cc
BY NC ND
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 2
104
REE 18(2) Riobamba may. - ago. 2024
Crisis Tirotóxica. La importancia de la valoración clínica
Thyrotoxic Crisis. The importance of clinical assessment
https://doi.org/10.37135/ee.04.20.09
Autor:
Patricio Benjamín Diaz Cepeda - https://orcid.org/0009-0008-3475-9927
Afiliación:
1Pontificia Universidad Católica del Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y
Vicente Ramón Roca
Autor de correspondencia: Patricio Benjamín Diaz Cepeda. Pontificia Universidad Católica del
Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y Vicente Ramón Roca. E-mail:
drdiazpatricio@gmail.com, Pbdiaz@puce.edu.ec teléfono: 0995225520.
Recibido: 22 de abril de 2024 Aceptado: 29 de abril de 2024
RESUMEN
La crisis tirotóxica es una patología poco frecuente, la cual se presenta en pacientes con hipertiroidismo.
En este sentido, se presenta un caso clínico de una paciente de 38 años, con hipertiroidismo quien acude
por alteración de estado de conciencia, fiebre y taquicardia, la causa de esta emergencia médica estuvo
filiada a un cuadro de crisis tirotóxica, gracias al conocimiento de la clínica médica, esta patología
puede afectar a varios órganos por los efectos tóxicos del exceso de hormonas tiroideas. Su diagnóstico
y tratamiento se basa en la sospecha clínica, utilizando escalas como la de Burch y Wartofsky, además
de niveles de hormonas tiroideas, marcadores de función hepática, cardiaca, renal, electrocardiograma,
ecografía tiroidea, como complemento del mismo. La tormenta tiroidea tiene una alta tasa de mortalidad
y los pacientes deben recibir un tratamiento inmediato para manejar las complicaciones y restaurar la
función tiroidea normal.
Palabras Clave: Crisis tirotóxica, hipertiroidismo, tirotoxicosis.
ABSTRACT
Thyrotoxic crisis is a rare pathology that occurs in patients with hyperthyroidism. This manuscript
presents a clinical case of a 38-year-old patient with hyperthyroidism who comes for altered consciousness,
fever, and tachycardia. The cause of this medical emergency was related to a picture of thyrotoxic crisis.
Thanks to the knowledge of the medical clinic, this pathology can affect various organs by the toxic
effects of excess thyroid hormones. Its diagnosis and treatment are based on clinical suspicion, using
scales such as Burch and Wartofsky and thyroid hormone levels, liver function markers, cardiac, renal,
electrocardiogram, and thyroid ultrasound as a complement. Thyroid storm has a high mortality rate, and
patients should receive immediate treatment to manage complications and restore normal thyroid function.
Keywords: Thyrotoxic crisis, hyperthyroidism, thyrotoxicosis.
INTRODUCCIÓN
La crisis es una exacerbación aguda del hipertiroidismo que da como resultado un estado hipermetabólico,
esta es conocida también como tormenta tiroidea que se define como el cuadro clínico resultante de un
exceso de hormonas tiroideas circulantes, ya sea triyodotironina (T3) o tiroxina (T4), o ambas, así como
de su efecto a nivel de los diferentes tejidos del organismo.(1,6) aunque es una condición poco frecuente,
se observa entre 1 y 2 % de los ingresos hospitalarios por tirotoxicosis, su prevalencia en la población
general se estima entre 1-1,5 %.(9,10) tiene predominio en personas con hipertiroidismo manifiesto en 1%,
hipertiroidismo subclínico en 2-3 %, y la relación mujer/ hombre es de 5:1.(10,11) Es una afección
potencialmente mortal, y al ser una emergencia endocrina se caracteriza por una insuficiencia de múltiples
órganos, debido a una tirotoxicosis grave.(7) La sospecha temprana, el diagnóstico clínico rápido y el trata-
miento intensivo mejorarán la supervivencia de los pacientes con esta patología, el desafío diagnóstico se
debe a que la mayoría de casos son causados por la presencia de algún padecimiento desencadenante junto
con una afección tiroidea subsecuente generalmente enfermedad de graves no tratada o no controlada, es
muy raro que otros trastornos como tiroiditis destructiva, bocio multinodular toxico, adenoma hipofisiario(3)
las manifestaciones clínicas que guían el diagnostico incluyan: alteración de la consciencia, fiebre
alta, insuficiencia cardíaca, palpitaciones, disnea de esfuerzo, nerviosismo, insomnio, irritabilidad,
labilidad emocional, fatigabilidad, polifagia o anorexia, pérdida de peso, sudoración, molestias oculares,
alteraciones menstruales, diarreas.(2,7,8) Se debe realizar más pruebas para identificar cualquier
desencadenante subyacente y evaluar las complicaciones de este cuadro clínico, por ejemplo:
electrocardiograma para evaluar fibrilación auricular, estudios paraclínicos como biometría hemática,
química sanguínea, elemental y microscópico de orina, que orientaran procesos inflamatorios, o
infecciosos y principalmente se consideran la escala de Burch – Wartofsky (BWPS) como apoyo
principal para diagnóstico clínico, y evaluar la gravedad de la enfermedad y guiar el tratamiento. En
2016 la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA) organizó un comité que desarrolló criterios de diagnóstico
para la tormenta tiroidea donde añadió como prerrequisito la prueba de triyodotironina libre o tiroxina
libre, para diagnóstico de tormenta tiroidea, e investigó su incidencia en Japón y citaron los criterios de
Burch y Wartofsky, recomendando utilizarla junto con su escala para el abordaje diagnóstico, validando
aún más la utilidad de estos 2 conjuntos de criterios, sin embargo un informe de los Estados Unidos sugirió
que el BWPS mayor 45 parecía seleccionar un porcentaje más alto de pacientes para una terapia agresiva
que los criterios de JTA.(3-11) Los pacientes deberán recibir un tratamiento intensivo para manejar las
complicaciones y restaurar la función tiroidea normal, así como consultar al área de cuidados intensivos
para ingreso y seguimiento, iniciar tratamiento sintomático, como manejo de hipotensión, hiperpirexia,
taquicardia, etc. Administrar medicación para reducir la síntesis y liberación de hormonas tiroideas e
inhibir su acción periférica. Posterior se identificará y tratará cualquier causa precipitante una vez el
paciente este estable, dando terapia definitiva para el tratamiento del hipertiroidismo, y en casos raros
refractarios se considerará plasmaféresis o cirugía de emergencia como tratamiento para salvar vidas.
Presentación del caso clínico
Paciente femenina de 38 años de edad, nacida y residente en Quito, estado civil unión libre, instrucción
secundaria, ocupación ama de casa, etnia mestiza, tipo de sangre O +.
Antecedentes patológicos personales:
Clínicos: hipertiroidismo (toma metimazol 15mg vía oral c/12h) tratamiento irregular, suspende hace 1
semana.
Quirúrgicos: niega
Alergias: no refiere
Inmunizaciones Covid-19: 3 dosis
Antecedentes patológicos familiares
Madre: patología tiroidea que no especifica
Motivo de consulta:
Fiebre, alteración de conciencia, palpitaciones.
Enfermedad actual:
Familiar de paciente refiere cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por mialgias, artralgias,
pérdida de peso, debilidad generalizada, exacerbada hace 1 semana con sensación de palpitaciones, y
hace 24 horas con fiebre. evidencian somnolencia, por lo trasladan al hospital, a su ingreso con signos
vitales TA: 110/70 mmhg FC: 182 lpm. FR 20 rpm Sat O2: 94% T: 38.3ºC, Glasgow:14/15 (M:6 V:5 O: 3)
electrocardiograma con taquicardia supraventricular, se realiza maniobras vágales y se administra
antiarrítmicos sin presentar respuesta, previa sedación se realiza cardioversión sincronizada con 50 J,
posterior se evidencia disminución de frecuencia cardiaca a 158 lpm y por antecedentes patológicos se
realiza cálculo de escala de Burch y Wartofsky con puntuación de 50, por lo que se cataloga como crisis
tirotóxica, realizaron estudios paraclínicos que incluyeron hormonas tiroideas, mismas que reportan
THS ( hormona estimulante de la tiroides ) 0.23 IU/ml y FT4 ( tirotoxina libre ) mayor a 70 pmol/l ,
ingresa a la unidad de cuidados intensivos por 24 horas para manejo y monitoreo continuo, se inicia
manejo con corticoide, metimazol, betabloqueante, paracetamol, luego de evento permanece en el área
de medicina interna.
Examen físico en hospitalización clínica:
Paciente despierta, alerta, consciente, hidratada. afebril, Glasgow 15/15 cabeza: normocefálica, cabello de
implantación normal, ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas, conjuntivas anictéricas, no oftalmoplejías;
oídos: conducto auditivo permeable, boca: mucosas orales húmedas, dentadura en regular estado;
orofaringe: no signos de exudado, no hipertrofia amigdalar: cuello: simétrico, movilidad conservada no
se palpan adenopatías: tórax: simétrico, expansibilidad conservada no adenopatías supraclaviculares ni
axilares no uso de musculatura accesoria, pulmones murmullo vesicular conservado, no ruidos añadidos,
corazón, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos sin soplos, abdomen: suave. depresible, no doloroso,
ruidos hidroaéreos presentes, región inguino genital normal. No sangrado, no secreciones extremidades,
simétricas, llenado capilar 2 segundos, no edemas, neurovascular conservado.
LABORATORIO:
*Biometría hemática: normal,* SARS COV 2 antígeno para coronavirus negativo, *EMO: elemental y microscópico de
orina: negativo, *GSA gasometría arterial: alcalosis respiratorio compensada, *TP tiempo de protrombina, INR international
normalized, radio Tiempo de tromboplastina en parametros normales, *Perfil renal ( urea, bun, creatinina) : normales,
*Perfil hepático TGO transaminasa glutámico oxalacética, TGP transaminasa glutámico piruvico, BT bilirrubina total BI:
bilirrubina indirecta , BD: bilirrubina indirecta normales, FA fosfatasa alcalina, elevada LDH lactato deshidrogenasa,
elevada, Amilasa normal *Electrolitos: NA sodio, normal, K potasio: normal, calcio: normal * Perfil metabólico: HbA1c
Hemoglobina glicosilada normal, trigliceridos, colesterol normales, *Hormonas: pruebas tiroideas TSH hormona estimulante
de tiroides: baja, Ft4 tiroxina > 70ng/dl : los niveles elevados de tiroxina libre en la sangre, puede ser causada por enfermedades
como la enfermedad de Graves, la tiroiditis subaguda, tumores de tiroides o el consumo excesivo de hormonas tiroideas.
Antitiroglobulina 17.1: elevada se observa en tiroiditis autoimnune crónica, enfermedad de graves, nódulos tiroideos.
Anti TPO: 13 elevada La presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) elevados en la sangre suele ser
indicativa de enfermedad autoinmune de la tiroides. * Otras pruebas: PTH paratohormona normal Prolactina: normal,
FSH hormona folículo estimulante: normal, Troponina: negativo, BHCG gonadotropina corionica humana: negativo,
pruebas serológicas: HIV virus inmnunodeficiencia humana: no reactivo Sifilis: no reactivo.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
TABLA1. ESCALA DE PUNTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TORMENTA TIROIDEA DE
BURCH Y WARTOFSKY.
La escala de Burch y Wartofsky nos hacen considerar la gravedad y guiar el tratamiento, el diagnóstico
se basa en la sumatoria de los puntos:
- Puntuación de 45 puntos o más: crisis tirotóxica
- Puntuación de 25 a 44 puntos: indica que es posible.
- Puntuación menor de 25 hace pensar que el diagnóstico de crisis tirotoxica es poco probable.
TABLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TORMENTA TIROIDEA DE LA ASOCIACION
JAPONESA DE TIROIDES.
DISCUSIÓN
Al ser una emergencia endocrina poco frecuente, la crisis tirotóxica requiere principalmente de una
evaluación clínica inicial minuciosa, especialmente en pacientes con hipertiroidismo.(1,2,4) En este
reporte de caso la alteración del estado neurológico, taquicardia y fiebre, más el antecedente de
hipertiroidismo hicieron posible al ingreso hospitalario establecer el diagnóstico de tormenta
tirotóxica, el conocimiento de la escala de Burch y Wartofsky con una puntuación de 50, por parte
del personal médico fueron la herramienta clínica fundamental para inicio de una terapia intensiva
en cuanto al manejo cardiovascular y monitoreo en unidad de cuidados intensivos,(3,5) la ecografía
tiroidea descarta el diagnóstico de bocio multinodular tóxico que es un factor predisponente de
tormenta tiroidea en países en vías de desarrollo y poca ingesta de yodo, los anticuerpos antitiroideos:
antitiroglobulina, anti-tpo: confirmaron la autoinmunidad tiroidea en la enfermedad de Graves,
estimulando la producción excesiva de hormona tiroidea, confirmado posteriormente por el resultado
de tiroxina Ft4 > 70ngdl, Los anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides,
anti-TSH son indicadores fisiopatológicos y clínicos en las enfermedades autoinmunes de la tiroides,
no solo en la enfermedad de Graves. La detección de estos anticuerpos es útil con fines de diagnóstico
y tratamiento. Sin embargo, la presencia y los títulos de anticuerpos anti-receptor de TSH deben
interpretarse a la luz de las características clínicas y biológicas de cada paciente.(12,13,14) Esto aportó a
la disminución de la alta tasa de mortalidad de esta patología, descartando otros diagnósticos como
infecciones, alteraciones metabólicas embarazo, insuficiencia cardiaca. Las estrategias de tratamiento
detienen la síntesis y liberación de hormonas tiroideas, disminuyendo sus efectos tóxicos, los
bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta disminuyen los efectos sistémicos de las hormonas
tiroideas; se prefiere el propranolol este medicamento inhibe la conversión de T4 a T3, los esteroides
como la dexametasona o la hidrocortisona también tienen este efecto.(5,7) El Paracetamol es el
medicamento de primera línea para el control térmico.(4,6,7) Los criterios de la Asociación Japonesa de
Tiroides ponen como pre-requisitos la presencia de niveles de triyodotiroina para establecer el
diagnóstico de tormenta tiroidea (tabla 2) y su recomendación es la utilización de ambos sistemas
de diagnóstico para evaluar la condición del paciente, y aumentar más la precisión del diagnóstico
de crisis tirotóxica.(3,5,6,7) La escala de Burch-Wartofsky ha demostrado tener una alta especificidad en
la identificación de casos de hipertiroidismo severo, lo que la convierte en una herramienta valiosa
para la evaluación inicial de pacientes con hipertiroidismo agudo.(1,8,9,10) Sin embargo, como con
cualquier herramienta de evaluación clínica, es importante considerar otros factores clínicos
predisponentes y realizar una evaluación completa del paciente para tomar decisiones de tratamiento
adecuadas.
CONCLUSIONES
La importancia de la evaluación clínica para el diagnóstico de tormenta tiroidea debe realizarse de
manera rápida en un paciente gravemente tirotóxico con evidencia de descompensación sistémica. Se
debe considerar el uso complementario de un sistema de diagnóstico sensible como la escala de puntos
(TS2) de la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA). Aunque la incidencia de crisis tirotoxica es baja, el
médico clínico debe conocer esta condición para ofrecer un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
con la finalidad de disminuir las complicaciones y la alta mortalidad.
Conflictos de interés
El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
Declaración de contribución: El autor realizó el diseño y ejecución de esta investigación; así como,
la preparación del presente manuscrito.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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70135-3.
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ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 2
105
REE 18(2) Riobamba may. - ago. 2024
Crisis Tirotóxica. La importancia de la valoración clínica
Thyrotoxic Crisis. The importance of clinical assessment
https://doi.org/10.37135/ee.04.20.09
Autor:
Patricio Benjamín Diaz Cepeda - https://orcid.org/0009-0008-3475-9927
Afiliación:
1Pontificia Universidad Católica del Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y
Vicente Ramón Roca
Autor de correspondencia: Patricio Benjamín Diaz Cepeda. Pontificia Universidad Católica del
Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y Vicente Ramón Roca. E-mail:
drdiazpatricio@gmail.com, Pbdiaz@puce.edu.ec teléfono: 0995225520.
Recibido: 22 de abril de 2024 Aceptado: 29 de abril de 2024
RESUMEN
La crisis tirotóxica es una patología poco frecuente, la cual se presenta en pacientes con hipertiroidismo.
En este sentido, se presenta un caso clínico de una paciente de 38 años, con hipertiroidismo quien acude
por alteración de estado de conciencia, fiebre y taquicardia, la causa de esta emergencia médica estuvo
filiada a un cuadro de crisis tirotóxica, gracias al conocimiento de la clínica médica, esta patología
puede afectar a varios órganos por los efectos tóxicos del exceso de hormonas tiroideas. Su diagnóstico
y tratamiento se basa en la sospecha clínica, utilizando escalas como la de Burch y Wartofsky, además
de niveles de hormonas tiroideas, marcadores de función hepática, cardiaca, renal, electrocardiograma,
ecografía tiroidea, como complemento del mismo. La tormenta tiroidea tiene una alta tasa de mortalidad
y los pacientes deben recibir un tratamiento inmediato para manejar las complicaciones y restaurar la
función tiroidea normal.
Palabras Clave: Crisis tirotóxica, hipertiroidismo, tirotoxicosis.
ABSTRACT
Thyrotoxic crisis is a rare pathology that occurs in patients with hyperthyroidism. This manuscript
presents a clinical case of a 38-year-old patient with hyperthyroidism who comes for altered consciousness,
fever, and tachycardia. The cause of this medical emergency was related to a picture of thyrotoxic crisis.
Thanks to the knowledge of the medical clinic, this pathology can affect various organs by the toxic
effects of excess thyroid hormones. Its diagnosis and treatment are based on clinical suspicion, using
scales such as Burch and Wartofsky and thyroid hormone levels, liver function markers, cardiac, renal,
electrocardiogram, and thyroid ultrasound as a complement. Thyroid storm has a high mortality rate, and
patients should receive immediate treatment to manage complications and restore normal thyroid function.
Keywords: Thyrotoxic crisis, hyperthyroidism, thyrotoxicosis.
INTRODUCCIÓN
La crisis es una exacerbación aguda del hipertiroidismo que da como resultado un estado hipermetabólico,
esta es conocida también como tormenta tiroidea que se define como el cuadro clínico resultante de un
exceso de hormonas tiroideas circulantes, ya sea triyodotironina (T3) o tiroxina (T4), o ambas, así como
de su efecto a nivel de los diferentes tejidos del organismo.(1,6) aunque es una condición poco frecuente,
se observa entre 1 y 2 % de los ingresos hospitalarios por tirotoxicosis, su prevalencia en la población
general se estima entre 1-1,5 %.(9,10) tiene predominio en personas con hipertiroidismo manifiesto en 1%,
hipertiroidismo subclínico en 2-3 %, y la relación mujer/ hombre es de 5:1.(10,11) Es una afección
potencialmente mortal, y al ser una emergencia endocrina se caracteriza por una insuficiencia de múltiples
órganos, debido a una tirotoxicosis grave.(7) La sospecha temprana, el diagnóstico clínico rápido y el trata-
miento intensivo mejorarán la supervivencia de los pacientes con esta patología, el desafío diagnóstico se
debe a que la mayoría de casos son causados por la presencia de algún padecimiento desencadenante junto
con una afección tiroidea subsecuente generalmente enfermedad de graves no tratada o no controlada, es
muy raro que otros trastornos como tiroiditis destructiva, bocio multinodular toxico, adenoma hipofisiario(3)
las manifestaciones clínicas que guían el diagnostico incluyan: alteración de la consciencia, fiebre
alta, insuficiencia cardíaca, palpitaciones, disnea de esfuerzo, nerviosismo, insomnio, irritabilidad,
labilidad emocional, fatigabilidad, polifagia o anorexia, pérdida de peso, sudoración, molestias oculares,
alteraciones menstruales, diarreas.(2,7,8) Se debe realizar más pruebas para identificar cualquier
desencadenante subyacente y evaluar las complicaciones de este cuadro clínico, por ejemplo:
electrocardiograma para evaluar fibrilación auricular, estudios paraclínicos como biometría hemática,
química sanguínea, elemental y microscópico de orina, que orientaran procesos inflamatorios, o
infecciosos y principalmente se consideran la escala de Burch – Wartofsky (BWPS) como apoyo
principal para diagnóstico clínico, y evaluar la gravedad de la enfermedad y guiar el tratamiento. En
2016 la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA) organizó un comité que desarrolló criterios de diagnóstico
para la tormenta tiroidea donde añadió como prerrequisito la prueba de triyodotironina libre o tiroxina
libre, para diagnóstico de tormenta tiroidea, e investigó su incidencia en Japón y citaron los criterios de
Burch y Wartofsky, recomendando utilizarla junto con su escala para el abordaje diagnóstico, validando
aún más la utilidad de estos 2 conjuntos de criterios, sin embargo un informe de los Estados Unidos sugirió
que el BWPS mayor 45 parecía seleccionar un porcentaje más alto de pacientes para una terapia agresiva
que los criterios de JTA.(3-11) Los pacientes deberán recibir un tratamiento intensivo para manejar las
complicaciones y restaurar la función tiroidea normal, así como consultar al área de cuidados intensivos
para ingreso y seguimiento, iniciar tratamiento sintomático, como manejo de hipotensión, hiperpirexia,
taquicardia, etc. Administrar medicación para reducir la síntesis y liberación de hormonas tiroideas e
inhibir su acción periférica. Posterior se identificará y tratará cualquier causa precipitante una vez el
paciente este estable, dando terapia definitiva para el tratamiento del hipertiroidismo, y en casos raros
refractarios se considerará plasmaféresis o cirugía de emergencia como tratamiento para salvar vidas.
Presentación del caso clínico
Paciente femenina de 38 años de edad, nacida y residente en Quito, estado civil unión libre, instrucción
secundaria, ocupación ama de casa, etnia mestiza, tipo de sangre O +.
Antecedentes patológicos personales:
Clínicos: hipertiroidismo (toma metimazol 15mg vía oral c/12h) tratamiento irregular, suspende hace 1
semana.
Quirúrgicos: niega
Alergias: no refiere
Inmunizaciones Covid-19: 3 dosis
Antecedentes patológicos familiares
Madre: patología tiroidea que no especifica
Motivo de consulta:
Fiebre, alteración de conciencia, palpitaciones.
Enfermedad actual:
Familiar de paciente refiere cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por mialgias, artralgias,
pérdida de peso, debilidad generalizada, exacerbada hace 1 semana con sensación de palpitaciones, y
hace 24 horas con fiebre. evidencian somnolencia, por lo trasladan al hospital, a su ingreso con signos
vitales TA: 110/70 mmhg FC: 182 lpm. FR 20 rpm Sat O2: 94% T: 38.3ºC, Glasgow:14/15 (M:6 V:5 O: 3)
electrocardiograma con taquicardia supraventricular, se realiza maniobras vágales y se administra
antiarrítmicos sin presentar respuesta, previa sedación se realiza cardioversión sincronizada con 50 J,
posterior se evidencia disminución de frecuencia cardiaca a 158 lpm y por antecedentes patológicos se
realiza cálculo de escala de Burch y Wartofsky con puntuación de 50, por lo que se cataloga como crisis
tirotóxica, realizaron estudios paraclínicos que incluyeron hormonas tiroideas, mismas que reportan
THS ( hormona estimulante de la tiroides ) 0.23 IU/ml y FT4 ( tirotoxina libre ) mayor a 70 pmol/l ,
ingresa a la unidad de cuidados intensivos por 24 horas para manejo y monitoreo continuo, se inicia
manejo con corticoide, metimazol, betabloqueante, paracetamol, luego de evento permanece en el área
de medicina interna.
Examen físico en hospitalización clínica:
Paciente despierta, alerta, consciente, hidratada. afebril, Glasgow 15/15 cabeza: normocefálica, cabello de
implantación normal, ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas, conjuntivas anictéricas, no oftalmoplejías;
oídos: conducto auditivo permeable, boca: mucosas orales húmedas, dentadura en regular estado;
orofaringe: no signos de exudado, no hipertrofia amigdalar: cuello: simétrico, movilidad conservada no
se palpan adenopatías: tórax: simétrico, expansibilidad conservada no adenopatías supraclaviculares ni
axilares no uso de musculatura accesoria, pulmones murmullo vesicular conservado, no ruidos añadidos,
corazón, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos sin soplos, abdomen: suave. depresible, no doloroso,
ruidos hidroaéreos presentes, región inguino genital normal. No sangrado, no secreciones extremidades,
simétricas, llenado capilar 2 segundos, no edemas, neurovascular conservado.
LABORATORIO:
*Biometría hemática: normal,* SARS COV 2 antígeno para coronavirus negativo, *EMO: elemental y microscópico de
orina: negativo, *GSA gasometría arterial: alcalosis respiratorio compensada, *TP tiempo de protrombina, INR international
normalized, radio Tiempo de tromboplastina en parametros normales, *Perfil renal ( urea, bun, creatinina) : normales,
*Perfil hepático TGO transaminasa glutámico oxalacética, TGP transaminasa glutámico piruvico, BT bilirrubina total BI:
bilirrubina indirecta , BD: bilirrubina indirecta normales, FA fosfatasa alcalina, elevada LDH lactato deshidrogenasa,
elevada, Amilasa normal *Electrolitos: NA sodio, normal, K potasio: normal, calcio: normal * Perfil metabólico: HbA1c
Hemoglobina glicosilada normal, trigliceridos, colesterol normales, *Hormonas: pruebas tiroideas TSH hormona estimulante
de tiroides: baja, Ft4 tiroxina > 70ng/dl : los niveles elevados de tiroxina libre en la sangre, puede ser causada por enfermedades
como la enfermedad de Graves, la tiroiditis subaguda, tumores de tiroides o el consumo excesivo de hormonas tiroideas.
Antitiroglobulina 17.1: elevada se observa en tiroiditis autoimnune crónica, enfermedad de graves, nódulos tiroideos.
Anti TPO: 13 elevada La presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) elevados en la sangre suele ser
indicativa de enfermedad autoinmune de la tiroides. * Otras pruebas: PTH paratohormona normal Prolactina: normal,
FSH hormona folículo estimulante: normal, Troponina: negativo, BHCG gonadotropina corionica humana: negativo,
pruebas serológicas: HIV virus inmnunodeficiencia humana: no reactivo Sifilis: no reactivo.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
TABLA1. ESCALA DE PUNTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TORMENTA TIROIDEA DE
BURCH Y WARTOFSKY.
La escala de Burch y Wartofsky nos hacen considerar la gravedad y guiar el tratamiento, el diagnóstico
se basa en la sumatoria de los puntos:
- Puntuación de 45 puntos o más: crisis tirotóxica
- Puntuación de 25 a 44 puntos: indica que es posible.
- Puntuación menor de 25 hace pensar que el diagnóstico de crisis tirotoxica es poco probable.
TABLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TORMENTA TIROIDEA DE LA ASOCIACION
JAPONESA DE TIROIDES.
DISCUSIÓN
Al ser una emergencia endocrina poco frecuente, la crisis tirotóxica requiere principalmente de una
evaluación clínica inicial minuciosa, especialmente en pacientes con hipertiroidismo.(1,2,4) En este
reporte de caso la alteración del estado neurológico, taquicardia y fiebre, más el antecedente de
hipertiroidismo hicieron posible al ingreso hospitalario establecer el diagnóstico de tormenta
tirotóxica, el conocimiento de la escala de Burch y Wartofsky con una puntuación de 50, por parte
del personal médico fueron la herramienta clínica fundamental para inicio de una terapia intensiva
en cuanto al manejo cardiovascular y monitoreo en unidad de cuidados intensivos,(3,5) la ecografía
tiroidea descarta el diagnóstico de bocio multinodular tóxico que es un factor predisponente de
tormenta tiroidea en países en vías de desarrollo y poca ingesta de yodo, los anticuerpos antitiroideos:
antitiroglobulina, anti-tpo: confirmaron la autoinmunidad tiroidea en la enfermedad de Graves,
estimulando la producción excesiva de hormona tiroidea, confirmado posteriormente por el resultado
de tiroxina Ft4 > 70ngdl, Los anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides,
anti-TSH son indicadores fisiopatológicos y clínicos en las enfermedades autoinmunes de la tiroides,
no solo en la enfermedad de Graves. La detección de estos anticuerpos es útil con fines de diagnóstico
y tratamiento. Sin embargo, la presencia y los títulos de anticuerpos anti-receptor de TSH deben
interpretarse a la luz de las características clínicas y biológicas de cada paciente.(12,13,14) Esto aportó a
la disminución de la alta tasa de mortalidad de esta patología, descartando otros diagnósticos como
infecciones, alteraciones metabólicas embarazo, insuficiencia cardiaca. Las estrategias de tratamiento
detienen la síntesis y liberación de hormonas tiroideas, disminuyendo sus efectos tóxicos, los
bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta disminuyen los efectos sistémicos de las hormonas
tiroideas; se prefiere el propranolol este medicamento inhibe la conversión de T4 a T3, los esteroides
como la dexametasona o la hidrocortisona también tienen este efecto.(5,7) El Paracetamol es el
medicamento de primera línea para el control térmico.(4,6,7) Los criterios de la Asociación Japonesa de
Tiroides ponen como pre-requisitos la presencia de niveles de triyodotiroina para establecer el
diagnóstico de tormenta tiroidea (tabla 2) y su recomendación es la utilización de ambos sistemas
de diagnóstico para evaluar la condición del paciente, y aumentar más la precisión del diagnóstico
de crisis tirotóxica.(3,5,6,7) La escala de Burch-Wartofsky ha demostrado tener una alta especificidad en
la identificación de casos de hipertiroidismo severo, lo que la convierte en una herramienta valiosa
para la evaluación inicial de pacientes con hipertiroidismo agudo.(1,8,9,10) Sin embargo, como con
cualquier herramienta de evaluación clínica, es importante considerar otros factores clínicos
predisponentes y realizar una evaluación completa del paciente para tomar decisiones de tratamiento
adecuadas.
CONCLUSIONES
La importancia de la evaluación clínica para el diagnóstico de tormenta tiroidea debe realizarse de
manera rápida en un paciente gravemente tirotóxico con evidencia de descompensación sistémica. Se
debe considerar el uso complementario de un sistema de diagnóstico sensible como la escala de puntos
(TS2) de la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA). Aunque la incidencia de crisis tirotoxica es baja, el
médico clínico debe conocer esta condición para ofrecer un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
con la finalidad de disminuir las complicaciones y la alta mortalidad.
Conflictos de interés
El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
Declaración de contribución: El autor realizó el diseño y ejecución de esta investigación; así como,
la preparación del presente manuscrito.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hernández Rodríguez J. Algunos elementos de interés acerca del diagnóstico y tratamiento de
la tormenta tirotóxica. Rev Cubana Endocrino. [Internet]. 2022. [citado 2 Jul 2023]; 33(1):e347.
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6. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M,
Sosa JA, Stan MN, Walter MA. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis
and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. [INternte].
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hospital outcomes in thyroid storm: a retrospective cohort study. J Clin Endocrinol Metab [Internet].
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11. Galofré JC, Davies TF. Utilidad clínica de los anticuerpos antitiroideos. Rev Med Univ Navarra
[Internet]. 2017. [ citado 2 Ago 2023]; LII(2) 3–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.15581/021.7714.
12. Muir CA, Wood CCG, Clifton-Bligh RJ, et al. Association of Antithyroid Antibodies in Checkpoint
Inhibitor-Associated Thyroid Immune-Related Adverse Events. J Clin Endocrinol Metab. [Internet].
2022. [citado 5 Ago 2023]; 107(5):e1843-e1849. Disponible en: doi:10.1210/clinem/dgac059.
13. Orgiazzi J. Anti-TSH receptor antibodies in clinical practice. Endocrinol Metab Clin North Am.
[Internet]. 2000. [citado 10 Ago 2023]; 29(2):339-vii. Disponible en: doi:10.1016/s0889-8529(05)
70135-3.
cc
BY NC ND
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ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 2
106
REE 18(2) Riobamba may. - ago. 2024
Crisis Tirotóxica. La importancia de la valoración clínica
Thyrotoxic Crisis. The importance of clinical assessment
https://doi.org/10.37135/ee.04.20.09
Autor:
Patricio Benjamín Diaz Cepeda - https://orcid.org/0009-0008-3475-9927
Afiliación:
1Pontificia Universidad Católica del Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y
Vicente Ramón Roca
Autor de correspondencia: Patricio Benjamín Diaz Cepeda. Pontificia Universidad Católica del
Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y Vicente Ramón Roca. E-mail:
drdiazpatricio@gmail.com, Pbdiaz@puce.edu.ec teléfono: 0995225520.
Recibido: 22 de abril de 2024 Aceptado: 29 de abril de 2024
RESUMEN
La crisis tirotóxica es una patología poco frecuente, la cual se presenta en pacientes con hipertiroidismo.
En este sentido, se presenta un caso clínico de una paciente de 38 años, con hipertiroidismo quien acude
por alteración de estado de conciencia, fiebre y taquicardia, la causa de esta emergencia médica estuvo
filiada a un cuadro de crisis tirotóxica, gracias al conocimiento de la clínica médica, esta patología
puede afectar a varios órganos por los efectos tóxicos del exceso de hormonas tiroideas. Su diagnóstico
y tratamiento se basa en la sospecha clínica, utilizando escalas como la de Burch y Wartofsky, además
de niveles de hormonas tiroideas, marcadores de función hepática, cardiaca, renal, electrocardiograma,
ecografía tiroidea, como complemento del mismo. La tormenta tiroidea tiene una alta tasa de mortalidad
y los pacientes deben recibir un tratamiento inmediato para manejar las complicaciones y restaurar la
función tiroidea normal.
Palabras Clave: Crisis tirotóxica, hipertiroidismo, tirotoxicosis.
ABSTRACT
Thyrotoxic crisis is a rare pathology that occurs in patients with hyperthyroidism. This manuscript
presents a clinical case of a 38-year-old patient with hyperthyroidism who comes for altered consciousness,
fever, and tachycardia. The cause of this medical emergency was related to a picture of thyrotoxic crisis.
Thanks to the knowledge of the medical clinic, this pathology can affect various organs by the toxic
effects of excess thyroid hormones. Its diagnosis and treatment are based on clinical suspicion, using
scales such as Burch and Wartofsky and thyroid hormone levels, liver function markers, cardiac, renal,
electrocardiogram, and thyroid ultrasound as a complement. Thyroid storm has a high mortality rate, and
patients should receive immediate treatment to manage complications and restore normal thyroid function.
Keywords: Thyrotoxic crisis, hyperthyroidism, thyrotoxicosis.
INTRODUCCIÓN
La crisis es una exacerbación aguda del hipertiroidismo que da como resultado un estado hipermetabólico,
esta es conocida también como tormenta tiroidea que se define como el cuadro clínico resultante de un
exceso de hormonas tiroideas circulantes, ya sea triyodotironina (T3) o tiroxina (T4), o ambas, así como
de su efecto a nivel de los diferentes tejidos del organismo.(1,6) aunque es una condición poco frecuente,
se observa entre 1 y 2 % de los ingresos hospitalarios por tirotoxicosis, su prevalencia en la población
general se estima entre 1-1,5 %.(9,10) tiene predominio en personas con hipertiroidismo manifiesto en 1%,
hipertiroidismo subclínico en 2-3 %, y la relación mujer/ hombre es de 5:1.(10,11) Es una afección
potencialmente mortal, y al ser una emergencia endocrina se caracteriza por una insuficiencia de múltiples
órganos, debido a una tirotoxicosis grave.(7) La sospecha temprana, el diagnóstico clínico rápido y el trata-
miento intensivo mejorarán la supervivencia de los pacientes con esta patología, el desafío diagnóstico se
debe a que la mayoría de casos son causados por la presencia de algún padecimiento desencadenante junto
con una afección tiroidea subsecuente generalmente enfermedad de graves no tratada o no controlada, es
muy raro que otros trastornos como tiroiditis destructiva, bocio multinodular toxico, adenoma hipofisiario(3)
las manifestaciones clínicas que guían el diagnostico incluyan: alteración de la consciencia, fiebre
alta, insuficiencia cardíaca, palpitaciones, disnea de esfuerzo, nerviosismo, insomnio, irritabilidad,
labilidad emocional, fatigabilidad, polifagia o anorexia, pérdida de peso, sudoración, molestias oculares,
alteraciones menstruales, diarreas.(2,7,8) Se debe realizar más pruebas para identificar cualquier
desencadenante subyacente y evaluar las complicaciones de este cuadro clínico, por ejemplo:
electrocardiograma para evaluar fibrilación auricular, estudios paraclínicos como biometría hemática,
química sanguínea, elemental y microscópico de orina, que orientaran procesos inflamatorios, o
infecciosos y principalmente se consideran la escala de Burch – Wartofsky (BWPS) como apoyo
principal para diagnóstico clínico, y evaluar la gravedad de la enfermedad y guiar el tratamiento. En
2016 la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA) organizó un comité que desarrolló criterios de diagnóstico
para la tormenta tiroidea donde añadió como prerrequisito la prueba de triyodotironina libre o tiroxina
libre, para diagnóstico de tormenta tiroidea, e investigó su incidencia en Japón y citaron los criterios de
Burch y Wartofsky, recomendando utilizarla junto con su escala para el abordaje diagnóstico, validando
aún más la utilidad de estos 2 conjuntos de criterios, sin embargo un informe de los Estados Unidos sugirió
que el BWPS mayor 45 parecía seleccionar un porcentaje más alto de pacientes para una terapia agresiva
que los criterios de JTA.(3-11) Los pacientes deberán recibir un tratamiento intensivo para manejar las
complicaciones y restaurar la función tiroidea normal, así como consultar al área de cuidados intensivos
para ingreso y seguimiento, iniciar tratamiento sintomático, como manejo de hipotensión, hiperpirexia,
taquicardia, etc. Administrar medicación para reducir la síntesis y liberación de hormonas tiroideas e
inhibir su acción periférica. Posterior se identificará y tratará cualquier causa precipitante una vez el
paciente este estable, dando terapia definitiva para el tratamiento del hipertiroidismo, y en casos raros
refractarios se considerará plasmaféresis o cirugía de emergencia como tratamiento para salvar vidas.
Presentación del caso clínico
Paciente femenina de 38 años de edad, nacida y residente en Quito, estado civil unión libre, instrucción
secundaria, ocupación ama de casa, etnia mestiza, tipo de sangre O +.
Antecedentes patológicos personales:
Clínicos: hipertiroidismo (toma metimazol 15mg vía oral c/12h) tratamiento irregular, suspende hace 1
semana.
Quirúrgicos: niega
Alergias: no refiere
Inmunizaciones Covid-19: 3 dosis
Antecedentes patológicos familiares
Madre: patología tiroidea que no especifica
Motivo de consulta:
Fiebre, alteración de conciencia, palpitaciones.
Enfermedad actual:
Familiar de paciente refiere cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por mialgias, artralgias,
pérdida de peso, debilidad generalizada, exacerbada hace 1 semana con sensación de palpitaciones, y
hace 24 horas con fiebre. evidencian somnolencia, por lo trasladan al hospital, a su ingreso con signos
vitales TA: 110/70 mmhg FC: 182 lpm. FR 20 rpm Sat O2: 94% T: 38.3ºC, Glasgow:14/15 (M:6 V:5 O: 3)
electrocardiograma con taquicardia supraventricular, se realiza maniobras vágales y se administra
antiarrítmicos sin presentar respuesta, previa sedación se realiza cardioversión sincronizada con 50 J,
posterior se evidencia disminución de frecuencia cardiaca a 158 lpm y por antecedentes patológicos se
realiza cálculo de escala de Burch y Wartofsky con puntuación de 50, por lo que se cataloga como crisis
tirotóxica, realizaron estudios paraclínicos que incluyeron hormonas tiroideas, mismas que reportan
THS ( hormona estimulante de la tiroides ) 0.23 IU/ml y FT4 ( tirotoxina libre ) mayor a 70 pmol/l ,
ingresa a la unidad de cuidados intensivos por 24 horas para manejo y monitoreo continuo, se inicia
manejo con corticoide, metimazol, betabloqueante, paracetamol, luego de evento permanece en el área
de medicina interna.
Examen físico en hospitalización clínica:
Paciente despierta, alerta, consciente, hidratada. afebril, Glasgow 15/15 cabeza: normocefálica, cabello de
implantación normal, ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas, conjuntivas anictéricas, no oftalmoplejías;
oídos: conducto auditivo permeable, boca: mucosas orales húmedas, dentadura en regular estado;
orofaringe: no signos de exudado, no hipertrofia amigdalar: cuello: simétrico, movilidad conservada no
se palpan adenopatías: tórax: simétrico, expansibilidad conservada no adenopatías supraclaviculares ni
axilares no uso de musculatura accesoria, pulmones murmullo vesicular conservado, no ruidos añadidos,
corazón, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos sin soplos, abdomen: suave. depresible, no doloroso,
ruidos hidroaéreos presentes, región inguino genital normal. No sangrado, no secreciones extremidades,
simétricas, llenado capilar 2 segundos, no edemas, neurovascular conservado.
LABORATORIO:
*Biometría hemática: normal,* SARS COV 2 antígeno para coronavirus negativo, *EMO: elemental y microscópico de
orina: negativo, *GSA gasometría arterial: alcalosis respiratorio compensada, *TP tiempo de protrombina, INR international
normalized, radio Tiempo de tromboplastina en parametros normales, *Perfil renal ( urea, bun, creatinina) : normales,
*Perfil hepático TGO transaminasa glutámico oxalacética, TGP transaminasa glutámico piruvico, BT bilirrubina total BI:
bilirrubina indirecta , BD: bilirrubina indirecta normales, FA fosfatasa alcalina, elevada LDH lactato deshidrogenasa,
elevada, Amilasa normal *Electrolitos: NA sodio, normal, K potasio: normal, calcio: normal * Perfil metabólico: HbA1c
Hemoglobina glicosilada normal, trigliceridos, colesterol normales, *Hormonas: pruebas tiroideas TSH hormona estimulante
de tiroides: baja, Ft4 tiroxina > 70ng/dl : los niveles elevados de tiroxina libre en la sangre, puede ser causada por enfermedades
como la enfermedad de Graves, la tiroiditis subaguda, tumores de tiroides o el consumo excesivo de hormonas tiroideas.
Antitiroglobulina 17.1: elevada se observa en tiroiditis autoimnune crónica, enfermedad de graves, nódulos tiroideos.
Anti TPO: 13 elevada La presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) elevados en la sangre suele ser
indicativa de enfermedad autoinmune de la tiroides. * Otras pruebas: PTH paratohormona normal Prolactina: normal,
FSH hormona folículo estimulante: normal, Troponina: negativo, BHCG gonadotropina corionica humana: negativo,
pruebas serológicas: HIV virus inmnunodeficiencia humana: no reactivo Sifilis: no reactivo.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
TABLA1. ESCALA DE PUNTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TORMENTA TIROIDEA DE
BURCH Y WARTOFSKY.
La escala de Burch y Wartofsky nos hacen considerar la gravedad y guiar el tratamiento, el diagnóstico
se basa en la sumatoria de los puntos:
- Puntuación de 45 puntos o más: crisis tirotóxica
- Puntuación de 25 a 44 puntos: indica que es posible.
- Puntuación menor de 25 hace pensar que el diagnóstico de crisis tirotoxica es poco probable.
TABLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TORMENTA TIROIDEA DE LA ASOCIACION
JAPONESA DE TIROIDES.
DISCUSIÓN
Al ser una emergencia endocrina poco frecuente, la crisis tirotóxica requiere principalmente de una
evaluación clínica inicial minuciosa, especialmente en pacientes con hipertiroidismo.(1,2,4) En este
reporte de caso la alteración del estado neurológico, taquicardia y fiebre, más el antecedente de
hipertiroidismo hicieron posible al ingreso hospitalario establecer el diagnóstico de tormenta
tirotóxica, el conocimiento de la escala de Burch y Wartofsky con una puntuación de 50, por parte
del personal médico fueron la herramienta clínica fundamental para inicio de una terapia intensiva
en cuanto al manejo cardiovascular y monitoreo en unidad de cuidados intensivos,(3,5) la ecografía
tiroidea descarta el diagnóstico de bocio multinodular tóxico que es un factor predisponente de
tormenta tiroidea en países en vías de desarrollo y poca ingesta de yodo, los anticuerpos antitiroideos:
antitiroglobulina, anti-tpo: confirmaron la autoinmunidad tiroidea en la enfermedad de Graves,
estimulando la producción excesiva de hormona tiroidea, confirmado posteriormente por el resultado
de tiroxina Ft4 > 70ngdl, Los anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides,
anti-TSH son indicadores fisiopatológicos y clínicos en las enfermedades autoinmunes de la tiroides,
no solo en la enfermedad de Graves. La detección de estos anticuerpos es útil con fines de diagnóstico
y tratamiento. Sin embargo, la presencia y los títulos de anticuerpos anti-receptor de TSH deben
interpretarse a la luz de las características clínicas y biológicas de cada paciente.(12,13,14) Esto aportó a
la disminución de la alta tasa de mortalidad de esta patología, descartando otros diagnósticos como
infecciones, alteraciones metabólicas embarazo, insuficiencia cardiaca. Las estrategias de tratamiento
detienen la síntesis y liberación de hormonas tiroideas, disminuyendo sus efectos tóxicos, los
bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta disminuyen los efectos sistémicos de las hormonas
tiroideas; se prefiere el propranolol este medicamento inhibe la conversión de T4 a T3, los esteroides
como la dexametasona o la hidrocortisona también tienen este efecto.(5,7) El Paracetamol es el
medicamento de primera línea para el control térmico.(4,6,7) Los criterios de la Asociación Japonesa de
Tiroides ponen como pre-requisitos la presencia de niveles de triyodotiroina para establecer el
diagnóstico de tormenta tiroidea (tabla 2) y su recomendación es la utilización de ambos sistemas
de diagnóstico para evaluar la condición del paciente, y aumentar más la precisión del diagnóstico
de crisis tirotóxica.(3,5,6,7) La escala de Burch-Wartofsky ha demostrado tener una alta especificidad en
la identificación de casos de hipertiroidismo severo, lo que la convierte en una herramienta valiosa
para la evaluación inicial de pacientes con hipertiroidismo agudo.(1,8,9,10) Sin embargo, como con
cualquier herramienta de evaluación clínica, es importante considerar otros factores clínicos
predisponentes y realizar una evaluación completa del paciente para tomar decisiones de tratamiento
adecuadas.
CONCLUSIONES
La importancia de la evaluación clínica para el diagnóstico de tormenta tiroidea debe realizarse de
manera rápida en un paciente gravemente tirotóxico con evidencia de descompensación sistémica. Se
debe considerar el uso complementario de un sistema de diagnóstico sensible como la escala de puntos
(TS2) de la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA). Aunque la incidencia de crisis tirotoxica es baja, el
médico clínico debe conocer esta condición para ofrecer un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
con la finalidad de disminuir las complicaciones y la alta mortalidad.
Conflictos de interés
El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
Declaración de contribución: El autor realizó el diseño y ejecución de esta investigación; así como,
la preparación del presente manuscrito.
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107
REE 18(1) Riobamba may. - ago. 2024
Crisis Tirotóxica. La importancia de la valoración clínica
Thyrotoxic Crisis. The importance of clinical assessment
https://doi.org/10.37135/ee.04.20.09
Autor:
Patricio Benjamín Diaz Cepeda - https://orcid.org/0009-0008-3475-9927
Afiliación:
1Pontificia Universidad Católica del Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y
Vicente Ramón Roca
Autor de correspondencia: Patricio Benjamín Diaz Cepeda. Pontificia Universidad Católica del
Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y Vicente Ramón Roca. E-mail:
drdiazpatricio@gmail.com, Pbdiaz@puce.edu.ec teléfono: 0995225520.
Recibido: 22 de abril de 2024 Aceptado: 29 de abril de 2024
RESUMEN
La crisis tirotóxica es una patología poco frecuente, la cual se presenta en pacientes con hipertiroidismo.
En este sentido, se presenta un caso clínico de una paciente de 38 años, con hipertiroidismo quien acude
por alteración de estado de conciencia, fiebre y taquicardia, la causa de esta emergencia médica estuvo
filiada a un cuadro de crisis tirotóxica, gracias al conocimiento de la clínica médica, esta patología
puede afectar a varios órganos por los efectos tóxicos del exceso de hormonas tiroideas. Su diagnóstico
y tratamiento se basa en la sospecha clínica, utilizando escalas como la de Burch y Wartofsky, además
de niveles de hormonas tiroideas, marcadores de función hepática, cardiaca, renal, electrocardiograma,
ecografía tiroidea, como complemento del mismo. La tormenta tiroidea tiene una alta tasa de mortalidad
y los pacientes deben recibir un tratamiento inmediato para manejar las complicaciones y restaurar la
función tiroidea normal.
Palabras Clave: Crisis tirotóxica, hipertiroidismo, tirotoxicosis.
ABSTRACT
Thyrotoxic crisis is a rare pathology that occurs in patients with hyperthyroidism. This manuscript
presents a clinical case of a 38-year-old patient with hyperthyroidism who comes for altered consciousness,
fever, and tachycardia. The cause of this medical emergency was related to a picture of thyrotoxic crisis.
Thanks to the knowledge of the medical clinic, this pathology can affect various organs by the toxic
effects of excess thyroid hormones. Its diagnosis and treatment are based on clinical suspicion, using
scales such as Burch and Wartofsky and thyroid hormone levels, liver function markers, cardiac, renal,
electrocardiogram, and thyroid ultrasound as a complement. Thyroid storm has a high mortality rate, and
patients should receive immediate treatment to manage complications and restore normal thyroid function.
Keywords: Thyrotoxic crisis, hyperthyroidism, thyrotoxicosis.
INTRODUCCIÓN
La crisis es una exacerbación aguda del hipertiroidismo que da como resultado un estado hipermetabólico,
esta es conocida también como tormenta tiroidea que se define como el cuadro clínico resultante de un
exceso de hormonas tiroideas circulantes, ya sea triyodotironina (T3) o tiroxina (T4), o ambas, así como
de su efecto a nivel de los diferentes tejidos del organismo.(1,6) aunque es una condición poco frecuente,
se observa entre 1 y 2 % de los ingresos hospitalarios por tirotoxicosis, su prevalencia en la población
general se estima entre 1-1,5 %.(9,10) tiene predominio en personas con hipertiroidismo manifiesto en 1%,
hipertiroidismo subclínico en 2-3 %, y la relación mujer/ hombre es de 5:1.(10,11) Es una afección
potencialmente mortal, y al ser una emergencia endocrina se caracteriza por una insuficiencia de múltiples
órganos, debido a una tirotoxicosis grave.(7) La sospecha temprana, el diagnóstico clínico rápido y el trata-
miento intensivo mejorarán la supervivencia de los pacientes con esta patología, el desafío diagnóstico se
debe a que la mayoría de casos son causados por la presencia de algún padecimiento desencadenante junto
con una afección tiroidea subsecuente generalmente enfermedad de graves no tratada o no controlada, es
muy raro que otros trastornos como tiroiditis destructiva, bocio multinodular toxico, adenoma hipofisiario(3)
las manifestaciones clínicas que guían el diagnostico incluyan: alteración de la consciencia, fiebre
alta, insuficiencia cardíaca, palpitaciones, disnea de esfuerzo, nerviosismo, insomnio, irritabilidad,
labilidad emocional, fatigabilidad, polifagia o anorexia, pérdida de peso, sudoración, molestias oculares,
alteraciones menstruales, diarreas.(2,7,8) Se debe realizar más pruebas para identificar cualquier
desencadenante subyacente y evaluar las complicaciones de este cuadro clínico, por ejemplo:
electrocardiograma para evaluar fibrilación auricular, estudios paraclínicos como biometría hemática,
química sanguínea, elemental y microscópico de orina, que orientaran procesos inflamatorios, o
infecciosos y principalmente se consideran la escala de Burch – Wartofsky (BWPS) como apoyo
principal para diagnóstico clínico, y evaluar la gravedad de la enfermedad y guiar el tratamiento. En
2016 la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA) organizó un comité que desarrolló criterios de diagnóstico
para la tormenta tiroidea donde añadió como prerrequisito la prueba de triyodotironina libre o tiroxina
libre, para diagnóstico de tormenta tiroidea, e investigó su incidencia en Japón y citaron los criterios de
Burch y Wartofsky, recomendando utilizarla junto con su escala para el abordaje diagnóstico, validando
aún más la utilidad de estos 2 conjuntos de criterios, sin embargo un informe de los Estados Unidos sugirió
que el BWPS mayor 45 parecía seleccionar un porcentaje más alto de pacientes para una terapia agresiva
que los criterios de JTA.(3-11) Los pacientes deberán recibir un tratamiento intensivo para manejar las
complicaciones y restaurar la función tiroidea normal, así como consultar al área de cuidados intensivos
para ingreso y seguimiento, iniciar tratamiento sintomático, como manejo de hipotensión, hiperpirexia,
taquicardia, etc. Administrar medicación para reducir la síntesis y liberación de hormonas tiroideas e
inhibir su acción periférica. Posterior se identificará y tratará cualquier causa precipitante una vez el
paciente este estable, dando terapia definitiva para el tratamiento del hipertiroidismo, y en casos raros
refractarios se considerará plasmaféresis o cirugía de emergencia como tratamiento para salvar vidas.
Presentación del caso clínico
Paciente femenina de 38 años de edad, nacida y residente en Quito, estado civil unión libre, instrucción
secundaria, ocupación ama de casa, etnia mestiza, tipo de sangre O +.
Antecedentes patológicos personales:
Clínicos: hipertiroidismo (toma metimazol 15mg vía oral c/12h) tratamiento irregular, suspende hace 1
semana.
Quirúrgicos: niega
Alergias: no refiere
Inmunizaciones Covid-19: 3 dosis
Antecedentes patológicos familiares
Madre: patología tiroidea que no especifica
Motivo de consulta:
Fiebre, alteración de conciencia, palpitaciones.
Enfermedad actual:
Familiar de paciente refiere cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por mialgias, artralgias,
pérdida de peso, debilidad generalizada, exacerbada hace 1 semana con sensación de palpitaciones, y
hace 24 horas con fiebre. evidencian somnolencia, por lo trasladan al hospital, a su ingreso con signos
vitales TA: 110/70 mmhg FC: 182 lpm. FR 20 rpm Sat O2: 94% T: 38.3ºC, Glasgow:14/15 (M:6 V:5 O: 3)
electrocardiograma con taquicardia supraventricular, se realiza maniobras vágales y se administra
antiarrítmicos sin presentar respuesta, previa sedación se realiza cardioversión sincronizada con 50 J,
posterior se evidencia disminución de frecuencia cardiaca a 158 lpm y por antecedentes patológicos se
realiza cálculo de escala de Burch y Wartofsky con puntuación de 50, por lo que se cataloga como crisis
tirotóxica, realizaron estudios paraclínicos que incluyeron hormonas tiroideas, mismas que reportan
THS ( hormona estimulante de la tiroides ) 0.23 IU/ml y FT4 ( tirotoxina libre ) mayor a 70 pmol/l ,
ingresa a la unidad de cuidados intensivos por 24 horas para manejo y monitoreo continuo, se inicia
manejo con corticoide, metimazol, betabloqueante, paracetamol, luego de evento permanece en el área
de medicina interna.
Examen físico en hospitalización clínica:
Paciente despierta, alerta, consciente, hidratada. afebril, Glasgow 15/15 cabeza: normocefálica, cabello de
implantación normal, ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas, conjuntivas anictéricas, no oftalmoplejías;
oídos: conducto auditivo permeable, boca: mucosas orales húmedas, dentadura en regular estado;
orofaringe: no signos de exudado, no hipertrofia amigdalar: cuello: simétrico, movilidad conservada no
se palpan adenopatías: tórax: simétrico, expansibilidad conservada no adenopatías supraclaviculares ni
axilares no uso de musculatura accesoria, pulmones murmullo vesicular conservado, no ruidos añadidos,
corazón, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos sin soplos, abdomen: suave. depresible, no doloroso,
ruidos hidroaéreos presentes, región inguino genital normal. No sangrado, no secreciones extremidades,
simétricas, llenado capilar 2 segundos, no edemas, neurovascular conservado.
LABORATORIO:
*Biometría hemática: normal,* SARS COV 2 antígeno para coronavirus negativo, *EMO: elemental y microscópico de
orina: negativo, *GSA gasometría arterial: alcalosis respiratorio compensada, *TP tiempo de protrombina, INR international
normalized, radio Tiempo de tromboplastina en parametros normales, *Perfil renal ( urea, bun, creatinina) : normales,
*Perfil hepático TGO transaminasa glutámico oxalacética, TGP transaminasa glutámico piruvico, BT bilirrubina total BI:
bilirrubina indirecta , BD: bilirrubina indirecta normales, FA fosfatasa alcalina, elevada LDH lactato deshidrogenasa,
elevada, Amilasa normal *Electrolitos: NA sodio, normal, K potasio: normal, calcio: normal * Perfil metabólico: HbA1c
Hemoglobina glicosilada normal, trigliceridos, colesterol normales, *Hormonas: pruebas tiroideas TSH hormona estimulante
de tiroides: baja, Ft4 tiroxina > 70ng/dl : los niveles elevados de tiroxina libre en la sangre, puede ser causada por enfermedades
como la enfermedad de Graves, la tiroiditis subaguda, tumores de tiroides o el consumo excesivo de hormonas tiroideas.
Antitiroglobulina 17.1: elevada se observa en tiroiditis autoimnune crónica, enfermedad de graves, nódulos tiroideos.
Anti TPO: 13 elevada La presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) elevados en la sangre suele ser
indicativa de enfermedad autoinmune de la tiroides. * Otras pruebas: PTH paratohormona normal Prolactina: normal,
FSH hormona folículo estimulante: normal, Troponina: negativo, BHCG gonadotropina corionica humana: negativo,
pruebas serológicas: HIV virus inmnunodeficiencia humana: no reactivo Sifilis: no reactivo.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
TABLA1. ESCALA DE PUNTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TORMENTA TIROIDEA DE
BURCH Y WARTOFSKY.
La escala de Burch y Wartofsky nos hacen considerar la gravedad y guiar el tratamiento, el diagnóstico
se basa en la sumatoria de los puntos:
- Puntuación de 45 puntos o más: crisis tirotóxica
- Puntuación de 25 a 44 puntos: indica que es posible.
- Puntuación menor de 25 hace pensar que el diagnóstico de crisis tirotoxica es poco probable.
TABLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TORMENTA TIROIDEA DE LA ASOCIACION
JAPONESA DE TIROIDES.
DISCUSIÓN
Al ser una emergencia endocrina poco frecuente, la crisis tirotóxica requiere principalmente de una
evaluación clínica inicial minuciosa, especialmente en pacientes con hipertiroidismo.(1,2,4) En este
reporte de caso la alteración del estado neurológico, taquicardia y fiebre, más el antecedente de
hipertiroidismo hicieron posible al ingreso hospitalario establecer el diagnóstico de tormenta
tirotóxica, el conocimiento de la escala de Burch y Wartofsky con una puntuación de 50, por parte
del personal médico fueron la herramienta clínica fundamental para inicio de una terapia intensiva
en cuanto al manejo cardiovascular y monitoreo en unidad de cuidados intensivos,(3,5) la ecografía
tiroidea descarta el diagnóstico de bocio multinodular tóxico que es un factor predisponente de
tormenta tiroidea en países en vías de desarrollo y poca ingesta de yodo, los anticuerpos antitiroideos:
antitiroglobulina, anti-tpo: confirmaron la autoinmunidad tiroidea en la enfermedad de Graves,
estimulando la producción excesiva de hormona tiroidea, confirmado posteriormente por el resultado
de tiroxina Ft4 > 70ngdl, Los anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides,
anti-TSH son indicadores fisiopatológicos y clínicos en las enfermedades autoinmunes de la tiroides,
no solo en la enfermedad de Graves. La detección de estos anticuerpos es útil con fines de diagnóstico
y tratamiento. Sin embargo, la presencia y los títulos de anticuerpos anti-receptor de TSH deben
interpretarse a la luz de las características clínicas y biológicas de cada paciente.(12,13,14) Esto aportó a
la disminución de la alta tasa de mortalidad de esta patología, descartando otros diagnósticos como
infecciones, alteraciones metabólicas embarazo, insuficiencia cardiaca. Las estrategias de tratamiento
detienen la síntesis y liberación de hormonas tiroideas, disminuyendo sus efectos tóxicos, los
bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta disminuyen los efectos sistémicos de las hormonas
tiroideas; se prefiere el propranolol este medicamento inhibe la conversión de T4 a T3, los esteroides
como la dexametasona o la hidrocortisona también tienen este efecto.(5,7) El Paracetamol es el
medicamento de primera línea para el control térmico.(4,6,7) Los criterios de la Asociación Japonesa de
Tiroides ponen como pre-requisitos la presencia de niveles de triyodotiroina para establecer el
diagnóstico de tormenta tiroidea (tabla 2) y su recomendación es la utilización de ambos sistemas
de diagnóstico para evaluar la condición del paciente, y aumentar más la precisión del diagnóstico
de crisis tirotóxica.(3,5,6,7) La escala de Burch-Wartofsky ha demostrado tener una alta especificidad en
la identificación de casos de hipertiroidismo severo, lo que la convierte en una herramienta valiosa
para la evaluación inicial de pacientes con hipertiroidismo agudo.(1,8,9,10) Sin embargo, como con
cualquier herramienta de evaluación clínica, es importante considerar otros factores clínicos
predisponentes y realizar una evaluación completa del paciente para tomar decisiones de tratamiento
adecuadas.
CONCLUSIONES
La importancia de la evaluación clínica para el diagnóstico de tormenta tiroidea debe realizarse de
manera rápida en un paciente gravemente tirotóxico con evidencia de descompensación sistémica. Se
debe considerar el uso complementario de un sistema de diagnóstico sensible como la escala de puntos
(TS2) de la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA). Aunque la incidencia de crisis tirotoxica es baja, el
médico clínico debe conocer esta condición para ofrecer un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
con la finalidad de disminuir las complicaciones y la alta mortalidad.
Conflictos de interés
El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
Declaración de contribución: El autor realizó el diseño y ejecución de esta investigación; así como,
la preparación del presente manuscrito.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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la tormenta tirotóxica. Rev Cubana Endocrino. [Internet]. 2022. [citado 2 Jul 2023]; 33(1):e347.
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70135-3.
BIOMETRÍA HEMÁTICA
BIOQUÍMICA
INMUNOLOGÍA
leucocitos: 9,06 (10*3uL)
neutrofilos: 4,87 (10*3uL)
linfocitos:3,01 (10*3uL)
Hemoglobina: 15,6 g/dl
Hematocrito: 45,3 %
Plaquetas:281,000(10*3uL)
antígeno para SARS COV 2: negativo
EMO: turbio, nitritos: negativo, hem:
neg, leu: neg, bact: +
GSA:
PH: 7,42, PCO2: 29, PO2: 45, HCO3:
21,2, FIO2: 21%, PAFI 140
COAGULACIÓN:
TP: 10,7 seg
INR: 1,
TTP 26,6 seg
SEROLOGÍA:
VIH:
no reactivo
SIFILIS:
no reactivo
UREA: 22,3 mg/dl
BUN: 10,4 mg/dl
CREATININA : 0,29
mg/dl
TGO: 74,90 U/L
TGP: 113 U/L
BT: 0,92 mg/dl
BI: 0,35 mg/dl
BD: 0,57 mg/dl
FA: 144 U/L
LDH:316 U/L
AMILASA: 60 U/L
NA: 135,2 mEq/L
K: 4,08 mEq/L
CL: 102 mEq/L
HbA1c: 6.5
Triglicéridos: 123
Colesterol T: 116
Calcio: 8.07
Vit D: 27.1
TSH: 0,23 uIU/ml
FT4: >70 ng/dl
antitiroglobulina 17.1
Anti tpo: 113
PTH: 27.8
Progesterona: 0.05
Prolactina 25.20
Fsh: 4.72
troponina t: 0,025 ng/ml
bhcg: <0,2000
cc
BY NC ND
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 2
108
REE 18(2) Riobamba may. - ago. 2024
Crisis Tirotóxica. La importancia de la valoración clínica
Thyrotoxic Crisis. The importance of clinical assessment
https://doi.org/10.37135/ee.04.20.09
Autor:
Patricio Benjamín Diaz Cepeda - https://orcid.org/0009-0008-3475-9927
Afiliación:
1Pontificia Universidad Católica del Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y
Vicente Ramón Roca
Autor de correspondencia: Patricio Benjamín Diaz Cepeda. Pontificia Universidad Católica del
Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y Vicente Ramón Roca. E-mail:
drdiazpatricio@gmail.com, Pbdiaz@puce.edu.ec teléfono: 0995225520.
Recibido: 22 de abril de 2024 Aceptado: 29 de abril de 2024
RESUMEN
La crisis tirotóxica es una patología poco frecuente, la cual se presenta en pacientes con hipertiroidismo.
En este sentido, se presenta un caso clínico de una paciente de 38 años, con hipertiroidismo quien acude
por alteración de estado de conciencia, fiebre y taquicardia, la causa de esta emergencia médica estuvo
filiada a un cuadro de crisis tirotóxica, gracias al conocimiento de la clínica médica, esta patología
puede afectar a varios órganos por los efectos tóxicos del exceso de hormonas tiroideas. Su diagnóstico
y tratamiento se basa en la sospecha clínica, utilizando escalas como la de Burch y Wartofsky, además
de niveles de hormonas tiroideas, marcadores de función hepática, cardiaca, renal, electrocardiograma,
ecografía tiroidea, como complemento del mismo. La tormenta tiroidea tiene una alta tasa de mortalidad
y los pacientes deben recibir un tratamiento inmediato para manejar las complicaciones y restaurar la
función tiroidea normal.
Palabras Clave: Crisis tirotóxica, hipertiroidismo, tirotoxicosis.
ABSTRACT
Thyrotoxic crisis is a rare pathology that occurs in patients with hyperthyroidism. This manuscript
presents a clinical case of a 38-year-old patient with hyperthyroidism who comes for altered consciousness,
fever, and tachycardia. The cause of this medical emergency was related to a picture of thyrotoxic crisis.
Thanks to the knowledge of the medical clinic, this pathology can affect various organs by the toxic
effects of excess thyroid hormones. Its diagnosis and treatment are based on clinical suspicion, using
scales such as Burch and Wartofsky and thyroid hormone levels, liver function markers, cardiac, renal,
electrocardiogram, and thyroid ultrasound as a complement. Thyroid storm has a high mortality rate, and
patients should receive immediate treatment to manage complications and restore normal thyroid function.
Keywords: Thyrotoxic crisis, hyperthyroidism, thyrotoxicosis.
INTRODUCCIÓN
La crisis es una exacerbación aguda del hipertiroidismo que da como resultado un estado hipermetabólico,
esta es conocida también como tormenta tiroidea que se define como el cuadro clínico resultante de un
exceso de hormonas tiroideas circulantes, ya sea triyodotironina (T3) o tiroxina (T4), o ambas, así como
de su efecto a nivel de los diferentes tejidos del organismo.(1,6) aunque es una condición poco frecuente,
se observa entre 1 y 2 % de los ingresos hospitalarios por tirotoxicosis, su prevalencia en la población
general se estima entre 1-1,5 %.(9,10) tiene predominio en personas con hipertiroidismo manifiesto en 1%,
hipertiroidismo subclínico en 2-3 %, y la relación mujer/ hombre es de 5:1.(10,11) Es una afección
potencialmente mortal, y al ser una emergencia endocrina se caracteriza por una insuficiencia de múltiples
órganos, debido a una tirotoxicosis grave.(7) La sospecha temprana, el diagnóstico clínico rápido y el trata-
miento intensivo mejorarán la supervivencia de los pacientes con esta patología, el desafío diagnóstico se
debe a que la mayoría de casos son causados por la presencia de algún padecimiento desencadenante junto
con una afección tiroidea subsecuente generalmente enfermedad de graves no tratada o no controlada, es
muy raro que otros trastornos como tiroiditis destructiva, bocio multinodular toxico, adenoma hipofisiario(3)
las manifestaciones clínicas que guían el diagnostico incluyan: alteración de la consciencia, fiebre
alta, insuficiencia cardíaca, palpitaciones, disnea de esfuerzo, nerviosismo, insomnio, irritabilidad,
labilidad emocional, fatigabilidad, polifagia o anorexia, pérdida de peso, sudoración, molestias oculares,
alteraciones menstruales, diarreas.(2,7,8) Se debe realizar más pruebas para identificar cualquier
desencadenante subyacente y evaluar las complicaciones de este cuadro clínico, por ejemplo:
electrocardiograma para evaluar fibrilación auricular, estudios paraclínicos como biometría hemática,
química sanguínea, elemental y microscópico de orina, que orientaran procesos inflamatorios, o
infecciosos y principalmente se consideran la escala de Burch – Wartofsky (BWPS) como apoyo
principal para diagnóstico clínico, y evaluar la gravedad de la enfermedad y guiar el tratamiento. En
2016 la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA) organizó un comité que desarrolló criterios de diagnóstico
para la tormenta tiroidea donde añadió como prerrequisito la prueba de triyodotironina libre o tiroxina
libre, para diagnóstico de tormenta tiroidea, e investigó su incidencia en Japón y citaron los criterios de
Burch y Wartofsky, recomendando utilizarla junto con su escala para el abordaje diagnóstico, validando
aún más la utilidad de estos 2 conjuntos de criterios, sin embargo un informe de los Estados Unidos sugirió
que el BWPS mayor 45 parecía seleccionar un porcentaje más alto de pacientes para una terapia agresiva
que los criterios de JTA.(3-11) Los pacientes deberán recibir un tratamiento intensivo para manejar las
complicaciones y restaurar la función tiroidea normal, así como consultar al área de cuidados intensivos
para ingreso y seguimiento, iniciar tratamiento sintomático, como manejo de hipotensión, hiperpirexia,
taquicardia, etc. Administrar medicación para reducir la síntesis y liberación de hormonas tiroideas e
inhibir su acción periférica. Posterior se identificará y tratará cualquier causa precipitante una vez el
paciente este estable, dando terapia definitiva para el tratamiento del hipertiroidismo, y en casos raros
refractarios se considerará plasmaféresis o cirugía de emergencia como tratamiento para salvar vidas.
Presentación del caso clínico
Paciente femenina de 38 años de edad, nacida y residente en Quito, estado civil unión libre, instrucción
secundaria, ocupación ama de casa, etnia mestiza, tipo de sangre O +.
Antecedentes patológicos personales:
Clínicos: hipertiroidismo (toma metimazol 15mg vía oral c/12h) tratamiento irregular, suspende hace 1
semana.
Quirúrgicos: niega
Alergias: no refiere
Inmunizaciones Covid-19: 3 dosis
Antecedentes patológicos familiares
Madre: patología tiroidea que no especifica
Motivo de consulta:
Fiebre, alteración de conciencia, palpitaciones.
Enfermedad actual:
Familiar de paciente refiere cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por mialgias, artralgias,
pérdida de peso, debilidad generalizada, exacerbada hace 1 semana con sensación de palpitaciones, y
hace 24 horas con fiebre. evidencian somnolencia, por lo trasladan al hospital, a su ingreso con signos
vitales TA: 110/70 mmhg FC: 182 lpm. FR 20 rpm Sat O2: 94% T: 38.3ºC, Glasgow:14/15 (M:6 V:5 O: 3)
electrocardiograma con taquicardia supraventricular, se realiza maniobras vágales y se administra
antiarrítmicos sin presentar respuesta, previa sedación se realiza cardioversión sincronizada con 50 J,
posterior se evidencia disminución de frecuencia cardiaca a 158 lpm y por antecedentes patológicos se
realiza cálculo de escala de Burch y Wartofsky con puntuación de 50, por lo que se cataloga como crisis
tirotóxica, realizaron estudios paraclínicos que incluyeron hormonas tiroideas, mismas que reportan
THS ( hormona estimulante de la tiroides ) 0.23 IU/ml y FT4 ( tirotoxina libre ) mayor a 70 pmol/l ,
ingresa a la unidad de cuidados intensivos por 24 horas para manejo y monitoreo continuo, se inicia
manejo con corticoide, metimazol, betabloqueante, paracetamol, luego de evento permanece en el área
de medicina interna.
Examen físico en hospitalización clínica:
Paciente despierta, alerta, consciente, hidratada. afebril, Glasgow 15/15 cabeza: normocefálica, cabello de
implantación normal, ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas, conjuntivas anictéricas, no oftalmoplejías;
oídos: conducto auditivo permeable, boca: mucosas orales húmedas, dentadura en regular estado;
orofaringe: no signos de exudado, no hipertrofia amigdalar: cuello: simétrico, movilidad conservada no
se palpan adenopatías: tórax: simétrico, expansibilidad conservada no adenopatías supraclaviculares ni
axilares no uso de musculatura accesoria, pulmones murmullo vesicular conservado, no ruidos añadidos,
corazón, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos sin soplos, abdomen: suave. depresible, no doloroso,
ruidos hidroaéreos presentes, región inguino genital normal. No sangrado, no secreciones extremidades,
simétricas, llenado capilar 2 segundos, no edemas, neurovascular conservado.
LABORATORIO:
*Biometría hemática: normal,* SARS COV 2 antígeno para coronavirus negativo, *EMO: elemental y microscópico de
orina: negativo, *GSA gasometría arterial: alcalosis respiratorio compensada, *TP tiempo de protrombina, INR international
normalized, radio Tiempo de tromboplastina en parametros normales, *Perfil renal ( urea, bun, creatinina) : normales,
*Perfil hepático TGO transaminasa glutámico oxalacética, TGP transaminasa glutámico piruvico, BT bilirrubina total BI:
bilirrubina indirecta , BD: bilirrubina indirecta normales, FA fosfatasa alcalina, elevada LDH lactato deshidrogenasa,
elevada, Amilasa normal *Electrolitos: NA sodio, normal, K potasio: normal, calcio: normal * Perfil metabólico: HbA1c
Hemoglobina glicosilada normal, trigliceridos, colesterol normales, *Hormonas: pruebas tiroideas TSH hormona estimulante
de tiroides: baja, Ft4 tiroxina > 70ng/dl : los niveles elevados de tiroxina libre en la sangre, puede ser causada por enfermedades
como la enfermedad de Graves, la tiroiditis subaguda, tumores de tiroides o el consumo excesivo de hormonas tiroideas.
Antitiroglobulina 17.1: elevada se observa en tiroiditis autoimnune crónica, enfermedad de graves, nódulos tiroideos.
Anti TPO: 13 elevada La presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) elevados en la sangre suele ser
indicativa de enfermedad autoinmune de la tiroides. * Otras pruebas: PTH paratohormona normal Prolactina: normal,
FSH hormona folículo estimulante: normal, Troponina: negativo, BHCG gonadotropina corionica humana: negativo,
pruebas serológicas: HIV virus inmnunodeficiencia humana: no reactivo Sifilis: no reactivo.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
TABLA1. ESCALA DE PUNTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TORMENTA TIROIDEA DE
BURCH Y WARTOFSKY.
La escala de Burch y Wartofsky nos hacen considerar la gravedad y guiar el tratamiento, el diagnóstico
se basa en la sumatoria de los puntos:
- Puntuación de 45 puntos o más: crisis tirotóxica
- Puntuación de 25 a 44 puntos: indica que es posible.
- Puntuación menor de 25 hace pensar que el diagnóstico de crisis tirotoxica es poco probable.
TABLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TORMENTA TIROIDEA DE LA ASOCIACION
JAPONESA DE TIROIDES.
DISCUSIÓN
Al ser una emergencia endocrina poco frecuente, la crisis tirotóxica requiere principalmente de una
evaluación clínica inicial minuciosa, especialmente en pacientes con hipertiroidismo.(1,2,4) En este
reporte de caso la alteración del estado neurológico, taquicardia y fiebre, más el antecedente de
hipertiroidismo hicieron posible al ingreso hospitalario establecer el diagnóstico de tormenta
tirotóxica, el conocimiento de la escala de Burch y Wartofsky con una puntuación de 50, por parte
del personal médico fueron la herramienta clínica fundamental para inicio de una terapia intensiva
en cuanto al manejo cardiovascular y monitoreo en unidad de cuidados intensivos,(3,5) la ecografía
tiroidea descarta el diagnóstico de bocio multinodular tóxico que es un factor predisponente de
tormenta tiroidea en países en vías de desarrollo y poca ingesta de yodo, los anticuerpos antitiroideos:
antitiroglobulina, anti-tpo: confirmaron la autoinmunidad tiroidea en la enfermedad de Graves,
estimulando la producción excesiva de hormona tiroidea, confirmado posteriormente por el resultado
de tiroxina Ft4 > 70ngdl, Los anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides,
anti-TSH son indicadores fisiopatológicos y clínicos en las enfermedades autoinmunes de la tiroides,
no solo en la enfermedad de Graves. La detección de estos anticuerpos es útil con fines de diagnóstico
y tratamiento. Sin embargo, la presencia y los títulos de anticuerpos anti-receptor de TSH deben
interpretarse a la luz de las características clínicas y biológicas de cada paciente.(12,13,14) Esto aportó a
la disminución de la alta tasa de mortalidad de esta patología, descartando otros diagnósticos como
infecciones, alteraciones metabólicas embarazo, insuficiencia cardiaca. Las estrategias de tratamiento
detienen la síntesis y liberación de hormonas tiroideas, disminuyendo sus efectos tóxicos, los
bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta disminuyen los efectos sistémicos de las hormonas
tiroideas; se prefiere el propranolol este medicamento inhibe la conversión de T4 a T3, los esteroides
como la dexametasona o la hidrocortisona también tienen este efecto.(5,7) El Paracetamol es el
medicamento de primera línea para el control térmico.(4,6,7) Los criterios de la Asociación Japonesa de
Tiroides ponen como pre-requisitos la presencia de niveles de triyodotiroina para establecer el
diagnóstico de tormenta tiroidea (tabla 2) y su recomendación es la utilización de ambos sistemas
de diagnóstico para evaluar la condición del paciente, y aumentar más la precisión del diagnóstico
de crisis tirotóxica.(3,5,6,7) La escala de Burch-Wartofsky ha demostrado tener una alta especificidad en
la identificación de casos de hipertiroidismo severo, lo que la convierte en una herramienta valiosa
para la evaluación inicial de pacientes con hipertiroidismo agudo.(1,8,9,10) Sin embargo, como con
cualquier herramienta de evaluación clínica, es importante considerar otros factores clínicos
predisponentes y realizar una evaluación completa del paciente para tomar decisiones de tratamiento
adecuadas.
CONCLUSIONES
La importancia de la evaluación clínica para el diagnóstico de tormenta tiroidea debe realizarse de
manera rápida en un paciente gravemente tirotóxico con evidencia de descompensación sistémica. Se
debe considerar el uso complementario de un sistema de diagnóstico sensible como la escala de puntos
(TS2) de la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA). Aunque la incidencia de crisis tirotoxica es baja, el
médico clínico debe conocer esta condición para ofrecer un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
con la finalidad de disminuir las complicaciones y la alta mortalidad.
Conflictos de interés
El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
Declaración de contribución: El autor realizó el diseño y ejecución de esta investigación; así como,
la preparación del presente manuscrito.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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la tormenta tirotóxica. Rev Cubana Endocrino. [Internet]. 2022. [citado 2 Jul 2023]; 33(1):e347.
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thyroid storm based on nationwide surveys. Thyroid. [Internet]. 2012. [citado 2 Sep 2023];
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and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. [INternte].
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70135-3.
1.EKG: HR: 170 lpm P:
96 PR 116 ms QRS: 76 ms
QT/QTc 302 508
P/QRS/T: 77/ 173/72
taquicardia
supraventricular
2.ECOGRAFÍA
TIROIDEA
hipervascularidad de la
glándula aspecto de
tormenta tiroidea, imagen
ecogénica redondeada en
lóbulo derecho 2,2x2 mm.
enfermedad difusa de
tiroides, considerar Graves
vs Hashimoto, no se
excluyen otras notas,
nódulo tiroideo derecho
categoría tirads 3, por
tamaño no sugiere paaf
3.ECOCARDIOGRAM
A
Ventrículo izquierdo no
dilatado no hipertrofia,
contractilidad global y
segmentaria normal
función sistólica normal.
FE 57%.
Aurícula izquierda: no
dilatada
Ventrículo derecho: no
dilatado, no hipertrófico
Aurícula derecha: no
dilatada
Válvula mitral: estructural
y funcionalmente normal
Válvula aortica:
estructural y
funcionalmente normal
Válvula tricúspide:
estructuralmente normal,
regurgitación mínima que
no permite estimar PSAP
Pericardio Normal
cc
BY NC ND
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 2
109
REE 18(2) Riobamba may. - ago. 2024
Crisis Tirotóxica. La importancia de la valoración clínica
Thyrotoxic Crisis. The importance of clinical assessment
https://doi.org/10.37135/ee.04.20.09
Autor:
Patricio Benjamín Diaz Cepeda - https://orcid.org/0009-0008-3475-9927
Afiliación:
1Pontificia Universidad Católica del Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y
Vicente Ramón Roca
Autor de correspondencia: Patricio Benjamín Diaz Cepeda. Pontificia Universidad Católica del
Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y Vicente Ramón Roca. E-mail:
drdiazpatricio@gmail.com, Pbdiaz@puce.edu.ec teléfono: 0995225520.
Recibido: 22 de abril de 2024 Aceptado: 29 de abril de 2024
RESUMEN
La crisis tirotóxica es una patología poco frecuente, la cual se presenta en pacientes con hipertiroidismo.
En este sentido, se presenta un caso clínico de una paciente de 38 años, con hipertiroidismo quien acude
por alteración de estado de conciencia, fiebre y taquicardia, la causa de esta emergencia médica estuvo
filiada a un cuadro de crisis tirotóxica, gracias al conocimiento de la clínica médica, esta patología
puede afectar a varios órganos por los efectos tóxicos del exceso de hormonas tiroideas. Su diagnóstico
y tratamiento se basa en la sospecha clínica, utilizando escalas como la de Burch y Wartofsky, además
de niveles de hormonas tiroideas, marcadores de función hepática, cardiaca, renal, electrocardiograma,
ecografía tiroidea, como complemento del mismo. La tormenta tiroidea tiene una alta tasa de mortalidad
y los pacientes deben recibir un tratamiento inmediato para manejar las complicaciones y restaurar la
función tiroidea normal.
Palabras Clave: Crisis tirotóxica, hipertiroidismo, tirotoxicosis.
ABSTRACT
Thyrotoxic crisis is a rare pathology that occurs in patients with hyperthyroidism. This manuscript
presents a clinical case of a 38-year-old patient with hyperthyroidism who comes for altered consciousness,
fever, and tachycardia. The cause of this medical emergency was related to a picture of thyrotoxic crisis.
Thanks to the knowledge of the medical clinic, this pathology can affect various organs by the toxic
effects of excess thyroid hormones. Its diagnosis and treatment are based on clinical suspicion, using
scales such as Burch and Wartofsky and thyroid hormone levels, liver function markers, cardiac, renal,
electrocardiogram, and thyroid ultrasound as a complement. Thyroid storm has a high mortality rate, and
patients should receive immediate treatment to manage complications and restore normal thyroid function.
Keywords: Thyrotoxic crisis, hyperthyroidism, thyrotoxicosis.
INTRODUCCIÓN
La crisis es una exacerbación aguda del hipertiroidismo que da como resultado un estado hipermetabólico,
esta es conocida también como tormenta tiroidea que se define como el cuadro clínico resultante de un
exceso de hormonas tiroideas circulantes, ya sea triyodotironina (T3) o tiroxina (T4), o ambas, así como
de su efecto a nivel de los diferentes tejidos del organismo.(1,6) aunque es una condición poco frecuente,
se observa entre 1 y 2 % de los ingresos hospitalarios por tirotoxicosis, su prevalencia en la población
general se estima entre 1-1,5 %.(9,10) tiene predominio en personas con hipertiroidismo manifiesto en 1%,
hipertiroidismo subclínico en 2-3 %, y la relación mujer/ hombre es de 5:1.(10,11) Es una afección
potencialmente mortal, y al ser una emergencia endocrina se caracteriza por una insuficiencia de múltiples
órganos, debido a una tirotoxicosis grave.(7) La sospecha temprana, el diagnóstico clínico rápido y el trata-
miento intensivo mejorarán la supervivencia de los pacientes con esta patología, el desafío diagnóstico se
debe a que la mayoría de casos son causados por la presencia de algún padecimiento desencadenante junto
con una afección tiroidea subsecuente generalmente enfermedad de graves no tratada o no controlada, es
muy raro que otros trastornos como tiroiditis destructiva, bocio multinodular toxico, adenoma hipofisiario(3)
las manifestaciones clínicas que guían el diagnostico incluyan: alteración de la consciencia, fiebre
alta, insuficiencia cardíaca, palpitaciones, disnea de esfuerzo, nerviosismo, insomnio, irritabilidad,
labilidad emocional, fatigabilidad, polifagia o anorexia, pérdida de peso, sudoración, molestias oculares,
alteraciones menstruales, diarreas.(2,7,8) Se debe realizar más pruebas para identificar cualquier
desencadenante subyacente y evaluar las complicaciones de este cuadro clínico, por ejemplo:
electrocardiograma para evaluar fibrilación auricular, estudios paraclínicos como biometría hemática,
química sanguínea, elemental y microscópico de orina, que orientaran procesos inflamatorios, o
infecciosos y principalmente se consideran la escala de Burch – Wartofsky (BWPS) como apoyo
principal para diagnóstico clínico, y evaluar la gravedad de la enfermedad y guiar el tratamiento. En
2016 la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA) organizó un comité que desarrolló criterios de diagnóstico
para la tormenta tiroidea donde añadió como prerrequisito la prueba de triyodotironina libre o tiroxina
libre, para diagnóstico de tormenta tiroidea, e investigó su incidencia en Japón y citaron los criterios de
Burch y Wartofsky, recomendando utilizarla junto con su escala para el abordaje diagnóstico, validando
aún más la utilidad de estos 2 conjuntos de criterios, sin embargo un informe de los Estados Unidos sugirió
que el BWPS mayor 45 parecía seleccionar un porcentaje más alto de pacientes para una terapia agresiva
que los criterios de JTA.(3-11) Los pacientes deberán recibir un tratamiento intensivo para manejar las
complicaciones y restaurar la función tiroidea normal, así como consultar al área de cuidados intensivos
para ingreso y seguimiento, iniciar tratamiento sintomático, como manejo de hipotensión, hiperpirexia,
taquicardia, etc. Administrar medicación para reducir la síntesis y liberación de hormonas tiroideas e
inhibir su acción periférica. Posterior se identificará y tratará cualquier causa precipitante una vez el
paciente este estable, dando terapia definitiva para el tratamiento del hipertiroidismo, y en casos raros
refractarios se considerará plasmaféresis o cirugía de emergencia como tratamiento para salvar vidas.
Presentación del caso clínico
Paciente femenina de 38 años de edad, nacida y residente en Quito, estado civil unión libre, instrucción
secundaria, ocupación ama de casa, etnia mestiza, tipo de sangre O +.
Antecedentes patológicos personales:
Clínicos: hipertiroidismo (toma metimazol 15mg vía oral c/12h) tratamiento irregular, suspende hace 1
semana.
Quirúrgicos: niega
Alergias: no refiere
Inmunizaciones Covid-19: 3 dosis
Antecedentes patológicos familiares
Madre: patología tiroidea que no especifica
Motivo de consulta:
Fiebre, alteración de conciencia, palpitaciones.
Enfermedad actual:
Familiar de paciente refiere cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por mialgias, artralgias,
pérdida de peso, debilidad generalizada, exacerbada hace 1 semana con sensación de palpitaciones, y
hace 24 horas con fiebre. evidencian somnolencia, por lo trasladan al hospital, a su ingreso con signos
vitales TA: 110/70 mmhg FC: 182 lpm. FR 20 rpm Sat O2: 94% T: 38.3ºC, Glasgow:14/15 (M:6 V:5 O: 3)
electrocardiograma con taquicardia supraventricular, se realiza maniobras vágales y se administra
antiarrítmicos sin presentar respuesta, previa sedación se realiza cardioversión sincronizada con 50 J,
posterior se evidencia disminución de frecuencia cardiaca a 158 lpm y por antecedentes patológicos se
realiza cálculo de escala de Burch y Wartofsky con puntuación de 50, por lo que se cataloga como crisis
tirotóxica, realizaron estudios paraclínicos que incluyeron hormonas tiroideas, mismas que reportan
THS ( hormona estimulante de la tiroides ) 0.23 IU/ml y FT4 ( tirotoxina libre ) mayor a 70 pmol/l ,
ingresa a la unidad de cuidados intensivos por 24 horas para manejo y monitoreo continuo, se inicia
manejo con corticoide, metimazol, betabloqueante, paracetamol, luego de evento permanece en el área
de medicina interna.
Examen físico en hospitalización clínica:
Paciente despierta, alerta, consciente, hidratada. afebril, Glasgow 15/15 cabeza: normocefálica, cabello de
implantación normal, ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas, conjuntivas anictéricas, no oftalmoplejías;
oídos: conducto auditivo permeable, boca: mucosas orales húmedas, dentadura en regular estado;
orofaringe: no signos de exudado, no hipertrofia amigdalar: cuello: simétrico, movilidad conservada no
se palpan adenopatías: tórax: simétrico, expansibilidad conservada no adenopatías supraclaviculares ni
axilares no uso de musculatura accesoria, pulmones murmullo vesicular conservado, no ruidos añadidos,
corazón, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos sin soplos, abdomen: suave. depresible, no doloroso,
ruidos hidroaéreos presentes, región inguino genital normal. No sangrado, no secreciones extremidades,
simétricas, llenado capilar 2 segundos, no edemas, neurovascular conservado.
LABORATORIO:
*Biometría hemática: normal,* SARS COV 2 antígeno para coronavirus negativo, *EMO: elemental y microscópico de
orina: negativo, *GSA gasometría arterial: alcalosis respiratorio compensada, *TP tiempo de protrombina, INR international
normalized, radio Tiempo de tromboplastina en parametros normales, *Perfil renal ( urea, bun, creatinina) : normales,
*Perfil hepático TGO transaminasa glutámico oxalacética, TGP transaminasa glutámico piruvico, BT bilirrubina total BI:
bilirrubina indirecta , BD: bilirrubina indirecta normales, FA fosfatasa alcalina, elevada LDH lactato deshidrogenasa,
elevada, Amilasa normal *Electrolitos: NA sodio, normal, K potasio: normal, calcio: normal * Perfil metabólico: HbA1c
Hemoglobina glicosilada normal, trigliceridos, colesterol normales, *Hormonas: pruebas tiroideas TSH hormona estimulante
de tiroides: baja, Ft4 tiroxina > 70ng/dl : los niveles elevados de tiroxina libre en la sangre, puede ser causada por enfermedades
como la enfermedad de Graves, la tiroiditis subaguda, tumores de tiroides o el consumo excesivo de hormonas tiroideas.
Antitiroglobulina 17.1: elevada se observa en tiroiditis autoimnune crónica, enfermedad de graves, nódulos tiroideos.
Anti TPO: 13 elevada La presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) elevados en la sangre suele ser
indicativa de enfermedad autoinmune de la tiroides. * Otras pruebas: PTH paratohormona normal Prolactina: normal,
FSH hormona folículo estimulante: normal, Troponina: negativo, BHCG gonadotropina corionica humana: negativo,
pruebas serológicas: HIV virus inmnunodeficiencia humana: no reactivo Sifilis: no reactivo.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
TABLA1. ESCALA DE PUNTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TORMENTA TIROIDEA DE
BURCH Y WARTOFSKY.
La escala de Burch y Wartofsky nos hacen considerar la gravedad y guiar el tratamiento, el diagnóstico
se basa en la sumatoria de los puntos:
- Puntuación de 45 puntos o más: crisis tirotóxica
- Puntuación de 25 a 44 puntos: indica que es posible.
- Puntuación menor de 25 hace pensar que el diagnóstico de crisis tirotoxica es poco probable.
TABLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TORMENTA TIROIDEA DE LA ASOCIACION
JAPONESA DE TIROIDES.
DISCUSIÓN
Al ser una emergencia endocrina poco frecuente, la crisis tirotóxica requiere principalmente de una
evaluación clínica inicial minuciosa, especialmente en pacientes con hipertiroidismo.(1,2,4) En este
reporte de caso la alteración del estado neurológico, taquicardia y fiebre, más el antecedente de
hipertiroidismo hicieron posible al ingreso hospitalario establecer el diagnóstico de tormenta
tirotóxica, el conocimiento de la escala de Burch y Wartofsky con una puntuación de 50, por parte
del personal médico fueron la herramienta clínica fundamental para inicio de una terapia intensiva
en cuanto al manejo cardiovascular y monitoreo en unidad de cuidados intensivos,(3,5) la ecografía
tiroidea descarta el diagnóstico de bocio multinodular tóxico que es un factor predisponente de
tormenta tiroidea en países en vías de desarrollo y poca ingesta de yodo, los anticuerpos antitiroideos:
antitiroglobulina, anti-tpo: confirmaron la autoinmunidad tiroidea en la enfermedad de Graves,
estimulando la producción excesiva de hormona tiroidea, confirmado posteriormente por el resultado
de tiroxina Ft4 > 70ngdl, Los anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides,
anti-TSH son indicadores fisiopatológicos y clínicos en las enfermedades autoinmunes de la tiroides,
no solo en la enfermedad de Graves. La detección de estos anticuerpos es útil con fines de diagnóstico
y tratamiento. Sin embargo, la presencia y los títulos de anticuerpos anti-receptor de TSH deben
interpretarse a la luz de las características clínicas y biológicas de cada paciente.(12,13,14) Esto aportó a
la disminución de la alta tasa de mortalidad de esta patología, descartando otros diagnósticos como
infecciones, alteraciones metabólicas embarazo, insuficiencia cardiaca. Las estrategias de tratamiento
detienen la síntesis y liberación de hormonas tiroideas, disminuyendo sus efectos tóxicos, los
bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta disminuyen los efectos sistémicos de las hormonas
tiroideas; se prefiere el propranolol este medicamento inhibe la conversión de T4 a T3, los esteroides
como la dexametasona o la hidrocortisona también tienen este efecto.(5,7) El Paracetamol es el
medicamento de primera línea para el control térmico.(4,6,7) Los criterios de la Asociación Japonesa de
Tiroides ponen como pre-requisitos la presencia de niveles de triyodotiroina para establecer el
diagnóstico de tormenta tiroidea (tabla 2) y su recomendación es la utilización de ambos sistemas
de diagnóstico para evaluar la condición del paciente, y aumentar más la precisión del diagnóstico
de crisis tirotóxica.(3,5,6,7) La escala de Burch-Wartofsky ha demostrado tener una alta especificidad en
la identificación de casos de hipertiroidismo severo, lo que la convierte en una herramienta valiosa
para la evaluación inicial de pacientes con hipertiroidismo agudo.(1,8,9,10) Sin embargo, como con
cualquier herramienta de evaluación clínica, es importante considerar otros factores clínicos
predisponentes y realizar una evaluación completa del paciente para tomar decisiones de tratamiento
adecuadas.
CONCLUSIONES
La importancia de la evaluación clínica para el diagnóstico de tormenta tiroidea debe realizarse de
manera rápida en un paciente gravemente tirotóxico con evidencia de descompensación sistémica. Se
debe considerar el uso complementario de un sistema de diagnóstico sensible como la escala de puntos
(TS2) de la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA). Aunque la incidencia de crisis tirotoxica es baja, el
médico clínico debe conocer esta condición para ofrecer un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
con la finalidad de disminuir las complicaciones y la alta mortalidad.
Conflictos de interés
El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
Declaración de contribución: El autor realizó el diseño y ejecución de esta investigación; así como,
la preparación del presente manuscrito.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hernández Rodríguez J. Algunos elementos de interés acerca del diagnóstico y tratamiento de
la tormenta tirotóxica. Rev Cubana Endocrino. [Internet]. 2022. [citado 2 Jul 2023]; 33(1):e347.
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70135-3.
PARÁMETROS DIAGNÓSTICOS
PUNTOS
(Temperatura)
- 37,2-37,7 °C
- 37,8-38,2 °C
- 38,3-38,8 °C
- 38,9-39,3 °C
- 39,4-39,9 °C
- 40 °C
5
10
15
20
25
30
Alteración del sistema nervioso central
- Ausente
- Leve (agitación)
- Moderada (delirio, psicosis, letargo marcado)
- Severa (convulsiones, coma)
0
10
20
30
Disfunción gastrointestinal-hepática
- Ausente
- Moderada (diarrea, nausea/vómitos, dolor abdominal)
- Severa (ictericia inexplicable)
0
10
20
Disfunción cardiovascular. Taquicardia (latidos/minuto)
100-109
110-119
120-129
130-139
140
5
10
15
20
25
Insuficiencia cardiaca congestiva
- Ausente
- Leve (edema en miembros inferiores)
- Moderada (crepitantes bibasales)
- Severa (edema pulmonar)
0
5
10
20
Fibrilación auricular
- Ausente
- Presente
0
10
cc
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ISSN-impreso 1390-7581
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Volumen 18
Número 2
110
REE 18(2) Riobamba may. - ago. 2023
Crisis Tirotóxica. La importancia de la valoración clínica
Thyrotoxic Crisis. The importance of clinical assessment
https://doi.org/10.37135/ee.04.20.09
Autor:
Patricio Benjamín Diaz Cepeda - https://orcid.org/0009-0008-3475-9927
Afiliación:
1Pontificia Universidad Católica del Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y
Vicente Ramón Roca
Autor de correspondencia: Patricio Benjamín Diaz Cepeda. Pontificia Universidad Católica del
Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y Vicente Ramón Roca. E-mail:
drdiazpatricio@gmail.com, Pbdiaz@puce.edu.ec teléfono: 0995225520.
Recibido: 22 de abril de 2024 Aceptado: 29 de abril de 2024
RESUMEN
La crisis tirotóxica es una patología poco frecuente, la cual se presenta en pacientes con hipertiroidismo.
En este sentido, se presenta un caso clínico de una paciente de 38 años, con hipertiroidismo quien acude
por alteración de estado de conciencia, fiebre y taquicardia, la causa de esta emergencia médica estuvo
filiada a un cuadro de crisis tirotóxica, gracias al conocimiento de la clínica médica, esta patología
puede afectar a varios órganos por los efectos tóxicos del exceso de hormonas tiroideas. Su diagnóstico
y tratamiento se basa en la sospecha clínica, utilizando escalas como la de Burch y Wartofsky, además
de niveles de hormonas tiroideas, marcadores de función hepática, cardiaca, renal, electrocardiograma,
ecografía tiroidea, como complemento del mismo. La tormenta tiroidea tiene una alta tasa de mortalidad
y los pacientes deben recibir un tratamiento inmediato para manejar las complicaciones y restaurar la
función tiroidea normal.
Palabras Clave: Crisis tirotóxica, hipertiroidismo, tirotoxicosis.
ABSTRACT
Thyrotoxic crisis is a rare pathology that occurs in patients with hyperthyroidism. This manuscript
presents a clinical case of a 38-year-old patient with hyperthyroidism who comes for altered consciousness,
fever, and tachycardia. The cause of this medical emergency was related to a picture of thyrotoxic crisis.
Thanks to the knowledge of the medical clinic, this pathology can affect various organs by the toxic
effects of excess thyroid hormones. Its diagnosis and treatment are based on clinical suspicion, using
scales such as Burch and Wartofsky and thyroid hormone levels, liver function markers, cardiac, renal,
electrocardiogram, and thyroid ultrasound as a complement. Thyroid storm has a high mortality rate, and
patients should receive immediate treatment to manage complications and restore normal thyroid function.
Keywords: Thyrotoxic crisis, hyperthyroidism, thyrotoxicosis.
INTRODUCCIÓN
La crisis es una exacerbación aguda del hipertiroidismo que da como resultado un estado hipermetabólico,
esta es conocida también como tormenta tiroidea que se define como el cuadro clínico resultante de un
exceso de hormonas tiroideas circulantes, ya sea triyodotironina (T3) o tiroxina (T4), o ambas, así como
de su efecto a nivel de los diferentes tejidos del organismo.(1,6) aunque es una condición poco frecuente,
se observa entre 1 y 2 % de los ingresos hospitalarios por tirotoxicosis, su prevalencia en la población
general se estima entre 1-1,5 %.(9,10) tiene predominio en personas con hipertiroidismo manifiesto en 1%,
hipertiroidismo subclínico en 2-3 %, y la relación mujer/ hombre es de 5:1.(10,11) Es una afección
potencialmente mortal, y al ser una emergencia endocrina se caracteriza por una insuficiencia de múltiples
órganos, debido a una tirotoxicosis grave.(7) La sospecha temprana, el diagnóstico clínico rápido y el trata-
miento intensivo mejorarán la supervivencia de los pacientes con esta patología, el desafío diagnóstico se
debe a que la mayoría de casos son causados por la presencia de algún padecimiento desencadenante junto
con una afección tiroidea subsecuente generalmente enfermedad de graves no tratada o no controlada, es
muy raro que otros trastornos como tiroiditis destructiva, bocio multinodular toxico, adenoma hipofisiario(3)
las manifestaciones clínicas que guían el diagnostico incluyan: alteración de la consciencia, fiebre
alta, insuficiencia cardíaca, palpitaciones, disnea de esfuerzo, nerviosismo, insomnio, irritabilidad,
labilidad emocional, fatigabilidad, polifagia o anorexia, pérdida de peso, sudoración, molestias oculares,
alteraciones menstruales, diarreas.(2,7,8) Se debe realizar más pruebas para identificar cualquier
desencadenante subyacente y evaluar las complicaciones de este cuadro clínico, por ejemplo:
electrocardiograma para evaluar fibrilación auricular, estudios paraclínicos como biometría hemática,
química sanguínea, elemental y microscópico de orina, que orientaran procesos inflamatorios, o
infecciosos y principalmente se consideran la escala de Burch – Wartofsky (BWPS) como apoyo
principal para diagnóstico clínico, y evaluar la gravedad de la enfermedad y guiar el tratamiento. En
2016 la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA) organizó un comité que desarrolló criterios de diagnóstico
para la tormenta tiroidea donde añadió como prerrequisito la prueba de triyodotironina libre o tiroxina
libre, para diagnóstico de tormenta tiroidea, e investigó su incidencia en Japón y citaron los criterios de
Burch y Wartofsky, recomendando utilizarla junto con su escala para el abordaje diagnóstico, validando
aún más la utilidad de estos 2 conjuntos de criterios, sin embargo un informe de los Estados Unidos sugirió
que el BWPS mayor 45 parecía seleccionar un porcentaje más alto de pacientes para una terapia agresiva
que los criterios de JTA.(3-11) Los pacientes deberán recibir un tratamiento intensivo para manejar las
complicaciones y restaurar la función tiroidea normal, así como consultar al área de cuidados intensivos
para ingreso y seguimiento, iniciar tratamiento sintomático, como manejo de hipotensión, hiperpirexia,
taquicardia, etc. Administrar medicación para reducir la síntesis y liberación de hormonas tiroideas e
inhibir su acción periférica. Posterior se identificará y tratará cualquier causa precipitante una vez el
paciente este estable, dando terapia definitiva para el tratamiento del hipertiroidismo, y en casos raros
refractarios se considerará plasmaféresis o cirugía de emergencia como tratamiento para salvar vidas.
Presentación del caso clínico
Paciente femenina de 38 años de edad, nacida y residente en Quito, estado civil unión libre, instrucción
secundaria, ocupación ama de casa, etnia mestiza, tipo de sangre O +.
Antecedentes patológicos personales:
Clínicos: hipertiroidismo (toma metimazol 15mg vía oral c/12h) tratamiento irregular, suspende hace 1
semana.
Quirúrgicos: niega
Alergias: no refiere
Inmunizaciones Covid-19: 3 dosis
Antecedentes patológicos familiares
Madre: patología tiroidea que no especifica
Motivo de consulta:
Fiebre, alteración de conciencia, palpitaciones.
Enfermedad actual:
Familiar de paciente refiere cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por mialgias, artralgias,
pérdida de peso, debilidad generalizada, exacerbada hace 1 semana con sensación de palpitaciones, y
hace 24 horas con fiebre. evidencian somnolencia, por lo trasladan al hospital, a su ingreso con signos
vitales TA: 110/70 mmhg FC: 182 lpm. FR 20 rpm Sat O2: 94% T: 38.3ºC, Glasgow:14/15 (M:6 V:5 O: 3)
electrocardiograma con taquicardia supraventricular, se realiza maniobras vágales y se administra
antiarrítmicos sin presentar respuesta, previa sedación se realiza cardioversión sincronizada con 50 J,
posterior se evidencia disminución de frecuencia cardiaca a 158 lpm y por antecedentes patológicos se
realiza cálculo de escala de Burch y Wartofsky con puntuación de 50, por lo que se cataloga como crisis
tirotóxica, realizaron estudios paraclínicos que incluyeron hormonas tiroideas, mismas que reportan
THS ( hormona estimulante de la tiroides ) 0.23 IU/ml y FT4 ( tirotoxina libre ) mayor a 70 pmol/l ,
ingresa a la unidad de cuidados intensivos por 24 horas para manejo y monitoreo continuo, se inicia
manejo con corticoide, metimazol, betabloqueante, paracetamol, luego de evento permanece en el área
de medicina interna.
Examen físico en hospitalización clínica:
Paciente despierta, alerta, consciente, hidratada. afebril, Glasgow 15/15 cabeza: normocefálica, cabello de
implantación normal, ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas, conjuntivas anictéricas, no oftalmoplejías;
oídos: conducto auditivo permeable, boca: mucosas orales húmedas, dentadura en regular estado;
orofaringe: no signos de exudado, no hipertrofia amigdalar: cuello: simétrico, movilidad conservada no
se palpan adenopatías: tórax: simétrico, expansibilidad conservada no adenopatías supraclaviculares ni
axilares no uso de musculatura accesoria, pulmones murmullo vesicular conservado, no ruidos añadidos,
corazón, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos sin soplos, abdomen: suave. depresible, no doloroso,
ruidos hidroaéreos presentes, región inguino genital normal. No sangrado, no secreciones extremidades,
simétricas, llenado capilar 2 segundos, no edemas, neurovascular conservado.
LABORATORIO:
*Biometría hemática: normal,* SARS COV 2 antígeno para coronavirus negativo, *EMO: elemental y microscópico de
orina: negativo, *GSA gasometría arterial: alcalosis respiratorio compensada, *TP tiempo de protrombina, INR international
normalized, radio Tiempo de tromboplastina en parametros normales, *Perfil renal ( urea, bun, creatinina) : normales,
*Perfil hepático TGO transaminasa glutámico oxalacética, TGP transaminasa glutámico piruvico, BT bilirrubina total BI:
bilirrubina indirecta , BD: bilirrubina indirecta normales, FA fosfatasa alcalina, elevada LDH lactato deshidrogenasa,
elevada, Amilasa normal *Electrolitos: NA sodio, normal, K potasio: normal, calcio: normal * Perfil metabólico: HbA1c
Hemoglobina glicosilada normal, trigliceridos, colesterol normales, *Hormonas: pruebas tiroideas TSH hormona estimulante
de tiroides: baja, Ft4 tiroxina > 70ng/dl : los niveles elevados de tiroxina libre en la sangre, puede ser causada por enfermedades
como la enfermedad de Graves, la tiroiditis subaguda, tumores de tiroides o el consumo excesivo de hormonas tiroideas.
Antitiroglobulina 17.1: elevada se observa en tiroiditis autoimnune crónica, enfermedad de graves, nódulos tiroideos.
Anti TPO: 13 elevada La presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) elevados en la sangre suele ser
indicativa de enfermedad autoinmune de la tiroides. * Otras pruebas: PTH paratohormona normal Prolactina: normal,
FSH hormona folículo estimulante: normal, Troponina: negativo, BHCG gonadotropina corionica humana: negativo,
pruebas serológicas: HIV virus inmnunodeficiencia humana: no reactivo Sifilis: no reactivo.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
TABLA1. ESCALA DE PUNTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TORMENTA TIROIDEA DE
BURCH Y WARTOFSKY.
La escala de Burch y Wartofsky nos hacen considerar la gravedad y guiar el tratamiento, el diagnóstico
se basa en la sumatoria de los puntos:
- Puntuación de 45 puntos o más: crisis tirotóxica
- Puntuación de 25 a 44 puntos: indica que es posible.
- Puntuación menor de 25 hace pensar que el diagnóstico de crisis tirotoxica es poco probable.
TABLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TORMENTA TIROIDEA DE LA ASOCIACION
JAPONESA DE TIROIDES.
DISCUSIÓN
Al ser una emergencia endocrina poco frecuente, la crisis tirotóxica requiere principalmente de una
evaluación clínica inicial minuciosa, especialmente en pacientes con hipertiroidismo.(1,2,4) En este
reporte de caso la alteración del estado neurológico, taquicardia y fiebre, más el antecedente de
hipertiroidismo hicieron posible al ingreso hospitalario establecer el diagnóstico de tormenta
tirotóxica, el conocimiento de la escala de Burch y Wartofsky con una puntuación de 50, por parte
del personal médico fueron la herramienta clínica fundamental para inicio de una terapia intensiva
en cuanto al manejo cardiovascular y monitoreo en unidad de cuidados intensivos,(3,5) la ecografía
tiroidea descarta el diagnóstico de bocio multinodular tóxico que es un factor predisponente de
tormenta tiroidea en países en vías de desarrollo y poca ingesta de yodo, los anticuerpos antitiroideos:
antitiroglobulina, anti-tpo: confirmaron la autoinmunidad tiroidea en la enfermedad de Graves,
estimulando la producción excesiva de hormona tiroidea, confirmado posteriormente por el resultado
de tiroxina Ft4 > 70ngdl, Los anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides,
anti-TSH son indicadores fisiopatológicos y clínicos en las enfermedades autoinmunes de la tiroides,
no solo en la enfermedad de Graves. La detección de estos anticuerpos es útil con fines de diagnóstico
y tratamiento. Sin embargo, la presencia y los títulos de anticuerpos anti-receptor de TSH deben
interpretarse a la luz de las características clínicas y biológicas de cada paciente.(12,13,14) Esto aportó a
la disminución de la alta tasa de mortalidad de esta patología, descartando otros diagnósticos como
infecciones, alteraciones metabólicas embarazo, insuficiencia cardiaca. Las estrategias de tratamiento
detienen la síntesis y liberación de hormonas tiroideas, disminuyendo sus efectos tóxicos, los
bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta disminuyen los efectos sistémicos de las hormonas
tiroideas; se prefiere el propranolol este medicamento inhibe la conversión de T4 a T3, los esteroides
como la dexametasona o la hidrocortisona también tienen este efecto.(5,7) El Paracetamol es el
medicamento de primera línea para el control térmico.(4,6,7) Los criterios de la Asociación Japonesa de
Tiroides ponen como pre-requisitos la presencia de niveles de triyodotiroina para establecer el
diagnóstico de tormenta tiroidea (tabla 2) y su recomendación es la utilización de ambos sistemas
de diagnóstico para evaluar la condición del paciente, y aumentar más la precisión del diagnóstico
de crisis tirotóxica.(3,5,6,7) La escala de Burch-Wartofsky ha demostrado tener una alta especificidad en
la identificación de casos de hipertiroidismo severo, lo que la convierte en una herramienta valiosa
para la evaluación inicial de pacientes con hipertiroidismo agudo.(1,8,9,10) Sin embargo, como con
cualquier herramienta de evaluación clínica, es importante considerar otros factores clínicos
predisponentes y realizar una evaluación completa del paciente para tomar decisiones de tratamiento
adecuadas.
CONCLUSIONES
La importancia de la evaluación clínica para el diagnóstico de tormenta tiroidea debe realizarse de
manera rápida en un paciente gravemente tirotóxico con evidencia de descompensación sistémica. Se
debe considerar el uso complementario de un sistema de diagnóstico sensible como la escala de puntos
(TS2) de la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA). Aunque la incidencia de crisis tirotoxica es baja, el
médico clínico debe conocer esta condición para ofrecer un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
con la finalidad de disminuir las complicaciones y la alta mortalidad.
Conflictos de interés
El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
Declaración de contribución: El autor realizó el diseño y ejecución de esta investigación; así como,
la preparación del presente manuscrito.
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10. Angell TE, Lechner MG, Nguyen CT, Salvato VL, Nicoloff JT, LoPresti JS. Clinical features and
hospital outcomes in thyroid storm: a retrospective cohort study. J Clin Endocrinol Metab [Internet].
2015. [citado 29 Jul 2023]; 100(2):451–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2014-2850.
11. Galofré JC, Davies TF. Utilidad clínica de los anticuerpos antitiroideos. Rev Med Univ Navarra
[Internet]. 2017. [ citado 2 Ago 2023]; LII(2) 3–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.15581/021.7714.
12. Muir CA, Wood CCG, Clifton-Bligh RJ, et al. Association of Antithyroid Antibodies in Checkpoint
Inhibitor-Associated Thyroid Immune-Related Adverse Events. J Clin Endocrinol Metab. [Internet].
2022. [citado 5 Ago 2023]; 107(5):e1843-e1849. Disponible en: doi:10.1210/clinem/dgac059.
13. Orgiazzi J. Anti-TSH receptor antibodies in clinical practice. Endocrinol Metab Clin North Am.
[Internet]. 2000. [citado 10 Ago 2023]; 29(2):339-vii. Disponible en: doi:10.1016/s0889-8529(05)
70135-3.
Prerrequisito para el diagnóstico: Presencia de tirotoxicosis con niveles elevados
de triyodotironina libre o tiroxina libre
Síntomas
1. Manifestaciones del sistema nervioso central (SNC): inquietud, delirio, psicosis,
somnolencia, letargo, coma
(1 en la escala de coma de Japón o 14 en la escala de coma de Glasgow)
2. Fiebre: 38 °C.
3. Taquicardia: 130 latidos por minuto o frecuencia cardíaca 130 en presencia de
fibrilación auricular.
4. Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC): edema agudo pulmonar, estertores
húmedos en más de la mitad del
campo pulmonar, choque cardiogénico o una clasificación de IV por la New York
Heart Association o III en la clasificación de Killip-Kimball.
5. Manifestaciones gastrointestinales/hepáticas (GI/H): náuseas, vómito, diarrea o
bilirrubina total 3,0 mg/dL
Grado de TT
Combinación de
variables
Requisitos para el
diagnóstico
TT 1
Primera combinación
Tirotoxicosis y al menos
una manifestación del
SNC acompañadas de
fiebre, taquicardia, ICC o
manifestaciones GI/H.
TT 1
Combinación alternativa
Tirotoxicosis y una
combinación de al menos
tres de los siguientes
síntomas: fiebre,
taquicardia, ICC o
manifestaciones GI/H
TT 2
Primera combinación
Tirotoxicosis y una
combinación de al menos
dos de los siguientes
síntomas: fiebre,
taquicardia, ICC o
manifestaciones GI/H.
TT 2
Combinación alternativa
Los pacientes que
cumplen con el
diagnóstico de TT 1, pero
la determinación de T3 y
T4 no está disponible.
Exclusiones
- El diagnóstico se excluye si los síntomas son claramente explicados por otras
enfermedades subyacentes: fiebre (neumonía e hipertermia maligna), deterioro de la
conciencia (trastornos psiquiátricos y enfermedad cerebrovascular), insuficiencia
cardiaca (infarto agudo de miocardio) y trastornos hepáticos (hepatitis viral e
insuficiencia hepática aguda). - Es difícil determinar si el síntoma es causado por TT o
es simplemente una manifestación de otra enfermedad subyacente. - El síntoma debe
ser considerado como debido a la TT y que ésta es causada por algún factor
desencadenante. - Se requiere un adecuado juicio clínico.
cc
BY NC ND
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 2
111
REE 18(2) Riobamba may. - ago. 2024
Crisis Tirotóxica. La importancia de la valoración clínica
Thyrotoxic Crisis. The importance of clinical assessment
https://doi.org/10.37135/ee.04.20.09
Autor:
Patricio Benjamín Diaz Cepeda - https://orcid.org/0009-0008-3475-9927
Afiliación:
1Pontificia Universidad Católica del Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y
Vicente Ramón Roca
Autor de correspondencia: Patricio Benjamín Diaz Cepeda. Pontificia Universidad Católica del
Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y Vicente Ramón Roca. E-mail:
drdiazpatricio@gmail.com, Pbdiaz@puce.edu.ec teléfono: 0995225520.
Recibido: 22 de abril de 2024 Aceptado: 29 de abril de 2024
RESUMEN
La crisis tirotóxica es una patología poco frecuente, la cual se presenta en pacientes con hipertiroidismo.
En este sentido, se presenta un caso clínico de una paciente de 38 años, con hipertiroidismo quien acude
por alteración de estado de conciencia, fiebre y taquicardia, la causa de esta emergencia médica estuvo
filiada a un cuadro de crisis tirotóxica, gracias al conocimiento de la clínica médica, esta patología
puede afectar a varios órganos por los efectos tóxicos del exceso de hormonas tiroideas. Su diagnóstico
y tratamiento se basa en la sospecha clínica, utilizando escalas como la de Burch y Wartofsky, además
de niveles de hormonas tiroideas, marcadores de función hepática, cardiaca, renal, electrocardiograma,
ecografía tiroidea, como complemento del mismo. La tormenta tiroidea tiene una alta tasa de mortalidad
y los pacientes deben recibir un tratamiento inmediato para manejar las complicaciones y restaurar la
función tiroidea normal.
Palabras Clave: Crisis tirotóxica, hipertiroidismo, tirotoxicosis.
ABSTRACT
Thyrotoxic crisis is a rare pathology that occurs in patients with hyperthyroidism. This manuscript
presents a clinical case of a 38-year-old patient with hyperthyroidism who comes for altered consciousness,
fever, and tachycardia. The cause of this medical emergency was related to a picture of thyrotoxic crisis.
Thanks to the knowledge of the medical clinic, this pathology can affect various organs by the toxic
effects of excess thyroid hormones. Its diagnosis and treatment are based on clinical suspicion, using
scales such as Burch and Wartofsky and thyroid hormone levels, liver function markers, cardiac, renal,
electrocardiogram, and thyroid ultrasound as a complement. Thyroid storm has a high mortality rate, and
patients should receive immediate treatment to manage complications and restore normal thyroid function.
Keywords: Thyrotoxic crisis, hyperthyroidism, thyrotoxicosis.
INTRODUCCIÓN
La crisis es una exacerbación aguda del hipertiroidismo que da como resultado un estado hipermetabólico,
esta es conocida también como tormenta tiroidea que se define como el cuadro clínico resultante de un
exceso de hormonas tiroideas circulantes, ya sea triyodotironina (T3) o tiroxina (T4), o ambas, así como
de su efecto a nivel de los diferentes tejidos del organismo.(1,6) aunque es una condición poco frecuente,
se observa entre 1 y 2 % de los ingresos hospitalarios por tirotoxicosis, su prevalencia en la población
general se estima entre 1-1,5 %.(9,10) tiene predominio en personas con hipertiroidismo manifiesto en 1%,
hipertiroidismo subclínico en 2-3 %, y la relación mujer/ hombre es de 5:1.(10,11) Es una afección
potencialmente mortal, y al ser una emergencia endocrina se caracteriza por una insuficiencia de múltiples
órganos, debido a una tirotoxicosis grave.(7) La sospecha temprana, el diagnóstico clínico rápido y el trata-
miento intensivo mejorarán la supervivencia de los pacientes con esta patología, el desafío diagnóstico se
debe a que la mayoría de casos son causados por la presencia de algún padecimiento desencadenante junto
con una afección tiroidea subsecuente generalmente enfermedad de graves no tratada o no controlada, es
muy raro que otros trastornos como tiroiditis destructiva, bocio multinodular toxico, adenoma hipofisiario(3)
las manifestaciones clínicas que guían el diagnostico incluyan: alteración de la consciencia, fiebre
alta, insuficiencia cardíaca, palpitaciones, disnea de esfuerzo, nerviosismo, insomnio, irritabilidad,
labilidad emocional, fatigabilidad, polifagia o anorexia, pérdida de peso, sudoración, molestias oculares,
alteraciones menstruales, diarreas.(2,7,8) Se debe realizar más pruebas para identificar cualquier
desencadenante subyacente y evaluar las complicaciones de este cuadro clínico, por ejemplo:
electrocardiograma para evaluar fibrilación auricular, estudios paraclínicos como biometría hemática,
química sanguínea, elemental y microscópico de orina, que orientaran procesos inflamatorios, o
infecciosos y principalmente se consideran la escala de Burch – Wartofsky (BWPS) como apoyo
principal para diagnóstico clínico, y evaluar la gravedad de la enfermedad y guiar el tratamiento. En
2016 la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA) organizó un comité que desarrolló criterios de diagnóstico
para la tormenta tiroidea donde añadió como prerrequisito la prueba de triyodotironina libre o tiroxina
libre, para diagnóstico de tormenta tiroidea, e investigó su incidencia en Japón y citaron los criterios de
Burch y Wartofsky, recomendando utilizarla junto con su escala para el abordaje diagnóstico, validando
aún más la utilidad de estos 2 conjuntos de criterios, sin embargo un informe de los Estados Unidos sugirió
que el BWPS mayor 45 parecía seleccionar un porcentaje más alto de pacientes para una terapia agresiva
que los criterios de JTA.(3-11) Los pacientes deberán recibir un tratamiento intensivo para manejar las
complicaciones y restaurar la función tiroidea normal, así como consultar al área de cuidados intensivos
para ingreso y seguimiento, iniciar tratamiento sintomático, como manejo de hipotensión, hiperpirexia,
taquicardia, etc. Administrar medicación para reducir la síntesis y liberación de hormonas tiroideas e
inhibir su acción periférica. Posterior se identificará y tratará cualquier causa precipitante una vez el
paciente este estable, dando terapia definitiva para el tratamiento del hipertiroidismo, y en casos raros
refractarios se considerará plasmaféresis o cirugía de emergencia como tratamiento para salvar vidas.
Presentación del caso clínico
Paciente femenina de 38 años de edad, nacida y residente en Quito, estado civil unión libre, instrucción
secundaria, ocupación ama de casa, etnia mestiza, tipo de sangre O +.
Antecedentes patológicos personales:
Clínicos: hipertiroidismo (toma metimazol 15mg vía oral c/12h) tratamiento irregular, suspende hace 1
semana.
Quirúrgicos: niega
Alergias: no refiere
Inmunizaciones Covid-19: 3 dosis
Antecedentes patológicos familiares
Madre: patología tiroidea que no especifica
Motivo de consulta:
Fiebre, alteración de conciencia, palpitaciones.
Enfermedad actual:
Familiar de paciente refiere cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por mialgias, artralgias,
pérdida de peso, debilidad generalizada, exacerbada hace 1 semana con sensación de palpitaciones, y
hace 24 horas con fiebre. evidencian somnolencia, por lo trasladan al hospital, a su ingreso con signos
vitales TA: 110/70 mmhg FC: 182 lpm. FR 20 rpm Sat O2: 94% T: 38.3ºC, Glasgow:14/15 (M:6 V:5 O: 3)
electrocardiograma con taquicardia supraventricular, se realiza maniobras vágales y se administra
antiarrítmicos sin presentar respuesta, previa sedación se realiza cardioversión sincronizada con 50 J,
posterior se evidencia disminución de frecuencia cardiaca a 158 lpm y por antecedentes patológicos se
realiza cálculo de escala de Burch y Wartofsky con puntuación de 50, por lo que se cataloga como crisis
tirotóxica, realizaron estudios paraclínicos que incluyeron hormonas tiroideas, mismas que reportan
THS ( hormona estimulante de la tiroides ) 0.23 IU/ml y FT4 ( tirotoxina libre ) mayor a 70 pmol/l ,
ingresa a la unidad de cuidados intensivos por 24 horas para manejo y monitoreo continuo, se inicia
manejo con corticoide, metimazol, betabloqueante, paracetamol, luego de evento permanece en el área
de medicina interna.
Examen físico en hospitalización clínica:
Paciente despierta, alerta, consciente, hidratada. afebril, Glasgow 15/15 cabeza: normocefálica, cabello de
implantación normal, ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas, conjuntivas anictéricas, no oftalmoplejías;
oídos: conducto auditivo permeable, boca: mucosas orales húmedas, dentadura en regular estado;
orofaringe: no signos de exudado, no hipertrofia amigdalar: cuello: simétrico, movilidad conservada no
se palpan adenopatías: tórax: simétrico, expansibilidad conservada no adenopatías supraclaviculares ni
axilares no uso de musculatura accesoria, pulmones murmullo vesicular conservado, no ruidos añadidos,
corazón, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos sin soplos, abdomen: suave. depresible, no doloroso,
ruidos hidroaéreos presentes, región inguino genital normal. No sangrado, no secreciones extremidades,
simétricas, llenado capilar 2 segundos, no edemas, neurovascular conservado.
LABORATORIO:
*Biometría hemática: normal,* SARS COV 2 antígeno para coronavirus negativo, *EMO: elemental y microscópico de
orina: negativo, *GSA gasometría arterial: alcalosis respiratorio compensada, *TP tiempo de protrombina, INR international
normalized, radio Tiempo de tromboplastina en parametros normales, *Perfil renal ( urea, bun, creatinina) : normales,
*Perfil hepático TGO transaminasa glutámico oxalacética, TGP transaminasa glutámico piruvico, BT bilirrubina total BI:
bilirrubina indirecta , BD: bilirrubina indirecta normales, FA fosfatasa alcalina, elevada LDH lactato deshidrogenasa,
elevada, Amilasa normal *Electrolitos: NA sodio, normal, K potasio: normal, calcio: normal * Perfil metabólico: HbA1c
Hemoglobina glicosilada normal, trigliceridos, colesterol normales, *Hormonas: pruebas tiroideas TSH hormona estimulante
de tiroides: baja, Ft4 tiroxina > 70ng/dl : los niveles elevados de tiroxina libre en la sangre, puede ser causada por enfermedades
como la enfermedad de Graves, la tiroiditis subaguda, tumores de tiroides o el consumo excesivo de hormonas tiroideas.
Antitiroglobulina 17.1: elevada se observa en tiroiditis autoimnune crónica, enfermedad de graves, nódulos tiroideos.
Anti TPO: 13 elevada La presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) elevados en la sangre suele ser
indicativa de enfermedad autoinmune de la tiroides. * Otras pruebas: PTH paratohormona normal Prolactina: normal,
FSH hormona folículo estimulante: normal, Troponina: negativo, BHCG gonadotropina corionica humana: negativo,
pruebas serológicas: HIV virus inmnunodeficiencia humana: no reactivo Sifilis: no reactivo.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
TABLA1. ESCALA DE PUNTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TORMENTA TIROIDEA DE
BURCH Y WARTOFSKY.
La escala de Burch y Wartofsky nos hacen considerar la gravedad y guiar el tratamiento, el diagnóstico
se basa en la sumatoria de los puntos:
- Puntuación de 45 puntos o más: crisis tirotóxica
- Puntuación de 25 a 44 puntos: indica que es posible.
- Puntuación menor de 25 hace pensar que el diagnóstico de crisis tirotoxica es poco probable.
TABLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TORMENTA TIROIDEA DE LA ASOCIACION
JAPONESA DE TIROIDES.
DISCUSIÓN
Al ser una emergencia endocrina poco frecuente, la crisis tirotóxica requiere principalmente de una
evaluación clínica inicial minuciosa, especialmente en pacientes con hipertiroidismo.(1,2,4) En este
reporte de caso la alteración del estado neurológico, taquicardia y fiebre, más el antecedente de
hipertiroidismo hicieron posible al ingreso hospitalario establecer el diagnóstico de tormenta
tirotóxica, el conocimiento de la escala de Burch y Wartofsky con una puntuación de 50, por parte
del personal médico fueron la herramienta clínica fundamental para inicio de una terapia intensiva
en cuanto al manejo cardiovascular y monitoreo en unidad de cuidados intensivos,(3,5) la ecografía
tiroidea descarta el diagnóstico de bocio multinodular tóxico que es un factor predisponente de
tormenta tiroidea en países en vías de desarrollo y poca ingesta de yodo, los anticuerpos antitiroideos:
antitiroglobulina, anti-tpo: confirmaron la autoinmunidad tiroidea en la enfermedad de Graves,
estimulando la producción excesiva de hormona tiroidea, confirmado posteriormente por el resultado
de tiroxina Ft4 > 70ngdl, Los anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides,
anti-TSH son indicadores fisiopatológicos y clínicos en las enfermedades autoinmunes de la tiroides,
no solo en la enfermedad de Graves. La detección de estos anticuerpos es útil con fines de diagnóstico
y tratamiento. Sin embargo, la presencia y los títulos de anticuerpos anti-receptor de TSH deben
interpretarse a la luz de las características clínicas y biológicas de cada paciente.(12,13,14) Esto aportó a
la disminución de la alta tasa de mortalidad de esta patología, descartando otros diagnósticos como
infecciones, alteraciones metabólicas embarazo, insuficiencia cardiaca. Las estrategias de tratamiento
detienen la síntesis y liberación de hormonas tiroideas, disminuyendo sus efectos tóxicos, los
bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta disminuyen los efectos sistémicos de las hormonas
tiroideas; se prefiere el propranolol este medicamento inhibe la conversión de T4 a T3, los esteroides
como la dexametasona o la hidrocortisona también tienen este efecto.(5,7) El Paracetamol es el
medicamento de primera línea para el control térmico.(4,6,7) Los criterios de la Asociación Japonesa de
Tiroides ponen como pre-requisitos la presencia de niveles de triyodotiroina para establecer el
diagnóstico de tormenta tiroidea (tabla 2) y su recomendación es la utilización de ambos sistemas
de diagnóstico para evaluar la condición del paciente, y aumentar más la precisión del diagnóstico
de crisis tirotóxica.(3,5,6,7) La escala de Burch-Wartofsky ha demostrado tener una alta especificidad en
la identificación de casos de hipertiroidismo severo, lo que la convierte en una herramienta valiosa
para la evaluación inicial de pacientes con hipertiroidismo agudo.(1,8,9,10) Sin embargo, como con
cualquier herramienta de evaluación clínica, es importante considerar otros factores clínicos
predisponentes y realizar una evaluación completa del paciente para tomar decisiones de tratamiento
adecuadas.
CONCLUSIONES
La importancia de la evaluación clínica para el diagnóstico de tormenta tiroidea debe realizarse de
manera rápida en un paciente gravemente tirotóxico con evidencia de descompensación sistémica. Se
debe considerar el uso complementario de un sistema de diagnóstico sensible como la escala de puntos
(TS2) de la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA). Aunque la incidencia de crisis tirotoxica es baja, el
médico clínico debe conocer esta condición para ofrecer un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
con la finalidad de disminuir las complicaciones y la alta mortalidad.
Conflictos de interés
El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
Declaración de contribución: El autor realizó el diseño y ejecución de esta investigación; así como,
la preparación del presente manuscrito.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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la tormenta tirotóxica. Rev Cubana Endocrino. [Internet]. 2022. [citado 2 Jul 2023]; 33(1):e347.
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[Internet]. 2000. [citado 10 Ago 2023]; 29(2):339-vii. Disponible en: doi:10.1016/s0889-8529(05)
70135-3.
cc
BY NC ND
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 2
112
REE 18(2) Riobamba may. - ago. 2024
Crisis Tirotóxica. La importancia de la valoración clínica
Thyrotoxic Crisis. The importance of clinical assessment
https://doi.org/10.37135/ee.04.20.09
Autor:
Patricio Benjamín Diaz Cepeda - https://orcid.org/0009-0008-3475-9927
Afiliación:
1Pontificia Universidad Católica del Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y
Vicente Ramón Roca
Autor de correspondencia: Patricio Benjamín Diaz Cepeda. Pontificia Universidad Católica del
Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y Vicente Ramón Roca. E-mail:
drdiazpatricio@gmail.com, Pbdiaz@puce.edu.ec teléfono: 0995225520.
Recibido: 22 de abril de 2024 Aceptado: 29 de abril de 2024
RESUMEN
La crisis tirotóxica es una patología poco frecuente, la cual se presenta en pacientes con hipertiroidismo.
En este sentido, se presenta un caso clínico de una paciente de 38 años, con hipertiroidismo quien acude
por alteración de estado de conciencia, fiebre y taquicardia, la causa de esta emergencia médica estuvo
filiada a un cuadro de crisis tirotóxica, gracias al conocimiento de la clínica médica, esta patología
puede afectar a varios órganos por los efectos tóxicos del exceso de hormonas tiroideas. Su diagnóstico
y tratamiento se basa en la sospecha clínica, utilizando escalas como la de Burch y Wartofsky, además
de niveles de hormonas tiroideas, marcadores de función hepática, cardiaca, renal, electrocardiograma,
ecografía tiroidea, como complemento del mismo. La tormenta tiroidea tiene una alta tasa de mortalidad
y los pacientes deben recibir un tratamiento inmediato para manejar las complicaciones y restaurar la
función tiroidea normal.
Palabras Clave: Crisis tirotóxica, hipertiroidismo, tirotoxicosis.
ABSTRACT
Thyrotoxic crisis is a rare pathology that occurs in patients with hyperthyroidism. This manuscript
presents a clinical case of a 38-year-old patient with hyperthyroidism who comes for altered consciousness,
fever, and tachycardia. The cause of this medical emergency was related to a picture of thyrotoxic crisis.
Thanks to the knowledge of the medical clinic, this pathology can affect various organs by the toxic
effects of excess thyroid hormones. Its diagnosis and treatment are based on clinical suspicion, using
scales such as Burch and Wartofsky and thyroid hormone levels, liver function markers, cardiac, renal,
electrocardiogram, and thyroid ultrasound as a complement. Thyroid storm has a high mortality rate, and
patients should receive immediate treatment to manage complications and restore normal thyroid function.
Keywords: Thyrotoxic crisis, hyperthyroidism, thyrotoxicosis.
INTRODUCCIÓN
La crisis es una exacerbación aguda del hipertiroidismo que da como resultado un estado hipermetabólico,
esta es conocida también como tormenta tiroidea que se define como el cuadro clínico resultante de un
exceso de hormonas tiroideas circulantes, ya sea triyodotironina (T3) o tiroxina (T4), o ambas, así como
de su efecto a nivel de los diferentes tejidos del organismo.(1,6) aunque es una condición poco frecuente,
se observa entre 1 y 2 % de los ingresos hospitalarios por tirotoxicosis, su prevalencia en la población
general se estima entre 1-1,5 %.(9,10) tiene predominio en personas con hipertiroidismo manifiesto en 1%,
hipertiroidismo subclínico en 2-3 %, y la relación mujer/ hombre es de 5:1.(10,11) Es una afección
potencialmente mortal, y al ser una emergencia endocrina se caracteriza por una insuficiencia de múltiples
órganos, debido a una tirotoxicosis grave.(7) La sospecha temprana, el diagnóstico clínico rápido y el trata-
miento intensivo mejorarán la supervivencia de los pacientes con esta patología, el desafío diagnóstico se
debe a que la mayoría de casos son causados por la presencia de algún padecimiento desencadenante junto
con una afección tiroidea subsecuente generalmente enfermedad de graves no tratada o no controlada, es
muy raro que otros trastornos como tiroiditis destructiva, bocio multinodular toxico, adenoma hipofisiario(3)
las manifestaciones clínicas que guían el diagnostico incluyan: alteración de la consciencia, fiebre
alta, insuficiencia cardíaca, palpitaciones, disnea de esfuerzo, nerviosismo, insomnio, irritabilidad,
labilidad emocional, fatigabilidad, polifagia o anorexia, pérdida de peso, sudoración, molestias oculares,
alteraciones menstruales, diarreas.(2,7,8) Se debe realizar más pruebas para identificar cualquier
desencadenante subyacente y evaluar las complicaciones de este cuadro clínico, por ejemplo:
electrocardiograma para evaluar fibrilación auricular, estudios paraclínicos como biometría hemática,
química sanguínea, elemental y microscópico de orina, que orientaran procesos inflamatorios, o
infecciosos y principalmente se consideran la escala de Burch – Wartofsky (BWPS) como apoyo
principal para diagnóstico clínico, y evaluar la gravedad de la enfermedad y guiar el tratamiento. En
2016 la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA) organizó un comité que desarrolló criterios de diagnóstico
para la tormenta tiroidea donde añadió como prerrequisito la prueba de triyodotironina libre o tiroxina
libre, para diagnóstico de tormenta tiroidea, e investigó su incidencia en Japón y citaron los criterios de
Burch y Wartofsky, recomendando utilizarla junto con su escala para el abordaje diagnóstico, validando
aún más la utilidad de estos 2 conjuntos de criterios, sin embargo un informe de los Estados Unidos sugirió
que el BWPS mayor 45 parecía seleccionar un porcentaje más alto de pacientes para una terapia agresiva
que los criterios de JTA.(3-11) Los pacientes deberán recibir un tratamiento intensivo para manejar las
complicaciones y restaurar la función tiroidea normal, así como consultar al área de cuidados intensivos
para ingreso y seguimiento, iniciar tratamiento sintomático, como manejo de hipotensión, hiperpirexia,
taquicardia, etc. Administrar medicación para reducir la síntesis y liberación de hormonas tiroideas e
inhibir su acción periférica. Posterior se identificará y tratará cualquier causa precipitante una vez el
paciente este estable, dando terapia definitiva para el tratamiento del hipertiroidismo, y en casos raros
refractarios se considerará plasmaféresis o cirugía de emergencia como tratamiento para salvar vidas.
Presentación del caso clínico
Paciente femenina de 38 años de edad, nacida y residente en Quito, estado civil unión libre, instrucción
secundaria, ocupación ama de casa, etnia mestiza, tipo de sangre O +.
Antecedentes patológicos personales:
Clínicos: hipertiroidismo (toma metimazol 15mg vía oral c/12h) tratamiento irregular, suspende hace 1
semana.
Quirúrgicos: niega
Alergias: no refiere
Inmunizaciones Covid-19: 3 dosis
Antecedentes patológicos familiares
Madre: patología tiroidea que no especifica
Motivo de consulta:
Fiebre, alteración de conciencia, palpitaciones.
Enfermedad actual:
Familiar de paciente refiere cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por mialgias, artralgias,
pérdida de peso, debilidad generalizada, exacerbada hace 1 semana con sensación de palpitaciones, y
hace 24 horas con fiebre. evidencian somnolencia, por lo trasladan al hospital, a su ingreso con signos
vitales TA: 110/70 mmhg FC: 182 lpm. FR 20 rpm Sat O2: 94% T: 38.3ºC, Glasgow:14/15 (M:6 V:5 O: 3)
electrocardiograma con taquicardia supraventricular, se realiza maniobras vágales y se administra
antiarrítmicos sin presentar respuesta, previa sedación se realiza cardioversión sincronizada con 50 J,
posterior se evidencia disminución de frecuencia cardiaca a 158 lpm y por antecedentes patológicos se
realiza cálculo de escala de Burch y Wartofsky con puntuación de 50, por lo que se cataloga como crisis
tirotóxica, realizaron estudios paraclínicos que incluyeron hormonas tiroideas, mismas que reportan
THS ( hormona estimulante de la tiroides ) 0.23 IU/ml y FT4 ( tirotoxina libre ) mayor a 70 pmol/l ,
ingresa a la unidad de cuidados intensivos por 24 horas para manejo y monitoreo continuo, se inicia
manejo con corticoide, metimazol, betabloqueante, paracetamol, luego de evento permanece en el área
de medicina interna.
Examen físico en hospitalización clínica:
Paciente despierta, alerta, consciente, hidratada. afebril, Glasgow 15/15 cabeza: normocefálica, cabello de
implantación normal, ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas, conjuntivas anictéricas, no oftalmoplejías;
oídos: conducto auditivo permeable, boca: mucosas orales húmedas, dentadura en regular estado;
orofaringe: no signos de exudado, no hipertrofia amigdalar: cuello: simétrico, movilidad conservada no
se palpan adenopatías: tórax: simétrico, expansibilidad conservada no adenopatías supraclaviculares ni
axilares no uso de musculatura accesoria, pulmones murmullo vesicular conservado, no ruidos añadidos,
corazón, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos sin soplos, abdomen: suave. depresible, no doloroso,
ruidos hidroaéreos presentes, región inguino genital normal. No sangrado, no secreciones extremidades,
simétricas, llenado capilar 2 segundos, no edemas, neurovascular conservado.
LABORATORIO:
*Biometría hemática: normal,* SARS COV 2 antígeno para coronavirus negativo, *EMO: elemental y microscópico de
orina: negativo, *GSA gasometría arterial: alcalosis respiratorio compensada, *TP tiempo de protrombina, INR international
normalized, radio Tiempo de tromboplastina en parametros normales, *Perfil renal ( urea, bun, creatinina) : normales,
*Perfil hepático TGO transaminasa glutámico oxalacética, TGP transaminasa glutámico piruvico, BT bilirrubina total BI:
bilirrubina indirecta , BD: bilirrubina indirecta normales, FA fosfatasa alcalina, elevada LDH lactato deshidrogenasa,
elevada, Amilasa normal *Electrolitos: NA sodio, normal, K potasio: normal, calcio: normal * Perfil metabólico: HbA1c
Hemoglobina glicosilada normal, trigliceridos, colesterol normales, *Hormonas: pruebas tiroideas TSH hormona estimulante
de tiroides: baja, Ft4 tiroxina > 70ng/dl : los niveles elevados de tiroxina libre en la sangre, puede ser causada por enfermedades
como la enfermedad de Graves, la tiroiditis subaguda, tumores de tiroides o el consumo excesivo de hormonas tiroideas.
Antitiroglobulina 17.1: elevada se observa en tiroiditis autoimnune crónica, enfermedad de graves, nódulos tiroideos.
Anti TPO: 13 elevada La presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) elevados en la sangre suele ser
indicativa de enfermedad autoinmune de la tiroides. * Otras pruebas: PTH paratohormona normal Prolactina: normal,
FSH hormona folículo estimulante: normal, Troponina: negativo, BHCG gonadotropina corionica humana: negativo,
pruebas serológicas: HIV virus inmnunodeficiencia humana: no reactivo Sifilis: no reactivo.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
TABLA1. ESCALA DE PUNTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TORMENTA TIROIDEA DE
BURCH Y WARTOFSKY.
La escala de Burch y Wartofsky nos hacen considerar la gravedad y guiar el tratamiento, el diagnóstico
se basa en la sumatoria de los puntos:
- Puntuación de 45 puntos o más: crisis tirotóxica
- Puntuación de 25 a 44 puntos: indica que es posible.
- Puntuación menor de 25 hace pensar que el diagnóstico de crisis tirotoxica es poco probable.
TABLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TORMENTA TIROIDEA DE LA ASOCIACION
JAPONESA DE TIROIDES.
DISCUSIÓN
Al ser una emergencia endocrina poco frecuente, la crisis tirotóxica requiere principalmente de una
evaluación clínica inicial minuciosa, especialmente en pacientes con hipertiroidismo.(1,2,4) En este
reporte de caso la alteración del estado neurológico, taquicardia y fiebre, más el antecedente de
hipertiroidismo hicieron posible al ingreso hospitalario establecer el diagnóstico de tormenta
tirotóxica, el conocimiento de la escala de Burch y Wartofsky con una puntuación de 50, por parte
del personal médico fueron la herramienta clínica fundamental para inicio de una terapia intensiva
en cuanto al manejo cardiovascular y monitoreo en unidad de cuidados intensivos,(3,5) la ecografía
tiroidea descarta el diagnóstico de bocio multinodular tóxico que es un factor predisponente de
tormenta tiroidea en países en vías de desarrollo y poca ingesta de yodo, los anticuerpos antitiroideos:
antitiroglobulina, anti-tpo: confirmaron la autoinmunidad tiroidea en la enfermedad de Graves,
estimulando la producción excesiva de hormona tiroidea, confirmado posteriormente por el resultado
de tiroxina Ft4 > 70ngdl, Los anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides,
anti-TSH son indicadores fisiopatológicos y clínicos en las enfermedades autoinmunes de la tiroides,
no solo en la enfermedad de Graves. La detección de estos anticuerpos es útil con fines de diagnóstico
y tratamiento. Sin embargo, la presencia y los títulos de anticuerpos anti-receptor de TSH deben
interpretarse a la luz de las características clínicas y biológicas de cada paciente.(12,13,14) Esto aportó a
la disminución de la alta tasa de mortalidad de esta patología, descartando otros diagnósticos como
infecciones, alteraciones metabólicas embarazo, insuficiencia cardiaca. Las estrategias de tratamiento
detienen la síntesis y liberación de hormonas tiroideas, disminuyendo sus efectos tóxicos, los
bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta disminuyen los efectos sistémicos de las hormonas
tiroideas; se prefiere el propranolol este medicamento inhibe la conversión de T4 a T3, los esteroides
como la dexametasona o la hidrocortisona también tienen este efecto.(5,7) El Paracetamol es el
medicamento de primera línea para el control térmico.(4,6,7) Los criterios de la Asociación Japonesa de
Tiroides ponen como pre-requisitos la presencia de niveles de triyodotiroina para establecer el
diagnóstico de tormenta tiroidea (tabla 2) y su recomendación es la utilización de ambos sistemas
de diagnóstico para evaluar la condición del paciente, y aumentar más la precisión del diagnóstico
de crisis tirotóxica.(3,5,6,7) La escala de Burch-Wartofsky ha demostrado tener una alta especificidad en
la identificación de casos de hipertiroidismo severo, lo que la convierte en una herramienta valiosa
para la evaluación inicial de pacientes con hipertiroidismo agudo.(1,8,9,10) Sin embargo, como con
cualquier herramienta de evaluación clínica, es importante considerar otros factores clínicos
predisponentes y realizar una evaluación completa del paciente para tomar decisiones de tratamiento
adecuadas.
CONCLUSIONES
La importancia de la evaluación clínica para el diagnóstico de tormenta tiroidea debe realizarse de
manera rápida en un paciente gravemente tirotóxico con evidencia de descompensación sistémica. Se
debe considerar el uso complementario de un sistema de diagnóstico sensible como la escala de puntos
(TS2) de la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA). Aunque la incidencia de crisis tirotoxica es baja, el
médico clínico debe conocer esta condición para ofrecer un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
con la finalidad de disminuir las complicaciones y la alta mortalidad.
Conflictos de interés
El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
Declaración de contribución: El autor realizó el diseño y ejecución de esta investigación; así como,
la preparación del presente manuscrito.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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la tormenta tirotóxica. Rev Cubana Endocrino. [Internet]. 2022. [citado 2 Jul 2023]; 33(1):e347.
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70135-3.
Crisis Tirotóxica. La importancia de la valoración clínica
Thyrotoxic Crisis. The importance of clinical assessment
https://doi.org/10.37135/ee.04.20.09
Autor:
Patricio Benjamín Diaz Cepeda - https://orcid.org/0009-0008-3475-9927
Afiliación:
1Pontificia Universidad Católica del Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y
Vicente Ramón Roca
Autor de correspondencia: Patricio Benjamín Diaz Cepeda. Pontificia Universidad Católica del
Ecuador. PUCE Quito-Ecuador. Avenida 12 de Octubre 1076 y Vicente Ramón Roca. E-mail:
drdiazpatricio@gmail.com, Pbdiaz@puce.edu.ec teléfono: 0995225520.
Recibido: 22 de abril de 2024 Aceptado: 29 de abril de 2024
RESUMEN
La crisis tirotóxica es una patología poco frecuente, la cual se presenta en pacientes con hipertiroidismo.
En este sentido, se presenta un caso clínico de una paciente de 38 años, con hipertiroidismo quien acude
por alteración de estado de conciencia, fiebre y taquicardia, la causa de esta emergencia médica estuvo
filiada a un cuadro de crisis tirotóxica, gracias al conocimiento de la clínica médica, esta patología
puede afectar a varios órganos por los efectos tóxicos del exceso de hormonas tiroideas. Su diagnóstico
y tratamiento se basa en la sospecha clínica, utilizando escalas como la de Burch y Wartofsky, además
de niveles de hormonas tiroideas, marcadores de función hepática, cardiaca, renal, electrocardiograma,
ecografía tiroidea, como complemento del mismo. La tormenta tiroidea tiene una alta tasa de mortalidad
y los pacientes deben recibir un tratamiento inmediato para manejar las complicaciones y restaurar la
función tiroidea normal.
Palabras Clave: Crisis tirotóxica, hipertiroidismo, tirotoxicosis.
ABSTRACT
Thyrotoxic crisis is a rare pathology that occurs in patients with hyperthyroidism. This manuscript
presents a clinical case of a 38-year-old patient with hyperthyroidism who comes for altered consciousness,
fever, and tachycardia. The cause of this medical emergency was related to a picture of thyrotoxic crisis.
Thanks to the knowledge of the medical clinic, this pathology can affect various organs by the toxic
effects of excess thyroid hormones. Its diagnosis and treatment are based on clinical suspicion, using
scales such as Burch and Wartofsky and thyroid hormone levels, liver function markers, cardiac, renal,
electrocardiogram, and thyroid ultrasound as a complement. Thyroid storm has a high mortality rate, and
patients should receive immediate treatment to manage complications and restore normal thyroid function.
Keywords: Thyrotoxic crisis, hyperthyroidism, thyrotoxicosis.
INTRODUCCIÓN
La crisis es una exacerbación aguda del hipertiroidismo que da como resultado un estado hipermetabólico,
esta es conocida también como tormenta tiroidea que se define como el cuadro clínico resultante de un
exceso de hormonas tiroideas circulantes, ya sea triyodotironina (T3) o tiroxina (T4), o ambas, así como
de su efecto a nivel de los diferentes tejidos del organismo.(1,6) aunque es una condición poco frecuente,
se observa entre 1 y 2 % de los ingresos hospitalarios por tirotoxicosis, su prevalencia en la población
general se estima entre 1-1,5 %.(9,10) tiene predominio en personas con hipertiroidismo manifiesto en 1%,
hipertiroidismo subclínico en 2-3 %, y la relación mujer/ hombre es de 5:1.(10,11) Es una afección
potencialmente mortal, y al ser una emergencia endocrina se caracteriza por una insuficiencia de múltiples
órganos, debido a una tirotoxicosis grave.(7) La sospecha temprana, el diagnóstico clínico rápido y el trata-
miento intensivo mejorarán la supervivencia de los pacientes con esta patología, el desafío diagnóstico se
debe a que la mayoría de casos son causados por la presencia de algún padecimiento desencadenante junto
con una afección tiroidea subsecuente generalmente enfermedad de graves no tratada o no controlada, es
muy raro que otros trastornos como tiroiditis destructiva, bocio multinodular toxico, adenoma hipofisiario(3)
las manifestaciones clínicas que guían el diagnostico incluyan: alteración de la consciencia, fiebre
alta, insuficiencia cardíaca, palpitaciones, disnea de esfuerzo, nerviosismo, insomnio, irritabilidad,
labilidad emocional, fatigabilidad, polifagia o anorexia, pérdida de peso, sudoración, molestias oculares,
alteraciones menstruales, diarreas.(2,7,8) Se debe realizar más pruebas para identificar cualquier
desencadenante subyacente y evaluar las complicaciones de este cuadro clínico, por ejemplo:
electrocardiograma para evaluar fibrilación auricular, estudios paraclínicos como biometría hemática,
química sanguínea, elemental y microscópico de orina, que orientaran procesos inflamatorios, o
infecciosos y principalmente se consideran la escala de Burch – Wartofsky (BWPS) como apoyo
principal para diagnóstico clínico, y evaluar la gravedad de la enfermedad y guiar el tratamiento. En
2016 la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA) organizó un comité que desarrolló criterios de diagnóstico
para la tormenta tiroidea donde añadió como prerrequisito la prueba de triyodotironina libre o tiroxina
libre, para diagnóstico de tormenta tiroidea, e investigó su incidencia en Japón y citaron los criterios de
Burch y Wartofsky, recomendando utilizarla junto con su escala para el abordaje diagnóstico, validando
aún más la utilidad de estos 2 conjuntos de criterios, sin embargo un informe de los Estados Unidos sugirió
que el BWPS mayor 45 parecía seleccionar un porcentaje más alto de pacientes para una terapia agresiva
que los criterios de JTA.(3-11) Los pacientes deberán recibir un tratamiento intensivo para manejar las
complicaciones y restaurar la función tiroidea normal, así como consultar al área de cuidados intensivos
para ingreso y seguimiento, iniciar tratamiento sintomático, como manejo de hipotensión, hiperpirexia,
taquicardia, etc. Administrar medicación para reducir la síntesis y liberación de hormonas tiroideas e
inhibir su acción periférica. Posterior se identificará y tratará cualquier causa precipitante una vez el
paciente este estable, dando terapia definitiva para el tratamiento del hipertiroidismo, y en casos raros
refractarios se considerará plasmaféresis o cirugía de emergencia como tratamiento para salvar vidas.
Presentación del caso clínico
Paciente femenina de 38 años de edad, nacida y residente en Quito, estado civil unión libre, instrucción
secundaria, ocupación ama de casa, etnia mestiza, tipo de sangre O +.
Antecedentes patológicos personales:
Clínicos: hipertiroidismo (toma metimazol 15mg vía oral c/12h) tratamiento irregular, suspende hace 1
semana.
Quirúrgicos: niega
Alergias: no refiere
Inmunizaciones Covid-19: 3 dosis
Antecedentes patológicos familiares
Madre: patología tiroidea que no especifica
Motivo de consulta:
Fiebre, alteración de conciencia, palpitaciones.
Enfermedad actual:
Familiar de paciente refiere cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por mialgias, artralgias,
pérdida de peso, debilidad generalizada, exacerbada hace 1 semana con sensación de palpitaciones, y
hace 24 horas con fiebre. evidencian somnolencia, por lo trasladan al hospital, a su ingreso con signos
vitales TA: 110/70 mmhg FC: 182 lpm. FR 20 rpm Sat O2: 94% T: 38.3ºC, Glasgow:14/15 (M:6 V:5 O: 3)
electrocardiograma con taquicardia supraventricular, se realiza maniobras vágales y se administra
antiarrítmicos sin presentar respuesta, previa sedación se realiza cardioversión sincronizada con 50 J,
posterior se evidencia disminución de frecuencia cardiaca a 158 lpm y por antecedentes patológicos se
realiza cálculo de escala de Burch y Wartofsky con puntuación de 50, por lo que se cataloga como crisis
tirotóxica, realizaron estudios paraclínicos que incluyeron hormonas tiroideas, mismas que reportan
THS ( hormona estimulante de la tiroides ) 0.23 IU/ml y FT4 ( tirotoxina libre ) mayor a 70 pmol/l ,
ingresa a la unidad de cuidados intensivos por 24 horas para manejo y monitoreo continuo, se inicia
manejo con corticoide, metimazol, betabloqueante, paracetamol, luego de evento permanece en el área
de medicina interna.
Examen físico en hospitalización clínica:
Paciente despierta, alerta, consciente, hidratada. afebril, Glasgow 15/15 cabeza: normocefálica, cabello de
implantación normal, ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas, conjuntivas anictéricas, no oftalmoplejías;
oídos: conducto auditivo permeable, boca: mucosas orales húmedas, dentadura en regular estado;
orofaringe: no signos de exudado, no hipertrofia amigdalar: cuello: simétrico, movilidad conservada no
se palpan adenopatías: tórax: simétrico, expansibilidad conservada no adenopatías supraclaviculares ni
axilares no uso de musculatura accesoria, pulmones murmullo vesicular conservado, no ruidos añadidos,
corazón, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos sin soplos, abdomen: suave. depresible, no doloroso,
ruidos hidroaéreos presentes, región inguino genital normal. No sangrado, no secreciones extremidades,
simétricas, llenado capilar 2 segundos, no edemas, neurovascular conservado.
LABORATORIO:
*Biometría hemática: normal,* SARS COV 2 antígeno para coronavirus negativo, *EMO: elemental y microscópico de
orina: negativo, *GSA gasometría arterial: alcalosis respiratorio compensada, *TP tiempo de protrombina, INR international
normalized, radio Tiempo de tromboplastina en parametros normales, *Perfil renal ( urea, bun, creatinina) : normales,
*Perfil hepático TGO transaminasa glutámico oxalacética, TGP transaminasa glutámico piruvico, BT bilirrubina total BI:
bilirrubina indirecta , BD: bilirrubina indirecta normales, FA fosfatasa alcalina, elevada LDH lactato deshidrogenasa,
elevada, Amilasa normal *Electrolitos: NA sodio, normal, K potasio: normal, calcio: normal * Perfil metabólico: HbA1c
Hemoglobina glicosilada normal, trigliceridos, colesterol normales, *Hormonas: pruebas tiroideas TSH hormona estimulante
de tiroides: baja, Ft4 tiroxina > 70ng/dl : los niveles elevados de tiroxina libre en la sangre, puede ser causada por enfermedades
como la enfermedad de Graves, la tiroiditis subaguda, tumores de tiroides o el consumo excesivo de hormonas tiroideas.
Antitiroglobulina 17.1: elevada se observa en tiroiditis autoimnune crónica, enfermedad de graves, nódulos tiroideos.
Anti TPO: 13 elevada La presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) elevados en la sangre suele ser
indicativa de enfermedad autoinmune de la tiroides. * Otras pruebas: PTH paratohormona normal Prolactina: normal,
FSH hormona folículo estimulante: normal, Troponina: negativo, BHCG gonadotropina corionica humana: negativo,
pruebas serológicas: HIV virus inmnunodeficiencia humana: no reactivo Sifilis: no reactivo.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
TABLA1. ESCALA DE PUNTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TORMENTA TIROIDEA DE
BURCH Y WARTOFSKY.
La escala de Burch y Wartofsky nos hacen considerar la gravedad y guiar el tratamiento, el diagnóstico
se basa en la sumatoria de los puntos:
- Puntuación de 45 puntos o más: crisis tirotóxica
- Puntuación de 25 a 44 puntos: indica que es posible.
- Puntuación menor de 25 hace pensar que el diagnóstico de crisis tirotoxica es poco probable.
TABLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TORMENTA TIROIDEA DE LA ASOCIACION
JAPONESA DE TIROIDES.
DISCUSIÓN
Al ser una emergencia endocrina poco frecuente, la crisis tirotóxica requiere principalmente de una
evaluación clínica inicial minuciosa, especialmente en pacientes con hipertiroidismo.(1,2,4) En este
reporte de caso la alteración del estado neurológico, taquicardia y fiebre, más el antecedente de
hipertiroidismo hicieron posible al ingreso hospitalario establecer el diagnóstico de tormenta
tirotóxica, el conocimiento de la escala de Burch y Wartofsky con una puntuación de 50, por parte
del personal médico fueron la herramienta clínica fundamental para inicio de una terapia intensiva
en cuanto al manejo cardiovascular y monitoreo en unidad de cuidados intensivos,(3,5) la ecografía
tiroidea descarta el diagnóstico de bocio multinodular tóxico que es un factor predisponente de
tormenta tiroidea en países en vías de desarrollo y poca ingesta de yodo, los anticuerpos antitiroideos:
antitiroglobulina, anti-tpo: confirmaron la autoinmunidad tiroidea en la enfermedad de Graves,
estimulando la producción excesiva de hormona tiroidea, confirmado posteriormente por el resultado
de tiroxina Ft4 > 70ngdl, Los anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides,
anti-TSH son indicadores fisiopatológicos y clínicos en las enfermedades autoinmunes de la tiroides,
no solo en la enfermedad de Graves. La detección de estos anticuerpos es útil con fines de diagnóstico
y tratamiento. Sin embargo, la presencia y los títulos de anticuerpos anti-receptor de TSH deben
interpretarse a la luz de las características clínicas y biológicas de cada paciente.(12,13,14) Esto aportó a
la disminución de la alta tasa de mortalidad de esta patología, descartando otros diagnósticos como
infecciones, alteraciones metabólicas embarazo, insuficiencia cardiaca. Las estrategias de tratamiento
detienen la síntesis y liberación de hormonas tiroideas, disminuyendo sus efectos tóxicos, los
bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta disminuyen los efectos sistémicos de las hormonas
tiroideas; se prefiere el propranolol este medicamento inhibe la conversión de T4 a T3, los esteroides
como la dexametasona o la hidrocortisona también tienen este efecto.(5,7) El Paracetamol es el
medicamento de primera línea para el control térmico.(4,6,7) Los criterios de la Asociación Japonesa de
Tiroides ponen como pre-requisitos la presencia de niveles de triyodotiroina para establecer el
diagnóstico de tormenta tiroidea (tabla 2) y su recomendación es la utilización de ambos sistemas
de diagnóstico para evaluar la condición del paciente, y aumentar más la precisión del diagnóstico
de crisis tirotóxica.(3,5,6,7) La escala de Burch-Wartofsky ha demostrado tener una alta especificidad en
la identificación de casos de hipertiroidismo severo, lo que la convierte en una herramienta valiosa
para la evaluación inicial de pacientes con hipertiroidismo agudo.(1,8,9,10) Sin embargo, como con
cualquier herramienta de evaluación clínica, es importante considerar otros factores clínicos
predisponentes y realizar una evaluación completa del paciente para tomar decisiones de tratamiento
adecuadas.
CONCLUSIONES
La importancia de la evaluación clínica para el diagnóstico de tormenta tiroidea debe realizarse de
manera rápida en un paciente gravemente tirotóxico con evidencia de descompensación sistémica. Se
debe considerar el uso complementario de un sistema de diagnóstico sensible como la escala de puntos
(TS2) de la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA). Aunque la incidencia de crisis tirotoxica es baja, el
médico clínico debe conocer esta condición para ofrecer un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
con la finalidad de disminuir las complicaciones y la alta mortalidad.
Conflictos de interés
El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
Declaración de contribución: El autor realizó el diseño y ejecución de esta investigación; así como,
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cc
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Volumen 18
Número 2
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7. Schraga ED. Hipertiroidismo, tormenta tiroidea y enfermedad de Graves. En: Khardori R, ed.
Hipertiroidismo, tormenta tiroidea y enfermedad de Graves. Nueva York, NY: WebMD. Disponible
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