalcemia, hiperproteinemia (12.29 g/dL), IgG elevada (9,970 mg/dL) y cadenas
ligeras lambda en orina (161.8 mg/dL). La biopsia de médula ósea confirmó mieloma múltiple IgG/Lambda
con síndrome de hiperviscosidad (HVS). Se inició plasmaféresis urgente (3 sesiones de recambio plasmático
terapéutico) con mejoría neurológica aproximada del 50 %, quimioterapia (lenalidomida/dexametasona),
ácido zoledrónico y soporte transfusional. Al alta, el paciente presentó, hemoglobina 8.4 g/dL y calcio
normalizado, con seguimiento ambulatorio. Este caso destaca la relevancia de sospechar mieloma múltiple
en pacientes con fracturas atípicas y anemia inexplicada, enfatizando el manejo inmediato del HVS y la
integración de terapias dirigidas. Este caso resalta la necesidad de un enfoque multidisciplinario para
optimizar resultados, incluso en entornos complejos.
Palabras clave: mieloma múltiple; síndrome de hiperviscosidad; plasmaféresis; fracturas patológicas;
lenalidomida.
ABSTRACT
A 62-year-old man was presented with pathological fractures of the spine and hip, admitted for pneumonia
and severe anemia (hemoglobin 6.4 g/dL), who developed progressive neurological deterioration. Studies
revealed hypercalcemia, hyperproteinemia (12.29 g/dL), elevated IgG (9,970 mg/dL), and lambda light
chains in urine (161.8 mg/dL). Bone marrow biopsy confirmed IgG/Lambda multiple myeloma with
hyperviscosity syndrome (HVS). Emergency plasmapheresis (3 sessions) improved neurological symptoms
by 50 %, followed by chemotherapy (lenalidomide/dexamethasone), zoledronic acid, and transfusional
support. At discharge, hemoglobin was 8.4 g/dL with normalized calcium, requiring outpatient follow-up.
This case highlights the importance of suspecting multiple myeloma in patients with atypical fractures and
unexplained anemia, emphasizing urgent HVS management and integrated therapies. The educational
message underscores the need for a multidisciplinary approach to improve outcomes, even in
resource-limited settings.
Keywords: multiple myeloma; hyperviscosity syndrome; plasmapheresis; pathological fractures;
lenalidomide.
INTRODUCCIÓN
El mieloma múltiple (MM) es un trastorno neoplásico de células plasmáticas caracterizado por la
proliferación clonal de estas células en la médula ósea, asociado a daño orgánico y producción de
inmunoglobulinas monoclonales.
(1)
Entre sus complicaciones menos frecuentes, pero potencialmente
mortales, se encuentra el síndrome de hiperviscosidad (HVS), resultado de un aumento patológico de la
viscosidad sanguínea, secundario a elevados niveles de paraproteínas séricas
(2)
Este fenómeno, descrito
inicialmente en la década de 1960, se vincula a alteraciones hemodinámicas, microtrombosis y disfunción
multiorgánica, lo que requiriere una intervención urgente para prevenir secuelas irreversibles.
(3)
Estudios
recientes indican que el HVS afecta al 5-10 % de los pacientes con MM, con mayor incidencia en aquellos
con isotipo IgG.
(1,2)
Las corrientes de pensamiento que sustentan el abordaje del HVS en el MM se basan en dos ejes principales:
la fisiopatología de la hiperviscosidad y el impacto clínico. Estudios pioneros de Fahey et al. En 1965
establecieron la correlación entre la concentración de inmunoglobulinas y la viscosidad plasmática,
(4)
mientras que investigaciones recientes destacan el papel de las interacciones moleculares entre paraproteínas
y el endotelio vascular en la generación de síntomas.
(5)
El uso de modelos in vitro ha demostrado que las
paraproteínas IgG aumentan la viscosidad plasmática en un 30-50 % respecto a valores normales,
correlacionándose con manifestaciones clínicas
(13)
La viscosidad no solo depende de la concentración,
depende de la estructura molecular determinada por el peso y asimetría de la inmunoglobulina. La IgM
(pentámera) y la IgA (que forma dímeros/polímeros) poseen una estructura más, asimétrica y de mayor peso
molecular que la IgG (monómera), lo que les confiere una mayor propensión intrínseca a aumentar la
viscosidad a concentraciones más bajas que la IgG. Por otro lado, el enfoque terapéutico ha evolucionado
desde el uso exclusivo de plasmapheresis avalado por ensayos clínicos como los de Gertz et al., hasta
estrategias combinadas con quimioterapia y agentes dirigidos, reflejando un paradigma integrador entre
urgencia hematológica y control oncológico.
(6,7)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 62 años, con antecedentes de fracturas patológicas en la columna L3-L4 y la cadera
(diciembre 2023), intervenido quirúrgicamente, ingresó con clínica respiratoria se asocian a un proceso
neumónico que requirió antibioticoterapia a base de piperacilina + tazobactam + claritromicina. Durante la
hospitalización, se identificó anemia severa (hemoglobina de 6,4 g/dL) que requirió transfusión de 3
unidades de concentrado de glóbulos rojos. Presentando deterioro neurológico progresivo (letargo e
irritabilidad), en paraclínicos se evidencia hipercalcemia e hiperproteinemia (12.29 g/dL), solicitando
radiografía de huesos largos que muestra imágenes osteolíticas (figura 1).
Figura 1. Estudios radiográficos
Figura 1. A) Radiografía anteroposterior de pelvis que muestra múltiples lesiones osteolíticas en ambas crestas ilíacas, acetábulos
y ramas isquiopubianas, compatibles con infiltración ósea difusa. B) Radiografía de fémur que evidencia lesiones osteolíticas
similares en la diáfisis femoral, sugerentes de compromiso óseo por mieloma múltiple.
Fuente: historia clínica del paciente.
Por lo que se solicitó electroforesis de proteínas séricas, se evidenció un componente monoclonal,
confirmado por la proteinograma como una proteína M elevada. El hallazgo es indicativo de un componente
monoclonal, altamente sugestivo de gammapatía monoclonal. La proteína total se encuentra elevada (124,5 g/L)
y la relación albúmina/globulina está disminuida (0,28), lo cual refuerza la sospecha de un proceso
proliferativo monoclonal (figura 2)
REE 20(1) Riobamba ene. - abr. 2026
cc
BY NC ND
149
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Figura 2. Resultados de laboratorio
Figura 2. Electroforesis capilar de proteínas séricas. Se observa un marcado pico monoclonal (proteína M) en la región gamma
(60,7% del total de proteínas), con una concentración de 69,7 g/L
Fuente: historia clínica del paciente.
Sin embargo, fue la cuantificación inmunológica mediante nefelometría la que permitió identificar
específicamente una elevación significativa de la inmunoglobulina G (IgG), en concordancia con un
mieloma múltiple del tipo IgG (9,970 mg/dL), más cadenas livianas lambda en orina (161,8 mg/dL). Esta
aparente discrepancia se explica por la naturaleza complementaria de ambas técnicas: la electroforesis separa
las proteínas por su movilidad eléctrica y detecta la presencia de un pico monoclonal, pero no identifica la
clase de inmunoglobulina implicada. El servicio de hematología realiza punción de médula ósea donde se
evidencia infiltración plasmocitaria del 89 %, confirmando mieloma múltiple IgG/Lambda; debido al
deterioro neurológico, el cuadro se catalogó como síndrome de hiperviscosidad. Se inicia terapia de
plasmaféresis (3 sesiones) con albúmina presentando mejoría del sensorio en un 50 %, complementando la
terapia con lenalidomida, dexametasona, soporte transfusional, ácido zoledrónico y enoxaparina como
profilaxis antitrombótica. Tras estabilización, al egreso mostró hemoglobina 8.4 g/dL y calcio normalizado,
con seguimiento ambulatorio para continuar lenalidomida, eritropoyetina y suplementos, cabe destacar que
la terapia administrada constituyó un tratamiento puente con una sobrevida de 6 meses hasta el trasplante de
médula ósea alogénica. La biopsia ósea postratamiento descartó malignidad en lesiones osteolíticas
residuales. Este caso subraya la relevancia de sospechar mieloma múltiple en pacientes con fracturas
patológicas y anemia inexplicada, el manejo urgente del síndrome de hiperviscosidad con plasmaféresis y la
integración de terapias dirigidas para mejorar pronósticos en contextos de alto riesgo.
DISCUSIÓN
La presentación de este caso adquiere relevancia al enfatizar la necesidad de una sospecha clínica temprana
de HVS en pacientes con MM, incluso en ausencia de síntomas clásicos, lo que permite evitar así retrasos en
intervenciones críticas. Además, subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario que combine
técnicas de reducción de viscosidad con terapias antineoplásicas de última generación, en concordancia con
las recomendaciones de consensos internacionales.
(9,10)
Un estudio multicéntrico de 2022 evidenció que la
combinación de plasmaféresis y daratumumab reduce la carga de IgG en un 40 % más que la plasmaféresis
sola, con menor tasa de recaídas.
(14)
Este caso subraya la importancia de sospechar mieloma múltiple (MM) en pacientes con fracturas atípicas,
anemia inexplicada e infecciones recurrentes, incluso sin síntomas clásicos, resaltando la necesidad de un
diagnóstico temprano mediante electroforesis de proteínas y cadenas ligeras libres séricas.
(8,10)
La
incrementado la taza de detección temprana de MM en un 25 %.
(15)
Cabe mencionar que el MM-IgG es el
más frecuente, y su relación con el debut de un síndrome de hiperviscosidad (SHV) se asocia con mayor
frecuencia con los MM-IgG debido a la naturaleza polimérica de la proteína, en este caso el SHV fue
manejado mediante con plasmaféresis, urgente (tres sesiones de recambio plasmático terapéutico), se alineó
con las guías de la American Society for Apheresis,
(9)
que priorizan esta terapia ante síntomas neurológicos
o niveles elevados de IgG (>5,000 mg/dL), logrando mejoría clínica neurológica del 50 %.
(2,9)
La
combinación de lenalidomida/dexametasona siguió las recomendaciones del International Myeloma
Working Group
(8)
para MM de alto riesgo (R-ISS IIIA), mientras que el ácido zoledrónico para hipercalcemia
y protección ósea se ajustó a las guías de la European Myeloma Network, destacando su rol en la prevención
de fracturas patológicas y nefropatía por cadenas ligeras.
(10)
Un ensayo clínico fase III de 2023 confirmó que
el ácido zoledrónico reduce el riesgo de fracturas en MM en un 60 % comparado con placebo.
(16)
CONCLUSIONES
El síndrome de hiperviscosidad, aunque infrecuente como forma de presentación inicial del mieloma
múltiple, puede manifestarse con síntomas neurológicos, visuales y hemorrágicos que requieren intervención
médica urgente. Si bien los esquemas de quimioterapia y trasplante de progenitores hematopoyéticos
continúan siendo pilares fundamentales del tratamiento, es importante no subestimar el papel de la
plasmaféresis en contextos clínicos específicos, como la hiperviscosidad o la insuficiencia renal aguda
asociada a proteinemia monoclonal. A pesar de su uso limitado en la práctica clínica actual, la evidencia
sugiere que la plasmaféresis puede ofrecer beneficios clínicamente relevantes en ciertos subgrupos de
pacientes, especialmente como medida de rescate o puente hacia terapias definitivas. Su inclusión oportuna
en el algoritmo terapéutico podría mejorar el pronóstico y reducir las complicaciones asociadas, por lo que
se justifica una mayor consideración y estudio de esta estrategia en el abordaje del mieloma múltiple.
Financiamiento: El presente artículo de caso clínico fue autofinanciado y no recibió apoyo económico
externo.
Agradecimientos: Expresamos nuestro agradecimiento al Dr. Danny Silva por su permanente incentivo a la
docencia y la publicación científica de casos clínicos, lo cual fue fundamental para la elaboración de este
artículo.
Conflictos de intereses: Los autores declaran que no existen conflictos de intereses relacionados con esta
publicación.
Declaración de contribución:
Walter David Osejos Moreira: redacción original del manuscrito, recopilación de datos clínicos, análisis y
discusión del caso.
Ricardo Patricio Acuña Jaramillo: supervisión académica, revisión crítica del contenido y orientación
docente para publicación.
Danny Fernando Silva Cevallos: colaboración en revisión bibliográfica, discusión clínica y formato final del
manuscrito.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2962-2972. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18332230/.
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2025];;132(13):1379-1385. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
S0006497120607212.
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Blood. 2012 [citado 4 Mar 2025];;119(10):2205-2208. Disponible en: https://ashpublications.org/
blood/article/119/10/2205/29515/Evidence-based-focused-review-of-management-of.
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12 Mar 2025];;192(6):464-467. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/
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Educ Program. 2016 [citado 20 Mar 2025];;2016(1):272-278.Disponible en: https://ascopubs.org/
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1656364304893/MGRS+Review+NEJM+2021.pdf.
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Padmanabhan_et_al-2019-Journal_of_Clinical_Apheresis-GUIDELINES-2019-highlighted.pdf.
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for the management of myeloma-related renal impairment. Blood Cancer J. [Internet] 2020 [citado 2
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Multiple Myeloma. Version 3.2023 [Internet] 2023 [citado 5 Abr 2025]; Disponible en: https://www.nccn.org.
12. Muchtar E, Gertz MA. How I treat hyperviscosity syndrome. Blood. [Internet] 2017 [citado 8 Abr
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https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(16)30206-6/abstract?linkId=26996638.
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International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. [Internet] 2021 [citado 25 Abr 2025];;22(3):
e119-130. Disponible en: https://www.thelancet.com/article/S1470-2045(20)30559-3/abstract.
Hiperviscosidad Silenciosa: Reto Diagnóstico en Mieloma
Silent Hyperviscosity: Diagnostic Challenge in Myeloma
https://doi.org/10.37135/ee.04.25.09
Autores:
Walter David Osejos Moreira - https://orcid.org/0000-0002-7834-1863
Danny Fernando Silva Cevallos - https://orcid.org/0000-0003-1014-7607
Ricardo Patricio Acuña Jaramillo - https://orcid.org/0009-0002-9693-3325
Afiliación:
Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Guayas-Guayaquil.
Servicio de Medicina Interna, Emergencias y Hospitalización, Clínica Guayaquil, Guayaquil – Ecuador.
Autor de correspondencia: Walter David Osejos Moreira, Universidad Espíritu Santo, Dirección postal:
Km. 2.5 vía La Puntilla, Samborondón, Guayas, Ecuador, Correo electrónico: wosejos@uees.edu.ec,
Teléfono: 0996930018
Recibido: 05 de mayo de 2025 Aceptado: 19 de diciembre de 2025
RESUMEN
Se presenta el caso de un hombre de 62 años con fracturas patológicas en columna y cadera, ingresado por
neumonía y anemia severa (hemoglobina 6.4 g/dL), que desarrolló deterioro neurológico progresivo. Los
estudios revelaron hipercalcemia, hiperproteinemia (12.29 g/dL), IgG elevada (9,970 mg/dL) y cadenas
ligeras lambda en orina (161.8 mg/dL). La biopsia de médula ósea confirmó mieloma múltiple IgG/Lambda
con síndrome de hiperviscosidad (HVS). Se inició plasmaféresis urgente (3 sesiones de recambio plasmático
terapéutico) con mejoría neurológica aproximada del 50 %, quimioterapia (lenalidomida/dexametasona),
ácido zoledrónico y soporte transfusional. Al alta, el paciente presentó, hemoglobina 8.4 g/dL y calcio
normalizado, con seguimiento ambulatorio. Este caso destaca la relevancia de sospechar mieloma múltiple
en pacientes con fracturas atípicas y anemia inexplicada, enfatizando el manejo inmediato del HVS y la
integración de terapias dirigidas. Este caso resalta la necesidad de un enfoque multidisciplinario para
optimizar resultados, incluso en entornos complejos.
Palabras clave: mieloma múltiple; síndrome de hiperviscosidad; plasmaféresis; fracturas patológicas;
lenalidomida.
ABSTRACT
A 62-year-old man was presented with pathological fractures of the spine and hip, admitted for pneumonia
and severe anemia (hemoglobin 6.4 g/dL), who developed progressive neurological deterioration. Studies
revealed hypercalcemia, hyperproteinemia (12.29 g/dL), elevated IgG (9,970 mg/dL), and lambda light
chains in urine (161.8 mg/dL). Bone marrow biopsy confirmed IgG/Lambda multiple myeloma with
hyperviscosity syndrome (HVS). Emergency plasmapheresis (3 sessions) improved neurological symptoms
by 50 %, followed by chemotherapy (lenalidomide/dexamethasone), zoledronic acid, and transfusional
support. At discharge, hemoglobin was 8.4 g/dL with normalized calcium, requiring outpatient follow-up.
This case highlights the importance of suspecting multiple myeloma in patients with atypical fractures and
unexplained anemia, emphasizing urgent HVS management and integrated therapies. The educational
message underscores the need for a multidisciplinary approach to improve outcomes, even in
resource-limited settings.
Keywords: multiple myeloma; hyperviscosity syndrome; plasmapheresis; pathological fractures;
lenalidomide.
INTRODUCCIÓN
El mieloma múltiple (MM) es un trastorno neoplásico de células plasmáticas caracterizado por la
proliferación clonal de estas células en la médula ósea, asociado a daño orgánico y producción de
inmunoglobulinas monoclonales.
(1)
Entre sus complicaciones menos frecuentes, pero potencialmente
mortales, se encuentra el síndrome de hiperviscosidad (HVS), resultado de un aumento patológico de la
viscosidad sanguínea, secundario a elevados niveles de paraproteínas séricas
(2)
Este fenómeno, descrito
inicialmente en la década de 1960, se vincula a alteraciones hemodinámicas, microtrombosis y disfunción
multiorgánica, lo que requiriere una intervención urgente para prevenir secuelas irreversibles.
(3)
Estudios
recientes indican que el HVS afecta al 5-10 % de los pacientes con MM, con mayor incidencia en aquellos
con isotipo IgG.
(1,2)
Las corrientes de pensamiento que sustentan el abordaje del HVS en el MM se basan en dos ejes principales:
la fisiopatología de la hiperviscosidad y el impacto clínico. Estudios pioneros de Fahey et al. En 1965
establecieron la correlación entre la concentración de inmunoglobulinas y la viscosidad plasmática,
(4)
mientras que investigaciones recientes destacan el papel de las interacciones moleculares entre paraproteínas
y el endotelio vascular en la generación de síntomas.
(5)
El uso de modelos in vitro ha demostrado que las
paraproteínas IgG aumentan la viscosidad plasmática en un 30-50 % respecto a valores normales,
correlacionándose con manifestaciones clínicas
(13)
La viscosidad no solo depende de la concentración,
depende de la estructura molecular determinada por el peso y asimetría de la inmunoglobulina. La IgM
(pentámera) y la IgA (que forma dímeros/polímeros) poseen una estructura más, asimétrica y de mayor peso
molecular que la IgG (monómera), lo que les confiere una mayor propensión intrínseca a aumentar la
viscosidad a concentraciones más bajas que la IgG. Por otro lado, el enfoque terapéutico ha evolucionado
desde el uso exclusivo de plasmapheresis avalado por ensayos clínicos como los de Gertz et al., hasta
estrategias combinadas con quimioterapia y agentes dirigidos, reflejando un paradigma integrador entre
urgencia hematológica y control oncológico.
(6,7)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 62 años, con antecedentes de fracturas patológicas en la columna L3-L4 y la cadera
(diciembre 2023), intervenido quirúrgicamente, ingresó con clínica respiratoria se asocian a un proceso
neumónico que requirió antibioticoterapia a base de piperacilina + tazobactam + claritromicina. Durante la
hospitalización, se identificó anemia severa (hemoglobina de 6,4 g/dL) que requirió transfusión de 3
unidades de concentrado de glóbulos rojos. Presentando deterioro neurológico progresivo (letargo e
irritabilidad), en paraclínicos se evidencia hipercalcemia e hiperproteinemia (12.29 g/dL), solicitando
radiografía de huesos largos que muestra imágenes osteolíticas (figura 1).
Figura 1. Estudios radiográficos
Figura 1. A) Radiografía anteroposterior de pelvis que muestra múltiples lesiones osteolíticas en ambas crestas ilíacas, acetábulos
y ramas isquiopubianas, compatibles con infiltración ósea difusa. B) Radiografía de fémur que evidencia lesiones osteolíticas
similares en la diáfisis femoral, sugerentes de compromiso óseo por mieloma múltiple.
Fuente: historia clínica del paciente.
Por lo que se solicitó electroforesis de proteínas séricas, se evidenció un componente monoclonal,
confirmado por la proteinograma como una proteína M elevada. El hallazgo es indicativo de un componente
monoclonal, altamente sugestivo de gammapatía monoclonal. La proteína total se encuentra elevada (124,5 g/L)
y la relación albúmina/globulina está disminuida (0,28), lo cual refuerza la sospecha de un proceso
proliferativo monoclonal (figura 2)
Figura 2. Resultados de laboratorio
Figura 2. Electroforesis capilar de proteínas séricas. Se observa un marcado pico monoclonal (proteína M) en la región gamma
(60,7% del total de proteínas), con una concentración de 69,7 g/L
Fuente: historia clínica del paciente.
Sin embargo, fue la cuantificación inmunológica mediante nefelometría la que permitió identificar
específicamente una elevación significativa de la inmunoglobulina G (IgG), en concordancia con un
mieloma múltiple del tipo IgG (9,970 mg/dL), más cadenas livianas lambda en orina (161,8 mg/dL). Esta
aparente discrepancia se explica por la naturaleza complementaria de ambas técnicas: la electroforesis separa
las proteínas por su movilidad eléctrica y detecta la presencia de un pico monoclonal, pero no identifica la
clase de inmunoglobulina implicada. El servicio de hematología realiza punción de médula ósea donde se
evidencia infiltración plasmocitaria del 89 %, confirmando mieloma múltiple IgG/Lambda; debido al
deterioro neurológico, el cuadro se catalogó como síndrome de hiperviscosidad. Se inicia terapia de
plasmaféresis (3 sesiones) con albúmina presentando mejoría del sensorio en un 50 %, complementando la
terapia con lenalidomida, dexametasona, soporte transfusional, ácido zoledrónico y enoxaparina como
profilaxis antitrombótica. Tras estabilización, al egreso mostró hemoglobina 8.4 g/dL y calcio normalizado,
con seguimiento ambulatorio para continuar lenalidomida, eritropoyetina y suplementos, cabe destacar que
la terapia administrada constituyó un tratamiento puente con una sobrevida de 6 meses hasta el trasplante de
médula ósea alogénica. La biopsia ósea postratamiento descartó malignidad en lesiones osteolíticas
REE 20(1) Riobamba ene. - abr. 2026
cc
BY NC ND
150
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
residuales. Este caso subraya la relevancia de sospechar mieloma múltiple en pacientes con fracturas
patológicas y anemia inexplicada, el manejo urgente del síndrome de hiperviscosidad con plasmaféresis y la
integración de terapias dirigidas para mejorar pronósticos en contextos de alto riesgo.
DISCUSIÓN
La presentación de este caso adquiere relevancia al enfatizar la necesidad de una sospecha clínica temprana
de HVS en pacientes con MM, incluso en ausencia de síntomas clásicos, lo que permite evitar así retrasos en
intervenciones críticas. Además, subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario que combine
técnicas de reducción de viscosidad con terapias antineoplásicas de última generación, en concordancia con
las recomendaciones de consensos internacionales.
(9,10)
Un estudio multicéntrico de 2022 evidenció que la
combinación de plasmaféresis y daratumumab reduce la carga de IgG en un 40 % más que la plasmaféresis
sola, con menor tasa de recaídas.
(14)
Este caso subraya la importancia de sospechar mieloma múltiple (MM) en pacientes con fracturas atípicas,
anemia inexplicada e infecciones recurrentes, incluso sin síntomas clásicos, resaltando la necesidad de un
diagnóstico temprano mediante electroforesis de proteínas y cadenas ligeras libres séricas.
(8,10)
La
incrementado la taza de detección temprana de MM en un 25 %.
(15)
Cabe mencionar que el MM-IgG es el
más frecuente, y su relación con el debut de un síndrome de hiperviscosidad (SHV) se asocia con mayor
frecuencia con los MM-IgG debido a la naturaleza polimérica de la proteína, en este caso el SHV fue
manejado mediante con plasmaféresis, urgente (tres sesiones de recambio plasmático terapéutico), se alineó
con las guías de la American Society for Apheresis,
(9)
que priorizan esta terapia ante síntomas neurológicos
o niveles elevados de IgG (>5,000 mg/dL), logrando mejoría clínica neurológica del 50 %.
(2,9)
La
combinación de lenalidomida/dexametasona siguió las recomendaciones del International Myeloma
Working Group
(8)
para MM de alto riesgo (R-ISS IIIA), mientras que el ácido zoledrónico para hipercalcemia
y protección ósea se ajustó a las guías de la European Myeloma Network, destacando su rol en la prevención
de fracturas patológicas y nefropatía por cadenas ligeras.
(10)
Un ensayo clínico fase III de 2023 confirmó que
el ácido zoledrónico reduce el riesgo de fracturas en MM en un 60 % comparado con placebo.
(16)
CONCLUSIONES
El síndrome de hiperviscosidad, aunque infrecuente como forma de presentación inicial del mieloma
múltiple, puede manifestarse con síntomas neurológicos, visuales y hemorrágicos que requieren intervención
médica urgente. Si bien los esquemas de quimioterapia y trasplante de progenitores hematopoyéticos
continúan siendo pilares fundamentales del tratamiento, es importante no subestimar el papel de la
plasmaféresis en contextos clínicos específicos, como la hiperviscosidad o la insuficiencia renal aguda
asociada a proteinemia monoclonal. A pesar de su uso limitado en la práctica clínica actual, la evidencia
sugiere que la plasmaféresis puede ofrecer beneficios clínicamente relevantes en ciertos subgrupos de
pacientes, especialmente como medida de rescate o puente hacia terapias definitivas. Su inclusión oportuna
en el algoritmo terapéutico podría mejorar el pronóstico y reducir las complicaciones asociadas, por lo que
se justifica una mayor consideración y estudio de esta estrategia en el abordaje del mieloma múltiple.
Financiamiento: El presente artículo de caso clínico fue autofinanciado y no recibió apoyo económico
externo.
Agradecimientos: Expresamos nuestro agradecimiento al Dr. Danny Silva por su permanente incentivo a la
docencia y la publicación científica de casos clínicos, lo cual fue fundamental para la elaboración de este
artículo.
Conflictos de intereses: Los autores declaran que no existen conflictos de intereses relacionados con esta
publicación.
Declaración de contribución:
Walter David Osejos Moreira: redacción original del manuscrito, recopilación de datos clínicos, análisis y
discusión del caso.
Ricardo Patricio Acuña Jaramillo: supervisión académica, revisión crítica del contenido y orientación
docente para publicación.
Danny Fernando Silva Cevallos: colaboración en revisión bibliográfica, discusión clínica y formato final del
manuscrito.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. Blood. [Internet] 2008 [citado 2 Mar 2025];111(6):
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of renal significance. N Engl J Med. [Internet] 2021 [citado 22 Mar 2025];;384(20):1931-1941.
Disponible en: https://static1.squarespace.com/static/54ebbf42e4b0c686e91e4f76/t/62ba1d0eecbcf310e6868a16/
1656364304893/MGRS+Review+NEJM+2021.pdf.
9. Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, Balogun RA, Klingel R, Meyer E, et al. Guidelines on
the use of therapeutic apheresis in clinical practice. J Clin Apher. [Internet] 2019 [citado 23 Mar
2025];;34(3):171-354. Disponible en: https://pandasnetwork.org/wp-content/uploads/2020/01/
Padmanabhan_et_al-2019-Journal_of_Clinical_Apheresis-GUIDELINES-2019-highlighted.pdf.
10. Dimopoulos MA, Sonneveld P, Leung N, Merlini G, Ludwig H, Kastritis E, et al. Recommendations
for the management of myeloma-related renal impairment. Blood Cancer J. [Internet] 2020 [citado 2
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Multiple Myeloma. Version 3.2023 [Internet] 2023 [citado 5 Abr 2025]; Disponible en: https://www.nccn.org.
12. Muchtar E, Gertz MA. How I treat hyperviscosity syndrome. Blood. [Internet] 2017 [citado 8 Abr
2025];;129(13):1795-1801. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30104220/.
13. Gavriatopoulou M, Musto P, Caers J, Merlini G, Kastritis E, van de Donk NWCJ, et al. European
Myeloma Network recommendations on diagnosis and management of patients with hyperviscosity
syndrome. Haematologica. [Internet] 2018 [citado 10 Abr 2025];;103(2):195-203. Disponible en:
https://www.nature.com/articles/s41375-018-0209-7.
14. Palumbo A, Chanan-Khan A, Weisel K, Nooka AK, Masszi T, Beksac M, et al. Daratumumab,
Bortezomib, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Engl J Med. [Internet] 2016;375(8):
754-766. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606038.
15. Kumar S, Paiva B, Anderson KC, Durie B, Landgren O, Moreau P, et al. International Myeloma
Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple
myeloma. Lancet Oncol. [Internet] 2016 [citado 20 Abr 2025];;17(8):e328-346. Disponible en:
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(16)30206-6/abstract?linkId=26996638.
16. Terpos E, Zamagni E, Lentzsch S, Drake MT, García-Sanz R, Abildgaard N, et al. Treatment of
multiple myeloma-related bone disease: recommendations from the Bone Working Group of the
International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. [Internet] 2021 [citado 25 Abr 2025];;22(3):
e119-130. Disponible en: https://www.thelancet.com/article/S1470-2045(20)30559-3/abstract.
Hiperviscosidad Silenciosa: Reto Diagnóstico en Mieloma
Silent Hyperviscosity: Diagnostic Challenge in Myeloma
https://doi.org/10.37135/ee.04.25.09
Autores:
Walter David Osejos Moreira - https://orcid.org/0000-0002-7834-1863
Danny Fernando Silva Cevallos - https://orcid.org/0000-0003-1014-7607
Ricardo Patricio Acuña Jaramillo - https://orcid.org/0009-0002-9693-3325
Afiliación:
Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Guayas-Guayaquil.
Servicio de Medicina Interna, Emergencias y Hospitalización, Clínica Guayaquil, Guayaquil – Ecuador.
Autor de correspondencia: Walter David Osejos Moreira, Universidad Espíritu Santo, Dirección postal:
Km. 2.5 vía La Puntilla, Samborondón, Guayas, Ecuador, Correo electrónico: wosejos@uees.edu.ec,
Teléfono: 0996930018
Recibido: 05 de mayo de 2025 Aceptado: 19 de diciembre de 2025
RESUMEN
Se presenta el caso de un hombre de 62 años con fracturas patológicas en columna y cadera, ingresado por
neumonía y anemia severa (hemoglobina 6.4 g/dL), que desarrolló deterioro neurológico progresivo. Los
estudios revelaron hipercalcemia, hiperproteinemia (12.29 g/dL), IgG elevada (9,970 mg/dL) y cadenas
ligeras lambda en orina (161.8 mg/dL). La biopsia de médula ósea confirmó mieloma múltiple IgG/Lambda
con síndrome de hiperviscosidad (HVS). Se inició plasmaféresis urgente (3 sesiones de recambio plasmático
terapéutico) con mejoría neurológica aproximada del 50 %, quimioterapia (lenalidomida/dexametasona),
ácido zoledrónico y soporte transfusional. Al alta, el paciente presentó, hemoglobina 8.4 g/dL y calcio
normalizado, con seguimiento ambulatorio. Este caso destaca la relevancia de sospechar mieloma múltiple
en pacientes con fracturas atípicas y anemia inexplicada, enfatizando el manejo inmediato del HVS y la
integración de terapias dirigidas. Este caso resalta la necesidad de un enfoque multidisciplinario para
optimizar resultados, incluso en entornos complejos.
Palabras clave: mieloma múltiple; síndrome de hiperviscosidad; plasmaféresis; fracturas patológicas;
lenalidomida.
ABSTRACT
A 62-year-old man was presented with pathological fractures of the spine and hip, admitted for pneumonia
and severe anemia (hemoglobin 6.4 g/dL), who developed progressive neurological deterioration. Studies
revealed hypercalcemia, hyperproteinemia (12.29 g/dL), elevated IgG (9,970 mg/dL), and lambda light
chains in urine (161.8 mg/dL). Bone marrow biopsy confirmed IgG/Lambda multiple myeloma with
hyperviscosity syndrome (HVS). Emergency plasmapheresis (3 sessions) improved neurological symptoms
by 50 %, followed by chemotherapy (lenalidomide/dexamethasone), zoledronic acid, and transfusional
support. At discharge, hemoglobin was 8.4 g/dL with normalized calcium, requiring outpatient follow-up.
This case highlights the importance of suspecting multiple myeloma in patients with atypical fractures and
unexplained anemia, emphasizing urgent HVS management and integrated therapies. The educational
message underscores the need for a multidisciplinary approach to improve outcomes, even in
resource-limited settings.
Keywords: multiple myeloma; hyperviscosity syndrome; plasmapheresis; pathological fractures;
lenalidomide.
INTRODUCCIÓN
El mieloma múltiple (MM) es un trastorno neoplásico de células plasmáticas caracterizado por la
proliferación clonal de estas células en la médula ósea, asociado a daño orgánico y producción de
inmunoglobulinas monoclonales.
(1)
Entre sus complicaciones menos frecuentes, pero potencialmente
mortales, se encuentra el síndrome de hiperviscosidad (HVS), resultado de un aumento patológico de la
viscosidad sanguínea, secundario a elevados niveles de paraproteínas séricas
(2)
Este fenómeno, descrito
inicialmente en la década de 1960, se vincula a alteraciones hemodinámicas, microtrombosis y disfunción
multiorgánica, lo que requiriere una intervención urgente para prevenir secuelas irreversibles.
(3)
Estudios
recientes indican que el HVS afecta al 5-10 % de los pacientes con MM, con mayor incidencia en aquellos
con isotipo IgG.
(1,2)
Las corrientes de pensamiento que sustentan el abordaje del HVS en el MM se basan en dos ejes principales:
la fisiopatología de la hiperviscosidad y el impacto clínico. Estudios pioneros de Fahey et al. En 1965
establecieron la correlación entre la concentración de inmunoglobulinas y la viscosidad plasmática,
(4)
mientras que investigaciones recientes destacan el papel de las interacciones moleculares entre paraproteínas
y el endotelio vascular en la generación de síntomas.
(5)
El uso de modelos in vitro ha demostrado que las
paraproteínas IgG aumentan la viscosidad plasmática en un 30-50 % respecto a valores normales,
correlacionándose con manifestaciones clínicas
(13)
La viscosidad no solo depende de la concentración,
depende de la estructura molecular determinada por el peso y asimetría de la inmunoglobulina. La IgM
(pentámera) y la IgA (que forma dímeros/polímeros) poseen una estructura más, asimétrica y de mayor peso
molecular que la IgG (monómera), lo que les confiere una mayor propensión intrínseca a aumentar la
viscosidad a concentraciones más bajas que la IgG. Por otro lado, el enfoque terapéutico ha evolucionado
desde el uso exclusivo de plasmapheresis avalado por ensayos clínicos como los de Gertz et al., hasta
estrategias combinadas con quimioterapia y agentes dirigidos, reflejando un paradigma integrador entre
urgencia hematológica y control oncológico.
(6,7)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 62 años, con antecedentes de fracturas patológicas en la columna L3-L4 y la cadera
(diciembre 2023), intervenido quirúrgicamente, ingresó con clínica respiratoria se asocian a un proceso
neumónico que requirió antibioticoterapia a base de piperacilina + tazobactam + claritromicina. Durante la
hospitalización, se identificó anemia severa (hemoglobina de 6,4 g/dL) que requirió transfusión de 3
unidades de concentrado de glóbulos rojos. Presentando deterioro neurológico progresivo (letargo e
irritabilidad), en paraclínicos se evidencia hipercalcemia e hiperproteinemia (12.29 g/dL), solicitando
radiografía de huesos largos que muestra imágenes osteolíticas (figura 1).
Figura 1. Estudios radiográficos
Figura 1. A) Radiografía anteroposterior de pelvis que muestra múltiples lesiones osteolíticas en ambas crestas ilíacas, acetábulos
y ramas isquiopubianas, compatibles con infiltración ósea difusa. B) Radiografía de fémur que evidencia lesiones osteolíticas
similares en la diáfisis femoral, sugerentes de compromiso óseo por mieloma múltiple.
Fuente: historia clínica del paciente.
Por lo que se solicitó electroforesis de proteínas séricas, se evidenció un componente monoclonal,
confirmado por la proteinograma como una proteína M elevada. El hallazgo es indicativo de un componente
monoclonal, altamente sugestivo de gammapatía monoclonal. La proteína total se encuentra elevada (124,5 g/L)
y la relación albúmina/globulina está disminuida (0,28), lo cual refuerza la sospecha de un proceso
proliferativo monoclonal (figura 2)
Figura 2. Resultados de laboratorio
Figura 2. Electroforesis capilar de proteínas séricas. Se observa un marcado pico monoclonal (proteína M) en la región gamma
(60,7% del total de proteínas), con una concentración de 69,7 g/L
Fuente: historia clínica del paciente.
Sin embargo, fue la cuantificación inmunológica mediante nefelometría la que permitió identificar
específicamente una elevación significativa de la inmunoglobulina G (IgG), en concordancia con un
mieloma múltiple del tipo IgG (9,970 mg/dL), más cadenas livianas lambda en orina (161,8 mg/dL). Esta
aparente discrepancia se explica por la naturaleza complementaria de ambas técnicas: la electroforesis separa
las proteínas por su movilidad eléctrica y detecta la presencia de un pico monoclonal, pero no identifica la
clase de inmunoglobulina implicada. El servicio de hematología realiza punción de médula ósea donde se
evidencia infiltración plasmocitaria del 89 %, confirmando mieloma múltiple IgG/Lambda; debido al
deterioro neurológico, el cuadro se catalogó como síndrome de hiperviscosidad. Se inicia terapia de
plasmaféresis (3 sesiones) con albúmina presentando mejoría del sensorio en un 50 %, complementando la
terapia con lenalidomida, dexametasona, soporte transfusional, ácido zoledrónico y enoxaparina como
profilaxis antitrombótica. Tras estabilización, al egreso mostró hemoglobina 8.4 g/dL y calcio normalizado,
con seguimiento ambulatorio para continuar lenalidomida, eritropoyetina y suplementos, cabe destacar que
la terapia administrada constituyó un tratamiento puente con una sobrevida de 6 meses hasta el trasplante de
médula ósea alogénica. La biopsia ósea postratamiento descartó malignidad en lesiones osteolíticas
residuales. Este caso subraya la relevancia de sospechar mieloma múltiple en pacientes con fracturas
patológicas y anemia inexplicada, el manejo urgente del síndrome de hiperviscosidad con plasmaféresis y la
integración de terapias dirigidas para mejorar pronósticos en contextos de alto riesgo.
DISCUSIÓN
La presentación de este caso adquiere relevancia al enfatizar la necesidad de una sospecha clínica temprana
de HVS en pacientes con MM, incluso en ausencia de síntomas clásicos, lo que permite evitar así retrasos en
intervenciones críticas. Además, subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario que combine
técnicas de reducción de viscosidad con terapias antineoplásicas de última generación, en concordancia con
las recomendaciones de consensos internacionales.
(9,10)
Un estudio multicéntrico de 2022 evidenció que la
combinación de plasmaféresis y daratumumab reduce la carga de IgG en un 40 % más que la plasmaféresis
sola, con menor tasa de recaídas.
(14)
Este caso subraya la importancia de sospechar mieloma múltiple (MM) en pacientes con fracturas atípicas,
anemia inexplicada e infecciones recurrentes, incluso sin síntomas clásicos, resaltando la necesidad de un
diagnóstico temprano mediante electroforesis de proteínas y cadenas ligeras libres séricas.
(8,10)
La
incrementado la taza de detección temprana de MM en un 25 %.
(15)
Cabe mencionar que el MM-IgG es el
más frecuente, y su relación con el debut de un síndrome de hiperviscosidad (SHV) se asocia con mayor
frecuencia con los MM-IgG debido a la naturaleza polimérica de la proteína, en este caso el SHV fue
manejado mediante con plasmaféresis, urgente (tres sesiones de recambio plasmático terapéutico), se alineó
con las guías de la American Society for Apheresis,
(9)
que priorizan esta terapia ante síntomas neurológicos
o niveles elevados de IgG (>5,000 mg/dL), logrando mejoría clínica neurológica del 50 %.
(2,9)
La
combinación de lenalidomida/dexametasona siguió las recomendaciones del International Myeloma
Working Group
(8)
para MM de alto riesgo (R-ISS IIIA), mientras que el ácido zoledrónico para hipercalcemia
y protección ósea se ajustó a las guías de la European Myeloma Network, destacando su rol en la prevención
de fracturas patológicas y nefropatía por cadenas ligeras.
(10)
Un ensayo clínico fase III de 2023 confirmó que
el ácido zoledrónico reduce el riesgo de fracturas en MM en un 60 % comparado con placebo.
(16)
CONCLUSIONES
El síndrome de hiperviscosidad, aunque infrecuente como forma de presentación inicial del mieloma
múltiple, puede manifestarse con síntomas neurológicos, visuales y hemorrágicos que requieren intervención
médica urgente. Si bien los esquemas de quimioterapia y trasplante de progenitores hematopoyéticos
continúan siendo pilares fundamentales del tratamiento, es importante no subestimar el papel de la
plasmaféresis en contextos clínicos específicos, como la hiperviscosidad o la insuficiencia renal aguda
asociada a proteinemia monoclonal. A pesar de su uso limitado en la práctica clínica actual, la evidencia
REE 20(1) Riobamba ene. - abr. 2026
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ISSN-digital 2661-6742
sugiere que la plasmaféresis puede ofrecer beneficios clínicamente relevantes en ciertos subgrupos de
pacientes, especialmente como medida de rescate o puente hacia terapias definitivas. Su inclusión oportuna
en el algoritmo terapéutico podría mejorar el pronóstico y reducir las complicaciones asociadas, por lo que
se justifica una mayor consideración y estudio de esta estrategia en el abordaje del mieloma múltiple.
Financiamiento: El presente artículo de caso clínico fue autofinanciado y no recibió apoyo económico
externo.
Agradecimientos: Expresamos nuestro agradecimiento al Dr. Danny Silva por su permanente incentivo a la
docencia y la publicación científica de casos clínicos, lo cual fue fundamental para la elaboración de este
artículo.
Conflictos de intereses: Los autores declaran que no existen conflictos de intereses relacionados con esta
publicación.
Declaración de contribución:
Walter David Osejos Moreira: redacción original del manuscrito, recopilación de datos clínicos, análisis y
discusión del caso.
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Silent Hyperviscosity: Diagnostic Challenge in Myeloma
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Autores:
Walter David Osejos Moreira - https://orcid.org/0000-0002-7834-1863
Danny Fernando Silva Cevallos - https://orcid.org/0000-0003-1014-7607
Ricardo Patricio Acuña Jaramillo - https://orcid.org/0009-0002-9693-3325
Afiliación:
Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Guayas-Guayaquil.
Servicio de Medicina Interna, Emergencias y Hospitalización, Clínica Guayaquil, Guayaquil – Ecuador.
Autor de correspondencia: Walter David Osejos Moreira, Universidad Espíritu Santo, Dirección postal:
Km. 2.5 vía La Puntilla, Samborondón, Guayas, Ecuador, Correo electrónico: wosejos@uees.edu.ec,
Teléfono: 0996930018
Recibido: 05 de mayo de 2025 Aceptado: 19 de diciembre de 2025
RESUMEN
Se presenta el caso de un hombre de 62 años con fracturas patológicas en columna y cadera, ingresado por
neumonía y anemia severa (hemoglobina 6.4 g/dL), que desarrolló deterioro neurológico progresivo. Los
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Palabras clave: mieloma múltiple; síndrome de hiperviscosidad; plasmaféresis; fracturas patológicas;
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ABSTRACT
A 62-year-old man was presented with pathological fractures of the spine and hip, admitted for pneumonia
and severe anemia (hemoglobin 6.4 g/dL), who developed progressive neurological deterioration. Studies
revealed hypercalcemia, hyperproteinemia (12.29 g/dL), elevated IgG (9,970 mg/dL), and lambda light
chains in urine (161.8 mg/dL). Bone marrow biopsy confirmed IgG/Lambda multiple myeloma with
hyperviscosity syndrome (HVS). Emergency plasmapheresis (3 sessions) improved neurological symptoms
by 50 %, followed by chemotherapy (lenalidomide/dexamethasone), zoledronic acid, and transfusional
support. At discharge, hemoglobin was 8.4 g/dL with normalized calcium, requiring outpatient follow-up.
This case highlights the importance of suspecting multiple myeloma in patients with atypical fractures and
unexplained anemia, emphasizing urgent HVS management and integrated therapies. The educational
message underscores the need for a multidisciplinary approach to improve outcomes, even in
resource-limited settings.
Keywords: multiple myeloma; hyperviscosity syndrome; plasmapheresis; pathological fractures;
lenalidomide.
INTRODUCCIÓN
El mieloma múltiple (MM) es un trastorno neoplásico de células plasmáticas caracterizado por la
proliferación clonal de estas células en la médula ósea, asociado a daño orgánico y producción de
inmunoglobulinas monoclonales.
(1)
Entre sus complicaciones menos frecuentes, pero potencialmente
mortales, se encuentra el síndrome de hiperviscosidad (HVS), resultado de un aumento patológico de la
viscosidad sanguínea, secundario a elevados niveles de paraproteínas séricas
(2)
Este fenómeno, descrito
inicialmente en la década de 1960, se vincula a alteraciones hemodinámicas, microtrombosis y disfunción
multiorgánica, lo que requiriere una intervención urgente para prevenir secuelas irreversibles.
(3)
Estudios
recientes indican que el HVS afecta al 5-10 % de los pacientes con MM, con mayor incidencia en aquellos
con isotipo IgG.
(1,2)
Las corrientes de pensamiento que sustentan el abordaje del HVS en el MM se basan en dos ejes principales:
la fisiopatología de la hiperviscosidad y el impacto clínico. Estudios pioneros de Fahey et al. En 1965
establecieron la correlación entre la concentración de inmunoglobulinas y la viscosidad plasmática,
(4)
mientras que investigaciones recientes destacan el papel de las interacciones moleculares entre paraproteínas
y el endotelio vascular en la generación de síntomas.
(5)
El uso de modelos in vitro ha demostrado que las
paraproteínas IgG aumentan la viscosidad plasmática en un 30-50 % respecto a valores normales,
correlacionándose con manifestaciones clínicas
(13)
La viscosidad no solo depende de la concentración,
depende de la estructura molecular determinada por el peso y asimetría de la inmunoglobulina. La IgM
(pentámera) y la IgA (que forma dímeros/polímeros) poseen una estructura más, asimétrica y de mayor peso
molecular que la IgG (monómera), lo que les confiere una mayor propensión intrínseca a aumentar la
viscosidad a concentraciones más bajas que la IgG. Por otro lado, el enfoque terapéutico ha evolucionado
desde el uso exclusivo de plasmapheresis avalado por ensayos clínicos como los de Gertz et al., hasta
estrategias combinadas con quimioterapia y agentes dirigidos, reflejando un paradigma integrador entre
urgencia hematológica y control oncológico.
(6,7)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 62 años, con antecedentes de fracturas patológicas en la columna L3-L4 y la cadera
(diciembre 2023), intervenido quirúrgicamente, ingresó con clínica respiratoria se asocian a un proceso
neumónico que requirió antibioticoterapia a base de piperacilina + tazobactam + claritromicina. Durante la
hospitalización, se identificó anemia severa (hemoglobina de 6,4 g/dL) que requirió transfusión de 3
unidades de concentrado de glóbulos rojos. Presentando deterioro neurológico progresivo (letargo e
irritabilidad), en paraclínicos se evidencia hipercalcemia e hiperproteinemia (12.29 g/dL), solicitando
radiografía de huesos largos que muestra imágenes osteolíticas (figura 1).
Figura 1. Estudios radiográficos
Figura 1. A) Radiografía anteroposterior de pelvis que muestra múltiples lesiones osteolíticas en ambas crestas ilíacas, acetábulos
y ramas isquiopubianas, compatibles con infiltración ósea difusa. B) Radiografía de fémur que evidencia lesiones osteolíticas
similares en la diáfisis femoral, sugerentes de compromiso óseo por mieloma múltiple.
Fuente: historia clínica del paciente.
Por lo que se solicitó electroforesis de proteínas séricas, se evidenció un componente monoclonal,
confirmado por la proteinograma como una proteína M elevada. El hallazgo es indicativo de un componente
monoclonal, altamente sugestivo de gammapatía monoclonal. La proteína total se encuentra elevada (124,5 g/L)
y la relación albúmina/globulina está disminuida (0,28), lo cual refuerza la sospecha de un proceso
proliferativo monoclonal (figura 2)
Figura 2. Resultados de laboratorio
Figura 2. Electroforesis capilar de proteínas séricas. Se observa un marcado pico monoclonal (proteína M) en la región gamma
(60,7% del total de proteínas), con una concentración de 69,7 g/L
Fuente: historia clínica del paciente.
Sin embargo, fue la cuantificación inmunológica mediante nefelometría la que permitió identificar
específicamente una elevación significativa de la inmunoglobulina G (IgG), en concordancia con un
mieloma múltiple del tipo IgG (9,970 mg/dL), más cadenas livianas lambda en orina (161,8 mg/dL). Esta
aparente discrepancia se explica por la naturaleza complementaria de ambas técnicas: la electroforesis separa
las proteínas por su movilidad eléctrica y detecta la presencia de un pico monoclonal, pero no identifica la
clase de inmunoglobulina implicada. El servicio de hematología realiza punción de médula ósea donde se
evidencia infiltración plasmocitaria del 89 %, confirmando mieloma múltiple IgG/Lambda; debido al
deterioro neurológico, el cuadro se catalogó como síndrome de hiperviscosidad. Se inicia terapia de
plasmaféresis (3 sesiones) con albúmina presentando mejoría del sensorio en un 50 %, complementando la
terapia con lenalidomida, dexametasona, soporte transfusional, ácido zoledrónico y enoxaparina como
profilaxis antitrombótica. Tras estabilización, al egreso mostró hemoglobina 8.4 g/dL y calcio normalizado,
con seguimiento ambulatorio para continuar lenalidomida, eritropoyetina y suplementos, cabe destacar que
la terapia administrada constituyó un tratamiento puente con una sobrevida de 6 meses hasta el trasplante de
médula ósea alogénica. La biopsia ósea postratamiento descartó malignidad en lesiones osteolíticas
residuales. Este caso subraya la relevancia de sospechar mieloma múltiple en pacientes con fracturas
patológicas y anemia inexplicada, el manejo urgente del síndrome de hiperviscosidad con plasmaféresis y la
integración de terapias dirigidas para mejorar pronósticos en contextos de alto riesgo.
DISCUSIÓN
La presentación de este caso adquiere relevancia al enfatizar la necesidad de una sospecha clínica temprana
de HVS en pacientes con MM, incluso en ausencia de síntomas clásicos, lo que permite evitar así retrasos en
intervenciones críticas. Además, subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario que combine
técnicas de reducción de viscosidad con terapias antineoplásicas de última generación, en concordancia con
las recomendaciones de consensos internacionales.
(9,10)
Un estudio multicéntrico de 2022 evidenció que la
combinación de plasmaféresis y daratumumab reduce la carga de IgG en un 40 % más que la plasmaféresis
sola, con menor tasa de recaídas.
(14)
Este caso subraya la importancia de sospechar mieloma múltiple (MM) en pacientes con fracturas atípicas,
anemia inexplicada e infecciones recurrentes, incluso sin síntomas clásicos, resaltando la necesidad de un
diagnóstico temprano mediante electroforesis de proteínas y cadenas ligeras libres séricas.
(8,10)
La
incrementado la taza de detección temprana de MM en un 25 %.
(15)
Cabe mencionar que el MM-IgG es el
más frecuente, y su relación con el debut de un síndrome de hiperviscosidad (SHV) se asocia con mayor
frecuencia con los MM-IgG debido a la naturaleza polimérica de la proteína, en este caso el SHV fue
manejado mediante con plasmaféresis, urgente (tres sesiones de recambio plasmático terapéutico), se alineó
con las guías de la American Society for Apheresis,
(9)
que priorizan esta terapia ante síntomas neurológicos
o niveles elevados de IgG (>5,000 mg/dL), logrando mejoría clínica neurológica del 50 %.
(2,9)
La
combinación de lenalidomida/dexametasona siguió las recomendaciones del International Myeloma
Working Group
(8)
para MM de alto riesgo (R-ISS IIIA), mientras que el ácido zoledrónico para hipercalcemia
y protección ósea se ajustó a las guías de la European Myeloma Network, destacando su rol en la prevención
de fracturas patológicas y nefropatía por cadenas ligeras.
(10)
Un ensayo clínico fase III de 2023 confirmó que
el ácido zoledrónico reduce el riesgo de fracturas en MM en un 60 % comparado con placebo.
(16)
CONCLUSIONES
El síndrome de hiperviscosidad, aunque infrecuente como forma de presentación inicial del mieloma
múltiple, puede manifestarse con síntomas neurológicos, visuales y hemorrágicos que requieren intervención
médica urgente. Si bien los esquemas de quimioterapia y trasplante de progenitores hematopoyéticos
continúan siendo pilares fundamentales del tratamiento, es importante no subestimar el papel de la
plasmaféresis en contextos clínicos específicos, como la hiperviscosidad o la insuficiencia renal aguda
asociada a proteinemia monoclonal. A pesar de su uso limitado en la práctica clínica actual, la evidencia
sugiere que la plasmaféresis puede ofrecer beneficios clínicamente relevantes en ciertos subgrupos de
pacientes, especialmente como medida de rescate o puente hacia terapias definitivas. Su inclusión oportuna
en el algoritmo terapéutico podría mejorar el pronóstico y reducir las complicaciones asociadas, por lo que
se justifica una mayor consideración y estudio de esta estrategia en el abordaje del mieloma múltiple.
Financiamiento: El presente artículo de caso clínico fue autofinanciado y no recibió apoyo económico
externo.
Agradecimientos: Expresamos nuestro agradecimiento al Dr. Danny Silva por su permanente incentivo a la
docencia y la publicación científica de casos clínicos, lo cual fue fundamental para la elaboración de este
artículo.
Conflictos de intereses: Los autores declaran que no existen conflictos de intereses relacionados con esta
publicación.
Declaración de contribución:
Walter David Osejos Moreira: redacción original del manuscrito, recopilación de datos clínicos, análisis y
discusión del caso.
Ricardo Patricio Acuña Jaramillo: supervisión académica, revisión crítica del contenido y orientación
docente para publicación.
Danny Fernando Silva Cevallos: colaboración en revisión bibliográfica, discusión clínica y formato final del
manuscrito.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. Blood. [Internet] 2008 [citado 2 Mar 2025];111(6):
2962-2972. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18332230/.
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2025];;132(13):1379-1385. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
S0006497120607212.
3. Stone MJ, Bogen SA. Evidence-based focused review of management of hyperviscosity syndrome.
Blood. 2012 [citado 4 Mar 2025];;119(10):2205-2208. Disponible en: https://ashpublications.org/
blood/article/119/10/2205/29515/Evidence-based-focused-review-of-management-of.
REE 20(1) Riobamba ene. - abr. 2026
cc
BY NC ND
152
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
4. Fahey JL, Barth WF, Solomon A. Serum hyperviscosity syndrome. JAMA. [Internet] 1965 [citado
12 Mar 2025];;192(6):464-467. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/
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Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jca.21276.
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1656364304893/MGRS+Review+NEJM+2021.pdf.
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Padmanabhan_et_al-2019-Journal_of_Clinical_Apheresis-GUIDELINES-2019-highlighted.pdf.
10. Dimopoulos MA, Sonneveld P, Leung N, Merlini G, Ludwig H, Kastritis E, et al. Recommendations
for the management of myeloma-related renal impairment. Blood Cancer J. [Internet] 2020 [citado 2
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Multiple Myeloma. Version 3.2023 [Internet] 2023 [citado 5 Abr 2025]; Disponible en: https://www.nccn.org.
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2025];;129(13):1795-1801. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30104220/.
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https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(16)30206-6/abstract?linkId=26996638.
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multiple myeloma-related bone disease: recommendations from the Bone Working Group of the
International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. [Internet] 2021 [citado 25 Abr 2025];;22(3):
e119-130. Disponible en: https://www.thelancet.com/article/S1470-2045(20)30559-3/abstract.
Hiperviscosidad Silenciosa: Reto Diagnóstico en Mieloma
Silent Hyperviscosity: Diagnostic Challenge in Myeloma
https://doi.org/10.37135/ee.04.25.09
Autores:
Walter David Osejos Moreira - https://orcid.org/0000-0002-7834-1863
Danny Fernando Silva Cevallos - https://orcid.org/0000-0003-1014-7607
Ricardo Patricio Acuña Jaramillo - https://orcid.org/0009-0002-9693-3325
Afiliación:
Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Guayas-Guayaquil.
Servicio de Medicina Interna, Emergencias y Hospitalización, Clínica Guayaquil, Guayaquil – Ecuador.
Autor de correspondencia: Walter David Osejos Moreira, Universidad Espíritu Santo, Dirección postal:
Km. 2.5 vía La Puntilla, Samborondón, Guayas, Ecuador, Correo electrónico: wosejos@uees.edu.ec,
Teléfono: 0996930018
Recibido: 05 de mayo de 2025 Aceptado: 19 de diciembre de 2025
RESUMEN
Se presenta el caso de un hombre de 62 años con fracturas patológicas en columna y cadera, ingresado por
neumonía y anemia severa (hemoglobina 6.4 g/dL), que desarrolló deterioro neurológico progresivo. Los
estudios revelaron hipercalcemia, hiperproteinemia (12.29 g/dL), IgG elevada (9,970 mg/dL) y cadenas
ligeras lambda en orina (161.8 mg/dL). La biopsia de médula ósea confirmó mieloma múltiple IgG/Lambda
con síndrome de hiperviscosidad (HVS). Se inició plasmaféresis urgente (3 sesiones de recambio plasmático
terapéutico) con mejoría neurológica aproximada del 50 %, quimioterapia (lenalidomida/dexametasona),
ácido zoledrónico y soporte transfusional. Al alta, el paciente presentó, hemoglobina 8.4 g/dL y calcio
normalizado, con seguimiento ambulatorio. Este caso destaca la relevancia de sospechar mieloma múltiple
en pacientes con fracturas atípicas y anemia inexplicada, enfatizando el manejo inmediato del HVS y la
integración de terapias dirigidas. Este caso resalta la necesidad de un enfoque multidisciplinario para
optimizar resultados, incluso en entornos complejos.
Palabras clave: mieloma múltiple; síndrome de hiperviscosidad; plasmaféresis; fracturas patológicas;
lenalidomida.
ABSTRACT
A 62-year-old man was presented with pathological fractures of the spine and hip, admitted for pneumonia
and severe anemia (hemoglobin 6.4 g/dL), who developed progressive neurological deterioration. Studies
revealed hypercalcemia, hyperproteinemia (12.29 g/dL), elevated IgG (9,970 mg/dL), and lambda light
chains in urine (161.8 mg/dL). Bone marrow biopsy confirmed IgG/Lambda multiple myeloma with
hyperviscosity syndrome (HVS). Emergency plasmapheresis (3 sessions) improved neurological symptoms
by 50 %, followed by chemotherapy (lenalidomide/dexamethasone), zoledronic acid, and transfusional
support. At discharge, hemoglobin was 8.4 g/dL with normalized calcium, requiring outpatient follow-up.
This case highlights the importance of suspecting multiple myeloma in patients with atypical fractures and
unexplained anemia, emphasizing urgent HVS management and integrated therapies. The educational
message underscores the need for a multidisciplinary approach to improve outcomes, even in
resource-limited settings.
Keywords: multiple myeloma; hyperviscosity syndrome; plasmapheresis; pathological fractures;
lenalidomide.
INTRODUCCIÓN
El mieloma múltiple (MM) es un trastorno neoplásico de células plasmáticas caracterizado por la
proliferación clonal de estas células en la médula ósea, asociado a daño orgánico y producción de
inmunoglobulinas monoclonales.
(1)
Entre sus complicaciones menos frecuentes, pero potencialmente
mortales, se encuentra el síndrome de hiperviscosidad (HVS), resultado de un aumento patológico de la
viscosidad sanguínea, secundario a elevados niveles de paraproteínas séricas
(2)
Este fenómeno, descrito
inicialmente en la década de 1960, se vincula a alteraciones hemodinámicas, microtrombosis y disfunción
multiorgánica, lo que requiriere una intervención urgente para prevenir secuelas irreversibles.
(3)
Estudios
recientes indican que el HVS afecta al 5-10 % de los pacientes con MM, con mayor incidencia en aquellos
con isotipo IgG.
(1,2)
Las corrientes de pensamiento que sustentan el abordaje del HVS en el MM se basan en dos ejes principales:
la fisiopatología de la hiperviscosidad y el impacto clínico. Estudios pioneros de Fahey et al. En 1965
establecieron la correlación entre la concentración de inmunoglobulinas y la viscosidad plasmática,
(4)
mientras que investigaciones recientes destacan el papel de las interacciones moleculares entre paraproteínas
y el endotelio vascular en la generación de síntomas.
(5)
El uso de modelos in vitro ha demostrado que las
paraproteínas IgG aumentan la viscosidad plasmática en un 30-50 % respecto a valores normales,
correlacionándose con manifestaciones clínicas
(13)
La viscosidad no solo depende de la concentración,
depende de la estructura molecular determinada por el peso y asimetría de la inmunoglobulina. La IgM
(pentámera) y la IgA (que forma dímeros/polímeros) poseen una estructura más, asimétrica y de mayor peso
molecular que la IgG (monómera), lo que les confiere una mayor propensión intrínseca a aumentar la
viscosidad a concentraciones más bajas que la IgG. Por otro lado, el enfoque terapéutico ha evolucionado
desde el uso exclusivo de plasmapheresis avalado por ensayos clínicos como los de Gertz et al., hasta
estrategias combinadas con quimioterapia y agentes dirigidos, reflejando un paradigma integrador entre
urgencia hematológica y control oncológico.
(6,7)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 62 años, con antecedentes de fracturas patológicas en la columna L3-L4 y la cadera
(diciembre 2023), intervenido quirúrgicamente, ingresó con clínica respiratoria se asocian a un proceso
neumónico que requirió antibioticoterapia a base de piperacilina + tazobactam + claritromicina. Durante la
hospitalización, se identificó anemia severa (hemoglobina de 6,4 g/dL) que requirió transfusión de 3
unidades de concentrado de glóbulos rojos. Presentando deterioro neurológico progresivo (letargo e
irritabilidad), en paraclínicos se evidencia hipercalcemia e hiperproteinemia (12.29 g/dL), solicitando
radiografía de huesos largos que muestra imágenes osteolíticas (figura 1).
Figura 1. Estudios radiográficos
Figura 1. A) Radiografía anteroposterior de pelvis que muestra múltiples lesiones osteolíticas en ambas crestas ilíacas, acetábulos
y ramas isquiopubianas, compatibles con infiltración ósea difusa. B) Radiografía de fémur que evidencia lesiones osteolíticas
similares en la diáfisis femoral, sugerentes de compromiso óseo por mieloma múltiple.
Fuente: historia clínica del paciente.
Por lo que se solicitó electroforesis de proteínas séricas, se evidenció un componente monoclonal,
confirmado por la proteinograma como una proteína M elevada. El hallazgo es indicativo de un componente
monoclonal, altamente sugestivo de gammapatía monoclonal. La proteína total se encuentra elevada (124,5 g/L)
y la relación albúmina/globulina está disminuida (0,28), lo cual refuerza la sospecha de un proceso
proliferativo monoclonal (figura 2)
Figura 2. Resultados de laboratorio
Figura 2. Electroforesis capilar de proteínas séricas. Se observa un marcado pico monoclonal (proteína M) en la región gamma
(60,7% del total de proteínas), con una concentración de 69,7 g/L
Fuente: historia clínica del paciente.
Sin embargo, fue la cuantificación inmunológica mediante nefelometría la que permitió identificar
específicamente una elevación significativa de la inmunoglobulina G (IgG), en concordancia con un
mieloma múltiple del tipo IgG (9,970 mg/dL), más cadenas livianas lambda en orina (161,8 mg/dL). Esta
aparente discrepancia se explica por la naturaleza complementaria de ambas técnicas: la electroforesis separa
las proteínas por su movilidad eléctrica y detecta la presencia de un pico monoclonal, pero no identifica la
clase de inmunoglobulina implicada. El servicio de hematología realiza punción de médula ósea donde se
evidencia infiltración plasmocitaria del 89 %, confirmando mieloma múltiple IgG/Lambda; debido al
deterioro neurológico, el cuadro se catalogó como síndrome de hiperviscosidad. Se inicia terapia de
plasmaféresis (3 sesiones) con albúmina presentando mejoría del sensorio en un 50 %, complementando la
terapia con lenalidomida, dexametasona, soporte transfusional, ácido zoledrónico y enoxaparina como
profilaxis antitrombótica. Tras estabilización, al egreso mostró hemoglobina 8.4 g/dL y calcio normalizado,
con seguimiento ambulatorio para continuar lenalidomida, eritropoyetina y suplementos, cabe destacar que
la terapia administrada constituyó un tratamiento puente con una sobrevida de 6 meses hasta el trasplante de
médula ósea alogénica. La biopsia ósea postratamiento descartó malignidad en lesiones osteolíticas
residuales. Este caso subraya la relevancia de sospechar mieloma múltiple en pacientes con fracturas
patológicas y anemia inexplicada, el manejo urgente del síndrome de hiperviscosidad con plasmaféresis y la
integración de terapias dirigidas para mejorar pronósticos en contextos de alto riesgo.
DISCUSIÓN
La presentación de este caso adquiere relevancia al enfatizar la necesidad de una sospecha clínica temprana
de HVS en pacientes con MM, incluso en ausencia de síntomas clásicos, lo que permite evitar así retrasos en
intervenciones críticas. Además, subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario que combine
técnicas de reducción de viscosidad con terapias antineoplásicas de última generación, en concordancia con
las recomendaciones de consensos internacionales.
(9,10)
Un estudio multicéntrico de 2022 evidenció que la
combinación de plasmaféresis y daratumumab reduce la carga de IgG en un 40 % más que la plasmaféresis
sola, con menor tasa de recaídas.
(14)
Este caso subraya la importancia de sospechar mieloma múltiple (MM) en pacientes con fracturas atípicas,
anemia inexplicada e infecciones recurrentes, incluso sin síntomas clásicos, resaltando la necesidad de un
diagnóstico temprano mediante electroforesis de proteínas y cadenas ligeras libres séricas.
(8,10)
La
incrementado la taza de detección temprana de MM en un 25 %.
(15)
Cabe mencionar que el MM-IgG es el
más frecuente, y su relación con el debut de un síndrome de hiperviscosidad (SHV) se asocia con mayor
frecuencia con los MM-IgG debido a la naturaleza polimérica de la proteína, en este caso el SHV fue
manejado mediante con plasmaféresis, urgente (tres sesiones de recambio plasmático terapéutico), se alineó
con las guías de la American Society for Apheresis,
(9)
que priorizan esta terapia ante síntomas neurológicos
o niveles elevados de IgG (>5,000 mg/dL), logrando mejoría clínica neurológica del 50 %.
(2,9)
La
combinación de lenalidomida/dexametasona siguió las recomendaciones del International Myeloma
Working Group
(8)
para MM de alto riesgo (R-ISS IIIA), mientras que el ácido zoledrónico para hipercalcemia
y protección ósea se ajustó a las guías de la European Myeloma Network, destacando su rol en la prevención
de fracturas patológicas y nefropatía por cadenas ligeras.
(10)
Un ensayo clínico fase III de 2023 confirmó que
el ácido zoledrónico reduce el riesgo de fracturas en MM en un 60 % comparado con placebo.
(16)
CONCLUSIONES
El síndrome de hiperviscosidad, aunque infrecuente como forma de presentación inicial del mieloma
múltiple, puede manifestarse con síntomas neurológicos, visuales y hemorrágicos que requieren intervención
médica urgente. Si bien los esquemas de quimioterapia y trasplante de progenitores hematopoyéticos
continúan siendo pilares fundamentales del tratamiento, es importante no subestimar el papel de la
plasmaféresis en contextos clínicos específicos, como la hiperviscosidad o la insuficiencia renal aguda
asociada a proteinemia monoclonal. A pesar de su uso limitado en la práctica clínica actual, la evidencia
sugiere que la plasmaféresis puede ofrecer beneficios clínicamente relevantes en ciertos subgrupos de
pacientes, especialmente como medida de rescate o puente hacia terapias definitivas. Su inclusión oportuna
en el algoritmo terapéutico podría mejorar el pronóstico y reducir las complicaciones asociadas, por lo que
se justifica una mayor consideración y estudio de esta estrategia en el abordaje del mieloma múltiple.
Financiamiento: El presente artículo de caso clínico fue autofinanciado y no recibió apoyo económico
externo.
Agradecimientos: Expresamos nuestro agradecimiento al Dr. Danny Silva por su permanente incentivo a la
docencia y la publicación científica de casos clínicos, lo cual fue fundamental para la elaboración de este
artículo.
Conflictos de intereses: Los autores declaran que no existen conflictos de intereses relacionados con esta
publicación.
Declaración de contribución:
Walter David Osejos Moreira: redacción original del manuscrito, recopilación de datos clínicos, análisis y
discusión del caso.
Ricardo Patricio Acuña Jaramillo: supervisión académica, revisión crítica del contenido y orientación
docente para publicación.
Danny Fernando Silva Cevallos: colaboración en revisión bibliográfica, discusión clínica y formato final del
manuscrito.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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