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BY NC ND
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 3
157
REE 18(3) Riobamba sep. - dic. 2024
Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas,
una entidad poco conocida: revisión sistemática
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, a
poorly understood entity: systematic review.
https://doi.org/10.37135/ee.04.21.12
Autora:
Maritza Johanna Enríquez Enríquez1 - https://orcid.org/0009-0006-0780-8637
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Azuay-Ecuador.
Autor de correspondencia: Maritza Johanna Enríquez Enríquez. Universidad Católica de Cuenca
(UCACUE). Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt. Email: maritzajohannae@gmail.com
Teléfono: 0968458988
Recibido: 5 de marzo de 2024 Aceptado: 9 de agosto de 2024
RESUMEN
El término trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones
estreptocócicas (PANDAS), congrega a un conjunto de manifestaciones clínicas como una reacción
autoinmune tras un episodio de infección estreptocócica. Sobre ésta, se realizó un análisis de la
literatura científica publicada del 2019 al 2024, mediante una revisión sistemática siguiendo la
metodología PRISMA, con el uso de bases de datos científicas: PubMed, Science Direct, Elsevier,
en donde se analiza sobre el tema, sus características clínicas, métodos de apoyo diagnóstico y
manejo terapéutico que permitan orientar hacia una mejor valoración de esta entidad patológica. La
complejidad de esta patología, genera confusión inicial, siendo la experiencia profesional junto con
una historia clínica detallada las herramientas fundamentales que guían eficazmente en el abordaje
integral del paciente a fin de evitar recaídas o secuelas a largo plazo. Es necesario más estudios que
ayuden a aclarar la complejidad de esta entidad clínica.
Palabras clave: Trastornos psiquiátricos; Pediatría; Enfermedades autoinmunes; Estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; Trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
The term pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS) brings together a set of clinical manifestations, such as an autoimmune reaction after an
episode of streptococcal infection. An analysis of the scientific literature published from 2019 to 2024
was done through a systematic review following the PRISMA methodology. The following scientific
databases were considered: PubMed, Science Direct, and Elsevier, where they analyzed the topic, its
clinical characteristics, diagnostic support methods, and therapeutic management that will guide
toward a better assessment of this pathological entity. The complexity of this pathology generates
initial confusion, with professional experience together with a detailed clinical history being the
fundamental tools that effectively guide the comprehensive approach to the patient to avoid relapses
or long-term sequelae. In this case, you will be able to complete the procedure.
Keywords: Psychiatric disorders; Pediatrics; Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic strepto-
coccus; Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Los “trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”
(PANDAS por sus siglas en inglés), se encuentran representados por una amplia gama de sintomatología
no específica, de inicio agudo; caracterizada principalmente por la presencia de tics verbales y motores,
manifestaciones de tipo obsesivo compulsivas y diversas alteraciones conductuales en la edad pediátrica
y como aparente desencadenante, destaca un previo episodio infeccioso causado por el estreptococo
B-hemolítico del grupo A.(1,2)
Existen otras denominaciones para otras alteraciones neuropsiquiátricas como el “síndrome
neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS)” que se define como la aparición repentina
e inexplicable de comportamientos obsesivo-compulsivos con un patrón de restricción alimentaria
grave y cambios conductuales; su inicio repentino y sin causa aparente lo diferencia de otras entidades
similares. Otros autores propusieron que los “síntomas neuropsiquiátricos agudos infantiles
(CANS)”, abarcan a la sintomatología de PANDAS de inicio agudo y evolución fulminante en la
infancia, pero que no se puede especificar de manera clara su correlación con procesos infecciosos o
autoinmunitarios.(3,4)
En 1980 se relatan los primeros casos de síndromes neuropsiquiátricos en la infancia y con el pasar de
los años en 1990, PANDAS fue definido por primera vez luego de que investigadores identificaran la
presencia de sintomatología poco común en la edad pediátrica, que incluía tics verbales o motores y la
adición de manifestaciones obsesivo compulsivas, alteraciones emocionales o cambios a nivel de la
personalidad en infantes tras un episodio conocido de infección estreptocócica.(5)
Desde su primer reporte clínico, PANDAS ha sido considerado como una entidad diagnóstica muy
controvertida, esto desde varios puntos de vista, que van desde el ámbito clínico hasta el punto de vista
autoinmune. (5) De los fatores de riesgo determinados para la aparición de esta entidad patológica
destacan: el antecedente de infecciones repetidas por la familia del estreptococo, antecedentes familiares
de enfermedades autoinmunes o de fiebre reumática. Esta enfermedad, según reportes de la literatura,
afecta de manera predominante al sexo masculino en la edad pediátrica, entre las edades de 3 a 12
años. (1,5)
Las infecciones estreptocócicas comúnmente se ocultan en el sistema inmune del huésped, ocasionando
una limitación del actuar de sus células por distintos mecanismos, estimulando la producción de
anticuerpos que ejercen un efecto de reacción cruzada, así mediante mimetismo molecular, estos
elementos atraviesan la barrera hematoencefálica y posteriormente se unen a los antígenos propios del
huésped en el organismo; todo esto a nivel de los ganglios basales con lo cual surge y se expresa la clínica
neuro-psiquiátrica en el paciente. (6,7)
Tanto sus aspectos clínicos como fisiopatológicos juegan un papel fundamental e intervienen de
manera importante en la elección del tratamiento más adecuado, ya que los pacientes que cursan con
un cuadro clínico compatible con PANDAS, pueden verse beneficiados de un manejo terapéutico que
incluya antibioticoterapia, fármacos inmunomoduladores en conjunto con el tratamiento dirigido al
ámbito neuropsiquiátrico, en donde si es necesario puede considerarse la adición de psicoterapia.(5,8)
Por lo antes descrito y porque se trata de una entidad no muy estudiada, el objetivo del presente trabajo
se desarrolla en base a información actualizada para analizar sobre los “trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”, sus características clínicas, métodos
de apoyo diagnóstico y manejo terapéutico, que permitan orientar hacia un mejor entendimiento de esta
entidad patológica.
MÉTODO
La investigación se realizó mediante una revisión sistemática con el empleo de la metodología
PRISMA de 2020,(9) en el que se procesó información sobre las características clínicas de la enferme-
dad en estudio.
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en idiomas español e inglés, publicados en el
periodo 2019 y 2024, estudios retrospectivos y estudios descriptivos, que respondan al objetivo de la
investigación. Los criterios de exclusión fueron: estudios publicados fuera del periodo de tiempo
establecido, reportes de caso, estudios transversales, artículos duplicados o aquellos que no aborden
el tema de investigación.
La estrategia de búsqueda de fuentes bibliográficas se realizó en las bases de datos: PubMed, Science
Direct, Elsevier y Scopus.
Para la búsqueda de información se emplearon los términos ingresados en el descriptor de ciencias de
salud (DeCS) sobre trastornos psiquiátricos; pediatría; enfermedades autoinmunes; estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; trastorno obsesivo compulsivo y se empleó Psychiatric disorders; Pediatrics;
Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic streptococcus; Obsessive compulsive disorder, en Medical
Subjet (MeSH). La ampliación de búsqueda se realizó mediante la combinación de estas palabras clave
con los operadores booleanos AND, OR.
Para la selección de fuentes y extracción de datos se eliminaron los archivos duplicados que surgieron
como resultado de la búsqueda inicial, posteriormente se verificó que cumplan los criterios de inclusión
considerados en la sistematización (Grafico 1).
Para la valoración de la calidad de las fuentes se utilizaron las directrices planteadas en la Escala
Study Quality Assessment Tools NHL-BI-NIH, (10) que según el tipo de estudio, otorga una califica-
ción de calidad como buena (11 a 14), regular (5 a 10) o mala (0 a 4) según el número de respuestas
positivas.
Gráfico 1. Proceso de selección de fuentes bibliográficas
RESULTADOS
Luego del proceso de selección de las fuentes bibliográficas, los 13 estudios incluidos dan cuenta de
la caracterización de los “Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas”. (Tabla 1)
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 8 estudios incluidos, 2 fueron fue estudios descriptivos,(13,17) y 6 fueron estudios retrospectivos,
(4,11,12,14,15,16) en pacientes diagnosticados con PANDAS.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas
(PANDAS) y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS), se supone son
cuadros patológicos que se generan como resultado de complicaciones autoinmunes y cuadros de
neuro inflamación ante un cuadro infeccioso, frente al estreptococo Beta hemolítico del Grupo A y
otros microrganismos no especificados, respectivamente.(14) Estos se presentan más comúnmente en
el sexo masculino, su sintomatología es variada y en ciertos casos es difícil su determinación.(17)
Para diferenciar a PANDAS de PANS, es necesario tener en cuenta que, en el primer caso las pautas
que lo distinguen son: la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics, de forma repentina y
gradual (en 2 o 3 días) en edad pediátrica (antes de la pubertad) sumado a una asociación temporal
entre cuadros infecciosos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A y el inicio del cuadro clínico,
además la presencia de alteraciones neurológicas durante los periodos de exacerbación. En contraste,
en el PANS el comienzo de la sintomatología compatible con trastorno obsesivo compulsivo debe ser
de inicio abrupto (menos de 48 horas) y dramático, en asociación con otras alteraciones neurológicas,
a esto se suma un cuadro de restricción alimentaria severa y no existe asociación con infecciones
estreptocócicas.(12,14)
Presentación clínica
Los tics motores posiblemente constituyen la alteración motora más frecuentemente se presenta en
la infancia y son muchas de las veces el motivo de consulta más recurrente con el cual se presentan
los pacientes con PANDAS,(17) con una aparición entre los 2 a 7 años de edad, alcanzando su punto
máximo de expresión en torno a la pubertad para luego estabilizarse conforme la edad aumenta. Así
según el estudio de Doré Set al.(16) el 40 % de niños que presentan trastornos caracterizados por algún
tipo de tics, remitirán por completo para la edad adulta, el 40 % presentara tics de mínima o muy leve
intensidad que no interfieren en sus actividades diarias, mientras que el 20 % restante presentará
cuadros de tics moderados o graves.(16)
El estudio de La Bella S et al.,(12) describe que la prevalencia de infecciones estreptocócicas en pediatría
es alta, así como también lo son los síntomas neuropsiquiátricos como los tics.
Los síntomas obsesivo compulsivos no están presentes en todos los pacientes, pero su incidencia
aumenta cuando existe en el paciente una historia familiar de trastornos psiquiátricos.(14)
Los movimientos involuntarios en cara y ojos o extremidades, además de alteraciones del habla, como
dislexia y disfemia, son otras manifestaciones que se presentan como parte de la sintomatología.(13)
Métodos diagnósticos
El frotis faríngeo positivo y la elevación de títulos de antiestreptolisina O y/o Anti-DN asa B, son las
pruebas utilizadas para documentar la presencia de infección estreptocócica(11,14) ; el ASO puede
presentarse con valores elevados cuatro y hasta diez veces superior a lo normal(4). Sin embargo,
puede no estar positiva en todos los casos.(5)
Abordaje terapéutico
Según el estudio de Lepri G et al.,(11) la profilaxis con antibioticoterapia a base de penicilina benzatínica,
ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la reducción de la incidencia de sintomatología
neurológica en los pacientes PANS y PANDAS; el estudio de La Bella S et al.,(12) comparte resultados
positivos similares en relación al beneficio a largo plazo de la penicilina benzatínica.
Hesselmark E et al.,(15) describe en su estudio que el manejo terapéutico con ISRS no proporcionó
mejoría en los pacientes, al contrario, esto ocasionó un efecto de exacerbación de la sintomatología
psiquiátrica.
DISCUSIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos y su correlación con infecciones estreptocócicas, es un tema
amplio y complejo que no está del todo claro. Tanto el diagnóstico de PANDAS y PANS se basa en
hallazgos clínicos, apoyados en laboratorio y diagnósticos diferenciales, para excluir posibles
alteraciones neurológicas o psiquiátricas ya definidas.(5)
PANDAS constituye una entidad patológica de inicio agudo (en general dos a tres días) más común
en el sexo masculino, que se origina tras un episodio infeccioso por estreptococo, con una patogénesis
no dilucidada completamente, pero el mimetismo molecular se muestra como un factor clave para
determinar su desarrollo.(18,19)
PANDAS, no se encuentra incluido en la “Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición (CIE-10)”, ni en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V)”.(17)
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En el entorno investigado son limitados los estudios que analizan esta entidad patológica, a nivel de
Latinoamérica se encontró 1 estudio (Cuba), en donde se analiza las características clínicas de
pacientes con diagnóstico de PANDAS y aunque no se analiza su esquema terapéutico ni métodos
diagnósticos, destaca la marcada presencia de los tics como parte de la clínica de la enfermedad.(17)
Lo mencionado contrasta con la mayor cantidad de estudios analizados con ubicación geográfica a
nivel de Europa, en donde se analiza más profundamente la caracterización de la patología, abordando
aspectos relevantes en cuanto a métodos terapéuticos y seguimiento del paciente.
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En general no se detectan diferencias significativas en relación a la presencia de historial de trastornos
psiquiátricos familiares o autoinmunes en los pacientes que cursan con la enfermedad, aunque otros
estudios demuestran que una proporción de pacientes sujetos de estudio tienen antecedentes familiares
de trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos del aprendizaje o en algunos casos: discapacidad intelectual.(4,5)
Otro punto de análisis para detectar un paciente que cursa con un cuadro compatible con PANDAS,
es la precisión de los criterios utilizados para la clasificación de la enfermedad, destacando de
manera principal que: el inicio de la sintomatología debe darse en la infancia, antes de la pubertad, con
un curso patológico recurrente que tiende a remitir y siempre debe haber una relación entre una infección
estreptocócica y el posterior inicio de las manifestaciones clínicas.(12)
Es importante la documentación de infecciones recurrentes de vías respiratorias altas ya que esto
favorece en gran medida el riesgo de la posterior aparición de sintomatología compatible con
PANDAS.(21)
Un alto porcentaje de pacientes con PANDAS experimentarán recaídas en el curso de su enfermedad
ya sea esta tratada o no; según lo relata O’Dor S et al.,(22) en su estudio refleja el comportamiento
cambiante, con múltiples recaídas ante diversas situaciones, tras el manejo con múltiples esquemas
de tratamiento para PANDAS. Si bien son desconocidas las tasas de remisión completas de la
sintomatología asociada con esta enfermad, muchos pacientes tienen dificultades que persisten
durante toda la infancia e incluso adolescencia como secuela o posible reactivación de la infección,
un enigma aún en estudio.(22,23)
Las ideas y actitudes obsesivas-compulsivas pueden ser tan intensas que afectan la calidad de vida
del entorno familiar a causa de los “rituales” ejecutados en la exacerbación de la sintomatología;(24) de
igual manera, los múltiples episodios de recurrencia de los síntomas así como el curso dramático e
impredecible en PANDAS, genera una carga muy grande para el cuidador y una susceptibilidad a
presentar cuadros de ansiedad y más alteraciones psicológicas relacionadas al cuidado.(23)
Por ello es importante que al establecer el diagnóstico se instruya al personal sanitario sobre cómo se
puede educar y ayudar al paciente y a su entorno familiar, acerca del manejo de la enfermedad y las
repercusiones que pueden presentar en su vida diaria por episodios de exacerbación de la sintomatología
del paciente con PANDAS.(25)
El trasntorno de la fluidez del habla, que tiene como uno de sus agentes causales, al estreptococo beta
hemolítico del grupo A, por la respuesta autoinmune derivada de las infecciones de las vías respirato-
rias, hacia moléculas específicas a nivel de los ganglios basales(26) pudiendo añadirse también movi-
mientos tipo coreiformes.(27)
El rechazo alimentario es una manifestación clínica que inicialmente se valora por un origen
propiamente psicológico o psiquiátrico, la documentación del antecedente de infecciones previas al
inicio del cuadro clínico, principalmente de las vías respiratorias altas, y el hallazgo de estudios de
neuroimagen sin alteración, dirigen la mirada clínica hacia un posible caso de PANDAS.(11)
Las alteraciones del sueño son manifestaciones inusuales,(28,29) Estivill C et al.,(30) las describe
como manifestaciones poco comunes, en donde las alteraciones del ritmo de sueño-vigilia
principalmente se manifiestan como agravantes de la sintomatología obsesivo compulsiva y cambios
en el comportamiento.
Manifestaciones clínicas similares relacionadas con el sueño se vieron reflejadas en otros estudios,
predominando el insomnio, que no responde positivamente al manejo farmacológico.(28,29)
Actualmente, algunos estudios han demostrado la existencia de una superposición de enfermedades que
afectan a la salud mental y alteraciones reumatológicas, que en edades pediátricas es aún más difícil su
diagnóstico, lo cual aumenta en grado la dificultad y retrasa un tratamiento efectivo;(31) de esta manera
Chan et al.,(32) proponen en su estudio un instrumento para la valoración y seguimiento de pacientes con
fibromialgia por la “Academia Americana de Reumatología” para PANDAS/PANS, lo cual proporciona
una mejoría en la sintomatología álgica en los pacientes.
El antecedente familiar de enfermedades reumatológicas como síndrome antifosfolipídico, eleva en
hasta 10 veces más el riego de trastorno obsesivo compulsivo y tics en familiares de primer grado de
consanguinidad, lo cual puede ser considerado como un dato adyuvante y auxiliar en el diagnóstico.(2)
La presencia de infección estreptocócica puede ser confirmada mediante un frotis faríngeo o la determinación
los títulos de antiestreptolisina O (ASO) y / o antia ADN asa-B (ADB). (33,34)
Estudios como ecocardiografía o resonancia magnética en general no evidencian cambios patológicos
en el contexto del estudio de un paciente con PANDAS.(27)
La inmunoglobulina intravenosa no muestra resultados en pacientes con PANDAS, más bien este
tratamiento se encuentra documentado como efectivo en aquellos pacientes que cursan con PANS. De
esta manera esta opción terapéutica es utilizada cuando no se logra establecer de manera clara la
presencia de agentes estreptocócicos en el curso clínico del paciente, dirigiendo el diagnóstico hacia
PANS.(13,15)
El manejo de la sintomatología psiquiátrica con ISRS, sertralina o psicotrópicos puede ocasionar episodios
de exacerbación al inicio del tratamiento. El manejo con antihistamínicos o melatonina no proporciona
resultados efectivos en las alteraciones sueño-vigilia.(30)
Debido a la falta de recomendaciones y protocolos establecidos, así como la falta de estudios disponibles
realizados sobre el tema de investigación, el tratamiento para el paciente es establecido principalmente
en base la experiencia del profesional que valora el caso ya que la mayoría de estudios disponibles,
incluyen una muestra pequeña de pacientes con sintomatología diversa, lo cual ocasiona dificultad para
la caracterización de aspectos clínicos únicos, haciendo que el diagnóstico muchas veces sea dudoso y
controvertido.(28,35)
El apoyo durante el tratamiento es un aspecto fundamental ya que maximiza las oportunidades del
paciente para desenvolverse de mejor manera en su hogar, en la escuela o en la comunidad, para continuar
el camino hacia una máxima recuperación a pesar de los desafiantes cuadros clínicos que experimenta en
el curso de la enfermedad.(36)
CONCLUSIONES
Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas
(PANDAS), constituyen un padecimiento poco común que afecta a la edad pediátrica con la presencia
de sintomatología neuro-psiquiátrica luego de un curso de infección por estreptococo Beta hemolítico
del grupo A, más frecuente en el sexo masculino. Los criterios para su clasificación aún carecen de
sensibilidad y especificidad fiables completamente, lo cual se traduce en confusión y diagnóstico
errado. Su carácter hereditario, no está del todo claro. La experiencia clínica y una historia clínica detallada
son las herramientas fundamentales que proporcionan los datos para establecer un diagnóstico certero y
guían de mejor manera hacia el abordaje integral del paciente, a fin de evitar recaídas o secuelas a largo
plazo. Es necesario más estudios que ayuden a aclarar la complejidad de PANDAS, su caracterización
clínica, diagnóstico y manejo terapéutico.
Financiamiento: no aplica
Conflictos de intereses: no se presentan.
Declaración de contribución.
Concepción de la idea principal, levantamiento bibliográfico, análisis crítico de la información y redacción
del manuscrito.
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cc
BY NC ND
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 3
158
REE 18(3) Riobamba sep. - dic. 2024
Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas,
una entidad poco conocida: revisión sistemática
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, a
poorly understood entity: systematic review.
https://doi.org/10.37135/ee.04.21.12
Autora:
Maritza Johanna Enríquez Enríquez1 - https://orcid.org/0009-0006-0780-8637
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Azuay-Ecuador.
Autor de correspondencia: Maritza Johanna Enríquez Enríquez. Universidad Católica de Cuenca
(UCACUE). Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt. Email: maritzajohannae@gmail.com
Teléfono: 0968458988
Recibido: 5 de marzo de 2024 Aceptado: 9 de agosto de 2024
RESUMEN
El término trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones
estreptocócicas (PANDAS), congrega a un conjunto de manifestaciones clínicas como una reacción
autoinmune tras un episodio de infección estreptocócica. Sobre ésta, se realizó un análisis de la
literatura científica publicada del 2019 al 2024, mediante una revisión sistemática siguiendo la
metodología PRISMA, con el uso de bases de datos científicas: PubMed, Science Direct, Elsevier,
en donde se analiza sobre el tema, sus características clínicas, métodos de apoyo diagnóstico y
manejo terapéutico que permitan orientar hacia una mejor valoración de esta entidad patológica. La
complejidad de esta patología, genera confusión inicial, siendo la experiencia profesional junto con
una historia clínica detallada las herramientas fundamentales que guían eficazmente en el abordaje
integral del paciente a fin de evitar recaídas o secuelas a largo plazo. Es necesario más estudios que
ayuden a aclarar la complejidad de esta entidad clínica.
Palabras clave: Trastornos psiquiátricos; Pediatría; Enfermedades autoinmunes; Estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; Trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
The term pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS) brings together a set of clinical manifestations, such as an autoimmune reaction after an
episode of streptococcal infection. An analysis of the scientific literature published from 2019 to 2024
was done through a systematic review following the PRISMA methodology. The following scientific
databases were considered: PubMed, Science Direct, and Elsevier, where they analyzed the topic, its
clinical characteristics, diagnostic support methods, and therapeutic management that will guide
toward a better assessment of this pathological entity. The complexity of this pathology generates
initial confusion, with professional experience together with a detailed clinical history being the
fundamental tools that effectively guide the comprehensive approach to the patient to avoid relapses
or long-term sequelae. In this case, you will be able to complete the procedure.
Keywords: Psychiatric disorders; Pediatrics; Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic strepto-
coccus; Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Los “trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”
(PANDAS por sus siglas en inglés), se encuentran representados por una amplia gama de sintomatología
no específica, de inicio agudo; caracterizada principalmente por la presencia de tics verbales y motores,
manifestaciones de tipo obsesivo compulsivas y diversas alteraciones conductuales en la edad pediátrica
y como aparente desencadenante, destaca un previo episodio infeccioso causado por el estreptococo
B-hemolítico del grupo A.(1,2)
Existen otras denominaciones para otras alteraciones neuropsiquiátricas como el “síndrome
neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS)” que se define como la aparición repentina
e inexplicable de comportamientos obsesivo-compulsivos con un patrón de restricción alimentaria
grave y cambios conductuales; su inicio repentino y sin causa aparente lo diferencia de otras entidades
similares. Otros autores propusieron que los “síntomas neuropsiquiátricos agudos infantiles
(CANS)”, abarcan a la sintomatología de PANDAS de inicio agudo y evolución fulminante en la
infancia, pero que no se puede especificar de manera clara su correlación con procesos infecciosos o
autoinmunitarios.(3,4)
En 1980 se relatan los primeros casos de síndromes neuropsiquiátricos en la infancia y con el pasar de
los años en 1990, PANDAS fue definido por primera vez luego de que investigadores identificaran la
presencia de sintomatología poco común en la edad pediátrica, que incluía tics verbales o motores y la
adición de manifestaciones obsesivo compulsivas, alteraciones emocionales o cambios a nivel de la
personalidad en infantes tras un episodio conocido de infección estreptocócica.(5)
Desde su primer reporte clínico, PANDAS ha sido considerado como una entidad diagnóstica muy
controvertida, esto desde varios puntos de vista, que van desde el ámbito clínico hasta el punto de vista
autoinmune. (5) De los fatores de riesgo determinados para la aparición de esta entidad patológica
destacan: el antecedente de infecciones repetidas por la familia del estreptococo, antecedentes familiares
de enfermedades autoinmunes o de fiebre reumática. Esta enfermedad, según reportes de la literatura,
afecta de manera predominante al sexo masculino en la edad pediátrica, entre las edades de 3 a 12
años. (1,5)
Las infecciones estreptocócicas comúnmente se ocultan en el sistema inmune del huésped, ocasionando
una limitación del actuar de sus células por distintos mecanismos, estimulando la producción de
anticuerpos que ejercen un efecto de reacción cruzada, así mediante mimetismo molecular, estos
elementos atraviesan la barrera hematoencefálica y posteriormente se unen a los antígenos propios del
huésped en el organismo; todo esto a nivel de los ganglios basales con lo cual surge y se expresa la clínica
neuro-psiquiátrica en el paciente. (6,7)
Tanto sus aspectos clínicos como fisiopatológicos juegan un papel fundamental e intervienen de
manera importante en la elección del tratamiento más adecuado, ya que los pacientes que cursan con
un cuadro clínico compatible con PANDAS, pueden verse beneficiados de un manejo terapéutico que
incluya antibioticoterapia, fármacos inmunomoduladores en conjunto con el tratamiento dirigido al
ámbito neuropsiquiátrico, en donde si es necesario puede considerarse la adición de psicoterapia.(5,8)
Por lo antes descrito y porque se trata de una entidad no muy estudiada, el objetivo del presente trabajo
se desarrolla en base a información actualizada para analizar sobre los “trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”, sus características clínicas, métodos
de apoyo diagnóstico y manejo terapéutico, que permitan orientar hacia un mejor entendimiento de esta
entidad patológica.
MÉTODO
La investigación se realizó mediante una revisión sistemática con el empleo de la metodología
PRISMA de 2020,(9) en el que se procesó información sobre las características clínicas de la enferme-
dad en estudio.
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en idiomas español e inglés, publicados en el
periodo 2019 y 2024, estudios retrospectivos y estudios descriptivos, que respondan al objetivo de la
investigación. Los criterios de exclusión fueron: estudios publicados fuera del periodo de tiempo
establecido, reportes de caso, estudios transversales, artículos duplicados o aquellos que no aborden
el tema de investigación.
La estrategia de búsqueda de fuentes bibliográficas se realizó en las bases de datos: PubMed, Science
Direct, Elsevier y Scopus.
Para la búsqueda de información se emplearon los términos ingresados en el descriptor de ciencias de
salud (DeCS) sobre trastornos psiquiátricos; pediatría; enfermedades autoinmunes; estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; trastorno obsesivo compulsivo y se empleó Psychiatric disorders; Pediatrics;
Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic streptococcus; Obsessive compulsive disorder, en Medical
Subjet (MeSH). La ampliación de búsqueda se realizó mediante la combinación de estas palabras clave
con los operadores booleanos AND, OR.
Para la selección de fuentes y extracción de datos se eliminaron los archivos duplicados que surgieron
como resultado de la búsqueda inicial, posteriormente se verificó que cumplan los criterios de inclusión
considerados en la sistematización (Grafico 1).
Para la valoración de la calidad de las fuentes se utilizaron las directrices planteadas en la Escala
Study Quality Assessment Tools NHL-BI-NIH, (10) que según el tipo de estudio, otorga una califica-
ción de calidad como buena (11 a 14), regular (5 a 10) o mala (0 a 4) según el número de respuestas
positivas.
Gráfico 1. Proceso de selección de fuentes bibliográficas
RESULTADOS
Luego del proceso de selección de las fuentes bibliográficas, los 13 estudios incluidos dan cuenta de
la caracterización de los “Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas”. (Tabla 1)
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 8 estudios incluidos, 2 fueron fue estudios descriptivos,(13,17) y 6 fueron estudios retrospectivos,
(4,11,12,14,15,16) en pacientes diagnosticados con PANDAS.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas
(PANDAS) y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS), se supone son
cuadros patológicos que se generan como resultado de complicaciones autoinmunes y cuadros de
neuro inflamación ante un cuadro infeccioso, frente al estreptococo Beta hemolítico del Grupo A y
otros microrganismos no especificados, respectivamente.(14) Estos se presentan más comúnmente en
el sexo masculino, su sintomatología es variada y en ciertos casos es difícil su determinación.(17)
Para diferenciar a PANDAS de PANS, es necesario tener en cuenta que, en el primer caso las pautas
que lo distinguen son: la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics, de forma repentina y
gradual (en 2 o 3 días) en edad pediátrica (antes de la pubertad) sumado a una asociación temporal
entre cuadros infecciosos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A y el inicio del cuadro clínico,
además la presencia de alteraciones neurológicas durante los periodos de exacerbación. En contraste,
en el PANS el comienzo de la sintomatología compatible con trastorno obsesivo compulsivo debe ser
de inicio abrupto (menos de 48 horas) y dramático, en asociación con otras alteraciones neurológicas,
a esto se suma un cuadro de restricción alimentaria severa y no existe asociación con infecciones
estreptocócicas.(12,14)
Presentación clínica
Los tics motores posiblemente constituyen la alteración motora más frecuentemente se presenta en
la infancia y son muchas de las veces el motivo de consulta más recurrente con el cual se presentan
los pacientes con PANDAS,(17) con una aparición entre los 2 a 7 años de edad, alcanzando su punto
máximo de expresión en torno a la pubertad para luego estabilizarse conforme la edad aumenta. Así
según el estudio de Doré Set al.(16) el 40 % de niños que presentan trastornos caracterizados por algún
tipo de tics, remitirán por completo para la edad adulta, el 40 % presentara tics de mínima o muy leve
intensidad que no interfieren en sus actividades diarias, mientras que el 20 % restante presentará
cuadros de tics moderados o graves.(16)
El estudio de La Bella S et al.,(12) describe que la prevalencia de infecciones estreptocócicas en pediatría
es alta, así como también lo son los síntomas neuropsiquiátricos como los tics.
Los síntomas obsesivo compulsivos no están presentes en todos los pacientes, pero su incidencia
aumenta cuando existe en el paciente una historia familiar de trastornos psiquiátricos.(14)
Los movimientos involuntarios en cara y ojos o extremidades, además de alteraciones del habla, como
dislexia y disfemia, son otras manifestaciones que se presentan como parte de la sintomatología.(13)
Métodos diagnósticos
El frotis faríngeo positivo y la elevación de títulos de antiestreptolisina O y/o Anti-DN asa B, son las
pruebas utilizadas para documentar la presencia de infección estreptocócica(11,14) ; el ASO puede
presentarse con valores elevados cuatro y hasta diez veces superior a lo normal(4). Sin embargo,
puede no estar positiva en todos los casos.(5)
Abordaje terapéutico
Según el estudio de Lepri G et al.,(11) la profilaxis con antibioticoterapia a base de penicilina benzatínica,
ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la reducción de la incidencia de sintomatología
neurológica en los pacientes PANS y PANDAS; el estudio de La Bella S et al.,(12) comparte resultados
positivos similares en relación al beneficio a largo plazo de la penicilina benzatínica.
Hesselmark E et al.,(15) describe en su estudio que el manejo terapéutico con ISRS no proporcionó
mejoría en los pacientes, al contrario, esto ocasionó un efecto de exacerbación de la sintomatología
psiquiátrica.
DISCUSIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos y su correlación con infecciones estreptocócicas, es un tema
amplio y complejo que no está del todo claro. Tanto el diagnóstico de PANDAS y PANS se basa en
hallazgos clínicos, apoyados en laboratorio y diagnósticos diferenciales, para excluir posibles
alteraciones neurológicas o psiquiátricas ya definidas.(5)
PANDAS constituye una entidad patológica de inicio agudo (en general dos a tres días) más común
en el sexo masculino, que se origina tras un episodio infeccioso por estreptococo, con una patogénesis
no dilucidada completamente, pero el mimetismo molecular se muestra como un factor clave para
determinar su desarrollo.(18,19)
PANDAS, no se encuentra incluido en la “Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición (CIE-10)”, ni en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V)”.(17)
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En el entorno investigado son limitados los estudios que analizan esta entidad patológica, a nivel de
Latinoamérica se encontró 1 estudio (Cuba), en donde se analiza las características clínicas de
pacientes con diagnóstico de PANDAS y aunque no se analiza su esquema terapéutico ni métodos
diagnósticos, destaca la marcada presencia de los tics como parte de la clínica de la enfermedad.(17)
Lo mencionado contrasta con la mayor cantidad de estudios analizados con ubicación geográfica a
nivel de Europa, en donde se analiza más profundamente la caracterización de la patología, abordando
aspectos relevantes en cuanto a métodos terapéuticos y seguimiento del paciente.
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En general no se detectan diferencias significativas en relación a la presencia de historial de trastornos
psiquiátricos familiares o autoinmunes en los pacientes que cursan con la enfermedad, aunque otros
estudios demuestran que una proporción de pacientes sujetos de estudio tienen antecedentes familiares
de trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos del aprendizaje o en algunos casos: discapacidad intelectual.(4,5)
Otro punto de análisis para detectar un paciente que cursa con un cuadro compatible con PANDAS,
es la precisión de los criterios utilizados para la clasificación de la enfermedad, destacando de
manera principal que: el inicio de la sintomatología debe darse en la infancia, antes de la pubertad, con
un curso patológico recurrente que tiende a remitir y siempre debe haber una relación entre una infección
estreptocócica y el posterior inicio de las manifestaciones clínicas.(12)
Es importante la documentación de infecciones recurrentes de vías respiratorias altas ya que esto
favorece en gran medida el riesgo de la posterior aparición de sintomatología compatible con
PANDAS.(21)
Un alto porcentaje de pacientes con PANDAS experimentarán recaídas en el curso de su enfermedad
ya sea esta tratada o no; según lo relata O’Dor S et al.,(22) en su estudio refleja el comportamiento
cambiante, con múltiples recaídas ante diversas situaciones, tras el manejo con múltiples esquemas
de tratamiento para PANDAS. Si bien son desconocidas las tasas de remisión completas de la
sintomatología asociada con esta enfermad, muchos pacientes tienen dificultades que persisten
durante toda la infancia e incluso adolescencia como secuela o posible reactivación de la infección,
un enigma aún en estudio.(22,23)
Las ideas y actitudes obsesivas-compulsivas pueden ser tan intensas que afectan la calidad de vida
del entorno familiar a causa de los “rituales” ejecutados en la exacerbación de la sintomatología;(24) de
igual manera, los múltiples episodios de recurrencia de los síntomas así como el curso dramático e
impredecible en PANDAS, genera una carga muy grande para el cuidador y una susceptibilidad a
presentar cuadros de ansiedad y más alteraciones psicológicas relacionadas al cuidado.(23)
Por ello es importante que al establecer el diagnóstico se instruya al personal sanitario sobre cómo se
puede educar y ayudar al paciente y a su entorno familiar, acerca del manejo de la enfermedad y las
repercusiones que pueden presentar en su vida diaria por episodios de exacerbación de la sintomatología
del paciente con PANDAS.(25)
El trasntorno de la fluidez del habla, que tiene como uno de sus agentes causales, al estreptococo beta
hemolítico del grupo A, por la respuesta autoinmune derivada de las infecciones de las vías respirato-
rias, hacia moléculas específicas a nivel de los ganglios basales(26) pudiendo añadirse también movi-
mientos tipo coreiformes.(27)
El rechazo alimentario es una manifestación clínica que inicialmente se valora por un origen
propiamente psicológico o psiquiátrico, la documentación del antecedente de infecciones previas al
inicio del cuadro clínico, principalmente de las vías respiratorias altas, y el hallazgo de estudios de
neuroimagen sin alteración, dirigen la mirada clínica hacia un posible caso de PANDAS.(11)
Las alteraciones del sueño son manifestaciones inusuales,(28,29) Estivill C et al.,(30) las describe
como manifestaciones poco comunes, en donde las alteraciones del ritmo de sueño-vigilia
principalmente se manifiestan como agravantes de la sintomatología obsesivo compulsiva y cambios
en el comportamiento.
Manifestaciones clínicas similares relacionadas con el sueño se vieron reflejadas en otros estudios,
predominando el insomnio, que no responde positivamente al manejo farmacológico.(28,29)
Actualmente, algunos estudios han demostrado la existencia de una superposición de enfermedades que
afectan a la salud mental y alteraciones reumatológicas, que en edades pediátricas es aún más difícil su
diagnóstico, lo cual aumenta en grado la dificultad y retrasa un tratamiento efectivo;(31) de esta manera
Chan et al.,(32) proponen en su estudio un instrumento para la valoración y seguimiento de pacientes con
fibromialgia por la “Academia Americana de Reumatología” para PANDAS/PANS, lo cual proporciona
una mejoría en la sintomatología álgica en los pacientes.
El antecedente familiar de enfermedades reumatológicas como síndrome antifosfolipídico, eleva en
hasta 10 veces más el riego de trastorno obsesivo compulsivo y tics en familiares de primer grado de
consanguinidad, lo cual puede ser considerado como un dato adyuvante y auxiliar en el diagnóstico.(2)
La presencia de infección estreptocócica puede ser confirmada mediante un frotis faríngeo o la determinación
los títulos de antiestreptolisina O (ASO) y / o antia ADN asa-B (ADB). (33,34)
Estudios como ecocardiografía o resonancia magnética en general no evidencian cambios patológicos
en el contexto del estudio de un paciente con PANDAS.(27)
La inmunoglobulina intravenosa no muestra resultados en pacientes con PANDAS, más bien este
tratamiento se encuentra documentado como efectivo en aquellos pacientes que cursan con PANS. De
esta manera esta opción terapéutica es utilizada cuando no se logra establecer de manera clara la
presencia de agentes estreptocócicos en el curso clínico del paciente, dirigiendo el diagnóstico hacia
PANS.(13,15)
El manejo de la sintomatología psiquiátrica con ISRS, sertralina o psicotrópicos puede ocasionar episodios
de exacerbación al inicio del tratamiento. El manejo con antihistamínicos o melatonina no proporciona
resultados efectivos en las alteraciones sueño-vigilia.(30)
Debido a la falta de recomendaciones y protocolos establecidos, así como la falta de estudios disponibles
realizados sobre el tema de investigación, el tratamiento para el paciente es establecido principalmente
en base la experiencia del profesional que valora el caso ya que la mayoría de estudios disponibles,
incluyen una muestra pequeña de pacientes con sintomatología diversa, lo cual ocasiona dificultad para
la caracterización de aspectos clínicos únicos, haciendo que el diagnóstico muchas veces sea dudoso y
controvertido.(28,35)
El apoyo durante el tratamiento es un aspecto fundamental ya que maximiza las oportunidades del
paciente para desenvolverse de mejor manera en su hogar, en la escuela o en la comunidad, para continuar
el camino hacia una máxima recuperación a pesar de los desafiantes cuadros clínicos que experimenta en
el curso de la enfermedad.(36)
CONCLUSIONES
Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas
(PANDAS), constituyen un padecimiento poco común que afecta a la edad pediátrica con la presencia
de sintomatología neuro-psiquiátrica luego de un curso de infección por estreptococo Beta hemolítico
del grupo A, más frecuente en el sexo masculino. Los criterios para su clasificación aún carecen de
sensibilidad y especificidad fiables completamente, lo cual se traduce en confusión y diagnóstico
errado. Su carácter hereditario, no está del todo claro. La experiencia clínica y una historia clínica detallada
son las herramientas fundamentales que proporcionan los datos para establecer un diagnóstico certero y
guían de mejor manera hacia el abordaje integral del paciente, a fin de evitar recaídas o secuelas a largo
plazo. Es necesario más estudios que ayuden a aclarar la complejidad de PANDAS, su caracterización
clínica, diagnóstico y manejo terapéutico.
Financiamiento: no aplica
Conflictos de intereses: no se presentan.
Declaración de contribución.
Concepción de la idea principal, levantamiento bibliográfico, análisis crítico de la información y redacción
del manuscrito.
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cc
BY NC ND
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 3
159
REE 18(3) Riobamba sep. - dic. 2024
Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas,
una entidad poco conocida: revisión sistemática
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, a
poorly understood entity: systematic review.
https://doi.org/10.37135/ee.04.21.12
Autora:
Maritza Johanna Enríquez Enríquez1 - https://orcid.org/0009-0006-0780-8637
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Azuay-Ecuador.
Autor de correspondencia: Maritza Johanna Enríquez Enríquez. Universidad Católica de Cuenca
(UCACUE). Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt. Email: maritzajohannae@gmail.com
Teléfono: 0968458988
Recibido: 5 de marzo de 2024 Aceptado: 9 de agosto de 2024
RESUMEN
El término trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones
estreptocócicas (PANDAS), congrega a un conjunto de manifestaciones clínicas como una reacción
autoinmune tras un episodio de infección estreptocócica. Sobre ésta, se realizó un análisis de la
literatura científica publicada del 2019 al 2024, mediante una revisión sistemática siguiendo la
metodología PRISMA, con el uso de bases de datos científicas: PubMed, Science Direct, Elsevier,
en donde se analiza sobre el tema, sus características clínicas, métodos de apoyo diagnóstico y
manejo terapéutico que permitan orientar hacia una mejor valoración de esta entidad patológica. La
complejidad de esta patología, genera confusión inicial, siendo la experiencia profesional junto con
una historia clínica detallada las herramientas fundamentales que guían eficazmente en el abordaje
integral del paciente a fin de evitar recaídas o secuelas a largo plazo. Es necesario más estudios que
ayuden a aclarar la complejidad de esta entidad clínica.
Palabras clave: Trastornos psiquiátricos; Pediatría; Enfermedades autoinmunes; Estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; Trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
The term pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS) brings together a set of clinical manifestations, such as an autoimmune reaction after an
episode of streptococcal infection. An analysis of the scientific literature published from 2019 to 2024
was done through a systematic review following the PRISMA methodology. The following scientific
databases were considered: PubMed, Science Direct, and Elsevier, where they analyzed the topic, its
clinical characteristics, diagnostic support methods, and therapeutic management that will guide
toward a better assessment of this pathological entity. The complexity of this pathology generates
initial confusion, with professional experience together with a detailed clinical history being the
fundamental tools that effectively guide the comprehensive approach to the patient to avoid relapses
or long-term sequelae. In this case, you will be able to complete the procedure.
Keywords: Psychiatric disorders; Pediatrics; Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic strepto-
coccus; Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Los “trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”
(PANDAS por sus siglas en inglés), se encuentran representados por una amplia gama de sintomatología
no específica, de inicio agudo; caracterizada principalmente por la presencia de tics verbales y motores,
manifestaciones de tipo obsesivo compulsivas y diversas alteraciones conductuales en la edad pediátrica
y como aparente desencadenante, destaca un previo episodio infeccioso causado por el estreptococo
B-hemolítico del grupo A.(1,2)
Existen otras denominaciones para otras alteraciones neuropsiquiátricas como el “síndrome
neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS)” que se define como la aparición repentina
e inexplicable de comportamientos obsesivo-compulsivos con un patrón de restricción alimentaria
grave y cambios conductuales; su inicio repentino y sin causa aparente lo diferencia de otras entidades
similares. Otros autores propusieron que los “síntomas neuropsiquiátricos agudos infantiles
(CANS)”, abarcan a la sintomatología de PANDAS de inicio agudo y evolución fulminante en la
infancia, pero que no se puede especificar de manera clara su correlación con procesos infecciosos o
autoinmunitarios.(3,4)
En 1980 se relatan los primeros casos de síndromes neuropsiquiátricos en la infancia y con el pasar de
los años en 1990, PANDAS fue definido por primera vez luego de que investigadores identificaran la
presencia de sintomatología poco común en la edad pediátrica, que incluía tics verbales o motores y la
adición de manifestaciones obsesivo compulsivas, alteraciones emocionales o cambios a nivel de la
personalidad en infantes tras un episodio conocido de infección estreptocócica.(5)
Desde su primer reporte clínico, PANDAS ha sido considerado como una entidad diagnóstica muy
controvertida, esto desde varios puntos de vista, que van desde el ámbito clínico hasta el punto de vista
autoinmune. (5) De los fatores de riesgo determinados para la aparición de esta entidad patológica
destacan: el antecedente de infecciones repetidas por la familia del estreptococo, antecedentes familiares
de enfermedades autoinmunes o de fiebre reumática. Esta enfermedad, según reportes de la literatura,
afecta de manera predominante al sexo masculino en la edad pediátrica, entre las edades de 3 a 12
años. (1,5)
Las infecciones estreptocócicas comúnmente se ocultan en el sistema inmune del huésped, ocasionando
una limitación del actuar de sus células por distintos mecanismos, estimulando la producción de
anticuerpos que ejercen un efecto de reacción cruzada, así mediante mimetismo molecular, estos
elementos atraviesan la barrera hematoencefálica y posteriormente se unen a los antígenos propios del
huésped en el organismo; todo esto a nivel de los ganglios basales con lo cual surge y se expresa la clínica
neuro-psiquiátrica en el paciente. (6,7)
Tanto sus aspectos clínicos como fisiopatológicos juegan un papel fundamental e intervienen de
manera importante en la elección del tratamiento más adecuado, ya que los pacientes que cursan con
un cuadro clínico compatible con PANDAS, pueden verse beneficiados de un manejo terapéutico que
incluya antibioticoterapia, fármacos inmunomoduladores en conjunto con el tratamiento dirigido al
ámbito neuropsiquiátrico, en donde si es necesario puede considerarse la adición de psicoterapia.(5,8)
Por lo antes descrito y porque se trata de una entidad no muy estudiada, el objetivo del presente trabajo
se desarrolla en base a información actualizada para analizar sobre los “trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”, sus características clínicas, métodos
de apoyo diagnóstico y manejo terapéutico, que permitan orientar hacia un mejor entendimiento de esta
entidad patológica.
MÉTODO
La investigación se realizó mediante una revisión sistemática con el empleo de la metodología
PRISMA de 2020,(9) en el que se procesó información sobre las características clínicas de la enferme-
dad en estudio.
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en idiomas español e inglés, publicados en el
periodo 2019 y 2024, estudios retrospectivos y estudios descriptivos, que respondan al objetivo de la
investigación. Los criterios de exclusión fueron: estudios publicados fuera del periodo de tiempo
establecido, reportes de caso, estudios transversales, artículos duplicados o aquellos que no aborden
el tema de investigación.
La estrategia de búsqueda de fuentes bibliográficas se realizó en las bases de datos: PubMed, Science
Direct, Elsevier y Scopus.
Para la búsqueda de información se emplearon los términos ingresados en el descriptor de ciencias de
salud (DeCS) sobre trastornos psiquiátricos; pediatría; enfermedades autoinmunes; estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; trastorno obsesivo compulsivo y se empleó Psychiatric disorders; Pediatrics;
Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic streptococcus; Obsessive compulsive disorder, en Medical
Subjet (MeSH). La ampliación de búsqueda se realizó mediante la combinación de estas palabras clave
con los operadores booleanos AND, OR.
Para la selección de fuentes y extracción de datos se eliminaron los archivos duplicados que surgieron
como resultado de la búsqueda inicial, posteriormente se verificó que cumplan los criterios de inclusión
considerados en la sistematización (Grafico 1).
Para la valoración de la calidad de las fuentes se utilizaron las directrices planteadas en la Escala
Study Quality Assessment Tools NHL-BI-NIH, (10) que según el tipo de estudio, otorga una califica-
ción de calidad como buena (11 a 14), regular (5 a 10) o mala (0 a 4) según el número de respuestas
positivas.
Gráfico 1. Proceso de selección de fuentes bibliográficas
RESULTADOS
Luego del proceso de selección de las fuentes bibliográficas, los 13 estudios incluidos dan cuenta de
la caracterización de los “Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas”. (Tabla 1)
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 8 estudios incluidos, 2 fueron fue estudios descriptivos,(13,17) y 6 fueron estudios retrospectivos,
(4,11,12,14,15,16) en pacientes diagnosticados con PANDAS.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas
(PANDAS) y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS), se supone son
cuadros patológicos que se generan como resultado de complicaciones autoinmunes y cuadros de
neuro inflamación ante un cuadro infeccioso, frente al estreptococo Beta hemolítico del Grupo A y
otros microrganismos no especificados, respectivamente.(14) Estos se presentan más comúnmente en
el sexo masculino, su sintomatología es variada y en ciertos casos es difícil su determinación.(17)
Para diferenciar a PANDAS de PANS, es necesario tener en cuenta que, en el primer caso las pautas
que lo distinguen son: la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics, de forma repentina y
gradual (en 2 o 3 días) en edad pediátrica (antes de la pubertad) sumado a una asociación temporal
entre cuadros infecciosos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A y el inicio del cuadro clínico,
además la presencia de alteraciones neurológicas durante los periodos de exacerbación. En contraste,
en el PANS el comienzo de la sintomatología compatible con trastorno obsesivo compulsivo debe ser
de inicio abrupto (menos de 48 horas) y dramático, en asociación con otras alteraciones neurológicas,
a esto se suma un cuadro de restricción alimentaria severa y no existe asociación con infecciones
estreptocócicas.(12,14)
Presentación clínica
Los tics motores posiblemente constituyen la alteración motora más frecuentemente se presenta en
la infancia y son muchas de las veces el motivo de consulta más recurrente con el cual se presentan
los pacientes con PANDAS,(17) con una aparición entre los 2 a 7 años de edad, alcanzando su punto
máximo de expresión en torno a la pubertad para luego estabilizarse conforme la edad aumenta. Así
según el estudio de Doré Set al.(16) el 40 % de niños que presentan trastornos caracterizados por algún
tipo de tics, remitirán por completo para la edad adulta, el 40 % presentara tics de mínima o muy leve
intensidad que no interfieren en sus actividades diarias, mientras que el 20 % restante presentará
cuadros de tics moderados o graves.(16)
El estudio de La Bella S et al.,(12) describe que la prevalencia de infecciones estreptocócicas en pediatría
es alta, así como también lo son los síntomas neuropsiquiátricos como los tics.
Los síntomas obsesivo compulsivos no están presentes en todos los pacientes, pero su incidencia
aumenta cuando existe en el paciente una historia familiar de trastornos psiquiátricos.(14)
Los movimientos involuntarios en cara y ojos o extremidades, además de alteraciones del habla, como
dislexia y disfemia, son otras manifestaciones que se presentan como parte de la sintomatología.(13)
Métodos diagnósticos
El frotis faríngeo positivo y la elevación de títulos de antiestreptolisina O y/o Anti-DN asa B, son las
pruebas utilizadas para documentar la presencia de infección estreptocócica(11,14) ; el ASO puede
presentarse con valores elevados cuatro y hasta diez veces superior a lo normal(4). Sin embargo,
puede no estar positiva en todos los casos.(5)
Abordaje terapéutico
Según el estudio de Lepri G et al.,(11) la profilaxis con antibioticoterapia a base de penicilina benzatínica,
ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la reducción de la incidencia de sintomatología
neurológica en los pacientes PANS y PANDAS; el estudio de La Bella S et al.,(12) comparte resultados
positivos similares en relación al beneficio a largo plazo de la penicilina benzatínica.
Hesselmark E et al.,(15) describe en su estudio que el manejo terapéutico con ISRS no proporcionó
mejoría en los pacientes, al contrario, esto ocasionó un efecto de exacerbación de la sintomatología
psiquiátrica.
DISCUSIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos y su correlación con infecciones estreptocócicas, es un tema
amplio y complejo que no está del todo claro. Tanto el diagnóstico de PANDAS y PANS se basa en
hallazgos clínicos, apoyados en laboratorio y diagnósticos diferenciales, para excluir posibles
alteraciones neurológicas o psiquiátricas ya definidas.(5)
PANDAS constituye una entidad patológica de inicio agudo (en general dos a tres días) más común
en el sexo masculino, que se origina tras un episodio infeccioso por estreptococo, con una patogénesis
no dilucidada completamente, pero el mimetismo molecular se muestra como un factor clave para
determinar su desarrollo.(18,19)
PANDAS, no se encuentra incluido en la “Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición (CIE-10)”, ni en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V)”.(17)
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En el entorno investigado son limitados los estudios que analizan esta entidad patológica, a nivel de
Latinoamérica se encontró 1 estudio (Cuba), en donde se analiza las características clínicas de
pacientes con diagnóstico de PANDAS y aunque no se analiza su esquema terapéutico ni métodos
diagnósticos, destaca la marcada presencia de los tics como parte de la clínica de la enfermedad.(17)
Lo mencionado contrasta con la mayor cantidad de estudios analizados con ubicación geográfica a
nivel de Europa, en donde se analiza más profundamente la caracterización de la patología, abordando
aspectos relevantes en cuanto a métodos terapéuticos y seguimiento del paciente.
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En general no se detectan diferencias significativas en relación a la presencia de historial de trastornos
psiquiátricos familiares o autoinmunes en los pacientes que cursan con la enfermedad, aunque otros
estudios demuestran que una proporción de pacientes sujetos de estudio tienen antecedentes familiares
de trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos del aprendizaje o en algunos casos: discapacidad intelectual.(4,5)
Otro punto de análisis para detectar un paciente que cursa con un cuadro compatible con PANDAS,
es la precisión de los criterios utilizados para la clasificación de la enfermedad, destacando de
manera principal que: el inicio de la sintomatología debe darse en la infancia, antes de la pubertad, con
un curso patológico recurrente que tiende a remitir y siempre debe haber una relación entre una infección
estreptocócica y el posterior inicio de las manifestaciones clínicas.(12)
Es importante la documentación de infecciones recurrentes de vías respiratorias altas ya que esto
favorece en gran medida el riesgo de la posterior aparición de sintomatología compatible con
PANDAS.(21)
Un alto porcentaje de pacientes con PANDAS experimentarán recaídas en el curso de su enfermedad
ya sea esta tratada o no; según lo relata O’Dor S et al.,(22) en su estudio refleja el comportamiento
cambiante, con múltiples recaídas ante diversas situaciones, tras el manejo con múltiples esquemas
de tratamiento para PANDAS. Si bien son desconocidas las tasas de remisión completas de la
sintomatología asociada con esta enfermad, muchos pacientes tienen dificultades que persisten
durante toda la infancia e incluso adolescencia como secuela o posible reactivación de la infección,
un enigma aún en estudio.(22,23)
Las ideas y actitudes obsesivas-compulsivas pueden ser tan intensas que afectan la calidad de vida
del entorno familiar a causa de los “rituales” ejecutados en la exacerbación de la sintomatología;(24) de
igual manera, los múltiples episodios de recurrencia de los síntomas así como el curso dramático e
impredecible en PANDAS, genera una carga muy grande para el cuidador y una susceptibilidad a
presentar cuadros de ansiedad y más alteraciones psicológicas relacionadas al cuidado.(23)
Por ello es importante que al establecer el diagnóstico se instruya al personal sanitario sobre cómo se
puede educar y ayudar al paciente y a su entorno familiar, acerca del manejo de la enfermedad y las
repercusiones que pueden presentar en su vida diaria por episodios de exacerbación de la sintomatología
del paciente con PANDAS.(25)
El trasntorno de la fluidez del habla, que tiene como uno de sus agentes causales, al estreptococo beta
hemolítico del grupo A, por la respuesta autoinmune derivada de las infecciones de las vías respirato-
rias, hacia moléculas específicas a nivel de los ganglios basales(26) pudiendo añadirse también movi-
mientos tipo coreiformes.(27)
El rechazo alimentario es una manifestación clínica que inicialmente se valora por un origen
propiamente psicológico o psiquiátrico, la documentación del antecedente de infecciones previas al
inicio del cuadro clínico, principalmente de las vías respiratorias altas, y el hallazgo de estudios de
neuroimagen sin alteración, dirigen la mirada clínica hacia un posible caso de PANDAS.(11)
Las alteraciones del sueño son manifestaciones inusuales,(28,29) Estivill C et al.,(30) las describe
como manifestaciones poco comunes, en donde las alteraciones del ritmo de sueño-vigilia
principalmente se manifiestan como agravantes de la sintomatología obsesivo compulsiva y cambios
en el comportamiento.
Manifestaciones clínicas similares relacionadas con el sueño se vieron reflejadas en otros estudios,
predominando el insomnio, que no responde positivamente al manejo farmacológico.(28,29)
Actualmente, algunos estudios han demostrado la existencia de una superposición de enfermedades que
afectan a la salud mental y alteraciones reumatológicas, que en edades pediátricas es aún más difícil su
diagnóstico, lo cual aumenta en grado la dificultad y retrasa un tratamiento efectivo;(31) de esta manera
Chan et al.,(32) proponen en su estudio un instrumento para la valoración y seguimiento de pacientes con
fibromialgia por la “Academia Americana de Reumatología” para PANDAS/PANS, lo cual proporciona
una mejoría en la sintomatología álgica en los pacientes.
El antecedente familiar de enfermedades reumatológicas como síndrome antifosfolipídico, eleva en
hasta 10 veces más el riego de trastorno obsesivo compulsivo y tics en familiares de primer grado de
consanguinidad, lo cual puede ser considerado como un dato adyuvante y auxiliar en el diagnóstico.(2)
La presencia de infección estreptocócica puede ser confirmada mediante un frotis faríngeo o la determinación
los títulos de antiestreptolisina O (ASO) y / o antia ADN asa-B (ADB). (33,34)
Estudios como ecocardiografía o resonancia magnética en general no evidencian cambios patológicos
en el contexto del estudio de un paciente con PANDAS.(27)
La inmunoglobulina intravenosa no muestra resultados en pacientes con PANDAS, más bien este
tratamiento se encuentra documentado como efectivo en aquellos pacientes que cursan con PANS. De
esta manera esta opción terapéutica es utilizada cuando no se logra establecer de manera clara la
presencia de agentes estreptocócicos en el curso clínico del paciente, dirigiendo el diagnóstico hacia
PANS.(13,15)
El manejo de la sintomatología psiquiátrica con ISRS, sertralina o psicotrópicos puede ocasionar episodios
de exacerbación al inicio del tratamiento. El manejo con antihistamínicos o melatonina no proporciona
resultados efectivos en las alteraciones sueño-vigilia.(30)
Debido a la falta de recomendaciones y protocolos establecidos, así como la falta de estudios disponibles
realizados sobre el tema de investigación, el tratamiento para el paciente es establecido principalmente
en base la experiencia del profesional que valora el caso ya que la mayoría de estudios disponibles,
incluyen una muestra pequeña de pacientes con sintomatología diversa, lo cual ocasiona dificultad para
la caracterización de aspectos clínicos únicos, haciendo que el diagnóstico muchas veces sea dudoso y
controvertido.(28,35)
El apoyo durante el tratamiento es un aspecto fundamental ya que maximiza las oportunidades del
paciente para desenvolverse de mejor manera en su hogar, en la escuela o en la comunidad, para continuar
el camino hacia una máxima recuperación a pesar de los desafiantes cuadros clínicos que experimenta en
el curso de la enfermedad.(36)
CONCLUSIONES
Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas
(PANDAS), constituyen un padecimiento poco común que afecta a la edad pediátrica con la presencia
de sintomatología neuro-psiquiátrica luego de un curso de infección por estreptococo Beta hemolítico
del grupo A, más frecuente en el sexo masculino. Los criterios para su clasificación aún carecen de
sensibilidad y especificidad fiables completamente, lo cual se traduce en confusión y diagnóstico
errado. Su carácter hereditario, no está del todo claro. La experiencia clínica y una historia clínica detallada
son las herramientas fundamentales que proporcionan los datos para establecer un diagnóstico certero y
guían de mejor manera hacia el abordaje integral del paciente, a fin de evitar recaídas o secuelas a largo
plazo. Es necesario más estudios que ayuden a aclarar la complejidad de PANDAS, su caracterización
clínica, diagnóstico y manejo terapéutico.
Financiamiento: no aplica
Conflictos de intereses: no se presentan.
Declaración de contribución.
Concepción de la idea principal, levantamiento bibliográfico, análisis crítico de la información y redacción
del manuscrito.
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cc
BY NC ND
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 3
160
REE 18(3) Riobamba sep. - dic. 2024
Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas,
una entidad poco conocida: revisión sistemática
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, a
poorly understood entity: systematic review.
https://doi.org/10.37135/ee.04.21.12
Autora:
Maritza Johanna Enríquez Enríquez1 - https://orcid.org/0009-0006-0780-8637
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Azuay-Ecuador.
Autor de correspondencia: Maritza Johanna Enríquez Enríquez. Universidad Católica de Cuenca
(UCACUE). Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt. Email: maritzajohannae@gmail.com
Teléfono: 0968458988
Recibido: 5 de marzo de 2024 Aceptado: 9 de agosto de 2024
RESUMEN
El término trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones
estreptocócicas (PANDAS), congrega a un conjunto de manifestaciones clínicas como una reacción
autoinmune tras un episodio de infección estreptocócica. Sobre ésta, se realizó un análisis de la
literatura científica publicada del 2019 al 2024, mediante una revisión sistemática siguiendo la
metodología PRISMA, con el uso de bases de datos científicas: PubMed, Science Direct, Elsevier,
en donde se analiza sobre el tema, sus características clínicas, métodos de apoyo diagnóstico y
manejo terapéutico que permitan orientar hacia una mejor valoración de esta entidad patológica. La
complejidad de esta patología, genera confusión inicial, siendo la experiencia profesional junto con
una historia clínica detallada las herramientas fundamentales que guían eficazmente en el abordaje
integral del paciente a fin de evitar recaídas o secuelas a largo plazo. Es necesario más estudios que
ayuden a aclarar la complejidad de esta entidad clínica.
Palabras clave: Trastornos psiquiátricos; Pediatría; Enfermedades autoinmunes; Estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; Trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
The term pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS) brings together a set of clinical manifestations, such as an autoimmune reaction after an
episode of streptococcal infection. An analysis of the scientific literature published from 2019 to 2024
was done through a systematic review following the PRISMA methodology. The following scientific
databases were considered: PubMed, Science Direct, and Elsevier, where they analyzed the topic, its
clinical characteristics, diagnostic support methods, and therapeutic management that will guide
toward a better assessment of this pathological entity. The complexity of this pathology generates
initial confusion, with professional experience together with a detailed clinical history being the
fundamental tools that effectively guide the comprehensive approach to the patient to avoid relapses
or long-term sequelae. In this case, you will be able to complete the procedure.
Keywords: Psychiatric disorders; Pediatrics; Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic strepto-
coccus; Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Los “trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”
(PANDAS por sus siglas en inglés), se encuentran representados por una amplia gama de sintomatología
no específica, de inicio agudo; caracterizada principalmente por la presencia de tics verbales y motores,
manifestaciones de tipo obsesivo compulsivas y diversas alteraciones conductuales en la edad pediátrica
y como aparente desencadenante, destaca un previo episodio infeccioso causado por el estreptococo
B-hemolítico del grupo A.(1,2)
Existen otras denominaciones para otras alteraciones neuropsiquiátricas como el “síndrome
neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS)” que se define como la aparición repentina
e inexplicable de comportamientos obsesivo-compulsivos con un patrón de restricción alimentaria
grave y cambios conductuales; su inicio repentino y sin causa aparente lo diferencia de otras entidades
similares. Otros autores propusieron que los “síntomas neuropsiquiátricos agudos infantiles
(CANS)”, abarcan a la sintomatología de PANDAS de inicio agudo y evolución fulminante en la
infancia, pero que no se puede especificar de manera clara su correlación con procesos infecciosos o
autoinmunitarios.(3,4)
En 1980 se relatan los primeros casos de síndromes neuropsiquiátricos en la infancia y con el pasar de
los años en 1990, PANDAS fue definido por primera vez luego de que investigadores identificaran la
presencia de sintomatología poco común en la edad pediátrica, que incluía tics verbales o motores y la
adición de manifestaciones obsesivo compulsivas, alteraciones emocionales o cambios a nivel de la
personalidad en infantes tras un episodio conocido de infección estreptocócica.(5)
Desde su primer reporte clínico, PANDAS ha sido considerado como una entidad diagnóstica muy
controvertida, esto desde varios puntos de vista, que van desde el ámbito clínico hasta el punto de vista
autoinmune. (5) De los fatores de riesgo determinados para la aparición de esta entidad patológica
destacan: el antecedente de infecciones repetidas por la familia del estreptococo, antecedentes familiares
de enfermedades autoinmunes o de fiebre reumática. Esta enfermedad, según reportes de la literatura,
afecta de manera predominante al sexo masculino en la edad pediátrica, entre las edades de 3 a 12
años. (1,5)
Las infecciones estreptocócicas comúnmente se ocultan en el sistema inmune del huésped, ocasionando
una limitación del actuar de sus células por distintos mecanismos, estimulando la producción de
anticuerpos que ejercen un efecto de reacción cruzada, así mediante mimetismo molecular, estos
elementos atraviesan la barrera hematoencefálica y posteriormente se unen a los antígenos propios del
huésped en el organismo; todo esto a nivel de los ganglios basales con lo cual surge y se expresa la clínica
neuro-psiquiátrica en el paciente. (6,7)
Tanto sus aspectos clínicos como fisiopatológicos juegan un papel fundamental e intervienen de
manera importante en la elección del tratamiento más adecuado, ya que los pacientes que cursan con
un cuadro clínico compatible con PANDAS, pueden verse beneficiados de un manejo terapéutico que
incluya antibioticoterapia, fármacos inmunomoduladores en conjunto con el tratamiento dirigido al
ámbito neuropsiquiátrico, en donde si es necesario puede considerarse la adición de psicoterapia.(5,8)
Por lo antes descrito y porque se trata de una entidad no muy estudiada, el objetivo del presente trabajo
se desarrolla en base a información actualizada para analizar sobre los “trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”, sus características clínicas, métodos
de apoyo diagnóstico y manejo terapéutico, que permitan orientar hacia un mejor entendimiento de esta
entidad patológica.
MÉTODO
La investigación se realizó mediante una revisión sistemática con el empleo de la metodología
PRISMA de 2020,(9) en el que se procesó información sobre las características clínicas de la enferme-
dad en estudio.
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en idiomas español e inglés, publicados en el
periodo 2019 y 2024, estudios retrospectivos y estudios descriptivos, que respondan al objetivo de la
investigación. Los criterios de exclusión fueron: estudios publicados fuera del periodo de tiempo
establecido, reportes de caso, estudios transversales, artículos duplicados o aquellos que no aborden
el tema de investigación.
La estrategia de búsqueda de fuentes bibliográficas se realizó en las bases de datos: PubMed, Science
Direct, Elsevier y Scopus.
Para la búsqueda de información se emplearon los términos ingresados en el descriptor de ciencias de
salud (DeCS) sobre trastornos psiquiátricos; pediatría; enfermedades autoinmunes; estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; trastorno obsesivo compulsivo y se empleó Psychiatric disorders; Pediatrics;
Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic streptococcus; Obsessive compulsive disorder, en Medical
Subjet (MeSH). La ampliación de búsqueda se realizó mediante la combinación de estas palabras clave
con los operadores booleanos AND, OR.
Para la selección de fuentes y extracción de datos se eliminaron los archivos duplicados que surgieron
como resultado de la búsqueda inicial, posteriormente se verificó que cumplan los criterios de inclusión
considerados en la sistematización (Grafico 1).
Para la valoración de la calidad de las fuentes se utilizaron las directrices planteadas en la Escala
Study Quality Assessment Tools NHL-BI-NIH, (10) que según el tipo de estudio, otorga una califica-
ción de calidad como buena (11 a 14), regular (5 a 10) o mala (0 a 4) según el número de respuestas
positivas.
Gráfico 1. Proceso de selección de fuentes bibliográficas
RESULTADOS
Luego del proceso de selección de las fuentes bibliográficas, los 13 estudios incluidos dan cuenta de
la caracterización de los “Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas”. (Tabla 1)
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 8 estudios incluidos, 2 fueron fue estudios descriptivos,(13,17) y 6 fueron estudios retrospectivos,
(4,11,12,14,15,16) en pacientes diagnosticados con PANDAS.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas
(PANDAS) y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS), se supone son
cuadros patológicos que se generan como resultado de complicaciones autoinmunes y cuadros de
neuro inflamación ante un cuadro infeccioso, frente al estreptococo Beta hemolítico del Grupo A y
otros microrganismos no especificados, respectivamente.(14) Estos se presentan más comúnmente en
el sexo masculino, su sintomatología es variada y en ciertos casos es difícil su determinación.(17)
Para diferenciar a PANDAS de PANS, es necesario tener en cuenta que, en el primer caso las pautas
que lo distinguen son: la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics, de forma repentina y
gradual (en 2 o 3 días) en edad pediátrica (antes de la pubertad) sumado a una asociación temporal
entre cuadros infecciosos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A y el inicio del cuadro clínico,
además la presencia de alteraciones neurológicas durante los periodos de exacerbación. En contraste,
en el PANS el comienzo de la sintomatología compatible con trastorno obsesivo compulsivo debe ser
de inicio abrupto (menos de 48 horas) y dramático, en asociación con otras alteraciones neurológicas,
a esto se suma un cuadro de restricción alimentaria severa y no existe asociación con infecciones
estreptocócicas.(12,14)
Presentación clínica
Los tics motores posiblemente constituyen la alteración motora más frecuentemente se presenta en
la infancia y son muchas de las veces el motivo de consulta más recurrente con el cual se presentan
los pacientes con PANDAS,(17) con una aparición entre los 2 a 7 años de edad, alcanzando su punto
máximo de expresión en torno a la pubertad para luego estabilizarse conforme la edad aumenta. Así
según el estudio de Doré Set al.(16) el 40 % de niños que presentan trastornos caracterizados por algún
tipo de tics, remitirán por completo para la edad adulta, el 40 % presentara tics de mínima o muy leve
intensidad que no interfieren en sus actividades diarias, mientras que el 20 % restante presentará
cuadros de tics moderados o graves.(16)
El estudio de La Bella S et al.,(12) describe que la prevalencia de infecciones estreptocócicas en pediatría
es alta, así como también lo son los síntomas neuropsiquiátricos como los tics.
Los síntomas obsesivo compulsivos no están presentes en todos los pacientes, pero su incidencia
aumenta cuando existe en el paciente una historia familiar de trastornos psiquiátricos.(14)
Los movimientos involuntarios en cara y ojos o extremidades, además de alteraciones del habla, como
dislexia y disfemia, son otras manifestaciones que se presentan como parte de la sintomatología.(13)
Métodos diagnósticos
El frotis faríngeo positivo y la elevación de títulos de antiestreptolisina O y/o Anti-DN asa B, son las
pruebas utilizadas para documentar la presencia de infección estreptocócica(11,14) ; el ASO puede
presentarse con valores elevados cuatro y hasta diez veces superior a lo normal(4). Sin embargo,
puede no estar positiva en todos los casos.(5)
Abordaje terapéutico
Según el estudio de Lepri G et al.,(11) la profilaxis con antibioticoterapia a base de penicilina benzatínica,
ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la reducción de la incidencia de sintomatología
neurológica en los pacientes PANS y PANDAS; el estudio de La Bella S et al.,(12) comparte resultados
positivos similares en relación al beneficio a largo plazo de la penicilina benzatínica.
Hesselmark E et al.,(15) describe en su estudio que el manejo terapéutico con ISRS no proporcionó
mejoría en los pacientes, al contrario, esto ocasionó un efecto de exacerbación de la sintomatología
psiquiátrica.
DISCUSIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos y su correlación con infecciones estreptocócicas, es un tema
amplio y complejo que no está del todo claro. Tanto el diagnóstico de PANDAS y PANS se basa en
hallazgos clínicos, apoyados en laboratorio y diagnósticos diferenciales, para excluir posibles
alteraciones neurológicas o psiquiátricas ya definidas.(5)
PANDAS constituye una entidad patológica de inicio agudo (en general dos a tres días) más común
en el sexo masculino, que se origina tras un episodio infeccioso por estreptococo, con una patogénesis
no dilucidada completamente, pero el mimetismo molecular se muestra como un factor clave para
determinar su desarrollo.(18,19)
PANDAS, no se encuentra incluido en la “Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición (CIE-10)”, ni en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V)”.(17)
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En el entorno investigado son limitados los estudios que analizan esta entidad patológica, a nivel de
Latinoamérica se encontró 1 estudio (Cuba), en donde se analiza las características clínicas de
pacientes con diagnóstico de PANDAS y aunque no se analiza su esquema terapéutico ni métodos
diagnósticos, destaca la marcada presencia de los tics como parte de la clínica de la enfermedad.(17)
Lo mencionado contrasta con la mayor cantidad de estudios analizados con ubicación geográfica a
nivel de Europa, en donde se analiza más profundamente la caracterización de la patología, abordando
aspectos relevantes en cuanto a métodos terapéuticos y seguimiento del paciente.
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En general no se detectan diferencias significativas en relación a la presencia de historial de trastornos
psiquiátricos familiares o autoinmunes en los pacientes que cursan con la enfermedad, aunque otros
estudios demuestran que una proporción de pacientes sujetos de estudio tienen antecedentes familiares
de trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos del aprendizaje o en algunos casos: discapacidad intelectual.(4,5)
Otro punto de análisis para detectar un paciente que cursa con un cuadro compatible con PANDAS,
es la precisión de los criterios utilizados para la clasificación de la enfermedad, destacando de
manera principal que: el inicio de la sintomatología debe darse en la infancia, antes de la pubertad, con
un curso patológico recurrente que tiende a remitir y siempre debe haber una relación entre una infección
estreptocócica y el posterior inicio de las manifestaciones clínicas.(12)
Es importante la documentación de infecciones recurrentes de vías respiratorias altas ya que esto
favorece en gran medida el riesgo de la posterior aparición de sintomatología compatible con
PANDAS.(21)
Un alto porcentaje de pacientes con PANDAS experimentarán recaídas en el curso de su enfermedad
ya sea esta tratada o no; según lo relata O’Dor S et al.,(22) en su estudio refleja el comportamiento
cambiante, con múltiples recaídas ante diversas situaciones, tras el manejo con múltiples esquemas
de tratamiento para PANDAS. Si bien son desconocidas las tasas de remisión completas de la
sintomatología asociada con esta enfermad, muchos pacientes tienen dificultades que persisten
durante toda la infancia e incluso adolescencia como secuela o posible reactivación de la infección,
un enigma aún en estudio.(22,23)
Las ideas y actitudes obsesivas-compulsivas pueden ser tan intensas que afectan la calidad de vida
del entorno familiar a causa de los “rituales” ejecutados en la exacerbación de la sintomatología;(24) de
igual manera, los múltiples episodios de recurrencia de los síntomas así como el curso dramático e
impredecible en PANDAS, genera una carga muy grande para el cuidador y una susceptibilidad a
presentar cuadros de ansiedad y más alteraciones psicológicas relacionadas al cuidado.(23)
Por ello es importante que al establecer el diagnóstico se instruya al personal sanitario sobre cómo se
puede educar y ayudar al paciente y a su entorno familiar, acerca del manejo de la enfermedad y las
repercusiones que pueden presentar en su vida diaria por episodios de exacerbación de la sintomatología
del paciente con PANDAS.(25)
El trasntorno de la fluidez del habla, que tiene como uno de sus agentes causales, al estreptococo beta
hemolítico del grupo A, por la respuesta autoinmune derivada de las infecciones de las vías respirato-
rias, hacia moléculas específicas a nivel de los ganglios basales(26) pudiendo añadirse también movi-
mientos tipo coreiformes.(27)
El rechazo alimentario es una manifestación clínica que inicialmente se valora por un origen
propiamente psicológico o psiquiátrico, la documentación del antecedente de infecciones previas al
inicio del cuadro clínico, principalmente de las vías respiratorias altas, y el hallazgo de estudios de
neuroimagen sin alteración, dirigen la mirada clínica hacia un posible caso de PANDAS.(11)
Las alteraciones del sueño son manifestaciones inusuales,(28,29) Estivill C et al.,(30) las describe
como manifestaciones poco comunes, en donde las alteraciones del ritmo de sueño-vigilia
principalmente se manifiestan como agravantes de la sintomatología obsesivo compulsiva y cambios
en el comportamiento.
Manifestaciones clínicas similares relacionadas con el sueño se vieron reflejadas en otros estudios,
predominando el insomnio, que no responde positivamente al manejo farmacológico.(28,29)
Actualmente, algunos estudios han demostrado la existencia de una superposición de enfermedades que
afectan a la salud mental y alteraciones reumatológicas, que en edades pediátricas es aún más difícil su
diagnóstico, lo cual aumenta en grado la dificultad y retrasa un tratamiento efectivo;(31) de esta manera
Chan et al.,(32) proponen en su estudio un instrumento para la valoración y seguimiento de pacientes con
fibromialgia por la “Academia Americana de Reumatología” para PANDAS/PANS, lo cual proporciona
una mejoría en la sintomatología álgica en los pacientes.
El antecedente familiar de enfermedades reumatológicas como síndrome antifosfolipídico, eleva en
hasta 10 veces más el riego de trastorno obsesivo compulsivo y tics en familiares de primer grado de
consanguinidad, lo cual puede ser considerado como un dato adyuvante y auxiliar en el diagnóstico.(2)
La presencia de infección estreptocócica puede ser confirmada mediante un frotis faríngeo o la determinación
los títulos de antiestreptolisina O (ASO) y / o antia ADN asa-B (ADB). (33,34)
Estudios como ecocardiografía o resonancia magnética en general no evidencian cambios patológicos
en el contexto del estudio de un paciente con PANDAS.(27)
La inmunoglobulina intravenosa no muestra resultados en pacientes con PANDAS, más bien este
tratamiento se encuentra documentado como efectivo en aquellos pacientes que cursan con PANS. De
esta manera esta opción terapéutica es utilizada cuando no se logra establecer de manera clara la
presencia de agentes estreptocócicos en el curso clínico del paciente, dirigiendo el diagnóstico hacia
PANS.(13,15)
El manejo de la sintomatología psiquiátrica con ISRS, sertralina o psicotrópicos puede ocasionar episodios
de exacerbación al inicio del tratamiento. El manejo con antihistamínicos o melatonina no proporciona
resultados efectivos en las alteraciones sueño-vigilia.(30)
Debido a la falta de recomendaciones y protocolos establecidos, así como la falta de estudios disponibles
realizados sobre el tema de investigación, el tratamiento para el paciente es establecido principalmente
en base la experiencia del profesional que valora el caso ya que la mayoría de estudios disponibles,
incluyen una muestra pequeña de pacientes con sintomatología diversa, lo cual ocasiona dificultad para
la caracterización de aspectos clínicos únicos, haciendo que el diagnóstico muchas veces sea dudoso y
controvertido.(28,35)
El apoyo durante el tratamiento es un aspecto fundamental ya que maximiza las oportunidades del
paciente para desenvolverse de mejor manera en su hogar, en la escuela o en la comunidad, para continuar
el camino hacia una máxima recuperación a pesar de los desafiantes cuadros clínicos que experimenta en
el curso de la enfermedad.(36)
CONCLUSIONES
Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas
(PANDAS), constituyen un padecimiento poco común que afecta a la edad pediátrica con la presencia
de sintomatología neuro-psiquiátrica luego de un curso de infección por estreptococo Beta hemolítico
del grupo A, más frecuente en el sexo masculino. Los criterios para su clasificación aún carecen de
sensibilidad y especificidad fiables completamente, lo cual se traduce en confusión y diagnóstico
errado. Su carácter hereditario, no está del todo claro. La experiencia clínica y una historia clínica detallada
son las herramientas fundamentales que proporcionan los datos para establecer un diagnóstico certero y
guían de mejor manera hacia el abordaje integral del paciente, a fin de evitar recaídas o secuelas a largo
plazo. Es necesario más estudios que ayuden a aclarar la complejidad de PANDAS, su caracterización
clínica, diagnóstico y manejo terapéutico.
Financiamiento: no aplica
Conflictos de intereses: no se presentan.
Declaración de contribución.
Concepción de la idea principal, levantamiento bibliográfico, análisis crítico de la información y redacción
del manuscrito.
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cc
BY NC ND
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 3
161
REE 18(3) Riobamba sep. - dic. 2024
Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas,
una entidad poco conocida: revisión sistemática
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, a
poorly understood entity: systematic review.
https://doi.org/10.37135/ee.04.21.12
Autora:
Maritza Johanna Enríquez Enríquez1 - https://orcid.org/0009-0006-0780-8637
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Azuay-Ecuador.
Autor de correspondencia: Maritza Johanna Enríquez Enríquez. Universidad Católica de Cuenca
(UCACUE). Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt. Email: maritzajohannae@gmail.com
Teléfono: 0968458988
Recibido: 5 de marzo de 2024 Aceptado: 9 de agosto de 2024
RESUMEN
El término trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones
estreptocócicas (PANDAS), congrega a un conjunto de manifestaciones clínicas como una reacción
autoinmune tras un episodio de infección estreptocócica. Sobre ésta, se realizó un análisis de la
literatura científica publicada del 2019 al 2024, mediante una revisión sistemática siguiendo la
metodología PRISMA, con el uso de bases de datos científicas: PubMed, Science Direct, Elsevier,
en donde se analiza sobre el tema, sus características clínicas, métodos de apoyo diagnóstico y
manejo terapéutico que permitan orientar hacia una mejor valoración de esta entidad patológica. La
complejidad de esta patología, genera confusión inicial, siendo la experiencia profesional junto con
una historia clínica detallada las herramientas fundamentales que guían eficazmente en el abordaje
integral del paciente a fin de evitar recaídas o secuelas a largo plazo. Es necesario más estudios que
ayuden a aclarar la complejidad de esta entidad clínica.
Palabras clave: Trastornos psiquiátricos; Pediatría; Enfermedades autoinmunes; Estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; Trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
The term pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS) brings together a set of clinical manifestations, such as an autoimmune reaction after an
episode of streptococcal infection. An analysis of the scientific literature published from 2019 to 2024
was done through a systematic review following the PRISMA methodology. The following scientific
databases were considered: PubMed, Science Direct, and Elsevier, where they analyzed the topic, its
clinical characteristics, diagnostic support methods, and therapeutic management that will guide
toward a better assessment of this pathological entity. The complexity of this pathology generates
initial confusion, with professional experience together with a detailed clinical history being the
fundamental tools that effectively guide the comprehensive approach to the patient to avoid relapses
or long-term sequelae. In this case, you will be able to complete the procedure.
Keywords: Psychiatric disorders; Pediatrics; Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic strepto-
coccus; Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Los “trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”
(PANDAS por sus siglas en inglés), se encuentran representados por una amplia gama de sintomatología
no específica, de inicio agudo; caracterizada principalmente por la presencia de tics verbales y motores,
manifestaciones de tipo obsesivo compulsivas y diversas alteraciones conductuales en la edad pediátrica
y como aparente desencadenante, destaca un previo episodio infeccioso causado por el estreptococo
B-hemolítico del grupo A.(1,2)
Existen otras denominaciones para otras alteraciones neuropsiquiátricas como el “síndrome
neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS)” que se define como la aparición repentina
e inexplicable de comportamientos obsesivo-compulsivos con un patrón de restricción alimentaria
grave y cambios conductuales; su inicio repentino y sin causa aparente lo diferencia de otras entidades
similares. Otros autores propusieron que los “síntomas neuropsiquiátricos agudos infantiles
(CANS)”, abarcan a la sintomatología de PANDAS de inicio agudo y evolución fulminante en la
infancia, pero que no se puede especificar de manera clara su correlación con procesos infecciosos o
autoinmunitarios.(3,4)
En 1980 se relatan los primeros casos de síndromes neuropsiquiátricos en la infancia y con el pasar de
los años en 1990, PANDAS fue definido por primera vez luego de que investigadores identificaran la
presencia de sintomatología poco común en la edad pediátrica, que incluía tics verbales o motores y la
adición de manifestaciones obsesivo compulsivas, alteraciones emocionales o cambios a nivel de la
personalidad en infantes tras un episodio conocido de infección estreptocócica.(5)
Desde su primer reporte clínico, PANDAS ha sido considerado como una entidad diagnóstica muy
controvertida, esto desde varios puntos de vista, que van desde el ámbito clínico hasta el punto de vista
autoinmune. (5) De los fatores de riesgo determinados para la aparición de esta entidad patológica
destacan: el antecedente de infecciones repetidas por la familia del estreptococo, antecedentes familiares
de enfermedades autoinmunes o de fiebre reumática. Esta enfermedad, según reportes de la literatura,
afecta de manera predominante al sexo masculino en la edad pediátrica, entre las edades de 3 a 12
años. (1,5)
Las infecciones estreptocócicas comúnmente se ocultan en el sistema inmune del huésped, ocasionando
una limitación del actuar de sus células por distintos mecanismos, estimulando la producción de
anticuerpos que ejercen un efecto de reacción cruzada, así mediante mimetismo molecular, estos
elementos atraviesan la barrera hematoencefálica y posteriormente se unen a los antígenos propios del
huésped en el organismo; todo esto a nivel de los ganglios basales con lo cual surge y se expresa la clínica
neuro-psiquiátrica en el paciente. (6,7)
Tanto sus aspectos clínicos como fisiopatológicos juegan un papel fundamental e intervienen de
manera importante en la elección del tratamiento más adecuado, ya que los pacientes que cursan con
un cuadro clínico compatible con PANDAS, pueden verse beneficiados de un manejo terapéutico que
incluya antibioticoterapia, fármacos inmunomoduladores en conjunto con el tratamiento dirigido al
ámbito neuropsiquiátrico, en donde si es necesario puede considerarse la adición de psicoterapia.(5,8)
Por lo antes descrito y porque se trata de una entidad no muy estudiada, el objetivo del presente trabajo
se desarrolla en base a información actualizada para analizar sobre los “trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”, sus características clínicas, métodos
de apoyo diagnóstico y manejo terapéutico, que permitan orientar hacia un mejor entendimiento de esta
entidad patológica.
MÉTODO
La investigación se realizó mediante una revisión sistemática con el empleo de la metodología
PRISMA de 2020,(9) en el que se procesó información sobre las características clínicas de la enferme-
dad en estudio.
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en idiomas español e inglés, publicados en el
periodo 2019 y 2024, estudios retrospectivos y estudios descriptivos, que respondan al objetivo de la
investigación. Los criterios de exclusión fueron: estudios publicados fuera del periodo de tiempo
establecido, reportes de caso, estudios transversales, artículos duplicados o aquellos que no aborden
el tema de investigación.
La estrategia de búsqueda de fuentes bibliográficas se realizó en las bases de datos: PubMed, Science
Direct, Elsevier y Scopus.
Para la búsqueda de información se emplearon los términos ingresados en el descriptor de ciencias de
salud (DeCS) sobre trastornos psiquiátricos; pediatría; enfermedades autoinmunes; estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; trastorno obsesivo compulsivo y se empleó Psychiatric disorders; Pediatrics;
Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic streptococcus; Obsessive compulsive disorder, en Medical
Subjet (MeSH). La ampliación de búsqueda se realizó mediante la combinación de estas palabras clave
con los operadores booleanos AND, OR.
Para la selección de fuentes y extracción de datos se eliminaron los archivos duplicados que surgieron
como resultado de la búsqueda inicial, posteriormente se verificó que cumplan los criterios de inclusión
considerados en la sistematización (Grafico 1).
Para la valoración de la calidad de las fuentes se utilizaron las directrices planteadas en la Escala
Study Quality Assessment Tools NHL-BI-NIH, (10) que según el tipo de estudio, otorga una califica-
ción de calidad como buena (11 a 14), regular (5 a 10) o mala (0 a 4) según el número de respuestas
positivas.
Gráfico 1. Proceso de selección de fuentes bibliográficas
RESULTADOS
Luego del proceso de selección de las fuentes bibliográficas, los 13 estudios incluidos dan cuenta de
la caracterización de los “Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas”. (Tabla 1)
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 8 estudios incluidos, 2 fueron fue estudios descriptivos,(13,17) y 6 fueron estudios retrospectivos,
(4,11,12,14,15,16) en pacientes diagnosticados con PANDAS.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas
(PANDAS) y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS), se supone son
cuadros patológicos que se generan como resultado de complicaciones autoinmunes y cuadros de
neuro inflamación ante un cuadro infeccioso, frente al estreptococo Beta hemolítico del Grupo A y
otros microrganismos no especificados, respectivamente.(14) Estos se presentan más comúnmente en
el sexo masculino, su sintomatología es variada y en ciertos casos es difícil su determinación.(17)
Para diferenciar a PANDAS de PANS, es necesario tener en cuenta que, en el primer caso las pautas
que lo distinguen son: la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics, de forma repentina y
gradual (en 2 o 3 días) en edad pediátrica (antes de la pubertad) sumado a una asociación temporal
entre cuadros infecciosos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A y el inicio del cuadro clínico,
además la presencia de alteraciones neurológicas durante los periodos de exacerbación. En contraste,
en el PANS el comienzo de la sintomatología compatible con trastorno obsesivo compulsivo debe ser
de inicio abrupto (menos de 48 horas) y dramático, en asociación con otras alteraciones neurológicas,
a esto se suma un cuadro de restricción alimentaria severa y no existe asociación con infecciones
estreptocócicas.(12,14)
Presentación clínica
Los tics motores posiblemente constituyen la alteración motora más frecuentemente se presenta en
la infancia y son muchas de las veces el motivo de consulta más recurrente con el cual se presentan
los pacientes con PANDAS,(17) con una aparición entre los 2 a 7 años de edad, alcanzando su punto
máximo de expresión en torno a la pubertad para luego estabilizarse conforme la edad aumenta. Así
según el estudio de Doré Set al.(16) el 40 % de niños que presentan trastornos caracterizados por algún
tipo de tics, remitirán por completo para la edad adulta, el 40 % presentara tics de mínima o muy leve
intensidad que no interfieren en sus actividades diarias, mientras que el 20 % restante presentará
cuadros de tics moderados o graves.(16)
El estudio de La Bella S et al.,(12) describe que la prevalencia de infecciones estreptocócicas en pediatría
es alta, así como también lo son los síntomas neuropsiquiátricos como los tics.
Los síntomas obsesivo compulsivos no están presentes en todos los pacientes, pero su incidencia
aumenta cuando existe en el paciente una historia familiar de trastornos psiquiátricos.(14)
Los movimientos involuntarios en cara y ojos o extremidades, además de alteraciones del habla, como
dislexia y disfemia, son otras manifestaciones que se presentan como parte de la sintomatología.(13)
Métodos diagnósticos
El frotis faríngeo positivo y la elevación de títulos de antiestreptolisina O y/o Anti-DN asa B, son las
pruebas utilizadas para documentar la presencia de infección estreptocócica(11,14) ; el ASO puede
presentarse con valores elevados cuatro y hasta diez veces superior a lo normal(4). Sin embargo,
puede no estar positiva en todos los casos.(5)
Abordaje terapéutico
Según el estudio de Lepri G et al.,(11) la profilaxis con antibioticoterapia a base de penicilina benzatínica,
ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la reducción de la incidencia de sintomatología
neurológica en los pacientes PANS y PANDAS; el estudio de La Bella S et al.,(12) comparte resultados
positivos similares en relación al beneficio a largo plazo de la penicilina benzatínica.
Hesselmark E et al.,(15) describe en su estudio que el manejo terapéutico con ISRS no proporcionó
mejoría en los pacientes, al contrario, esto ocasionó un efecto de exacerbación de la sintomatología
psiquiátrica.
DISCUSIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos y su correlación con infecciones estreptocócicas, es un tema
amplio y complejo que no está del todo claro. Tanto el diagnóstico de PANDAS y PANS se basa en
hallazgos clínicos, apoyados en laboratorio y diagnósticos diferenciales, para excluir posibles
alteraciones neurológicas o psiquiátricas ya definidas.(5)
PANDAS constituye una entidad patológica de inicio agudo (en general dos a tres días) más común
en el sexo masculino, que se origina tras un episodio infeccioso por estreptococo, con una patogénesis
no dilucidada completamente, pero el mimetismo molecular se muestra como un factor clave para
determinar su desarrollo.(18,19)
PANDAS, no se encuentra incluido en la “Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición (CIE-10)”, ni en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V)”.(17)
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En el entorno investigado son limitados los estudios que analizan esta entidad patológica, a nivel de
Latinoamérica se encontró 1 estudio (Cuba), en donde se analiza las características clínicas de
pacientes con diagnóstico de PANDAS y aunque no se analiza su esquema terapéutico ni métodos
diagnósticos, destaca la marcada presencia de los tics como parte de la clínica de la enfermedad.(17)
Lo mencionado contrasta con la mayor cantidad de estudios analizados con ubicación geográfica a
nivel de Europa, en donde se analiza más profundamente la caracterización de la patología, abordando
aspectos relevantes en cuanto a métodos terapéuticos y seguimiento del paciente.
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En general no se detectan diferencias significativas en relación a la presencia de historial de trastornos
psiquiátricos familiares o autoinmunes en los pacientes que cursan con la enfermedad, aunque otros
estudios demuestran que una proporción de pacientes sujetos de estudio tienen antecedentes familiares
de trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos del aprendizaje o en algunos casos: discapacidad intelectual.(4,5)
Otro punto de análisis para detectar un paciente que cursa con un cuadro compatible con PANDAS,
es la precisión de los criterios utilizados para la clasificación de la enfermedad, destacando de
manera principal que: el inicio de la sintomatología debe darse en la infancia, antes de la pubertad, con
un curso patológico recurrente que tiende a remitir y siempre debe haber una relación entre una infección
estreptocócica y el posterior inicio de las manifestaciones clínicas.(12)
Es importante la documentación de infecciones recurrentes de vías respiratorias altas ya que esto
favorece en gran medida el riesgo de la posterior aparición de sintomatología compatible con
PANDAS.(21)
Un alto porcentaje de pacientes con PANDAS experimentarán recaídas en el curso de su enfermedad
ya sea esta tratada o no; según lo relata O’Dor S et al.,(22) en su estudio refleja el comportamiento
cambiante, con múltiples recaídas ante diversas situaciones, tras el manejo con múltiples esquemas
de tratamiento para PANDAS. Si bien son desconocidas las tasas de remisión completas de la
sintomatología asociada con esta enfermad, muchos pacientes tienen dificultades que persisten
durante toda la infancia e incluso adolescencia como secuela o posible reactivación de la infección,
un enigma aún en estudio.(22,23)
Las ideas y actitudes obsesivas-compulsivas pueden ser tan intensas que afectan la calidad de vida
del entorno familiar a causa de los “rituales” ejecutados en la exacerbación de la sintomatología;(24) de
igual manera, los múltiples episodios de recurrencia de los síntomas así como el curso dramático e
impredecible en PANDAS, genera una carga muy grande para el cuidador y una susceptibilidad a
presentar cuadros de ansiedad y más alteraciones psicológicas relacionadas al cuidado.(23)
Por ello es importante que al establecer el diagnóstico se instruya al personal sanitario sobre cómo se
puede educar y ayudar al paciente y a su entorno familiar, acerca del manejo de la enfermedad y las
repercusiones que pueden presentar en su vida diaria por episodios de exacerbación de la sintomatología
del paciente con PANDAS.(25)
El trasntorno de la fluidez del habla, que tiene como uno de sus agentes causales, al estreptococo beta
hemolítico del grupo A, por la respuesta autoinmune derivada de las infecciones de las vías respirato-
rias, hacia moléculas específicas a nivel de los ganglios basales(26) pudiendo añadirse también movi-
mientos tipo coreiformes.(27)
El rechazo alimentario es una manifestación clínica que inicialmente se valora por un origen
propiamente psicológico o psiquiátrico, la documentación del antecedente de infecciones previas al
inicio del cuadro clínico, principalmente de las vías respiratorias altas, y el hallazgo de estudios de
neuroimagen sin alteración, dirigen la mirada clínica hacia un posible caso de PANDAS.(11)
Las alteraciones del sueño son manifestaciones inusuales,(28,29) Estivill C et al.,(30) las describe
como manifestaciones poco comunes, en donde las alteraciones del ritmo de sueño-vigilia
principalmente se manifiestan como agravantes de la sintomatología obsesivo compulsiva y cambios
en el comportamiento.
Manifestaciones clínicas similares relacionadas con el sueño se vieron reflejadas en otros estudios,
predominando el insomnio, que no responde positivamente al manejo farmacológico.(28,29)
Actualmente, algunos estudios han demostrado la existencia de una superposición de enfermedades que
afectan a la salud mental y alteraciones reumatológicas, que en edades pediátricas es aún más difícil su
diagnóstico, lo cual aumenta en grado la dificultad y retrasa un tratamiento efectivo;(31) de esta manera
Chan et al.,(32) proponen en su estudio un instrumento para la valoración y seguimiento de pacientes con
fibromialgia por la “Academia Americana de Reumatología” para PANDAS/PANS, lo cual proporciona
una mejoría en la sintomatología álgica en los pacientes.
El antecedente familiar de enfermedades reumatológicas como síndrome antifosfolipídico, eleva en
hasta 10 veces más el riego de trastorno obsesivo compulsivo y tics en familiares de primer grado de
consanguinidad, lo cual puede ser considerado como un dato adyuvante y auxiliar en el diagnóstico.(2)
La presencia de infección estreptocócica puede ser confirmada mediante un frotis faríngeo o la determinación
los títulos de antiestreptolisina O (ASO) y / o antia ADN asa-B (ADB). (33,34)
Estudios como ecocardiografía o resonancia magnética en general no evidencian cambios patológicos
en el contexto del estudio de un paciente con PANDAS.(27)
La inmunoglobulina intravenosa no muestra resultados en pacientes con PANDAS, más bien este
tratamiento se encuentra documentado como efectivo en aquellos pacientes que cursan con PANS. De
esta manera esta opción terapéutica es utilizada cuando no se logra establecer de manera clara la
presencia de agentes estreptocócicos en el curso clínico del paciente, dirigiendo el diagnóstico hacia
PANS.(13,15)
El manejo de la sintomatología psiquiátrica con ISRS, sertralina o psicotrópicos puede ocasionar episodios
de exacerbación al inicio del tratamiento. El manejo con antihistamínicos o melatonina no proporciona
resultados efectivos en las alteraciones sueño-vigilia.(30)
Debido a la falta de recomendaciones y protocolos establecidos, así como la falta de estudios disponibles
realizados sobre el tema de investigación, el tratamiento para el paciente es establecido principalmente
en base la experiencia del profesional que valora el caso ya que la mayoría de estudios disponibles,
incluyen una muestra pequeña de pacientes con sintomatología diversa, lo cual ocasiona dificultad para
la caracterización de aspectos clínicos únicos, haciendo que el diagnóstico muchas veces sea dudoso y
controvertido.(28,35)
El apoyo durante el tratamiento es un aspecto fundamental ya que maximiza las oportunidades del
paciente para desenvolverse de mejor manera en su hogar, en la escuela o en la comunidad, para continuar
el camino hacia una máxima recuperación a pesar de los desafiantes cuadros clínicos que experimenta en
el curso de la enfermedad.(36)
CONCLUSIONES
Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas
(PANDAS), constituyen un padecimiento poco común que afecta a la edad pediátrica con la presencia
de sintomatología neuro-psiquiátrica luego de un curso de infección por estreptococo Beta hemolítico
del grupo A, más frecuente en el sexo masculino. Los criterios para su clasificación aún carecen de
sensibilidad y especificidad fiables completamente, lo cual se traduce en confusión y diagnóstico
errado. Su carácter hereditario, no está del todo claro. La experiencia clínica y una historia clínica detallada
son las herramientas fundamentales que proporcionan los datos para establecer un diagnóstico certero y
guían de mejor manera hacia el abordaje integral del paciente, a fin de evitar recaídas o secuelas a largo
plazo. Es necesario más estudios que ayuden a aclarar la complejidad de PANDAS, su caracterización
clínica, diagnóstico y manejo terapéutico.
Financiamiento: no aplica
Conflictos de intereses: no se presentan.
Declaración de contribución.
Concepción de la idea principal, levantamiento bibliográfico, análisis crítico de la información y redacción
del manuscrito.
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Autor,
país, año
Características
de la muestra
Diseño del
estudio
Características
clínicas
Pruebas diagnósticas
Manejo terapéutico
Rea et al.
(4)
Italia,
2021
47 pacientes con
PANDAS
Estudio
retrospectivo
Tics 95 %
Síntomas obsesivos
compulsivos 72 %
Bajo rendimiento
escolar 17 %
ansiedad 21 %
irritabilidad 19 %
ASO positivo 10 veces
mayor al valor base (200)
Primera línea: amoxicilina sola
o en combinación con ácido
clavulánico. Segunda línea:
azitromicina. Seguido de ciclos
cada 21 días con
bencilpenicilina.
Minociclina seguida de
claritromicina y cefalosporinas.
Psicoterapia
Antipsicóticos no
proporcionaron efecto positivo
sobre tics o síntomas
psiquiátricos
Lepri G
et al. (11)
Italia,
2019
345 pacientes
con PANDAS
26 pacientes con
PANS
Total: 371
pacientes
Estudio
retrospectivo
Aislamiento social,
restricción
alimenticia,
Trastorno obsesivo
compulsivo
Títulos de anticuerpos
antiestreptolisina O y
Anti-DN asa B positivo
en los pacientes
PANDAS (n=345).
Anti-Micoplasma
pneumoniae positivo
(n=11) y anticuerpos
anti-antígeno nuclear
Epstein-Bar positivos
(n=5) en los pacientes
PANS.
PANDAS: amoxicilina con
ácido clavulánico
PANS: tratamiento dirigido al
agente causal.
Todos los pacientes PANDAS y
PANS recibieron profilaxis
antibiótica con penicilina
benzatínica por 5 años.
Los síntomas neurológicos
mejoraron dentro de los
primeros 3 a 5 meses de
tratamiento.
La Bella
S et al. (12)
Italia,
2023
19 pacientes con
PANDAS
Estudio
retrospectivo
Presencia de tics
motores en 19/19
pacientes: con mayor
afección en ojos,
cabeza y cuello
Tics vocales
presentes en 8/19
pacientes
Cambios de
comportamiento y
TOC.
Frotis faríngeo positivo,
elevación de títulos de
antiestreptolisina O y/o
antia ADN asa-B
Respuesta positiva a la
amoxicilina, seguida de la
penicilina benzatínica y en
tercer lugar a la azitromicina
Prosell U
et al. (13)
Suecia,
2022
33 pacientes con
PANS/PANDA
S
Estudio
descriptivo
Alteraciones del
habla: dislexia y
tartamudeo
Movimientos
involuntarios en cara
y ojos
Tics vocales
Comportamiento
mutista
Hallazgos clínicos y
correlación con infección
previa
Inmunoglobulina intravenosa y
antibióticos
Wald E
et al. (14)
United
States
2023
13 pacientes con
PANS/PANDA
S
Estudio
retrospectivo
Trastorno obsesivo
compulsivo
Tics
Exacerbación
abrupta de síntomas
Cultivo faríngeo positivo
Antibioticoterapia con
betalactámicos
cc
BY NC ND
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 3
162
REE 18(3) Riobamba sep. - dic. 2024
Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas,
una entidad poco conocida: revisión sistemática
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, a
poorly understood entity: systematic review.
https://doi.org/10.37135/ee.04.21.12
Autora:
Maritza Johanna Enríquez Enríquez1 - https://orcid.org/0009-0006-0780-8637
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Azuay-Ecuador.
Autor de correspondencia: Maritza Johanna Enríquez Enríquez. Universidad Católica de Cuenca
(UCACUE). Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt. Email: maritzajohannae@gmail.com
Teléfono: 0968458988
Recibido: 5 de marzo de 2024 Aceptado: 9 de agosto de 2024
RESUMEN
El término trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones
estreptocócicas (PANDAS), congrega a un conjunto de manifestaciones clínicas como una reacción
autoinmune tras un episodio de infección estreptocócica. Sobre ésta, se realizó un análisis de la
literatura científica publicada del 2019 al 2024, mediante una revisión sistemática siguiendo la
metodología PRISMA, con el uso de bases de datos científicas: PubMed, Science Direct, Elsevier,
en donde se analiza sobre el tema, sus características clínicas, métodos de apoyo diagnóstico y
manejo terapéutico que permitan orientar hacia una mejor valoración de esta entidad patológica. La
complejidad de esta patología, genera confusión inicial, siendo la experiencia profesional junto con
una historia clínica detallada las herramientas fundamentales que guían eficazmente en el abordaje
integral del paciente a fin de evitar recaídas o secuelas a largo plazo. Es necesario más estudios que
ayuden a aclarar la complejidad de esta entidad clínica.
Palabras clave: Trastornos psiquiátricos; Pediatría; Enfermedades autoinmunes; Estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; Trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
The term pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS) brings together a set of clinical manifestations, such as an autoimmune reaction after an
episode of streptococcal infection. An analysis of the scientific literature published from 2019 to 2024
was done through a systematic review following the PRISMA methodology. The following scientific
databases were considered: PubMed, Science Direct, and Elsevier, where they analyzed the topic, its
clinical characteristics, diagnostic support methods, and therapeutic management that will guide
toward a better assessment of this pathological entity. The complexity of this pathology generates
initial confusion, with professional experience together with a detailed clinical history being the
fundamental tools that effectively guide the comprehensive approach to the patient to avoid relapses
or long-term sequelae. In this case, you will be able to complete the procedure.
Keywords: Psychiatric disorders; Pediatrics; Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic strepto-
coccus; Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Los “trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”
(PANDAS por sus siglas en inglés), se encuentran representados por una amplia gama de sintomatología
no específica, de inicio agudo; caracterizada principalmente por la presencia de tics verbales y motores,
manifestaciones de tipo obsesivo compulsivas y diversas alteraciones conductuales en la edad pediátrica
y como aparente desencadenante, destaca un previo episodio infeccioso causado por el estreptococo
B-hemolítico del grupo A.(1,2)
Existen otras denominaciones para otras alteraciones neuropsiquiátricas como el “síndrome
neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS)” que se define como la aparición repentina
e inexplicable de comportamientos obsesivo-compulsivos con un patrón de restricción alimentaria
grave y cambios conductuales; su inicio repentino y sin causa aparente lo diferencia de otras entidades
similares. Otros autores propusieron que los “síntomas neuropsiquiátricos agudos infantiles
(CANS)”, abarcan a la sintomatología de PANDAS de inicio agudo y evolución fulminante en la
infancia, pero que no se puede especificar de manera clara su correlación con procesos infecciosos o
autoinmunitarios.(3,4)
En 1980 se relatan los primeros casos de síndromes neuropsiquiátricos en la infancia y con el pasar de
los años en 1990, PANDAS fue definido por primera vez luego de que investigadores identificaran la
presencia de sintomatología poco común en la edad pediátrica, que incluía tics verbales o motores y la
adición de manifestaciones obsesivo compulsivas, alteraciones emocionales o cambios a nivel de la
personalidad en infantes tras un episodio conocido de infección estreptocócica.(5)
Desde su primer reporte clínico, PANDAS ha sido considerado como una entidad diagnóstica muy
controvertida, esto desde varios puntos de vista, que van desde el ámbito clínico hasta el punto de vista
autoinmune. (5) De los fatores de riesgo determinados para la aparición de esta entidad patológica
destacan: el antecedente de infecciones repetidas por la familia del estreptococo, antecedentes familiares
de enfermedades autoinmunes o de fiebre reumática. Esta enfermedad, según reportes de la literatura,
afecta de manera predominante al sexo masculino en la edad pediátrica, entre las edades de 3 a 12
años. (1,5)
Las infecciones estreptocócicas comúnmente se ocultan en el sistema inmune del huésped, ocasionando
una limitación del actuar de sus células por distintos mecanismos, estimulando la producción de
anticuerpos que ejercen un efecto de reacción cruzada, así mediante mimetismo molecular, estos
elementos atraviesan la barrera hematoencefálica y posteriormente se unen a los antígenos propios del
huésped en el organismo; todo esto a nivel de los ganglios basales con lo cual surge y se expresa la clínica
neuro-psiquiátrica en el paciente. (6,7)
Tanto sus aspectos clínicos como fisiopatológicos juegan un papel fundamental e intervienen de
manera importante en la elección del tratamiento más adecuado, ya que los pacientes que cursan con
un cuadro clínico compatible con PANDAS, pueden verse beneficiados de un manejo terapéutico que
incluya antibioticoterapia, fármacos inmunomoduladores en conjunto con el tratamiento dirigido al
ámbito neuropsiquiátrico, en donde si es necesario puede considerarse la adición de psicoterapia.(5,8)
Por lo antes descrito y porque se trata de una entidad no muy estudiada, el objetivo del presente trabajo
se desarrolla en base a información actualizada para analizar sobre los “trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”, sus características clínicas, métodos
de apoyo diagnóstico y manejo terapéutico, que permitan orientar hacia un mejor entendimiento de esta
entidad patológica.
MÉTODO
La investigación se realizó mediante una revisión sistemática con el empleo de la metodología
PRISMA de 2020,(9) en el que se procesó información sobre las características clínicas de la enferme-
dad en estudio.
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en idiomas español e inglés, publicados en el
periodo 2019 y 2024, estudios retrospectivos y estudios descriptivos, que respondan al objetivo de la
investigación. Los criterios de exclusión fueron: estudios publicados fuera del periodo de tiempo
establecido, reportes de caso, estudios transversales, artículos duplicados o aquellos que no aborden
el tema de investigación.
La estrategia de búsqueda de fuentes bibliográficas se realizó en las bases de datos: PubMed, Science
Direct, Elsevier y Scopus.
Para la búsqueda de información se emplearon los términos ingresados en el descriptor de ciencias de
salud (DeCS) sobre trastornos psiquiátricos; pediatría; enfermedades autoinmunes; estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; trastorno obsesivo compulsivo y se empleó Psychiatric disorders; Pediatrics;
Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic streptococcus; Obsessive compulsive disorder, en Medical
Subjet (MeSH). La ampliación de búsqueda se realizó mediante la combinación de estas palabras clave
con los operadores booleanos AND, OR.
Para la selección de fuentes y extracción de datos se eliminaron los archivos duplicados que surgieron
como resultado de la búsqueda inicial, posteriormente se verificó que cumplan los criterios de inclusión
considerados en la sistematización (Grafico 1).
Para la valoración de la calidad de las fuentes se utilizaron las directrices planteadas en la Escala
Study Quality Assessment Tools NHL-BI-NIH, (10) que según el tipo de estudio, otorga una califica-
ción de calidad como buena (11 a 14), regular (5 a 10) o mala (0 a 4) según el número de respuestas
positivas.
Gráfico 1. Proceso de selección de fuentes bibliográficas
RESULTADOS
Luego del proceso de selección de las fuentes bibliográficas, los 13 estudios incluidos dan cuenta de
la caracterización de los “Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas”. (Tabla 1)
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 8 estudios incluidos, 2 fueron fue estudios descriptivos,(13,17) y 6 fueron estudios retrospectivos,
(4,11,12,14,15,16) en pacientes diagnosticados con PANDAS.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas
(PANDAS) y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS), se supone son
cuadros patológicos que se generan como resultado de complicaciones autoinmunes y cuadros de
neuro inflamación ante un cuadro infeccioso, frente al estreptococo Beta hemolítico del Grupo A y
otros microrganismos no especificados, respectivamente.(14) Estos se presentan más comúnmente en
el sexo masculino, su sintomatología es variada y en ciertos casos es difícil su determinación.(17)
Para diferenciar a PANDAS de PANS, es necesario tener en cuenta que, en el primer caso las pautas
que lo distinguen son: la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics, de forma repentina y
gradual (en 2 o 3 días) en edad pediátrica (antes de la pubertad) sumado a una asociación temporal
entre cuadros infecciosos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A y el inicio del cuadro clínico,
además la presencia de alteraciones neurológicas durante los periodos de exacerbación. En contraste,
en el PANS el comienzo de la sintomatología compatible con trastorno obsesivo compulsivo debe ser
de inicio abrupto (menos de 48 horas) y dramático, en asociación con otras alteraciones neurológicas,
a esto se suma un cuadro de restricción alimentaria severa y no existe asociación con infecciones
estreptocócicas.(12,14)
Presentación clínica
Los tics motores posiblemente constituyen la alteración motora más frecuentemente se presenta en
la infancia y son muchas de las veces el motivo de consulta más recurrente con el cual se presentan
los pacientes con PANDAS,(17) con una aparición entre los 2 a 7 años de edad, alcanzando su punto
máximo de expresión en torno a la pubertad para luego estabilizarse conforme la edad aumenta. Así
según el estudio de Doré Set al.(16) el 40 % de niños que presentan trastornos caracterizados por algún
tipo de tics, remitirán por completo para la edad adulta, el 40 % presentara tics de mínima o muy leve
intensidad que no interfieren en sus actividades diarias, mientras que el 20 % restante presentará
cuadros de tics moderados o graves.(16)
El estudio de La Bella S et al.,(12) describe que la prevalencia de infecciones estreptocócicas en pediatría
es alta, así como también lo son los síntomas neuropsiquiátricos como los tics.
Los síntomas obsesivo compulsivos no están presentes en todos los pacientes, pero su incidencia
aumenta cuando existe en el paciente una historia familiar de trastornos psiquiátricos.(14)
Los movimientos involuntarios en cara y ojos o extremidades, además de alteraciones del habla, como
dislexia y disfemia, son otras manifestaciones que se presentan como parte de la sintomatología.(13)
Métodos diagnósticos
El frotis faríngeo positivo y la elevación de títulos de antiestreptolisina O y/o Anti-DN asa B, son las
pruebas utilizadas para documentar la presencia de infección estreptocócica(11,14) ; el ASO puede
presentarse con valores elevados cuatro y hasta diez veces superior a lo normal(4). Sin embargo,
puede no estar positiva en todos los casos.(5)
Abordaje terapéutico
Según el estudio de Lepri G et al.,(11) la profilaxis con antibioticoterapia a base de penicilina benzatínica,
ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la reducción de la incidencia de sintomatología
neurológica en los pacientes PANS y PANDAS; el estudio de La Bella S et al.,(12) comparte resultados
positivos similares en relación al beneficio a largo plazo de la penicilina benzatínica.
Hesselmark E et al.,(15) describe en su estudio que el manejo terapéutico con ISRS no proporcionó
mejoría en los pacientes, al contrario, esto ocasionó un efecto de exacerbación de la sintomatología
psiquiátrica.
DISCUSIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos y su correlación con infecciones estreptocócicas, es un tema
amplio y complejo que no está del todo claro. Tanto el diagnóstico de PANDAS y PANS se basa en
hallazgos clínicos, apoyados en laboratorio y diagnósticos diferenciales, para excluir posibles
alteraciones neurológicas o psiquiátricas ya definidas.(5)
PANDAS constituye una entidad patológica de inicio agudo (en general dos a tres días) más común
en el sexo masculino, que se origina tras un episodio infeccioso por estreptococo, con una patogénesis
no dilucidada completamente, pero el mimetismo molecular se muestra como un factor clave para
determinar su desarrollo.(18,19)
PANDAS, no se encuentra incluido en la “Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición (CIE-10)”, ni en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V)”.(17)
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En el entorno investigado son limitados los estudios que analizan esta entidad patológica, a nivel de
Latinoamérica se encontró 1 estudio (Cuba), en donde se analiza las características clínicas de
pacientes con diagnóstico de PANDAS y aunque no se analiza su esquema terapéutico ni métodos
diagnósticos, destaca la marcada presencia de los tics como parte de la clínica de la enfermedad.(17)
Lo mencionado contrasta con la mayor cantidad de estudios analizados con ubicación geográfica a
nivel de Europa, en donde se analiza más profundamente la caracterización de la patología, abordando
aspectos relevantes en cuanto a métodos terapéuticos y seguimiento del paciente.
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En general no se detectan diferencias significativas en relación a la presencia de historial de trastornos
psiquiátricos familiares o autoinmunes en los pacientes que cursan con la enfermedad, aunque otros
estudios demuestran que una proporción de pacientes sujetos de estudio tienen antecedentes familiares
de trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos del aprendizaje o en algunos casos: discapacidad intelectual.(4,5)
Otro punto de análisis para detectar un paciente que cursa con un cuadro compatible con PANDAS,
es la precisión de los criterios utilizados para la clasificación de la enfermedad, destacando de
manera principal que: el inicio de la sintomatología debe darse en la infancia, antes de la pubertad, con
un curso patológico recurrente que tiende a remitir y siempre debe haber una relación entre una infección
estreptocócica y el posterior inicio de las manifestaciones clínicas.(12)
Es importante la documentación de infecciones recurrentes de vías respiratorias altas ya que esto
favorece en gran medida el riesgo de la posterior aparición de sintomatología compatible con
PANDAS.(21)
Un alto porcentaje de pacientes con PANDAS experimentarán recaídas en el curso de su enfermedad
ya sea esta tratada o no; según lo relata O’Dor S et al.,(22) en su estudio refleja el comportamiento
cambiante, con múltiples recaídas ante diversas situaciones, tras el manejo con múltiples esquemas
de tratamiento para PANDAS. Si bien son desconocidas las tasas de remisión completas de la
sintomatología asociada con esta enfermad, muchos pacientes tienen dificultades que persisten
durante toda la infancia e incluso adolescencia como secuela o posible reactivación de la infección,
un enigma aún en estudio.(22,23)
Las ideas y actitudes obsesivas-compulsivas pueden ser tan intensas que afectan la calidad de vida
del entorno familiar a causa de los “rituales” ejecutados en la exacerbación de la sintomatología;(24) de
igual manera, los múltiples episodios de recurrencia de los síntomas así como el curso dramático e
impredecible en PANDAS, genera una carga muy grande para el cuidador y una susceptibilidad a
presentar cuadros de ansiedad y más alteraciones psicológicas relacionadas al cuidado.(23)
Por ello es importante que al establecer el diagnóstico se instruya al personal sanitario sobre cómo se
puede educar y ayudar al paciente y a su entorno familiar, acerca del manejo de la enfermedad y las
repercusiones que pueden presentar en su vida diaria por episodios de exacerbación de la sintomatología
del paciente con PANDAS.(25)
El trasntorno de la fluidez del habla, que tiene como uno de sus agentes causales, al estreptococo beta
hemolítico del grupo A, por la respuesta autoinmune derivada de las infecciones de las vías respirato-
rias, hacia moléculas específicas a nivel de los ganglios basales(26) pudiendo añadirse también movi-
mientos tipo coreiformes.(27)
El rechazo alimentario es una manifestación clínica que inicialmente se valora por un origen
propiamente psicológico o psiquiátrico, la documentación del antecedente de infecciones previas al
inicio del cuadro clínico, principalmente de las vías respiratorias altas, y el hallazgo de estudios de
neuroimagen sin alteración, dirigen la mirada clínica hacia un posible caso de PANDAS.(11)
Las alteraciones del sueño son manifestaciones inusuales,(28,29) Estivill C et al.,(30) las describe
como manifestaciones poco comunes, en donde las alteraciones del ritmo de sueño-vigilia
principalmente se manifiestan como agravantes de la sintomatología obsesivo compulsiva y cambios
en el comportamiento.
Manifestaciones clínicas similares relacionadas con el sueño se vieron reflejadas en otros estudios,
predominando el insomnio, que no responde positivamente al manejo farmacológico.(28,29)
Actualmente, algunos estudios han demostrado la existencia de una superposición de enfermedades que
afectan a la salud mental y alteraciones reumatológicas, que en edades pediátricas es aún más difícil su
diagnóstico, lo cual aumenta en grado la dificultad y retrasa un tratamiento efectivo;(31) de esta manera
Chan et al.,(32) proponen en su estudio un instrumento para la valoración y seguimiento de pacientes con
fibromialgia por la “Academia Americana de Reumatología” para PANDAS/PANS, lo cual proporciona
una mejoría en la sintomatología álgica en los pacientes.
El antecedente familiar de enfermedades reumatológicas como síndrome antifosfolipídico, eleva en
hasta 10 veces más el riego de trastorno obsesivo compulsivo y tics en familiares de primer grado de
consanguinidad, lo cual puede ser considerado como un dato adyuvante y auxiliar en el diagnóstico.(2)
La presencia de infección estreptocócica puede ser confirmada mediante un frotis faríngeo o la determinación
los títulos de antiestreptolisina O (ASO) y / o antia ADN asa-B (ADB). (33,34)
Estudios como ecocardiografía o resonancia magnética en general no evidencian cambios patológicos
en el contexto del estudio de un paciente con PANDAS.(27)
La inmunoglobulina intravenosa no muestra resultados en pacientes con PANDAS, más bien este
tratamiento se encuentra documentado como efectivo en aquellos pacientes que cursan con PANS. De
esta manera esta opción terapéutica es utilizada cuando no se logra establecer de manera clara la
presencia de agentes estreptocócicos en el curso clínico del paciente, dirigiendo el diagnóstico hacia
PANS.(13,15)
El manejo de la sintomatología psiquiátrica con ISRS, sertralina o psicotrópicos puede ocasionar episodios
de exacerbación al inicio del tratamiento. El manejo con antihistamínicos o melatonina no proporciona
resultados efectivos en las alteraciones sueño-vigilia.(30)
Debido a la falta de recomendaciones y protocolos establecidos, así como la falta de estudios disponibles
realizados sobre el tema de investigación, el tratamiento para el paciente es establecido principalmente
en base la experiencia del profesional que valora el caso ya que la mayoría de estudios disponibles,
incluyen una muestra pequeña de pacientes con sintomatología diversa, lo cual ocasiona dificultad para
la caracterización de aspectos clínicos únicos, haciendo que el diagnóstico muchas veces sea dudoso y
controvertido.(28,35)
El apoyo durante el tratamiento es un aspecto fundamental ya que maximiza las oportunidades del
paciente para desenvolverse de mejor manera en su hogar, en la escuela o en la comunidad, para continuar
el camino hacia una máxima recuperación a pesar de los desafiantes cuadros clínicos que experimenta en
el curso de la enfermedad.(36)
CONCLUSIONES
Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas
(PANDAS), constituyen un padecimiento poco común que afecta a la edad pediátrica con la presencia
de sintomatología neuro-psiquiátrica luego de un curso de infección por estreptococo Beta hemolítico
del grupo A, más frecuente en el sexo masculino. Los criterios para su clasificación aún carecen de
sensibilidad y especificidad fiables completamente, lo cual se traduce en confusión y diagnóstico
errado. Su carácter hereditario, no está del todo claro. La experiencia clínica y una historia clínica detallada
son las herramientas fundamentales que proporcionan los datos para establecer un diagnóstico certero y
guían de mejor manera hacia el abordaje integral del paciente, a fin de evitar recaídas o secuelas a largo
plazo. Es necesario más estudios que ayuden a aclarar la complejidad de PANDAS, su caracterización
clínica, diagnóstico y manejo terapéutico.
Financiamiento: no aplica
Conflictos de intereses: no se presentan.
Declaración de contribución.
Concepción de la idea principal, levantamiento bibliográfico, análisis crítico de la información y redacción
del manuscrito.
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Hesselma
rk E et al.
(15)
Suecia,
2019
24 pacientes
con
PANS/PANDA
S
Estudio
retrospectivo
Actividades
obsesivo
compulsivas sin
causa aparente
Valoración cínica
compatible con TOC
Antibioticoterapia
Analgésicos antinflamatorios
no esteroideos
terapia cognitivo conductual
Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina
(ISRS)
La inmunoglobulina
intravenosa es exitosa cuando
PANDAS se encuentra
asociado a PANS
El tratamiento con ISRS
“empeora” los síntomas
psiquiátricos en algunos
pacientes
Doré Set
al. (16)
Italia,
2024
24 pacientes con
PANDAS
(19 niños, 5
niñas)
Estudio
retrospectivo
Tics motores
oculares (parpadeo,
giro de ojos, apertura
ocular, desviación de
mirada) en 20/24
Anticuerpos anti-DNasa
B positivos en 19/24
ASO positivos en 24/24
Cultivo de garganta
positivo para
estreptococo B
hemolítico del grupo A
10/24
Antecedentes familiares
positivos de trastornos
psiquiátricos (33%)
Antibióticos orales con
betalactámicos por 2 a s6
semanas 21/24: mejoría de tics,
en 7/24 se presentó recurrencias
tras antibioticoterapia
Rizo C et
al. (17)
Cuba,
2019
56 pacientes
con PANDAS
Estudio
descriptivo
Tics y trastornos de
conducta 52/56
Trastorno por déficit
de atención con
hiperactividad 52/56
Deterioro en el
rendimiento
académico 27/56
-
-
cc
BY NC ND
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 3
163
REE 18(3) Riobamba sep. - dic. 2024
Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas,
una entidad poco conocida: revisión sistemática
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, a
poorly understood entity: systematic review.
https://doi.org/10.37135/ee.04.21.12
Autora:
Maritza Johanna Enríquez Enríquez1 - https://orcid.org/0009-0006-0780-8637
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Azuay-Ecuador.
Autor de correspondencia: Maritza Johanna Enríquez Enríquez. Universidad Católica de Cuenca
(UCACUE). Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt. Email: maritzajohannae@gmail.com
Teléfono: 0968458988
Recibido: 5 de marzo de 2024 Aceptado: 9 de agosto de 2024
RESUMEN
El término trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones
estreptocócicas (PANDAS), congrega a un conjunto de manifestaciones clínicas como una reacción
autoinmune tras un episodio de infección estreptocócica. Sobre ésta, se realizó un análisis de la
literatura científica publicada del 2019 al 2024, mediante una revisión sistemática siguiendo la
metodología PRISMA, con el uso de bases de datos científicas: PubMed, Science Direct, Elsevier,
en donde se analiza sobre el tema, sus características clínicas, métodos de apoyo diagnóstico y
manejo terapéutico que permitan orientar hacia una mejor valoración de esta entidad patológica. La
complejidad de esta patología, genera confusión inicial, siendo la experiencia profesional junto con
una historia clínica detallada las herramientas fundamentales que guían eficazmente en el abordaje
integral del paciente a fin de evitar recaídas o secuelas a largo plazo. Es necesario más estudios que
ayuden a aclarar la complejidad de esta entidad clínica.
Palabras clave: Trastornos psiquiátricos; Pediatría; Enfermedades autoinmunes; Estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; Trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
The term pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS) brings together a set of clinical manifestations, such as an autoimmune reaction after an
episode of streptococcal infection. An analysis of the scientific literature published from 2019 to 2024
was done through a systematic review following the PRISMA methodology. The following scientific
databases were considered: PubMed, Science Direct, and Elsevier, where they analyzed the topic, its
clinical characteristics, diagnostic support methods, and therapeutic management that will guide
toward a better assessment of this pathological entity. The complexity of this pathology generates
initial confusion, with professional experience together with a detailed clinical history being the
fundamental tools that effectively guide the comprehensive approach to the patient to avoid relapses
or long-term sequelae. In this case, you will be able to complete the procedure.
Keywords: Psychiatric disorders; Pediatrics; Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic strepto-
coccus; Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Los “trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”
(PANDAS por sus siglas en inglés), se encuentran representados por una amplia gama de sintomatología
no específica, de inicio agudo; caracterizada principalmente por la presencia de tics verbales y motores,
manifestaciones de tipo obsesivo compulsivas y diversas alteraciones conductuales en la edad pediátrica
y como aparente desencadenante, destaca un previo episodio infeccioso causado por el estreptococo
B-hemolítico del grupo A.(1,2)
Existen otras denominaciones para otras alteraciones neuropsiquiátricas como el “síndrome
neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS)” que se define como la aparición repentina
e inexplicable de comportamientos obsesivo-compulsivos con un patrón de restricción alimentaria
grave y cambios conductuales; su inicio repentino y sin causa aparente lo diferencia de otras entidades
similares. Otros autores propusieron que los “síntomas neuropsiquiátricos agudos infantiles
(CANS)”, abarcan a la sintomatología de PANDAS de inicio agudo y evolución fulminante en la
infancia, pero que no se puede especificar de manera clara su correlación con procesos infecciosos o
autoinmunitarios.(3,4)
En 1980 se relatan los primeros casos de síndromes neuropsiquiátricos en la infancia y con el pasar de
los años en 1990, PANDAS fue definido por primera vez luego de que investigadores identificaran la
presencia de sintomatología poco común en la edad pediátrica, que incluía tics verbales o motores y la
adición de manifestaciones obsesivo compulsivas, alteraciones emocionales o cambios a nivel de la
personalidad en infantes tras un episodio conocido de infección estreptocócica.(5)
Desde su primer reporte clínico, PANDAS ha sido considerado como una entidad diagnóstica muy
controvertida, esto desde varios puntos de vista, que van desde el ámbito clínico hasta el punto de vista
autoinmune. (5) De los fatores de riesgo determinados para la aparición de esta entidad patológica
destacan: el antecedente de infecciones repetidas por la familia del estreptococo, antecedentes familiares
de enfermedades autoinmunes o de fiebre reumática. Esta enfermedad, según reportes de la literatura,
afecta de manera predominante al sexo masculino en la edad pediátrica, entre las edades de 3 a 12
años. (1,5)
Las infecciones estreptocócicas comúnmente se ocultan en el sistema inmune del huésped, ocasionando
una limitación del actuar de sus células por distintos mecanismos, estimulando la producción de
anticuerpos que ejercen un efecto de reacción cruzada, así mediante mimetismo molecular, estos
elementos atraviesan la barrera hematoencefálica y posteriormente se unen a los antígenos propios del
huésped en el organismo; todo esto a nivel de los ganglios basales con lo cual surge y se expresa la clínica
neuro-psiquiátrica en el paciente. (6,7)
Tanto sus aspectos clínicos como fisiopatológicos juegan un papel fundamental e intervienen de
manera importante en la elección del tratamiento más adecuado, ya que los pacientes que cursan con
un cuadro clínico compatible con PANDAS, pueden verse beneficiados de un manejo terapéutico que
incluya antibioticoterapia, fármacos inmunomoduladores en conjunto con el tratamiento dirigido al
ámbito neuropsiquiátrico, en donde si es necesario puede considerarse la adición de psicoterapia.(5,8)
Por lo antes descrito y porque se trata de una entidad no muy estudiada, el objetivo del presente trabajo
se desarrolla en base a información actualizada para analizar sobre los “trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”, sus características clínicas, métodos
de apoyo diagnóstico y manejo terapéutico, que permitan orientar hacia un mejor entendimiento de esta
entidad patológica.
MÉTODO
La investigación se realizó mediante una revisión sistemática con el empleo de la metodología
PRISMA de 2020,(9) en el que se procesó información sobre las características clínicas de la enferme-
dad en estudio.
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en idiomas español e inglés, publicados en el
periodo 2019 y 2024, estudios retrospectivos y estudios descriptivos, que respondan al objetivo de la
investigación. Los criterios de exclusión fueron: estudios publicados fuera del periodo de tiempo
establecido, reportes de caso, estudios transversales, artículos duplicados o aquellos que no aborden
el tema de investigación.
La estrategia de búsqueda de fuentes bibliográficas se realizó en las bases de datos: PubMed, Science
Direct, Elsevier y Scopus.
Para la búsqueda de información se emplearon los términos ingresados en el descriptor de ciencias de
salud (DeCS) sobre trastornos psiquiátricos; pediatría; enfermedades autoinmunes; estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; trastorno obsesivo compulsivo y se empleó Psychiatric disorders; Pediatrics;
Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic streptococcus; Obsessive compulsive disorder, en Medical
Subjet (MeSH). La ampliación de búsqueda se realizó mediante la combinación de estas palabras clave
con los operadores booleanos AND, OR.
Para la selección de fuentes y extracción de datos se eliminaron los archivos duplicados que surgieron
como resultado de la búsqueda inicial, posteriormente se verificó que cumplan los criterios de inclusión
considerados en la sistematización (Grafico 1).
Para la valoración de la calidad de las fuentes se utilizaron las directrices planteadas en la Escala
Study Quality Assessment Tools NHL-BI-NIH, (10) que según el tipo de estudio, otorga una califica-
ción de calidad como buena (11 a 14), regular (5 a 10) o mala (0 a 4) según el número de respuestas
positivas.
Gráfico 1. Proceso de selección de fuentes bibliográficas
RESULTADOS
Luego del proceso de selección de las fuentes bibliográficas, los 13 estudios incluidos dan cuenta de
la caracterización de los “Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas”. (Tabla 1)
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 8 estudios incluidos, 2 fueron fue estudios descriptivos,(13,17) y 6 fueron estudios retrospectivos,
(4,11,12,14,15,16) en pacientes diagnosticados con PANDAS.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas
(PANDAS) y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS), se supone son
cuadros patológicos que se generan como resultado de complicaciones autoinmunes y cuadros de
neuro inflamación ante un cuadro infeccioso, frente al estreptococo Beta hemolítico del Grupo A y
otros microrganismos no especificados, respectivamente.(14) Estos se presentan más comúnmente en
el sexo masculino, su sintomatología es variada y en ciertos casos es difícil su determinación.(17)
Para diferenciar a PANDAS de PANS, es necesario tener en cuenta que, en el primer caso las pautas
que lo distinguen son: la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics, de forma repentina y
gradual (en 2 o 3 días) en edad pediátrica (antes de la pubertad) sumado a una asociación temporal
entre cuadros infecciosos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A y el inicio del cuadro clínico,
además la presencia de alteraciones neurológicas durante los periodos de exacerbación. En contraste,
en el PANS el comienzo de la sintomatología compatible con trastorno obsesivo compulsivo debe ser
de inicio abrupto (menos de 48 horas) y dramático, en asociación con otras alteraciones neurológicas,
a esto se suma un cuadro de restricción alimentaria severa y no existe asociación con infecciones
estreptocócicas.(12,14)
Presentación clínica
Los tics motores posiblemente constituyen la alteración motora más frecuentemente se presenta en
la infancia y son muchas de las veces el motivo de consulta más recurrente con el cual se presentan
los pacientes con PANDAS,(17) con una aparición entre los 2 a 7 años de edad, alcanzando su punto
máximo de expresión en torno a la pubertad para luego estabilizarse conforme la edad aumenta. Así
según el estudio de Doré Set al.(16) el 40 % de niños que presentan trastornos caracterizados por algún
tipo de tics, remitirán por completo para la edad adulta, el 40 % presentara tics de mínima o muy leve
intensidad que no interfieren en sus actividades diarias, mientras que el 20 % restante presentará
cuadros de tics moderados o graves.(16)
El estudio de La Bella S et al.,(12) describe que la prevalencia de infecciones estreptocócicas en pediatría
es alta, así como también lo son los síntomas neuropsiquiátricos como los tics.
Los síntomas obsesivo compulsivos no están presentes en todos los pacientes, pero su incidencia
aumenta cuando existe en el paciente una historia familiar de trastornos psiquiátricos.(14)
Los movimientos involuntarios en cara y ojos o extremidades, además de alteraciones del habla, como
dislexia y disfemia, son otras manifestaciones que se presentan como parte de la sintomatología.(13)
Métodos diagnósticos
El frotis faríngeo positivo y la elevación de títulos de antiestreptolisina O y/o Anti-DN asa B, son las
pruebas utilizadas para documentar la presencia de infección estreptocócica(11,14) ; el ASO puede
presentarse con valores elevados cuatro y hasta diez veces superior a lo normal(4). Sin embargo,
puede no estar positiva en todos los casos.(5)
Abordaje terapéutico
Según el estudio de Lepri G et al.,(11) la profilaxis con antibioticoterapia a base de penicilina benzatínica,
ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la reducción de la incidencia de sintomatología
neurológica en los pacientes PANS y PANDAS; el estudio de La Bella S et al.,(12) comparte resultados
positivos similares en relación al beneficio a largo plazo de la penicilina benzatínica.
Hesselmark E et al.,(15) describe en su estudio que el manejo terapéutico con ISRS no proporcionó
mejoría en los pacientes, al contrario, esto ocasionó un efecto de exacerbación de la sintomatología
psiquiátrica.
DISCUSIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos y su correlación con infecciones estreptocócicas, es un tema
amplio y complejo que no está del todo claro. Tanto el diagnóstico de PANDAS y PANS se basa en
hallazgos clínicos, apoyados en laboratorio y diagnósticos diferenciales, para excluir posibles
alteraciones neurológicas o psiquiátricas ya definidas.(5)
PANDAS constituye una entidad patológica de inicio agudo (en general dos a tres días) más común
en el sexo masculino, que se origina tras un episodio infeccioso por estreptococo, con una patogénesis
no dilucidada completamente, pero el mimetismo molecular se muestra como un factor clave para
determinar su desarrollo.(18,19)
PANDAS, no se encuentra incluido en la “Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición (CIE-10)”, ni en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V)”.(17)
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En el entorno investigado son limitados los estudios que analizan esta entidad patológica, a nivel de
Latinoamérica se encontró 1 estudio (Cuba), en donde se analiza las características clínicas de
pacientes con diagnóstico de PANDAS y aunque no se analiza su esquema terapéutico ni métodos
diagnósticos, destaca la marcada presencia de los tics como parte de la clínica de la enfermedad.(17)
Lo mencionado contrasta con la mayor cantidad de estudios analizados con ubicación geográfica a
nivel de Europa, en donde se analiza más profundamente la caracterización de la patología, abordando
aspectos relevantes en cuanto a métodos terapéuticos y seguimiento del paciente.
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En general no se detectan diferencias significativas en relación a la presencia de historial de trastornos
psiquiátricos familiares o autoinmunes en los pacientes que cursan con la enfermedad, aunque otros
estudios demuestran que una proporción de pacientes sujetos de estudio tienen antecedentes familiares
de trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos del aprendizaje o en algunos casos: discapacidad intelectual.(4,5)
Otro punto de análisis para detectar un paciente que cursa con un cuadro compatible con PANDAS,
es la precisión de los criterios utilizados para la clasificación de la enfermedad, destacando de
manera principal que: el inicio de la sintomatología debe darse en la infancia, antes de la pubertad, con
un curso patológico recurrente que tiende a remitir y siempre debe haber una relación entre una infección
estreptocócica y el posterior inicio de las manifestaciones clínicas.(12)
Es importante la documentación de infecciones recurrentes de vías respiratorias altas ya que esto
favorece en gran medida el riesgo de la posterior aparición de sintomatología compatible con
PANDAS.(21)
Un alto porcentaje de pacientes con PANDAS experimentarán recaídas en el curso de su enfermedad
ya sea esta tratada o no; según lo relata O’Dor S et al.,(22) en su estudio refleja el comportamiento
cambiante, con múltiples recaídas ante diversas situaciones, tras el manejo con múltiples esquemas
de tratamiento para PANDAS. Si bien son desconocidas las tasas de remisión completas de la
sintomatología asociada con esta enfermad, muchos pacientes tienen dificultades que persisten
durante toda la infancia e incluso adolescencia como secuela o posible reactivación de la infección,
un enigma aún en estudio.(22,23)
Las ideas y actitudes obsesivas-compulsivas pueden ser tan intensas que afectan la calidad de vida
del entorno familiar a causa de los “rituales” ejecutados en la exacerbación de la sintomatología;(24) de
igual manera, los múltiples episodios de recurrencia de los síntomas así como el curso dramático e
impredecible en PANDAS, genera una carga muy grande para el cuidador y una susceptibilidad a
presentar cuadros de ansiedad y más alteraciones psicológicas relacionadas al cuidado.(23)
Por ello es importante que al establecer el diagnóstico se instruya al personal sanitario sobre cómo se
puede educar y ayudar al paciente y a su entorno familiar, acerca del manejo de la enfermedad y las
repercusiones que pueden presentar en su vida diaria por episodios de exacerbación de la sintomatología
del paciente con PANDAS.(25)
El trasntorno de la fluidez del habla, que tiene como uno de sus agentes causales, al estreptococo beta
hemolítico del grupo A, por la respuesta autoinmune derivada de las infecciones de las vías respirato-
rias, hacia moléculas específicas a nivel de los ganglios basales(26) pudiendo añadirse también movi-
mientos tipo coreiformes.(27)
El rechazo alimentario es una manifestación clínica que inicialmente se valora por un origen
propiamente psicológico o psiquiátrico, la documentación del antecedente de infecciones previas al
inicio del cuadro clínico, principalmente de las vías respiratorias altas, y el hallazgo de estudios de
neuroimagen sin alteración, dirigen la mirada clínica hacia un posible caso de PANDAS.(11)
Las alteraciones del sueño son manifestaciones inusuales,(28,29) Estivill C et al.,(30) las describe
como manifestaciones poco comunes, en donde las alteraciones del ritmo de sueño-vigilia
principalmente se manifiestan como agravantes de la sintomatología obsesivo compulsiva y cambios
en el comportamiento.
Manifestaciones clínicas similares relacionadas con el sueño se vieron reflejadas en otros estudios,
predominando el insomnio, que no responde positivamente al manejo farmacológico.(28,29)
Actualmente, algunos estudios han demostrado la existencia de una superposición de enfermedades que
afectan a la salud mental y alteraciones reumatológicas, que en edades pediátricas es aún más difícil su
diagnóstico, lo cual aumenta en grado la dificultad y retrasa un tratamiento efectivo;(31) de esta manera
Chan et al.,(32) proponen en su estudio un instrumento para la valoración y seguimiento de pacientes con
fibromialgia por la “Academia Americana de Reumatología” para PANDAS/PANS, lo cual proporciona
una mejoría en la sintomatología álgica en los pacientes.
El antecedente familiar de enfermedades reumatológicas como síndrome antifosfolipídico, eleva en
hasta 10 veces más el riego de trastorno obsesivo compulsivo y tics en familiares de primer grado de
consanguinidad, lo cual puede ser considerado como un dato adyuvante y auxiliar en el diagnóstico.(2)
La presencia de infección estreptocócica puede ser confirmada mediante un frotis faríngeo o la determinación
los títulos de antiestreptolisina O (ASO) y / o antia ADN asa-B (ADB). (33,34)
Estudios como ecocardiografía o resonancia magnética en general no evidencian cambios patológicos
en el contexto del estudio de un paciente con PANDAS.(27)
La inmunoglobulina intravenosa no muestra resultados en pacientes con PANDAS, más bien este
tratamiento se encuentra documentado como efectivo en aquellos pacientes que cursan con PANS. De
esta manera esta opción terapéutica es utilizada cuando no se logra establecer de manera clara la
presencia de agentes estreptocócicos en el curso clínico del paciente, dirigiendo el diagnóstico hacia
PANS.(13,15)
El manejo de la sintomatología psiquiátrica con ISRS, sertralina o psicotrópicos puede ocasionar episodios
de exacerbación al inicio del tratamiento. El manejo con antihistamínicos o melatonina no proporciona
resultados efectivos en las alteraciones sueño-vigilia.(30)
Debido a la falta de recomendaciones y protocolos establecidos, así como la falta de estudios disponibles
realizados sobre el tema de investigación, el tratamiento para el paciente es establecido principalmente
en base la experiencia del profesional que valora el caso ya que la mayoría de estudios disponibles,
incluyen una muestra pequeña de pacientes con sintomatología diversa, lo cual ocasiona dificultad para
la caracterización de aspectos clínicos únicos, haciendo que el diagnóstico muchas veces sea dudoso y
controvertido.(28,35)
El apoyo durante el tratamiento es un aspecto fundamental ya que maximiza las oportunidades del
paciente para desenvolverse de mejor manera en su hogar, en la escuela o en la comunidad, para continuar
el camino hacia una máxima recuperación a pesar de los desafiantes cuadros clínicos que experimenta en
el curso de la enfermedad.(36)
CONCLUSIONES
Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas
(PANDAS), constituyen un padecimiento poco común que afecta a la edad pediátrica con la presencia
de sintomatología neuro-psiquiátrica luego de un curso de infección por estreptococo Beta hemolítico
del grupo A, más frecuente en el sexo masculino. Los criterios para su clasificación aún carecen de
sensibilidad y especificidad fiables completamente, lo cual se traduce en confusión y diagnóstico
errado. Su carácter hereditario, no está del todo claro. La experiencia clínica y una historia clínica detallada
son las herramientas fundamentales que proporcionan los datos para establecer un diagnóstico certero y
guían de mejor manera hacia el abordaje integral del paciente, a fin de evitar recaídas o secuelas a largo
plazo. Es necesario más estudios que ayuden a aclarar la complejidad de PANDAS, su caracterización
clínica, diagnóstico y manejo terapéutico.
Financiamiento: no aplica
Conflictos de intereses: no se presentan.
Declaración de contribución.
Concepción de la idea principal, levantamiento bibliográfico, análisis crítico de la información y redacción
del manuscrito.
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cc
BY NC ND
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 3
164
REE 18(3) Riobamba sep. - dic. 2024
Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas,
una entidad poco conocida: revisión sistemática
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, a
poorly understood entity: systematic review.
https://doi.org/10.37135/ee.04.21.12
Autora:
Maritza Johanna Enríquez Enríquez1 - https://orcid.org/0009-0006-0780-8637
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Azuay-Ecuador.
Autor de correspondencia: Maritza Johanna Enríquez Enríquez. Universidad Católica de Cuenca
(UCACUE). Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt. Email: maritzajohannae@gmail.com
Teléfono: 0968458988
Recibido: 5 de marzo de 2024 Aceptado: 9 de agosto de 2024
RESUMEN
El término trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones
estreptocócicas (PANDAS), congrega a un conjunto de manifestaciones clínicas como una reacción
autoinmune tras un episodio de infección estreptocócica. Sobre ésta, se realizó un análisis de la
literatura científica publicada del 2019 al 2024, mediante una revisión sistemática siguiendo la
metodología PRISMA, con el uso de bases de datos científicas: PubMed, Science Direct, Elsevier,
en donde se analiza sobre el tema, sus características clínicas, métodos de apoyo diagnóstico y
manejo terapéutico que permitan orientar hacia una mejor valoración de esta entidad patológica. La
complejidad de esta patología, genera confusión inicial, siendo la experiencia profesional junto con
una historia clínica detallada las herramientas fundamentales que guían eficazmente en el abordaje
integral del paciente a fin de evitar recaídas o secuelas a largo plazo. Es necesario más estudios que
ayuden a aclarar la complejidad de esta entidad clínica.
Palabras clave: Trastornos psiquiátricos; Pediatría; Enfermedades autoinmunes; Estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; Trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
The term pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS) brings together a set of clinical manifestations, such as an autoimmune reaction after an
episode of streptococcal infection. An analysis of the scientific literature published from 2019 to 2024
was done through a systematic review following the PRISMA methodology. The following scientific
databases were considered: PubMed, Science Direct, and Elsevier, where they analyzed the topic, its
clinical characteristics, diagnostic support methods, and therapeutic management that will guide
toward a better assessment of this pathological entity. The complexity of this pathology generates
initial confusion, with professional experience together with a detailed clinical history being the
fundamental tools that effectively guide the comprehensive approach to the patient to avoid relapses
or long-term sequelae. In this case, you will be able to complete the procedure.
Keywords: Psychiatric disorders; Pediatrics; Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic strepto-
coccus; Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Los “trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”
(PANDAS por sus siglas en inglés), se encuentran representados por una amplia gama de sintomatología
no específica, de inicio agudo; caracterizada principalmente por la presencia de tics verbales y motores,
manifestaciones de tipo obsesivo compulsivas y diversas alteraciones conductuales en la edad pediátrica
y como aparente desencadenante, destaca un previo episodio infeccioso causado por el estreptococo
B-hemolítico del grupo A.(1,2)
Existen otras denominaciones para otras alteraciones neuropsiquiátricas como el “síndrome
neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS)” que se define como la aparición repentina
e inexplicable de comportamientos obsesivo-compulsivos con un patrón de restricción alimentaria
grave y cambios conductuales; su inicio repentino y sin causa aparente lo diferencia de otras entidades
similares. Otros autores propusieron que los “síntomas neuropsiquiátricos agudos infantiles
(CANS)”, abarcan a la sintomatología de PANDAS de inicio agudo y evolución fulminante en la
infancia, pero que no se puede especificar de manera clara su correlación con procesos infecciosos o
autoinmunitarios.(3,4)
En 1980 se relatan los primeros casos de síndromes neuropsiquiátricos en la infancia y con el pasar de
los años en 1990, PANDAS fue definido por primera vez luego de que investigadores identificaran la
presencia de sintomatología poco común en la edad pediátrica, que incluía tics verbales o motores y la
adición de manifestaciones obsesivo compulsivas, alteraciones emocionales o cambios a nivel de la
personalidad en infantes tras un episodio conocido de infección estreptocócica.(5)
Desde su primer reporte clínico, PANDAS ha sido considerado como una entidad diagnóstica muy
controvertida, esto desde varios puntos de vista, que van desde el ámbito clínico hasta el punto de vista
autoinmune. (5) De los fatores de riesgo determinados para la aparición de esta entidad patológica
destacan: el antecedente de infecciones repetidas por la familia del estreptococo, antecedentes familiares
de enfermedades autoinmunes o de fiebre reumática. Esta enfermedad, según reportes de la literatura,
afecta de manera predominante al sexo masculino en la edad pediátrica, entre las edades de 3 a 12
años. (1,5)
Las infecciones estreptocócicas comúnmente se ocultan en el sistema inmune del huésped, ocasionando
una limitación del actuar de sus células por distintos mecanismos, estimulando la producción de
anticuerpos que ejercen un efecto de reacción cruzada, así mediante mimetismo molecular, estos
elementos atraviesan la barrera hematoencefálica y posteriormente se unen a los antígenos propios del
huésped en el organismo; todo esto a nivel de los ganglios basales con lo cual surge y se expresa la clínica
neuro-psiquiátrica en el paciente. (6,7)
Tanto sus aspectos clínicos como fisiopatológicos juegan un papel fundamental e intervienen de
manera importante en la elección del tratamiento más adecuado, ya que los pacientes que cursan con
un cuadro clínico compatible con PANDAS, pueden verse beneficiados de un manejo terapéutico que
incluya antibioticoterapia, fármacos inmunomoduladores en conjunto con el tratamiento dirigido al
ámbito neuropsiquiátrico, en donde si es necesario puede considerarse la adición de psicoterapia.(5,8)
Por lo antes descrito y porque se trata de una entidad no muy estudiada, el objetivo del presente trabajo
se desarrolla en base a información actualizada para analizar sobre los “trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”, sus características clínicas, métodos
de apoyo diagnóstico y manejo terapéutico, que permitan orientar hacia un mejor entendimiento de esta
entidad patológica.
MÉTODO
La investigación se realizó mediante una revisión sistemática con el empleo de la metodología
PRISMA de 2020,(9) en el que se procesó información sobre las características clínicas de la enferme-
dad en estudio.
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en idiomas español e inglés, publicados en el
periodo 2019 y 2024, estudios retrospectivos y estudios descriptivos, que respondan al objetivo de la
investigación. Los criterios de exclusión fueron: estudios publicados fuera del periodo de tiempo
establecido, reportes de caso, estudios transversales, artículos duplicados o aquellos que no aborden
el tema de investigación.
La estrategia de búsqueda de fuentes bibliográficas se realizó en las bases de datos: PubMed, Science
Direct, Elsevier y Scopus.
Para la búsqueda de información se emplearon los términos ingresados en el descriptor de ciencias de
salud (DeCS) sobre trastornos psiquiátricos; pediatría; enfermedades autoinmunes; estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; trastorno obsesivo compulsivo y se empleó Psychiatric disorders; Pediatrics;
Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic streptococcus; Obsessive compulsive disorder, en Medical
Subjet (MeSH). La ampliación de búsqueda se realizó mediante la combinación de estas palabras clave
con los operadores booleanos AND, OR.
Para la selección de fuentes y extracción de datos se eliminaron los archivos duplicados que surgieron
como resultado de la búsqueda inicial, posteriormente se verificó que cumplan los criterios de inclusión
considerados en la sistematización (Grafico 1).
Para la valoración de la calidad de las fuentes se utilizaron las directrices planteadas en la Escala
Study Quality Assessment Tools NHL-BI-NIH, (10) que según el tipo de estudio, otorga una califica-
ción de calidad como buena (11 a 14), regular (5 a 10) o mala (0 a 4) según el número de respuestas
positivas.
Gráfico 1. Proceso de selección de fuentes bibliográficas
RESULTADOS
Luego del proceso de selección de las fuentes bibliográficas, los 13 estudios incluidos dan cuenta de
la caracterización de los “Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas”. (Tabla 1)
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 8 estudios incluidos, 2 fueron fue estudios descriptivos,(13,17) y 6 fueron estudios retrospectivos,
(4,11,12,14,15,16) en pacientes diagnosticados con PANDAS.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas
(PANDAS) y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS), se supone son
cuadros patológicos que se generan como resultado de complicaciones autoinmunes y cuadros de
neuro inflamación ante un cuadro infeccioso, frente al estreptococo Beta hemolítico del Grupo A y
otros microrganismos no especificados, respectivamente.(14) Estos se presentan más comúnmente en
el sexo masculino, su sintomatología es variada y en ciertos casos es difícil su determinación.(17)
Para diferenciar a PANDAS de PANS, es necesario tener en cuenta que, en el primer caso las pautas
que lo distinguen son: la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics, de forma repentina y
gradual (en 2 o 3 días) en edad pediátrica (antes de la pubertad) sumado a una asociación temporal
entre cuadros infecciosos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A y el inicio del cuadro clínico,
además la presencia de alteraciones neurológicas durante los periodos de exacerbación. En contraste,
en el PANS el comienzo de la sintomatología compatible con trastorno obsesivo compulsivo debe ser
de inicio abrupto (menos de 48 horas) y dramático, en asociación con otras alteraciones neurológicas,
a esto se suma un cuadro de restricción alimentaria severa y no existe asociación con infecciones
estreptocócicas.(12,14)
Presentación clínica
Los tics motores posiblemente constituyen la alteración motora más frecuentemente se presenta en
la infancia y son muchas de las veces el motivo de consulta más recurrente con el cual se presentan
los pacientes con PANDAS,(17) con una aparición entre los 2 a 7 años de edad, alcanzando su punto
máximo de expresión en torno a la pubertad para luego estabilizarse conforme la edad aumenta. Así
según el estudio de Doré Set al.(16) el 40 % de niños que presentan trastornos caracterizados por algún
tipo de tics, remitirán por completo para la edad adulta, el 40 % presentara tics de mínima o muy leve
intensidad que no interfieren en sus actividades diarias, mientras que el 20 % restante presentará
cuadros de tics moderados o graves.(16)
El estudio de La Bella S et al.,(12) describe que la prevalencia de infecciones estreptocócicas en pediatría
es alta, así como también lo son los síntomas neuropsiquiátricos como los tics.
Los síntomas obsesivo compulsivos no están presentes en todos los pacientes, pero su incidencia
aumenta cuando existe en el paciente una historia familiar de trastornos psiquiátricos.(14)
Los movimientos involuntarios en cara y ojos o extremidades, además de alteraciones del habla, como
dislexia y disfemia, son otras manifestaciones que se presentan como parte de la sintomatología.(13)
Métodos diagnósticos
El frotis faríngeo positivo y la elevación de títulos de antiestreptolisina O y/o Anti-DN asa B, son las
pruebas utilizadas para documentar la presencia de infección estreptocócica(11,14) ; el ASO puede
presentarse con valores elevados cuatro y hasta diez veces superior a lo normal(4). Sin embargo,
puede no estar positiva en todos los casos.(5)
Abordaje terapéutico
Según el estudio de Lepri G et al.,(11) la profilaxis con antibioticoterapia a base de penicilina benzatínica,
ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la reducción de la incidencia de sintomatología
neurológica en los pacientes PANS y PANDAS; el estudio de La Bella S et al.,(12) comparte resultados
positivos similares en relación al beneficio a largo plazo de la penicilina benzatínica.
Hesselmark E et al.,(15) describe en su estudio que el manejo terapéutico con ISRS no proporcionó
mejoría en los pacientes, al contrario, esto ocasionó un efecto de exacerbación de la sintomatología
psiquiátrica.
DISCUSIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos y su correlación con infecciones estreptocócicas, es un tema
amplio y complejo que no está del todo claro. Tanto el diagnóstico de PANDAS y PANS se basa en
hallazgos clínicos, apoyados en laboratorio y diagnósticos diferenciales, para excluir posibles
alteraciones neurológicas o psiquiátricas ya definidas.(5)
PANDAS constituye una entidad patológica de inicio agudo (en general dos a tres días) más común
en el sexo masculino, que se origina tras un episodio infeccioso por estreptococo, con una patogénesis
no dilucidada completamente, pero el mimetismo molecular se muestra como un factor clave para
determinar su desarrollo.(18,19)
PANDAS, no se encuentra incluido en la “Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición (CIE-10)”, ni en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V)”.(17)
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En el entorno investigado son limitados los estudios que analizan esta entidad patológica, a nivel de
Latinoamérica se encontró 1 estudio (Cuba), en donde se analiza las características clínicas de
pacientes con diagnóstico de PANDAS y aunque no se analiza su esquema terapéutico ni métodos
diagnósticos, destaca la marcada presencia de los tics como parte de la clínica de la enfermedad.(17)
Lo mencionado contrasta con la mayor cantidad de estudios analizados con ubicación geográfica a
nivel de Europa, en donde se analiza más profundamente la caracterización de la patología, abordando
aspectos relevantes en cuanto a métodos terapéuticos y seguimiento del paciente.
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En general no se detectan diferencias significativas en relación a la presencia de historial de trastornos
psiquiátricos familiares o autoinmunes en los pacientes que cursan con la enfermedad, aunque otros
estudios demuestran que una proporción de pacientes sujetos de estudio tienen antecedentes familiares
de trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos del aprendizaje o en algunos casos: discapacidad intelectual.(4,5)
Otro punto de análisis para detectar un paciente que cursa con un cuadro compatible con PANDAS,
es la precisión de los criterios utilizados para la clasificación de la enfermedad, destacando de
manera principal que: el inicio de la sintomatología debe darse en la infancia, antes de la pubertad, con
un curso patológico recurrente que tiende a remitir y siempre debe haber una relación entre una infección
estreptocócica y el posterior inicio de las manifestaciones clínicas.(12)
Es importante la documentación de infecciones recurrentes de vías respiratorias altas ya que esto
favorece en gran medida el riesgo de la posterior aparición de sintomatología compatible con
PANDAS.(21)
Un alto porcentaje de pacientes con PANDAS experimentarán recaídas en el curso de su enfermedad
ya sea esta tratada o no; según lo relata O’Dor S et al.,(22) en su estudio refleja el comportamiento
cambiante, con múltiples recaídas ante diversas situaciones, tras el manejo con múltiples esquemas
de tratamiento para PANDAS. Si bien son desconocidas las tasas de remisión completas de la
sintomatología asociada con esta enfermad, muchos pacientes tienen dificultades que persisten
durante toda la infancia e incluso adolescencia como secuela o posible reactivación de la infección,
un enigma aún en estudio.(22,23)
Las ideas y actitudes obsesivas-compulsivas pueden ser tan intensas que afectan la calidad de vida
del entorno familiar a causa de los “rituales” ejecutados en la exacerbación de la sintomatología;(24) de
igual manera, los múltiples episodios de recurrencia de los síntomas así como el curso dramático e
impredecible en PANDAS, genera una carga muy grande para el cuidador y una susceptibilidad a
presentar cuadros de ansiedad y más alteraciones psicológicas relacionadas al cuidado.(23)
Por ello es importante que al establecer el diagnóstico se instruya al personal sanitario sobre cómo se
puede educar y ayudar al paciente y a su entorno familiar, acerca del manejo de la enfermedad y las
repercusiones que pueden presentar en su vida diaria por episodios de exacerbación de la sintomatología
del paciente con PANDAS.(25)
El trasntorno de la fluidez del habla, que tiene como uno de sus agentes causales, al estreptococo beta
hemolítico del grupo A, por la respuesta autoinmune derivada de las infecciones de las vías respirato-
rias, hacia moléculas específicas a nivel de los ganglios basales(26) pudiendo añadirse también movi-
mientos tipo coreiformes.(27)
El rechazo alimentario es una manifestación clínica que inicialmente se valora por un origen
propiamente psicológico o psiquiátrico, la documentación del antecedente de infecciones previas al
inicio del cuadro clínico, principalmente de las vías respiratorias altas, y el hallazgo de estudios de
neuroimagen sin alteración, dirigen la mirada clínica hacia un posible caso de PANDAS.(11)
Las alteraciones del sueño son manifestaciones inusuales,(28,29) Estivill C et al.,(30) las describe
como manifestaciones poco comunes, en donde las alteraciones del ritmo de sueño-vigilia
principalmente se manifiestan como agravantes de la sintomatología obsesivo compulsiva y cambios
en el comportamiento.
Manifestaciones clínicas similares relacionadas con el sueño se vieron reflejadas en otros estudios,
predominando el insomnio, que no responde positivamente al manejo farmacológico.(28,29)
Actualmente, algunos estudios han demostrado la existencia de una superposición de enfermedades que
afectan a la salud mental y alteraciones reumatológicas, que en edades pediátricas es aún más difícil su
diagnóstico, lo cual aumenta en grado la dificultad y retrasa un tratamiento efectivo;(31) de esta manera
Chan et al.,(32) proponen en su estudio un instrumento para la valoración y seguimiento de pacientes con
fibromialgia por la “Academia Americana de Reumatología” para PANDAS/PANS, lo cual proporciona
una mejoría en la sintomatología álgica en los pacientes.
El antecedente familiar de enfermedades reumatológicas como síndrome antifosfolipídico, eleva en
hasta 10 veces más el riego de trastorno obsesivo compulsivo y tics en familiares de primer grado de
consanguinidad, lo cual puede ser considerado como un dato adyuvante y auxiliar en el diagnóstico.(2)
La presencia de infección estreptocócica puede ser confirmada mediante un frotis faríngeo o la determinación
los títulos de antiestreptolisina O (ASO) y / o antia ADN asa-B (ADB). (33,34)
Estudios como ecocardiografía o resonancia magnética en general no evidencian cambios patológicos
en el contexto del estudio de un paciente con PANDAS.(27)
La inmunoglobulina intravenosa no muestra resultados en pacientes con PANDAS, más bien este
tratamiento se encuentra documentado como efectivo en aquellos pacientes que cursan con PANS. De
esta manera esta opción terapéutica es utilizada cuando no se logra establecer de manera clara la
presencia de agentes estreptocócicos en el curso clínico del paciente, dirigiendo el diagnóstico hacia
PANS.(13,15)
El manejo de la sintomatología psiquiátrica con ISRS, sertralina o psicotrópicos puede ocasionar episodios
de exacerbación al inicio del tratamiento. El manejo con antihistamínicos o melatonina no proporciona
resultados efectivos en las alteraciones sueño-vigilia.(30)
Debido a la falta de recomendaciones y protocolos establecidos, así como la falta de estudios disponibles
realizados sobre el tema de investigación, el tratamiento para el paciente es establecido principalmente
en base la experiencia del profesional que valora el caso ya que la mayoría de estudios disponibles,
incluyen una muestra pequeña de pacientes con sintomatología diversa, lo cual ocasiona dificultad para
la caracterización de aspectos clínicos únicos, haciendo que el diagnóstico muchas veces sea dudoso y
controvertido.(28,35)
El apoyo durante el tratamiento es un aspecto fundamental ya que maximiza las oportunidades del
paciente para desenvolverse de mejor manera en su hogar, en la escuela o en la comunidad, para continuar
el camino hacia una máxima recuperación a pesar de los desafiantes cuadros clínicos que experimenta en
el curso de la enfermedad.(36)
CONCLUSIONES
Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas
(PANDAS), constituyen un padecimiento poco común que afecta a la edad pediátrica con la presencia
de sintomatología neuro-psiquiátrica luego de un curso de infección por estreptococo Beta hemolítico
del grupo A, más frecuente en el sexo masculino. Los criterios para su clasificación aún carecen de
sensibilidad y especificidad fiables completamente, lo cual se traduce en confusión y diagnóstico
errado. Su carácter hereditario, no está del todo claro. La experiencia clínica y una historia clínica detallada
son las herramientas fundamentales que proporcionan los datos para establecer un diagnóstico certero y
guían de mejor manera hacia el abordaje integral del paciente, a fin de evitar recaídas o secuelas a largo
plazo. Es necesario más estudios que ayuden a aclarar la complejidad de PANDAS, su caracterización
clínica, diagnóstico y manejo terapéutico.
Financiamiento: no aplica
Conflictos de intereses: no se presentan.
Declaración de contribución.
Concepción de la idea principal, levantamiento bibliográfico, análisis crítico de la información y redacción
del manuscrito.
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cc
BY NC ND
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 3
165
REE 18(3) Riobamba sep. - dic. 2024
Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas,
una entidad poco conocida: revisión sistemática
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, a
poorly understood entity: systematic review.
https://doi.org/10.37135/ee.04.21.12
Autora:
Maritza Johanna Enríquez Enríquez1 - https://orcid.org/0009-0006-0780-8637
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Azuay-Ecuador.
Autor de correspondencia: Maritza Johanna Enríquez Enríquez. Universidad Católica de Cuenca
(UCACUE). Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt. Email: maritzajohannae@gmail.com
Teléfono: 0968458988
Recibido: 5 de marzo de 2024 Aceptado: 9 de agosto de 2024
RESUMEN
El término trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones
estreptocócicas (PANDAS), congrega a un conjunto de manifestaciones clínicas como una reacción
autoinmune tras un episodio de infección estreptocócica. Sobre ésta, se realizó un análisis de la
literatura científica publicada del 2019 al 2024, mediante una revisión sistemática siguiendo la
metodología PRISMA, con el uso de bases de datos científicas: PubMed, Science Direct, Elsevier,
en donde se analiza sobre el tema, sus características clínicas, métodos de apoyo diagnóstico y
manejo terapéutico que permitan orientar hacia una mejor valoración de esta entidad patológica. La
complejidad de esta patología, genera confusión inicial, siendo la experiencia profesional junto con
una historia clínica detallada las herramientas fundamentales que guían eficazmente en el abordaje
integral del paciente a fin de evitar recaídas o secuelas a largo plazo. Es necesario más estudios que
ayuden a aclarar la complejidad de esta entidad clínica.
Palabras clave: Trastornos psiquiátricos; Pediatría; Enfermedades autoinmunes; Estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; Trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
The term pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS) brings together a set of clinical manifestations, such as an autoimmune reaction after an
episode of streptococcal infection. An analysis of the scientific literature published from 2019 to 2024
was done through a systematic review following the PRISMA methodology. The following scientific
databases were considered: PubMed, Science Direct, and Elsevier, where they analyzed the topic, its
clinical characteristics, diagnostic support methods, and therapeutic management that will guide
toward a better assessment of this pathological entity. The complexity of this pathology generates
initial confusion, with professional experience together with a detailed clinical history being the
fundamental tools that effectively guide the comprehensive approach to the patient to avoid relapses
or long-term sequelae. In this case, you will be able to complete the procedure.
Keywords: Psychiatric disorders; Pediatrics; Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic strepto-
coccus; Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Los “trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”
(PANDAS por sus siglas en inglés), se encuentran representados por una amplia gama de sintomatología
no específica, de inicio agudo; caracterizada principalmente por la presencia de tics verbales y motores,
manifestaciones de tipo obsesivo compulsivas y diversas alteraciones conductuales en la edad pediátrica
y como aparente desencadenante, destaca un previo episodio infeccioso causado por el estreptococo
B-hemolítico del grupo A.(1,2)
Existen otras denominaciones para otras alteraciones neuropsiquiátricas como el “síndrome
neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS)” que se define como la aparición repentina
e inexplicable de comportamientos obsesivo-compulsivos con un patrón de restricción alimentaria
grave y cambios conductuales; su inicio repentino y sin causa aparente lo diferencia de otras entidades
similares. Otros autores propusieron que los “síntomas neuropsiquiátricos agudos infantiles
(CANS)”, abarcan a la sintomatología de PANDAS de inicio agudo y evolución fulminante en la
infancia, pero que no se puede especificar de manera clara su correlación con procesos infecciosos o
autoinmunitarios.(3,4)
En 1980 se relatan los primeros casos de síndromes neuropsiquiátricos en la infancia y con el pasar de
los años en 1990, PANDAS fue definido por primera vez luego de que investigadores identificaran la
presencia de sintomatología poco común en la edad pediátrica, que incluía tics verbales o motores y la
adición de manifestaciones obsesivo compulsivas, alteraciones emocionales o cambios a nivel de la
personalidad en infantes tras un episodio conocido de infección estreptocócica.(5)
Desde su primer reporte clínico, PANDAS ha sido considerado como una entidad diagnóstica muy
controvertida, esto desde varios puntos de vista, que van desde el ámbito clínico hasta el punto de vista
autoinmune. (5) De los fatores de riesgo determinados para la aparición de esta entidad patológica
destacan: el antecedente de infecciones repetidas por la familia del estreptococo, antecedentes familiares
de enfermedades autoinmunes o de fiebre reumática. Esta enfermedad, según reportes de la literatura,
afecta de manera predominante al sexo masculino en la edad pediátrica, entre las edades de 3 a 12
años. (1,5)
Las infecciones estreptocócicas comúnmente se ocultan en el sistema inmune del huésped, ocasionando
una limitación del actuar de sus células por distintos mecanismos, estimulando la producción de
anticuerpos que ejercen un efecto de reacción cruzada, así mediante mimetismo molecular, estos
elementos atraviesan la barrera hematoencefálica y posteriormente se unen a los antígenos propios del
huésped en el organismo; todo esto a nivel de los ganglios basales con lo cual surge y se expresa la clínica
neuro-psiquiátrica en el paciente. (6,7)
Tanto sus aspectos clínicos como fisiopatológicos juegan un papel fundamental e intervienen de
manera importante en la elección del tratamiento más adecuado, ya que los pacientes que cursan con
un cuadro clínico compatible con PANDAS, pueden verse beneficiados de un manejo terapéutico que
incluya antibioticoterapia, fármacos inmunomoduladores en conjunto con el tratamiento dirigido al
ámbito neuropsiquiátrico, en donde si es necesario puede considerarse la adición de psicoterapia.(5,8)
Por lo antes descrito y porque se trata de una entidad no muy estudiada, el objetivo del presente trabajo
se desarrolla en base a información actualizada para analizar sobre los “trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”, sus características clínicas, métodos
de apoyo diagnóstico y manejo terapéutico, que permitan orientar hacia un mejor entendimiento de esta
entidad patológica.
MÉTODO
La investigación se realizó mediante una revisión sistemática con el empleo de la metodología
PRISMA de 2020,(9) en el que se procesó información sobre las características clínicas de la enferme-
dad en estudio.
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en idiomas español e inglés, publicados en el
periodo 2019 y 2024, estudios retrospectivos y estudios descriptivos, que respondan al objetivo de la
investigación. Los criterios de exclusión fueron: estudios publicados fuera del periodo de tiempo
establecido, reportes de caso, estudios transversales, artículos duplicados o aquellos que no aborden
el tema de investigación.
La estrategia de búsqueda de fuentes bibliográficas se realizó en las bases de datos: PubMed, Science
Direct, Elsevier y Scopus.
Para la búsqueda de información se emplearon los términos ingresados en el descriptor de ciencias de
salud (DeCS) sobre trastornos psiquiátricos; pediatría; enfermedades autoinmunes; estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; trastorno obsesivo compulsivo y se empleó Psychiatric disorders; Pediatrics;
Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic streptococcus; Obsessive compulsive disorder, en Medical
Subjet (MeSH). La ampliación de búsqueda se realizó mediante la combinación de estas palabras clave
con los operadores booleanos AND, OR.
Para la selección de fuentes y extracción de datos se eliminaron los archivos duplicados que surgieron
como resultado de la búsqueda inicial, posteriormente se verificó que cumplan los criterios de inclusión
considerados en la sistematización (Grafico 1).
Para la valoración de la calidad de las fuentes se utilizaron las directrices planteadas en la Escala
Study Quality Assessment Tools NHL-BI-NIH, (10) que según el tipo de estudio, otorga una califica-
ción de calidad como buena (11 a 14), regular (5 a 10) o mala (0 a 4) según el número de respuestas
positivas.
Gráfico 1. Proceso de selección de fuentes bibliográficas
RESULTADOS
Luego del proceso de selección de las fuentes bibliográficas, los 13 estudios incluidos dan cuenta de
la caracterización de los “Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas”. (Tabla 1)
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 8 estudios incluidos, 2 fueron fue estudios descriptivos,(13,17) y 6 fueron estudios retrospectivos,
(4,11,12,14,15,16) en pacientes diagnosticados con PANDAS.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas
(PANDAS) y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS), se supone son
cuadros patológicos que se generan como resultado de complicaciones autoinmunes y cuadros de
neuro inflamación ante un cuadro infeccioso, frente al estreptococo Beta hemolítico del Grupo A y
otros microrganismos no especificados, respectivamente.(14) Estos se presentan más comúnmente en
el sexo masculino, su sintomatología es variada y en ciertos casos es difícil su determinación.(17)
Para diferenciar a PANDAS de PANS, es necesario tener en cuenta que, en el primer caso las pautas
que lo distinguen son: la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics, de forma repentina y
gradual (en 2 o 3 días) en edad pediátrica (antes de la pubertad) sumado a una asociación temporal
entre cuadros infecciosos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A y el inicio del cuadro clínico,
además la presencia de alteraciones neurológicas durante los periodos de exacerbación. En contraste,
en el PANS el comienzo de la sintomatología compatible con trastorno obsesivo compulsivo debe ser
de inicio abrupto (menos de 48 horas) y dramático, en asociación con otras alteraciones neurológicas,
a esto se suma un cuadro de restricción alimentaria severa y no existe asociación con infecciones
estreptocócicas.(12,14)
Presentación clínica
Los tics motores posiblemente constituyen la alteración motora más frecuentemente se presenta en
la infancia y son muchas de las veces el motivo de consulta más recurrente con el cual se presentan
los pacientes con PANDAS,(17) con una aparición entre los 2 a 7 años de edad, alcanzando su punto
máximo de expresión en torno a la pubertad para luego estabilizarse conforme la edad aumenta. Así
según el estudio de Doré Set al.(16) el 40 % de niños que presentan trastornos caracterizados por algún
tipo de tics, remitirán por completo para la edad adulta, el 40 % presentara tics de mínima o muy leve
intensidad que no interfieren en sus actividades diarias, mientras que el 20 % restante presentará
cuadros de tics moderados o graves.(16)
El estudio de La Bella S et al.,(12) describe que la prevalencia de infecciones estreptocócicas en pediatría
es alta, así como también lo son los síntomas neuropsiquiátricos como los tics.
Los síntomas obsesivo compulsivos no están presentes en todos los pacientes, pero su incidencia
aumenta cuando existe en el paciente una historia familiar de trastornos psiquiátricos.(14)
Los movimientos involuntarios en cara y ojos o extremidades, además de alteraciones del habla, como
dislexia y disfemia, son otras manifestaciones que se presentan como parte de la sintomatología.(13)
Métodos diagnósticos
El frotis faríngeo positivo y la elevación de títulos de antiestreptolisina O y/o Anti-DN asa B, son las
pruebas utilizadas para documentar la presencia de infección estreptocócica(11,14) ; el ASO puede
presentarse con valores elevados cuatro y hasta diez veces superior a lo normal(4). Sin embargo,
puede no estar positiva en todos los casos.(5)
Abordaje terapéutico
Según el estudio de Lepri G et al.,(11) la profilaxis con antibioticoterapia a base de penicilina benzatínica,
ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la reducción de la incidencia de sintomatología
neurológica en los pacientes PANS y PANDAS; el estudio de La Bella S et al.,(12) comparte resultados
positivos similares en relación al beneficio a largo plazo de la penicilina benzatínica.
Hesselmark E et al.,(15) describe en su estudio que el manejo terapéutico con ISRS no proporcionó
mejoría en los pacientes, al contrario, esto ocasionó un efecto de exacerbación de la sintomatología
psiquiátrica.
DISCUSIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos y su correlación con infecciones estreptocócicas, es un tema
amplio y complejo que no está del todo claro. Tanto el diagnóstico de PANDAS y PANS se basa en
hallazgos clínicos, apoyados en laboratorio y diagnósticos diferenciales, para excluir posibles
alteraciones neurológicas o psiquiátricas ya definidas.(5)
PANDAS constituye una entidad patológica de inicio agudo (en general dos a tres días) más común
en el sexo masculino, que se origina tras un episodio infeccioso por estreptococo, con una patogénesis
no dilucidada completamente, pero el mimetismo molecular se muestra como un factor clave para
determinar su desarrollo.(18,19)
PANDAS, no se encuentra incluido en la “Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición (CIE-10)”, ni en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V)”.(17)
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En el entorno investigado son limitados los estudios que analizan esta entidad patológica, a nivel de
Latinoamérica se encontró 1 estudio (Cuba), en donde se analiza las características clínicas de
pacientes con diagnóstico de PANDAS y aunque no se analiza su esquema terapéutico ni métodos
diagnósticos, destaca la marcada presencia de los tics como parte de la clínica de la enfermedad.(17)
Lo mencionado contrasta con la mayor cantidad de estudios analizados con ubicación geográfica a
nivel de Europa, en donde se analiza más profundamente la caracterización de la patología, abordando
aspectos relevantes en cuanto a métodos terapéuticos y seguimiento del paciente.
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En general no se detectan diferencias significativas en relación a la presencia de historial de trastornos
psiquiátricos familiares o autoinmunes en los pacientes que cursan con la enfermedad, aunque otros
estudios demuestran que una proporción de pacientes sujetos de estudio tienen antecedentes familiares
de trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos del aprendizaje o en algunos casos: discapacidad intelectual.(4,5)
Otro punto de análisis para detectar un paciente que cursa con un cuadro compatible con PANDAS,
es la precisión de los criterios utilizados para la clasificación de la enfermedad, destacando de
manera principal que: el inicio de la sintomatología debe darse en la infancia, antes de la pubertad, con
un curso patológico recurrente que tiende a remitir y siempre debe haber una relación entre una infección
estreptocócica y el posterior inicio de las manifestaciones clínicas.(12)
Es importante la documentación de infecciones recurrentes de vías respiratorias altas ya que esto
favorece en gran medida el riesgo de la posterior aparición de sintomatología compatible con
PANDAS.(21)
Un alto porcentaje de pacientes con PANDAS experimentarán recaídas en el curso de su enfermedad
ya sea esta tratada o no; según lo relata O’Dor S et al.,(22) en su estudio refleja el comportamiento
cambiante, con múltiples recaídas ante diversas situaciones, tras el manejo con múltiples esquemas
de tratamiento para PANDAS. Si bien son desconocidas las tasas de remisión completas de la
sintomatología asociada con esta enfermad, muchos pacientes tienen dificultades que persisten
durante toda la infancia e incluso adolescencia como secuela o posible reactivación de la infección,
un enigma aún en estudio.(22,23)
Las ideas y actitudes obsesivas-compulsivas pueden ser tan intensas que afectan la calidad de vida
del entorno familiar a causa de los “rituales” ejecutados en la exacerbación de la sintomatología;(24) de
igual manera, los múltiples episodios de recurrencia de los síntomas así como el curso dramático e
impredecible en PANDAS, genera una carga muy grande para el cuidador y una susceptibilidad a
presentar cuadros de ansiedad y más alteraciones psicológicas relacionadas al cuidado.(23)
Por ello es importante que al establecer el diagnóstico se instruya al personal sanitario sobre cómo se
puede educar y ayudar al paciente y a su entorno familiar, acerca del manejo de la enfermedad y las
repercusiones que pueden presentar en su vida diaria por episodios de exacerbación de la sintomatología
del paciente con PANDAS.(25)
El trasntorno de la fluidez del habla, que tiene como uno de sus agentes causales, al estreptococo beta
hemolítico del grupo A, por la respuesta autoinmune derivada de las infecciones de las vías respirato-
rias, hacia moléculas específicas a nivel de los ganglios basales(26) pudiendo añadirse también movi-
mientos tipo coreiformes.(27)
El rechazo alimentario es una manifestación clínica que inicialmente se valora por un origen
propiamente psicológico o psiquiátrico, la documentación del antecedente de infecciones previas al
inicio del cuadro clínico, principalmente de las vías respiratorias altas, y el hallazgo de estudios de
neuroimagen sin alteración, dirigen la mirada clínica hacia un posible caso de PANDAS.(11)
Las alteraciones del sueño son manifestaciones inusuales,(28,29) Estivill C et al.,(30) las describe
como manifestaciones poco comunes, en donde las alteraciones del ritmo de sueño-vigilia
principalmente se manifiestan como agravantes de la sintomatología obsesivo compulsiva y cambios
en el comportamiento.
Manifestaciones clínicas similares relacionadas con el sueño se vieron reflejadas en otros estudios,
predominando el insomnio, que no responde positivamente al manejo farmacológico.(28,29)
Actualmente, algunos estudios han demostrado la existencia de una superposición de enfermedades que
afectan a la salud mental y alteraciones reumatológicas, que en edades pediátricas es aún más difícil su
diagnóstico, lo cual aumenta en grado la dificultad y retrasa un tratamiento efectivo;(31) de esta manera
Chan et al.,(32) proponen en su estudio un instrumento para la valoración y seguimiento de pacientes con
fibromialgia por la “Academia Americana de Reumatología” para PANDAS/PANS, lo cual proporciona
una mejoría en la sintomatología álgica en los pacientes.
El antecedente familiar de enfermedades reumatológicas como síndrome antifosfolipídico, eleva en
hasta 10 veces más el riego de trastorno obsesivo compulsivo y tics en familiares de primer grado de
consanguinidad, lo cual puede ser considerado como un dato adyuvante y auxiliar en el diagnóstico.(2)
La presencia de infección estreptocócica puede ser confirmada mediante un frotis faríngeo o la determinación
los títulos de antiestreptolisina O (ASO) y / o antia ADN asa-B (ADB). (33,34)
Estudios como ecocardiografía o resonancia magnética en general no evidencian cambios patológicos
en el contexto del estudio de un paciente con PANDAS.(27)
La inmunoglobulina intravenosa no muestra resultados en pacientes con PANDAS, más bien este
tratamiento se encuentra documentado como efectivo en aquellos pacientes que cursan con PANS. De
esta manera esta opción terapéutica es utilizada cuando no se logra establecer de manera clara la
presencia de agentes estreptocócicos en el curso clínico del paciente, dirigiendo el diagnóstico hacia
PANS.(13,15)
El manejo de la sintomatología psiquiátrica con ISRS, sertralina o psicotrópicos puede ocasionar episodios
de exacerbación al inicio del tratamiento. El manejo con antihistamínicos o melatonina no proporciona
resultados efectivos en las alteraciones sueño-vigilia.(30)
Debido a la falta de recomendaciones y protocolos establecidos, así como la falta de estudios disponibles
realizados sobre el tema de investigación, el tratamiento para el paciente es establecido principalmente
en base la experiencia del profesional que valora el caso ya que la mayoría de estudios disponibles,
incluyen una muestra pequeña de pacientes con sintomatología diversa, lo cual ocasiona dificultad para
la caracterización de aspectos clínicos únicos, haciendo que el diagnóstico muchas veces sea dudoso y
controvertido.(28,35)
El apoyo durante el tratamiento es un aspecto fundamental ya que maximiza las oportunidades del
paciente para desenvolverse de mejor manera en su hogar, en la escuela o en la comunidad, para continuar
el camino hacia una máxima recuperación a pesar de los desafiantes cuadros clínicos que experimenta en
el curso de la enfermedad.(36)
CONCLUSIONES
Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas
(PANDAS), constituyen un padecimiento poco común que afecta a la edad pediátrica con la presencia
de sintomatología neuro-psiquiátrica luego de un curso de infección por estreptococo Beta hemolítico
del grupo A, más frecuente en el sexo masculino. Los criterios para su clasificación aún carecen de
sensibilidad y especificidad fiables completamente, lo cual se traduce en confusión y diagnóstico
errado. Su carácter hereditario, no está del todo claro. La experiencia clínica y una historia clínica detallada
son las herramientas fundamentales que proporcionan los datos para establecer un diagnóstico certero y
guían de mejor manera hacia el abordaje integral del paciente, a fin de evitar recaídas o secuelas a largo
plazo. Es necesario más estudios que ayuden a aclarar la complejidad de PANDAS, su caracterización
clínica, diagnóstico y manejo terapéutico.
Financiamiento: no aplica
Conflictos de intereses: no se presentan.
Declaración de contribución.
Concepción de la idea principal, levantamiento bibliográfico, análisis crítico de la información y redacción
del manuscrito.
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Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas,
una entidad poco conocida: revisión sistemática
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, a
poorly understood entity: systematic review.
https://doi.org/10.37135/ee.04.21.12
Autora:
Maritza Johanna Enríquez Enríquez1 - https://orcid.org/0009-0006-0780-8637
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Azuay-Ecuador.
Autor de correspondencia: Maritza Johanna Enríquez Enríquez. Universidad Católica de Cuenca
(UCACUE). Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt. Email: maritzajohannae@gmail.com
Teléfono: 0968458988
Recibido: 5 de marzo de 2024 Aceptado: 9 de agosto de 2024
RESUMEN
El término trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones
estreptocócicas (PANDAS), congrega a un conjunto de manifestaciones clínicas como una reacción
autoinmune tras un episodio de infección estreptocócica. Sobre ésta, se realizó un análisis de la
literatura científica publicada del 2019 al 2024, mediante una revisión sistemática siguiendo la
metodología PRISMA, con el uso de bases de datos científicas: PubMed, Science Direct, Elsevier,
en donde se analiza sobre el tema, sus características clínicas, métodos de apoyo diagnóstico y
manejo terapéutico que permitan orientar hacia una mejor valoración de esta entidad patológica. La
complejidad de esta patología, genera confusión inicial, siendo la experiencia profesional junto con
una historia clínica detallada las herramientas fundamentales que guían eficazmente en el abordaje
integral del paciente a fin de evitar recaídas o secuelas a largo plazo. Es necesario más estudios que
ayuden a aclarar la complejidad de esta entidad clínica.
Palabras clave: Trastornos psiquiátricos; Pediatría; Enfermedades autoinmunes; Estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; Trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
The term pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS) brings together a set of clinical manifestations, such as an autoimmune reaction after an
episode of streptococcal infection. An analysis of the scientific literature published from 2019 to 2024
was done through a systematic review following the PRISMA methodology. The following scientific
databases were considered: PubMed, Science Direct, and Elsevier, where they analyzed the topic, its
clinical characteristics, diagnostic support methods, and therapeutic management that will guide
toward a better assessment of this pathological entity. The complexity of this pathology generates
initial confusion, with professional experience together with a detailed clinical history being the
fundamental tools that effectively guide the comprehensive approach to the patient to avoid relapses
or long-term sequelae. In this case, you will be able to complete the procedure.
Keywords: Psychiatric disorders; Pediatrics; Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic strepto-
coccus; Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Los “trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”
(PANDAS por sus siglas en inglés), se encuentran representados por una amplia gama de sintomatología
no específica, de inicio agudo; caracterizada principalmente por la presencia de tics verbales y motores,
manifestaciones de tipo obsesivo compulsivas y diversas alteraciones conductuales en la edad pediátrica
y como aparente desencadenante, destaca un previo episodio infeccioso causado por el estreptococo
B-hemolítico del grupo A.(1,2)
Existen otras denominaciones para otras alteraciones neuropsiquiátricas como el “síndrome
neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS)” que se define como la aparición repentina
e inexplicable de comportamientos obsesivo-compulsivos con un patrón de restricción alimentaria
grave y cambios conductuales; su inicio repentino y sin causa aparente lo diferencia de otras entidades
similares. Otros autores propusieron que los “síntomas neuropsiquiátricos agudos infantiles
(CANS)”, abarcan a la sintomatología de PANDAS de inicio agudo y evolución fulminante en la
infancia, pero que no se puede especificar de manera clara su correlación con procesos infecciosos o
autoinmunitarios.(3,4)
En 1980 se relatan los primeros casos de síndromes neuropsiquiátricos en la infancia y con el pasar de
los años en 1990, PANDAS fue definido por primera vez luego de que investigadores identificaran la
presencia de sintomatología poco común en la edad pediátrica, que incluía tics verbales o motores y la
adición de manifestaciones obsesivo compulsivas, alteraciones emocionales o cambios a nivel de la
personalidad en infantes tras un episodio conocido de infección estreptocócica.(5)
Desde su primer reporte clínico, PANDAS ha sido considerado como una entidad diagnóstica muy
controvertida, esto desde varios puntos de vista, que van desde el ámbito clínico hasta el punto de vista
autoinmune. (5) De los fatores de riesgo determinados para la aparición de esta entidad patológica
destacan: el antecedente de infecciones repetidas por la familia del estreptococo, antecedentes familiares
de enfermedades autoinmunes o de fiebre reumática. Esta enfermedad, según reportes de la literatura,
afecta de manera predominante al sexo masculino en la edad pediátrica, entre las edades de 3 a 12
años. (1,5)
Las infecciones estreptocócicas comúnmente se ocultan en el sistema inmune del huésped, ocasionando
una limitación del actuar de sus células por distintos mecanismos, estimulando la producción de
anticuerpos que ejercen un efecto de reacción cruzada, así mediante mimetismo molecular, estos
elementos atraviesan la barrera hematoencefálica y posteriormente se unen a los antígenos propios del
huésped en el organismo; todo esto a nivel de los ganglios basales con lo cual surge y se expresa la clínica
neuro-psiquiátrica en el paciente. (6,7)
Tanto sus aspectos clínicos como fisiopatológicos juegan un papel fundamental e intervienen de
manera importante en la elección del tratamiento más adecuado, ya que los pacientes que cursan con
un cuadro clínico compatible con PANDAS, pueden verse beneficiados de un manejo terapéutico que
incluya antibioticoterapia, fármacos inmunomoduladores en conjunto con el tratamiento dirigido al
ámbito neuropsiquiátrico, en donde si es necesario puede considerarse la adición de psicoterapia.(5,8)
Por lo antes descrito y porque se trata de una entidad no muy estudiada, el objetivo del presente trabajo
se desarrolla en base a información actualizada para analizar sobre los “trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”, sus características clínicas, métodos
de apoyo diagnóstico y manejo terapéutico, que permitan orientar hacia un mejor entendimiento de esta
entidad patológica.
MÉTODO
La investigación se realizó mediante una revisión sistemática con el empleo de la metodología
PRISMA de 2020,(9) en el que se procesó información sobre las características clínicas de la enferme-
dad en estudio.
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en idiomas español e inglés, publicados en el
periodo 2019 y 2024, estudios retrospectivos y estudios descriptivos, que respondan al objetivo de la
investigación. Los criterios de exclusión fueron: estudios publicados fuera del periodo de tiempo
establecido, reportes de caso, estudios transversales, artículos duplicados o aquellos que no aborden
el tema de investigación.
La estrategia de búsqueda de fuentes bibliográficas se realizó en las bases de datos: PubMed, Science
Direct, Elsevier y Scopus.
Para la búsqueda de información se emplearon los términos ingresados en el descriptor de ciencias de
salud (DeCS) sobre trastornos psiquiátricos; pediatría; enfermedades autoinmunes; estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; trastorno obsesivo compulsivo y se empleó Psychiatric disorders; Pediatrics;
Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic streptococcus; Obsessive compulsive disorder, en Medical
Subjet (MeSH). La ampliación de búsqueda se realizó mediante la combinación de estas palabras clave
con los operadores booleanos AND, OR.
Para la selección de fuentes y extracción de datos se eliminaron los archivos duplicados que surgieron
como resultado de la búsqueda inicial, posteriormente se verificó que cumplan los criterios de inclusión
considerados en la sistematización (Grafico 1).
Para la valoración de la calidad de las fuentes se utilizaron las directrices planteadas en la Escala
Study Quality Assessment Tools NHL-BI-NIH, (10) que según el tipo de estudio, otorga una califica-
ción de calidad como buena (11 a 14), regular (5 a 10) o mala (0 a 4) según el número de respuestas
positivas.
Gráfico 1. Proceso de selección de fuentes bibliográficas
RESULTADOS
Luego del proceso de selección de las fuentes bibliográficas, los 13 estudios incluidos dan cuenta de
la caracterización de los “Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas”. (Tabla 1)
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 8 estudios incluidos, 2 fueron fue estudios descriptivos,(13,17) y 6 fueron estudios retrospectivos,
(4,11,12,14,15,16) en pacientes diagnosticados con PANDAS.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas
(PANDAS) y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS), se supone son
cuadros patológicos que se generan como resultado de complicaciones autoinmunes y cuadros de
neuro inflamación ante un cuadro infeccioso, frente al estreptococo Beta hemolítico del Grupo A y
otros microrganismos no especificados, respectivamente.(14) Estos se presentan más comúnmente en
el sexo masculino, su sintomatología es variada y en ciertos casos es difícil su determinación.(17)
Para diferenciar a PANDAS de PANS, es necesario tener en cuenta que, en el primer caso las pautas
que lo distinguen son: la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics, de forma repentina y
gradual (en 2 o 3 días) en edad pediátrica (antes de la pubertad) sumado a una asociación temporal
entre cuadros infecciosos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A y el inicio del cuadro clínico,
además la presencia de alteraciones neurológicas durante los periodos de exacerbación. En contraste,
en el PANS el comienzo de la sintomatología compatible con trastorno obsesivo compulsivo debe ser
de inicio abrupto (menos de 48 horas) y dramático, en asociación con otras alteraciones neurológicas,
a esto se suma un cuadro de restricción alimentaria severa y no existe asociación con infecciones
estreptocócicas.(12,14)
Presentación clínica
Los tics motores posiblemente constituyen la alteración motora más frecuentemente se presenta en
la infancia y son muchas de las veces el motivo de consulta más recurrente con el cual se presentan
los pacientes con PANDAS,(17) con una aparición entre los 2 a 7 años de edad, alcanzando su punto
máximo de expresión en torno a la pubertad para luego estabilizarse conforme la edad aumenta. Así
según el estudio de Doré Set al.(16) el 40 % de niños que presentan trastornos caracterizados por algún
tipo de tics, remitirán por completo para la edad adulta, el 40 % presentara tics de mínima o muy leve
intensidad que no interfieren en sus actividades diarias, mientras que el 20 % restante presentará
cuadros de tics moderados o graves.(16)
El estudio de La Bella S et al.,(12) describe que la prevalencia de infecciones estreptocócicas en pediatría
es alta, así como también lo son los síntomas neuropsiquiátricos como los tics.
Los síntomas obsesivo compulsivos no están presentes en todos los pacientes, pero su incidencia
aumenta cuando existe en el paciente una historia familiar de trastornos psiquiátricos.(14)
Los movimientos involuntarios en cara y ojos o extremidades, además de alteraciones del habla, como
dislexia y disfemia, son otras manifestaciones que se presentan como parte de la sintomatología.(13)
Métodos diagnósticos
El frotis faríngeo positivo y la elevación de títulos de antiestreptolisina O y/o Anti-DN asa B, son las
pruebas utilizadas para documentar la presencia de infección estreptocócica(11,14) ; el ASO puede
presentarse con valores elevados cuatro y hasta diez veces superior a lo normal(4). Sin embargo,
puede no estar positiva en todos los casos.(5)
Abordaje terapéutico
Según el estudio de Lepri G et al.,(11) la profilaxis con antibioticoterapia a base de penicilina benzatínica,
ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la reducción de la incidencia de sintomatología
neurológica en los pacientes PANS y PANDAS; el estudio de La Bella S et al.,(12) comparte resultados
positivos similares en relación al beneficio a largo plazo de la penicilina benzatínica.
Hesselmark E et al.,(15) describe en su estudio que el manejo terapéutico con ISRS no proporcionó
mejoría en los pacientes, al contrario, esto ocasionó un efecto de exacerbación de la sintomatología
psiquiátrica.
DISCUSIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos y su correlación con infecciones estreptocócicas, es un tema
amplio y complejo que no está del todo claro. Tanto el diagnóstico de PANDAS y PANS se basa en
hallazgos clínicos, apoyados en laboratorio y diagnósticos diferenciales, para excluir posibles
alteraciones neurológicas o psiquiátricas ya definidas.(5)
PANDAS constituye una entidad patológica de inicio agudo (en general dos a tres días) más común
en el sexo masculino, que se origina tras un episodio infeccioso por estreptococo, con una patogénesis
no dilucidada completamente, pero el mimetismo molecular se muestra como un factor clave para
determinar su desarrollo.(18,19)
PANDAS, no se encuentra incluido en la “Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición (CIE-10)”, ni en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V)”.(17)
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En el entorno investigado son limitados los estudios que analizan esta entidad patológica, a nivel de
Latinoamérica se encontró 1 estudio (Cuba), en donde se analiza las características clínicas de
pacientes con diagnóstico de PANDAS y aunque no se analiza su esquema terapéutico ni métodos
diagnósticos, destaca la marcada presencia de los tics como parte de la clínica de la enfermedad.(17)
Lo mencionado contrasta con la mayor cantidad de estudios analizados con ubicación geográfica a
nivel de Europa, en donde se analiza más profundamente la caracterización de la patología, abordando
aspectos relevantes en cuanto a métodos terapéuticos y seguimiento del paciente.
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En general no se detectan diferencias significativas en relación a la presencia de historial de trastornos
psiquiátricos familiares o autoinmunes en los pacientes que cursan con la enfermedad, aunque otros
estudios demuestran que una proporción de pacientes sujetos de estudio tienen antecedentes familiares
de trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos del aprendizaje o en algunos casos: discapacidad intelectual.(4,5)
Otro punto de análisis para detectar un paciente que cursa con un cuadro compatible con PANDAS,
es la precisión de los criterios utilizados para la clasificación de la enfermedad, destacando de
manera principal que: el inicio de la sintomatología debe darse en la infancia, antes de la pubertad, con
un curso patológico recurrente que tiende a remitir y siempre debe haber una relación entre una infección
estreptocócica y el posterior inicio de las manifestaciones clínicas.(12)
Es importante la documentación de infecciones recurrentes de vías respiratorias altas ya que esto
favorece en gran medida el riesgo de la posterior aparición de sintomatología compatible con
PANDAS.(21)
Un alto porcentaje de pacientes con PANDAS experimentarán recaídas en el curso de su enfermedad
ya sea esta tratada o no; según lo relata O’Dor S et al.,(22) en su estudio refleja el comportamiento
cambiante, con múltiples recaídas ante diversas situaciones, tras el manejo con múltiples esquemas
de tratamiento para PANDAS. Si bien son desconocidas las tasas de remisión completas de la
sintomatología asociada con esta enfermad, muchos pacientes tienen dificultades que persisten
durante toda la infancia e incluso adolescencia como secuela o posible reactivación de la infección,
un enigma aún en estudio.(22,23)
Las ideas y actitudes obsesivas-compulsivas pueden ser tan intensas que afectan la calidad de vida
del entorno familiar a causa de los “rituales” ejecutados en la exacerbación de la sintomatología;(24) de
igual manera, los múltiples episodios de recurrencia de los síntomas así como el curso dramático e
impredecible en PANDAS, genera una carga muy grande para el cuidador y una susceptibilidad a
presentar cuadros de ansiedad y más alteraciones psicológicas relacionadas al cuidado.(23)
Por ello es importante que al establecer el diagnóstico se instruya al personal sanitario sobre cómo se
puede educar y ayudar al paciente y a su entorno familiar, acerca del manejo de la enfermedad y las
repercusiones que pueden presentar en su vida diaria por episodios de exacerbación de la sintomatología
del paciente con PANDAS.(25)
El trasntorno de la fluidez del habla, que tiene como uno de sus agentes causales, al estreptococo beta
hemolítico del grupo A, por la respuesta autoinmune derivada de las infecciones de las vías respirato-
rias, hacia moléculas específicas a nivel de los ganglios basales(26) pudiendo añadirse también movi-
mientos tipo coreiformes.(27)
El rechazo alimentario es una manifestación clínica que inicialmente se valora por un origen
propiamente psicológico o psiquiátrico, la documentación del antecedente de infecciones previas al
inicio del cuadro clínico, principalmente de las vías respiratorias altas, y el hallazgo de estudios de
neuroimagen sin alteración, dirigen la mirada clínica hacia un posible caso de PANDAS.(11)
Las alteraciones del sueño son manifestaciones inusuales,(28,29) Estivill C et al.,(30) las describe
como manifestaciones poco comunes, en donde las alteraciones del ritmo de sueño-vigilia
cc
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ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 3
166
REE 18(3) Riobamba sep. - dic. 2024
principalmente se manifiestan como agravantes de la sintomatología obsesivo compulsiva y cambios
en el comportamiento.
Manifestaciones clínicas similares relacionadas con el sueño se vieron reflejadas en otros estudios,
predominando el insomnio, que no responde positivamente al manejo farmacológico.(28,29)
Actualmente, algunos estudios han demostrado la existencia de una superposición de enfermedades que
afectan a la salud mental y alteraciones reumatológicas, que en edades pediátricas es aún más difícil su
diagnóstico, lo cual aumenta en grado la dificultad y retrasa un tratamiento efectivo;(31) de esta manera
Chan et al.,(32) proponen en su estudio un instrumento para la valoración y seguimiento de pacientes con
fibromialgia por la “Academia Americana de Reumatología” para PANDAS/PANS, lo cual proporciona
una mejoría en la sintomatología álgica en los pacientes.
El antecedente familiar de enfermedades reumatológicas como síndrome antifosfolipídico, eleva en
hasta 10 veces más el riego de trastorno obsesivo compulsivo y tics en familiares de primer grado de
consanguinidad, lo cual puede ser considerado como un dato adyuvante y auxiliar en el diagnóstico.(2)
La presencia de infección estreptocócica puede ser confirmada mediante un frotis faríngeo o la determinación
los títulos de antiestreptolisina O (ASO) y / o antia ADN asa-B (ADB). (33,34)
Estudios como ecocardiografía o resonancia magnética en general no evidencian cambios patológicos
en el contexto del estudio de un paciente con PANDAS.(27)
La inmunoglobulina intravenosa no muestra resultados en pacientes con PANDAS, más bien este
tratamiento se encuentra documentado como efectivo en aquellos pacientes que cursan con PANS. De
esta manera esta opción terapéutica es utilizada cuando no se logra establecer de manera clara la
presencia de agentes estreptocócicos en el curso clínico del paciente, dirigiendo el diagnóstico hacia
PANS.(13,15)
El manejo de la sintomatología psiquiátrica con ISRS, sertralina o psicotrópicos puede ocasionar episodios
de exacerbación al inicio del tratamiento. El manejo con antihistamínicos o melatonina no proporciona
resultados efectivos en las alteraciones sueño-vigilia.(30)
Debido a la falta de recomendaciones y protocolos establecidos, así como la falta de estudios disponibles
realizados sobre el tema de investigación, el tratamiento para el paciente es establecido principalmente
en base la experiencia del profesional que valora el caso ya que la mayoría de estudios disponibles,
incluyen una muestra pequeña de pacientes con sintomatología diversa, lo cual ocasiona dificultad para
la caracterización de aspectos clínicos únicos, haciendo que el diagnóstico muchas veces sea dudoso y
controvertido.(28,35)
El apoyo durante el tratamiento es un aspecto fundamental ya que maximiza las oportunidades del
paciente para desenvolverse de mejor manera en su hogar, en la escuela o en la comunidad, para continuar
el camino hacia una máxima recuperación a pesar de los desafiantes cuadros clínicos que experimenta en
el curso de la enfermedad.(36)
CONCLUSIONES
Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas
(PANDAS), constituyen un padecimiento poco común que afecta a la edad pediátrica con la presencia
de sintomatología neuro-psiquiátrica luego de un curso de infección por estreptococo Beta hemolítico
del grupo A, más frecuente en el sexo masculino. Los criterios para su clasificación aún carecen de
sensibilidad y especificidad fiables completamente, lo cual se traduce en confusión y diagnóstico
errado. Su carácter hereditario, no está del todo claro. La experiencia clínica y una historia clínica detallada
son las herramientas fundamentales que proporcionan los datos para establecer un diagnóstico certero y
guían de mejor manera hacia el abordaje integral del paciente, a fin de evitar recaídas o secuelas a largo
plazo. Es necesario más estudios que ayuden a aclarar la complejidad de PANDAS, su caracterización
clínica, diagnóstico y manejo terapéutico.
Financiamiento: no aplica
Conflictos de intereses: no se presentan.
Declaración de contribución.
Concepción de la idea principal, levantamiento bibliográfico, análisis crítico de la información y redacción
del manuscrito.
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Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas,
una entidad poco conocida: revisión sistemática
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, a
poorly understood entity: systematic review.
https://doi.org/10.37135/ee.04.21.12
Autora:
Maritza Johanna Enríquez Enríquez1 - https://orcid.org/0009-0006-0780-8637
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Azuay-Ecuador.
Autor de correspondencia: Maritza Johanna Enríquez Enríquez. Universidad Católica de Cuenca
(UCACUE). Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt. Email: maritzajohannae@gmail.com
Teléfono: 0968458988
Recibido: 5 de marzo de 2024 Aceptado: 9 de agosto de 2024
RESUMEN
El término trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones
estreptocócicas (PANDAS), congrega a un conjunto de manifestaciones clínicas como una reacción
autoinmune tras un episodio de infección estreptocócica. Sobre ésta, se realizó un análisis de la
literatura científica publicada del 2019 al 2024, mediante una revisión sistemática siguiendo la
metodología PRISMA, con el uso de bases de datos científicas: PubMed, Science Direct, Elsevier,
en donde se analiza sobre el tema, sus características clínicas, métodos de apoyo diagnóstico y
manejo terapéutico que permitan orientar hacia una mejor valoración de esta entidad patológica. La
complejidad de esta patología, genera confusión inicial, siendo la experiencia profesional junto con
una historia clínica detallada las herramientas fundamentales que guían eficazmente en el abordaje
integral del paciente a fin de evitar recaídas o secuelas a largo plazo. Es necesario más estudios que
ayuden a aclarar la complejidad de esta entidad clínica.
Palabras clave: Trastornos psiquiátricos; Pediatría; Enfermedades autoinmunes; Estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; Trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
The term pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS) brings together a set of clinical manifestations, such as an autoimmune reaction after an
episode of streptococcal infection. An analysis of the scientific literature published from 2019 to 2024
was done through a systematic review following the PRISMA methodology. The following scientific
databases were considered: PubMed, Science Direct, and Elsevier, where they analyzed the topic, its
clinical characteristics, diagnostic support methods, and therapeutic management that will guide
toward a better assessment of this pathological entity. The complexity of this pathology generates
initial confusion, with professional experience together with a detailed clinical history being the
fundamental tools that effectively guide the comprehensive approach to the patient to avoid relapses
or long-term sequelae. In this case, you will be able to complete the procedure.
Keywords: Psychiatric disorders; Pediatrics; Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic strepto-
coccus; Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Los “trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”
(PANDAS por sus siglas en inglés), se encuentran representados por una amplia gama de sintomatología
no específica, de inicio agudo; caracterizada principalmente por la presencia de tics verbales y motores,
manifestaciones de tipo obsesivo compulsivas y diversas alteraciones conductuales en la edad pediátrica
y como aparente desencadenante, destaca un previo episodio infeccioso causado por el estreptococo
B-hemolítico del grupo A.(1,2)
Existen otras denominaciones para otras alteraciones neuropsiquiátricas como el “síndrome
neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS)” que se define como la aparición repentina
e inexplicable de comportamientos obsesivo-compulsivos con un patrón de restricción alimentaria
grave y cambios conductuales; su inicio repentino y sin causa aparente lo diferencia de otras entidades
similares. Otros autores propusieron que los “síntomas neuropsiquiátricos agudos infantiles
(CANS)”, abarcan a la sintomatología de PANDAS de inicio agudo y evolución fulminante en la
infancia, pero que no se puede especificar de manera clara su correlación con procesos infecciosos o
autoinmunitarios.(3,4)
En 1980 se relatan los primeros casos de síndromes neuropsiquiátricos en la infancia y con el pasar de
los años en 1990, PANDAS fue definido por primera vez luego de que investigadores identificaran la
presencia de sintomatología poco común en la edad pediátrica, que incluía tics verbales o motores y la
adición de manifestaciones obsesivo compulsivas, alteraciones emocionales o cambios a nivel de la
personalidad en infantes tras un episodio conocido de infección estreptocócica.(5)
Desde su primer reporte clínico, PANDAS ha sido considerado como una entidad diagnóstica muy
controvertida, esto desde varios puntos de vista, que van desde el ámbito clínico hasta el punto de vista
autoinmune. (5) De los fatores de riesgo determinados para la aparición de esta entidad patológica
destacan: el antecedente de infecciones repetidas por la familia del estreptococo, antecedentes familiares
de enfermedades autoinmunes o de fiebre reumática. Esta enfermedad, según reportes de la literatura,
afecta de manera predominante al sexo masculino en la edad pediátrica, entre las edades de 3 a 12
años. (1,5)
Las infecciones estreptocócicas comúnmente se ocultan en el sistema inmune del huésped, ocasionando
una limitación del actuar de sus células por distintos mecanismos, estimulando la producción de
anticuerpos que ejercen un efecto de reacción cruzada, así mediante mimetismo molecular, estos
elementos atraviesan la barrera hematoencefálica y posteriormente se unen a los antígenos propios del
huésped en el organismo; todo esto a nivel de los ganglios basales con lo cual surge y se expresa la clínica
neuro-psiquiátrica en el paciente. (6,7)
Tanto sus aspectos clínicos como fisiopatológicos juegan un papel fundamental e intervienen de
manera importante en la elección del tratamiento más adecuado, ya que los pacientes que cursan con
un cuadro clínico compatible con PANDAS, pueden verse beneficiados de un manejo terapéutico que
incluya antibioticoterapia, fármacos inmunomoduladores en conjunto con el tratamiento dirigido al
ámbito neuropsiquiátrico, en donde si es necesario puede considerarse la adición de psicoterapia.(5,8)
Por lo antes descrito y porque se trata de una entidad no muy estudiada, el objetivo del presente trabajo
se desarrolla en base a información actualizada para analizar sobre los “trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”, sus características clínicas, métodos
de apoyo diagnóstico y manejo terapéutico, que permitan orientar hacia un mejor entendimiento de esta
entidad patológica.
MÉTODO
La investigación se realizó mediante una revisión sistemática con el empleo de la metodología
PRISMA de 2020,(9) en el que se procesó información sobre las características clínicas de la enferme-
dad en estudio.
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en idiomas español e inglés, publicados en el
periodo 2019 y 2024, estudios retrospectivos y estudios descriptivos, que respondan al objetivo de la
investigación. Los criterios de exclusión fueron: estudios publicados fuera del periodo de tiempo
establecido, reportes de caso, estudios transversales, artículos duplicados o aquellos que no aborden
el tema de investigación.
La estrategia de búsqueda de fuentes bibliográficas se realizó en las bases de datos: PubMed, Science
Direct, Elsevier y Scopus.
Para la búsqueda de información se emplearon los términos ingresados en el descriptor de ciencias de
salud (DeCS) sobre trastornos psiquiátricos; pediatría; enfermedades autoinmunes; estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; trastorno obsesivo compulsivo y se empleó Psychiatric disorders; Pediatrics;
Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic streptococcus; Obsessive compulsive disorder, en Medical
Subjet (MeSH). La ampliación de búsqueda se realizó mediante la combinación de estas palabras clave
con los operadores booleanos AND, OR.
Para la selección de fuentes y extracción de datos se eliminaron los archivos duplicados que surgieron
como resultado de la búsqueda inicial, posteriormente se verificó que cumplan los criterios de inclusión
considerados en la sistematización (Grafico 1).
Para la valoración de la calidad de las fuentes se utilizaron las directrices planteadas en la Escala
Study Quality Assessment Tools NHL-BI-NIH, (10) que según el tipo de estudio, otorga una califica-
ción de calidad como buena (11 a 14), regular (5 a 10) o mala (0 a 4) según el número de respuestas
positivas.
Gráfico 1. Proceso de selección de fuentes bibliográficas
RESULTADOS
Luego del proceso de selección de las fuentes bibliográficas, los 13 estudios incluidos dan cuenta de
la caracterización de los “Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas”. (Tabla 1)
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 8 estudios incluidos, 2 fueron fue estudios descriptivos,(13,17) y 6 fueron estudios retrospectivos,
(4,11,12,14,15,16) en pacientes diagnosticados con PANDAS.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas
(PANDAS) y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS), se supone son
cuadros patológicos que se generan como resultado de complicaciones autoinmunes y cuadros de
neuro inflamación ante un cuadro infeccioso, frente al estreptococo Beta hemolítico del Grupo A y
otros microrganismos no especificados, respectivamente.(14) Estos se presentan más comúnmente en
el sexo masculino, su sintomatología es variada y en ciertos casos es difícil su determinación.(17)
Para diferenciar a PANDAS de PANS, es necesario tener en cuenta que, en el primer caso las pautas
que lo distinguen son: la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics, de forma repentina y
gradual (en 2 o 3 días) en edad pediátrica (antes de la pubertad) sumado a una asociación temporal
entre cuadros infecciosos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A y el inicio del cuadro clínico,
además la presencia de alteraciones neurológicas durante los periodos de exacerbación. En contraste,
en el PANS el comienzo de la sintomatología compatible con trastorno obsesivo compulsivo debe ser
de inicio abrupto (menos de 48 horas) y dramático, en asociación con otras alteraciones neurológicas,
a esto se suma un cuadro de restricción alimentaria severa y no existe asociación con infecciones
estreptocócicas.(12,14)
Presentación clínica
Los tics motores posiblemente constituyen la alteración motora más frecuentemente se presenta en
la infancia y son muchas de las veces el motivo de consulta más recurrente con el cual se presentan
los pacientes con PANDAS,(17) con una aparición entre los 2 a 7 años de edad, alcanzando su punto
máximo de expresión en torno a la pubertad para luego estabilizarse conforme la edad aumenta. Así
según el estudio de Doré Set al.(16) el 40 % de niños que presentan trastornos caracterizados por algún
tipo de tics, remitirán por completo para la edad adulta, el 40 % presentara tics de mínima o muy leve
intensidad que no interfieren en sus actividades diarias, mientras que el 20 % restante presentará
cuadros de tics moderados o graves.(16)
El estudio de La Bella S et al.,(12) describe que la prevalencia de infecciones estreptocócicas en pediatría
es alta, así como también lo son los síntomas neuropsiquiátricos como los tics.
Los síntomas obsesivo compulsivos no están presentes en todos los pacientes, pero su incidencia
aumenta cuando existe en el paciente una historia familiar de trastornos psiquiátricos.(14)
Los movimientos involuntarios en cara y ojos o extremidades, además de alteraciones del habla, como
dislexia y disfemia, son otras manifestaciones que se presentan como parte de la sintomatología.(13)
Métodos diagnósticos
El frotis faríngeo positivo y la elevación de títulos de antiestreptolisina O y/o Anti-DN asa B, son las
pruebas utilizadas para documentar la presencia de infección estreptocócica(11,14) ; el ASO puede
presentarse con valores elevados cuatro y hasta diez veces superior a lo normal(4). Sin embargo,
puede no estar positiva en todos los casos.(5)
Abordaje terapéutico
Según el estudio de Lepri G et al.,(11) la profilaxis con antibioticoterapia a base de penicilina benzatínica,
ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la reducción de la incidencia de sintomatología
neurológica en los pacientes PANS y PANDAS; el estudio de La Bella S et al.,(12) comparte resultados
positivos similares en relación al beneficio a largo plazo de la penicilina benzatínica.
Hesselmark E et al.,(15) describe en su estudio que el manejo terapéutico con ISRS no proporcionó
mejoría en los pacientes, al contrario, esto ocasionó un efecto de exacerbación de la sintomatología
psiquiátrica.
DISCUSIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos y su correlación con infecciones estreptocócicas, es un tema
amplio y complejo que no está del todo claro. Tanto el diagnóstico de PANDAS y PANS se basa en
hallazgos clínicos, apoyados en laboratorio y diagnósticos diferenciales, para excluir posibles
alteraciones neurológicas o psiquiátricas ya definidas.(5)
PANDAS constituye una entidad patológica de inicio agudo (en general dos a tres días) más común
en el sexo masculino, que se origina tras un episodio infeccioso por estreptococo, con una patogénesis
no dilucidada completamente, pero el mimetismo molecular se muestra como un factor clave para
determinar su desarrollo.(18,19)
PANDAS, no se encuentra incluido en la “Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición (CIE-10)”, ni en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V)”.(17)
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En el entorno investigado son limitados los estudios que analizan esta entidad patológica, a nivel de
Latinoamérica se encontró 1 estudio (Cuba), en donde se analiza las características clínicas de
pacientes con diagnóstico de PANDAS y aunque no se analiza su esquema terapéutico ni métodos
diagnósticos, destaca la marcada presencia de los tics como parte de la clínica de la enfermedad.(17)
Lo mencionado contrasta con la mayor cantidad de estudios analizados con ubicación geográfica a
nivel de Europa, en donde se analiza más profundamente la caracterización de la patología, abordando
aspectos relevantes en cuanto a métodos terapéuticos y seguimiento del paciente.
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En general no se detectan diferencias significativas en relación a la presencia de historial de trastornos
psiquiátricos familiares o autoinmunes en los pacientes que cursan con la enfermedad, aunque otros
estudios demuestran que una proporción de pacientes sujetos de estudio tienen antecedentes familiares
de trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos del aprendizaje o en algunos casos: discapacidad intelectual.(4,5)
Otro punto de análisis para detectar un paciente que cursa con un cuadro compatible con PANDAS,
es la precisión de los criterios utilizados para la clasificación de la enfermedad, destacando de
manera principal que: el inicio de la sintomatología debe darse en la infancia, antes de la pubertad, con
un curso patológico recurrente que tiende a remitir y siempre debe haber una relación entre una infección
estreptocócica y el posterior inicio de las manifestaciones clínicas.(12)
Es importante la documentación de infecciones recurrentes de vías respiratorias altas ya que esto
favorece en gran medida el riesgo de la posterior aparición de sintomatología compatible con
PANDAS.(21)
Un alto porcentaje de pacientes con PANDAS experimentarán recaídas en el curso de su enfermedad
ya sea esta tratada o no; según lo relata O’Dor S et al.,(22) en su estudio refleja el comportamiento
cambiante, con múltiples recaídas ante diversas situaciones, tras el manejo con múltiples esquemas
de tratamiento para PANDAS. Si bien son desconocidas las tasas de remisión completas de la
sintomatología asociada con esta enfermad, muchos pacientes tienen dificultades que persisten
durante toda la infancia e incluso adolescencia como secuela o posible reactivación de la infección,
un enigma aún en estudio.(22,23)
Las ideas y actitudes obsesivas-compulsivas pueden ser tan intensas que afectan la calidad de vida
del entorno familiar a causa de los “rituales” ejecutados en la exacerbación de la sintomatología;(24) de
igual manera, los múltiples episodios de recurrencia de los síntomas así como el curso dramático e
impredecible en PANDAS, genera una carga muy grande para el cuidador y una susceptibilidad a
presentar cuadros de ansiedad y más alteraciones psicológicas relacionadas al cuidado.(23)
Por ello es importante que al establecer el diagnóstico se instruya al personal sanitario sobre cómo se
puede educar y ayudar al paciente y a su entorno familiar, acerca del manejo de la enfermedad y las
repercusiones que pueden presentar en su vida diaria por episodios de exacerbación de la sintomatología
del paciente con PANDAS.(25)
El trasntorno de la fluidez del habla, que tiene como uno de sus agentes causales, al estreptococo beta
hemolítico del grupo A, por la respuesta autoinmune derivada de las infecciones de las vías respirato-
rias, hacia moléculas específicas a nivel de los ganglios basales(26) pudiendo añadirse también movi-
mientos tipo coreiformes.(27)
El rechazo alimentario es una manifestación clínica que inicialmente se valora por un origen
propiamente psicológico o psiquiátrico, la documentación del antecedente de infecciones previas al
inicio del cuadro clínico, principalmente de las vías respiratorias altas, y el hallazgo de estudios de
neuroimagen sin alteración, dirigen la mirada clínica hacia un posible caso de PANDAS.(11)
Las alteraciones del sueño son manifestaciones inusuales,(28,29) Estivill C et al.,(30) las describe
como manifestaciones poco comunes, en donde las alteraciones del ritmo de sueño-vigilia
cc
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ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 3
167
REE 18(3) Riobamba sep. - dic. 2024
principalmente se manifiestan como agravantes de la sintomatología obsesivo compulsiva y cambios
en el comportamiento.
Manifestaciones clínicas similares relacionadas con el sueño se vieron reflejadas en otros estudios,
predominando el insomnio, que no responde positivamente al manejo farmacológico.(28,29)
Actualmente, algunos estudios han demostrado la existencia de una superposición de enfermedades que
afectan a la salud mental y alteraciones reumatológicas, que en edades pediátricas es aún más difícil su
diagnóstico, lo cual aumenta en grado la dificultad y retrasa un tratamiento efectivo;(31) de esta manera
Chan et al.,(32) proponen en su estudio un instrumento para la valoración y seguimiento de pacientes con
fibromialgia por la “Academia Americana de Reumatología” para PANDAS/PANS, lo cual proporciona
una mejoría en la sintomatología álgica en los pacientes.
El antecedente familiar de enfermedades reumatológicas como síndrome antifosfolipídico, eleva en
hasta 10 veces más el riego de trastorno obsesivo compulsivo y tics en familiares de primer grado de
consanguinidad, lo cual puede ser considerado como un dato adyuvante y auxiliar en el diagnóstico.(2)
La presencia de infección estreptocócica puede ser confirmada mediante un frotis faríngeo o la determinación
los títulos de antiestreptolisina O (ASO) y / o antia ADN asa-B (ADB). (33,34)
Estudios como ecocardiografía o resonancia magnética en general no evidencian cambios patológicos
en el contexto del estudio de un paciente con PANDAS.(27)
La inmunoglobulina intravenosa no muestra resultados en pacientes con PANDAS, más bien este
tratamiento se encuentra documentado como efectivo en aquellos pacientes que cursan con PANS. De
esta manera esta opción terapéutica es utilizada cuando no se logra establecer de manera clara la
presencia de agentes estreptocócicos en el curso clínico del paciente, dirigiendo el diagnóstico hacia
PANS.(13,15)
El manejo de la sintomatología psiquiátrica con ISRS, sertralina o psicotrópicos puede ocasionar episodios
de exacerbación al inicio del tratamiento. El manejo con antihistamínicos o melatonina no proporciona
resultados efectivos en las alteraciones sueño-vigilia.(30)
Debido a la falta de recomendaciones y protocolos establecidos, así como la falta de estudios disponibles
realizados sobre el tema de investigación, el tratamiento para el paciente es establecido principalmente
en base la experiencia del profesional que valora el caso ya que la mayoría de estudios disponibles,
incluyen una muestra pequeña de pacientes con sintomatología diversa, lo cual ocasiona dificultad para
la caracterización de aspectos clínicos únicos, haciendo que el diagnóstico muchas veces sea dudoso y
controvertido.(28,35)
El apoyo durante el tratamiento es un aspecto fundamental ya que maximiza las oportunidades del
paciente para desenvolverse de mejor manera en su hogar, en la escuela o en la comunidad, para continuar
el camino hacia una máxima recuperación a pesar de los desafiantes cuadros clínicos que experimenta en
el curso de la enfermedad.(36)
CONCLUSIONES
Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas
(PANDAS), constituyen un padecimiento poco común que afecta a la edad pediátrica con la presencia
de sintomatología neuro-psiquiátrica luego de un curso de infección por estreptococo Beta hemolítico
del grupo A, más frecuente en el sexo masculino. Los criterios para su clasificación aún carecen de
sensibilidad y especificidad fiables completamente, lo cual se traduce en confusión y diagnóstico
errado. Su carácter hereditario, no está del todo claro. La experiencia clínica y una historia clínica detallada
son las herramientas fundamentales que proporcionan los datos para establecer un diagnóstico certero y
guían de mejor manera hacia el abordaje integral del paciente, a fin de evitar recaídas o secuelas a largo
plazo. Es necesario más estudios que ayuden a aclarar la complejidad de PANDAS, su caracterización
clínica, diagnóstico y manejo terapéutico.
Financiamiento: no aplica
Conflictos de intereses: no se presentan.
Declaración de contribución.
Concepción de la idea principal, levantamiento bibliográfico, análisis crítico de la información y redacción
del manuscrito.
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Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas,
una entidad poco conocida: revisión sistemática
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, a
poorly understood entity: systematic review.
https://doi.org/10.37135/ee.04.21.12
Autora:
Maritza Johanna Enríquez Enríquez1 - https://orcid.org/0009-0006-0780-8637
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Azuay-Ecuador.
Autor de correspondencia: Maritza Johanna Enríquez Enríquez. Universidad Católica de Cuenca
(UCACUE). Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt. Email: maritzajohannae@gmail.com
Teléfono: 0968458988
Recibido: 5 de marzo de 2024 Aceptado: 9 de agosto de 2024
RESUMEN
El término trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones
estreptocócicas (PANDAS), congrega a un conjunto de manifestaciones clínicas como una reacción
autoinmune tras un episodio de infección estreptocócica. Sobre ésta, se realizó un análisis de la
literatura científica publicada del 2019 al 2024, mediante una revisión sistemática siguiendo la
metodología PRISMA, con el uso de bases de datos científicas: PubMed, Science Direct, Elsevier,
en donde se analiza sobre el tema, sus características clínicas, métodos de apoyo diagnóstico y
manejo terapéutico que permitan orientar hacia una mejor valoración de esta entidad patológica. La
complejidad de esta patología, genera confusión inicial, siendo la experiencia profesional junto con
una historia clínica detallada las herramientas fundamentales que guían eficazmente en el abordaje
integral del paciente a fin de evitar recaídas o secuelas a largo plazo. Es necesario más estudios que
ayuden a aclarar la complejidad de esta entidad clínica.
Palabras clave: Trastornos psiquiátricos; Pediatría; Enfermedades autoinmunes; Estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; Trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
The term pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS) brings together a set of clinical manifestations, such as an autoimmune reaction after an
episode of streptococcal infection. An analysis of the scientific literature published from 2019 to 2024
was done through a systematic review following the PRISMA methodology. The following scientific
databases were considered: PubMed, Science Direct, and Elsevier, where they analyzed the topic, its
clinical characteristics, diagnostic support methods, and therapeutic management that will guide
toward a better assessment of this pathological entity. The complexity of this pathology generates
initial confusion, with professional experience together with a detailed clinical history being the
fundamental tools that effectively guide the comprehensive approach to the patient to avoid relapses
or long-term sequelae. In this case, you will be able to complete the procedure.
Keywords: Psychiatric disorders; Pediatrics; Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic strepto-
coccus; Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Los “trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”
(PANDAS por sus siglas en inglés), se encuentran representados por una amplia gama de sintomatología
no específica, de inicio agudo; caracterizada principalmente por la presencia de tics verbales y motores,
manifestaciones de tipo obsesivo compulsivas y diversas alteraciones conductuales en la edad pediátrica
y como aparente desencadenante, destaca un previo episodio infeccioso causado por el estreptococo
B-hemolítico del grupo A.(1,2)
Existen otras denominaciones para otras alteraciones neuropsiquiátricas como el “síndrome
neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS)” que se define como la aparición repentina
e inexplicable de comportamientos obsesivo-compulsivos con un patrón de restricción alimentaria
grave y cambios conductuales; su inicio repentino y sin causa aparente lo diferencia de otras entidades
similares. Otros autores propusieron que los “síntomas neuropsiquiátricos agudos infantiles
(CANS)”, abarcan a la sintomatología de PANDAS de inicio agudo y evolución fulminante en la
infancia, pero que no se puede especificar de manera clara su correlación con procesos infecciosos o
autoinmunitarios.(3,4)
En 1980 se relatan los primeros casos de síndromes neuropsiquiátricos en la infancia y con el pasar de
los años en 1990, PANDAS fue definido por primera vez luego de que investigadores identificaran la
presencia de sintomatología poco común en la edad pediátrica, que incluía tics verbales o motores y la
adición de manifestaciones obsesivo compulsivas, alteraciones emocionales o cambios a nivel de la
personalidad en infantes tras un episodio conocido de infección estreptocócica.(5)
Desde su primer reporte clínico, PANDAS ha sido considerado como una entidad diagnóstica muy
controvertida, esto desde varios puntos de vista, que van desde el ámbito clínico hasta el punto de vista
autoinmune. (5) De los fatores de riesgo determinados para la aparición de esta entidad patológica
destacan: el antecedente de infecciones repetidas por la familia del estreptococo, antecedentes familiares
de enfermedades autoinmunes o de fiebre reumática. Esta enfermedad, según reportes de la literatura,
afecta de manera predominante al sexo masculino en la edad pediátrica, entre las edades de 3 a 12
años. (1,5)
Las infecciones estreptocócicas comúnmente se ocultan en el sistema inmune del huésped, ocasionando
una limitación del actuar de sus células por distintos mecanismos, estimulando la producción de
anticuerpos que ejercen un efecto de reacción cruzada, así mediante mimetismo molecular, estos
elementos atraviesan la barrera hematoencefálica y posteriormente se unen a los antígenos propios del
huésped en el organismo; todo esto a nivel de los ganglios basales con lo cual surge y se expresa la clínica
neuro-psiquiátrica en el paciente. (6,7)
Tanto sus aspectos clínicos como fisiopatológicos juegan un papel fundamental e intervienen de
manera importante en la elección del tratamiento más adecuado, ya que los pacientes que cursan con
un cuadro clínico compatible con PANDAS, pueden verse beneficiados de un manejo terapéutico que
incluya antibioticoterapia, fármacos inmunomoduladores en conjunto con el tratamiento dirigido al
ámbito neuropsiquiátrico, en donde si es necesario puede considerarse la adición de psicoterapia.(5,8)
Por lo antes descrito y porque se trata de una entidad no muy estudiada, el objetivo del presente trabajo
se desarrolla en base a información actualizada para analizar sobre los “trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”, sus características clínicas, métodos
de apoyo diagnóstico y manejo terapéutico, que permitan orientar hacia un mejor entendimiento de esta
entidad patológica.
MÉTODO
La investigación se realizó mediante una revisión sistemática con el empleo de la metodología
PRISMA de 2020,(9) en el que se procesó información sobre las características clínicas de la enferme-
dad en estudio.
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en idiomas español e inglés, publicados en el
periodo 2019 y 2024, estudios retrospectivos y estudios descriptivos, que respondan al objetivo de la
investigación. Los criterios de exclusión fueron: estudios publicados fuera del periodo de tiempo
establecido, reportes de caso, estudios transversales, artículos duplicados o aquellos que no aborden
el tema de investigación.
La estrategia de búsqueda de fuentes bibliográficas se realizó en las bases de datos: PubMed, Science
Direct, Elsevier y Scopus.
Para la búsqueda de información se emplearon los términos ingresados en el descriptor de ciencias de
salud (DeCS) sobre trastornos psiquiátricos; pediatría; enfermedades autoinmunes; estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; trastorno obsesivo compulsivo y se empleó Psychiatric disorders; Pediatrics;
Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic streptococcus; Obsessive compulsive disorder, en Medical
Subjet (MeSH). La ampliación de búsqueda se realizó mediante la combinación de estas palabras clave
con los operadores booleanos AND, OR.
Para la selección de fuentes y extracción de datos se eliminaron los archivos duplicados que surgieron
como resultado de la búsqueda inicial, posteriormente se verificó que cumplan los criterios de inclusión
considerados en la sistematización (Grafico 1).
Para la valoración de la calidad de las fuentes se utilizaron las directrices planteadas en la Escala
Study Quality Assessment Tools NHL-BI-NIH, (10) que según el tipo de estudio, otorga una califica-
ción de calidad como buena (11 a 14), regular (5 a 10) o mala (0 a 4) según el número de respuestas
positivas.
Gráfico 1. Proceso de selección de fuentes bibliográficas
RESULTADOS
Luego del proceso de selección de las fuentes bibliográficas, los 13 estudios incluidos dan cuenta de
la caracterización de los “Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas”. (Tabla 1)
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 8 estudios incluidos, 2 fueron fue estudios descriptivos,(13,17) y 6 fueron estudios retrospectivos,
(4,11,12,14,15,16) en pacientes diagnosticados con PANDAS.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas
(PANDAS) y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS), se supone son
cuadros patológicos que se generan como resultado de complicaciones autoinmunes y cuadros de
neuro inflamación ante un cuadro infeccioso, frente al estreptococo Beta hemolítico del Grupo A y
otros microrganismos no especificados, respectivamente.(14) Estos se presentan más comúnmente en
el sexo masculino, su sintomatología es variada y en ciertos casos es difícil su determinación.(17)
Para diferenciar a PANDAS de PANS, es necesario tener en cuenta que, en el primer caso las pautas
que lo distinguen son: la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics, de forma repentina y
gradual (en 2 o 3 días) en edad pediátrica (antes de la pubertad) sumado a una asociación temporal
entre cuadros infecciosos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A y el inicio del cuadro clínico,
además la presencia de alteraciones neurológicas durante los periodos de exacerbación. En contraste,
en el PANS el comienzo de la sintomatología compatible con trastorno obsesivo compulsivo debe ser
de inicio abrupto (menos de 48 horas) y dramático, en asociación con otras alteraciones neurológicas,
a esto se suma un cuadro de restricción alimentaria severa y no existe asociación con infecciones
estreptocócicas.(12,14)
Presentación clínica
Los tics motores posiblemente constituyen la alteración motora más frecuentemente se presenta en
la infancia y son muchas de las veces el motivo de consulta más recurrente con el cual se presentan
los pacientes con PANDAS,(17) con una aparición entre los 2 a 7 años de edad, alcanzando su punto
máximo de expresión en torno a la pubertad para luego estabilizarse conforme la edad aumenta. Así
según el estudio de Doré Set al.(16) el 40 % de niños que presentan trastornos caracterizados por algún
tipo de tics, remitirán por completo para la edad adulta, el 40 % presentara tics de mínima o muy leve
intensidad que no interfieren en sus actividades diarias, mientras que el 20 % restante presentará
cuadros de tics moderados o graves.(16)
El estudio de La Bella S et al.,(12) describe que la prevalencia de infecciones estreptocócicas en pediatría
es alta, así como también lo son los síntomas neuropsiquiátricos como los tics.
Los síntomas obsesivo compulsivos no están presentes en todos los pacientes, pero su incidencia
aumenta cuando existe en el paciente una historia familiar de trastornos psiquiátricos.(14)
Los movimientos involuntarios en cara y ojos o extremidades, además de alteraciones del habla, como
dislexia y disfemia, son otras manifestaciones que se presentan como parte de la sintomatología.(13)
Métodos diagnósticos
El frotis faríngeo positivo y la elevación de títulos de antiestreptolisina O y/o Anti-DN asa B, son las
pruebas utilizadas para documentar la presencia de infección estreptocócica(11,14) ; el ASO puede
presentarse con valores elevados cuatro y hasta diez veces superior a lo normal(4). Sin embargo,
puede no estar positiva en todos los casos.(5)
Abordaje terapéutico
Según el estudio de Lepri G et al.,(11) la profilaxis con antibioticoterapia a base de penicilina benzatínica,
ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la reducción de la incidencia de sintomatología
neurológica en los pacientes PANS y PANDAS; el estudio de La Bella S et al.,(12) comparte resultados
positivos similares en relación al beneficio a largo plazo de la penicilina benzatínica.
Hesselmark E et al.,(15) describe en su estudio que el manejo terapéutico con ISRS no proporcionó
mejoría en los pacientes, al contrario, esto ocasionó un efecto de exacerbación de la sintomatología
psiquiátrica.
DISCUSIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos y su correlación con infecciones estreptocócicas, es un tema
amplio y complejo que no está del todo claro. Tanto el diagnóstico de PANDAS y PANS se basa en
hallazgos clínicos, apoyados en laboratorio y diagnósticos diferenciales, para excluir posibles
alteraciones neurológicas o psiquiátricas ya definidas.(5)
PANDAS constituye una entidad patológica de inicio agudo (en general dos a tres días) más común
en el sexo masculino, que se origina tras un episodio infeccioso por estreptococo, con una patogénesis
no dilucidada completamente, pero el mimetismo molecular se muestra como un factor clave para
determinar su desarrollo.(18,19)
PANDAS, no se encuentra incluido en la “Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición (CIE-10)”, ni en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V)”.(17)
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En el entorno investigado son limitados los estudios que analizan esta entidad patológica, a nivel de
Latinoamérica se encontró 1 estudio (Cuba), en donde se analiza las características clínicas de
pacientes con diagnóstico de PANDAS y aunque no se analiza su esquema terapéutico ni métodos
diagnósticos, destaca la marcada presencia de los tics como parte de la clínica de la enfermedad.(17)
Lo mencionado contrasta con la mayor cantidad de estudios analizados con ubicación geográfica a
nivel de Europa, en donde se analiza más profundamente la caracterización de la patología, abordando
aspectos relevantes en cuanto a métodos terapéuticos y seguimiento del paciente.
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En general no se detectan diferencias significativas en relación a la presencia de historial de trastornos
psiquiátricos familiares o autoinmunes en los pacientes que cursan con la enfermedad, aunque otros
estudios demuestran que una proporción de pacientes sujetos de estudio tienen antecedentes familiares
de trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos del aprendizaje o en algunos casos: discapacidad intelectual.(4,5)
Otro punto de análisis para detectar un paciente que cursa con un cuadro compatible con PANDAS,
es la precisión de los criterios utilizados para la clasificación de la enfermedad, destacando de
manera principal que: el inicio de la sintomatología debe darse en la infancia, antes de la pubertad, con
un curso patológico recurrente que tiende a remitir y siempre debe haber una relación entre una infección
estreptocócica y el posterior inicio de las manifestaciones clínicas.(12)
Es importante la documentación de infecciones recurrentes de vías respiratorias altas ya que esto
favorece en gran medida el riesgo de la posterior aparición de sintomatología compatible con
PANDAS.(21)
Un alto porcentaje de pacientes con PANDAS experimentarán recaídas en el curso de su enfermedad
ya sea esta tratada o no; según lo relata O’Dor S et al.,(22) en su estudio refleja el comportamiento
cambiante, con múltiples recaídas ante diversas situaciones, tras el manejo con múltiples esquemas
de tratamiento para PANDAS. Si bien son desconocidas las tasas de remisión completas de la
sintomatología asociada con esta enfermad, muchos pacientes tienen dificultades que persisten
durante toda la infancia e incluso adolescencia como secuela o posible reactivación de la infección,
un enigma aún en estudio.(22,23)
Las ideas y actitudes obsesivas-compulsivas pueden ser tan intensas que afectan la calidad de vida
del entorno familiar a causa de los “rituales” ejecutados en la exacerbación de la sintomatología;(24) de
igual manera, los múltiples episodios de recurrencia de los síntomas así como el curso dramático e
impredecible en PANDAS, genera una carga muy grande para el cuidador y una susceptibilidad a
presentar cuadros de ansiedad y más alteraciones psicológicas relacionadas al cuidado.(23)
Por ello es importante que al establecer el diagnóstico se instruya al personal sanitario sobre cómo se
puede educar y ayudar al paciente y a su entorno familiar, acerca del manejo de la enfermedad y las
repercusiones que pueden presentar en su vida diaria por episodios de exacerbación de la sintomatología
del paciente con PANDAS.(25)
El trasntorno de la fluidez del habla, que tiene como uno de sus agentes causales, al estreptococo beta
hemolítico del grupo A, por la respuesta autoinmune derivada de las infecciones de las vías respirato-
rias, hacia moléculas específicas a nivel de los ganglios basales(26) pudiendo añadirse también movi-
mientos tipo coreiformes.(27)
El rechazo alimentario es una manifestación clínica que inicialmente se valora por un origen
propiamente psicológico o psiquiátrico, la documentación del antecedente de infecciones previas al
inicio del cuadro clínico, principalmente de las vías respiratorias altas, y el hallazgo de estudios de
neuroimagen sin alteración, dirigen la mirada clínica hacia un posible caso de PANDAS.(11)
Las alteraciones del sueño son manifestaciones inusuales,(28,29) Estivill C et al.,(30) las describe
como manifestaciones poco comunes, en donde las alteraciones del ritmo de sueño-vigilia
cc
BY NC ND
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 3
168
REE 18(3) Riobamba sep. - dic. 2024
principalmente se manifiestan como agravantes de la sintomatología obsesivo compulsiva y cambios
en el comportamiento.
Manifestaciones clínicas similares relacionadas con el sueño se vieron reflejadas en otros estudios,
predominando el insomnio, que no responde positivamente al manejo farmacológico.(28,29)
Actualmente, algunos estudios han demostrado la existencia de una superposición de enfermedades que
afectan a la salud mental y alteraciones reumatológicas, que en edades pediátricas es aún más difícil su
diagnóstico, lo cual aumenta en grado la dificultad y retrasa un tratamiento efectivo;(31) de esta manera
Chan et al.,(32) proponen en su estudio un instrumento para la valoración y seguimiento de pacientes con
fibromialgia por la “Academia Americana de Reumatología” para PANDAS/PANS, lo cual proporciona
una mejoría en la sintomatología álgica en los pacientes.
El antecedente familiar de enfermedades reumatológicas como síndrome antifosfolipídico, eleva en
hasta 10 veces más el riego de trastorno obsesivo compulsivo y tics en familiares de primer grado de
consanguinidad, lo cual puede ser considerado como un dato adyuvante y auxiliar en el diagnóstico.(2)
La presencia de infección estreptocócica puede ser confirmada mediante un frotis faríngeo o la determinación
los títulos de antiestreptolisina O (ASO) y / o antia ADN asa-B (ADB). (33,34)
Estudios como ecocardiografía o resonancia magnética en general no evidencian cambios patológicos
en el contexto del estudio de un paciente con PANDAS.(27)
La inmunoglobulina intravenosa no muestra resultados en pacientes con PANDAS, más bien este
tratamiento se encuentra documentado como efectivo en aquellos pacientes que cursan con PANS. De
esta manera esta opción terapéutica es utilizada cuando no se logra establecer de manera clara la
presencia de agentes estreptocócicos en el curso clínico del paciente, dirigiendo el diagnóstico hacia
PANS.(13,15)
El manejo de la sintomatología psiquiátrica con ISRS, sertralina o psicotrópicos puede ocasionar episodios
de exacerbación al inicio del tratamiento. El manejo con antihistamínicos o melatonina no proporciona
resultados efectivos en las alteraciones sueño-vigilia.(30)
Debido a la falta de recomendaciones y protocolos establecidos, así como la falta de estudios disponibles
realizados sobre el tema de investigación, el tratamiento para el paciente es establecido principalmente
en base la experiencia del profesional que valora el caso ya que la mayoría de estudios disponibles,
incluyen una muestra pequeña de pacientes con sintomatología diversa, lo cual ocasiona dificultad para
la caracterización de aspectos clínicos únicos, haciendo que el diagnóstico muchas veces sea dudoso y
controvertido.(28,35)
El apoyo durante el tratamiento es un aspecto fundamental ya que maximiza las oportunidades del
paciente para desenvolverse de mejor manera en su hogar, en la escuela o en la comunidad, para continuar
el camino hacia una máxima recuperación a pesar de los desafiantes cuadros clínicos que experimenta en
el curso de la enfermedad.(36)
CONCLUSIONES
Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas
(PANDAS), constituyen un padecimiento poco común que afecta a la edad pediátrica con la presencia
de sintomatología neuro-psiquiátrica luego de un curso de infección por estreptococo Beta hemolítico
del grupo A, más frecuente en el sexo masculino. Los criterios para su clasificación aún carecen de
sensibilidad y especificidad fiables completamente, lo cual se traduce en confusión y diagnóstico
errado. Su carácter hereditario, no está del todo claro. La experiencia clínica y una historia clínica detallada
son las herramientas fundamentales que proporcionan los datos para establecer un diagnóstico certero y
guían de mejor manera hacia el abordaje integral del paciente, a fin de evitar recaídas o secuelas a largo
plazo. Es necesario más estudios que ayuden a aclarar la complejidad de PANDAS, su caracterización
clínica, diagnóstico y manejo terapéutico.
Financiamiento: no aplica
Conflictos de intereses: no se presentan.
Declaración de contribución.
Concepción de la idea principal, levantamiento bibliográfico, análisis crítico de la información y redacción
del manuscrito.
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Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas,
una entidad poco conocida: revisión sistemática
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, a
poorly understood entity: systematic review.
https://doi.org/10.37135/ee.04.21.12
Autora:
Maritza Johanna Enríquez Enríquez1 - https://orcid.org/0009-0006-0780-8637
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Azuay-Ecuador.
Autor de correspondencia: Maritza Johanna Enríquez Enríquez. Universidad Católica de Cuenca
(UCACUE). Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt. Email: maritzajohannae@gmail.com
Teléfono: 0968458988
Recibido: 5 de marzo de 2024 Aceptado: 9 de agosto de 2024
RESUMEN
El término trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones
estreptocócicas (PANDAS), congrega a un conjunto de manifestaciones clínicas como una reacción
autoinmune tras un episodio de infección estreptocócica. Sobre ésta, se realizó un análisis de la
literatura científica publicada del 2019 al 2024, mediante una revisión sistemática siguiendo la
metodología PRISMA, con el uso de bases de datos científicas: PubMed, Science Direct, Elsevier,
en donde se analiza sobre el tema, sus características clínicas, métodos de apoyo diagnóstico y
manejo terapéutico que permitan orientar hacia una mejor valoración de esta entidad patológica. La
complejidad de esta patología, genera confusión inicial, siendo la experiencia profesional junto con
una historia clínica detallada las herramientas fundamentales que guían eficazmente en el abordaje
integral del paciente a fin de evitar recaídas o secuelas a largo plazo. Es necesario más estudios que
ayuden a aclarar la complejidad de esta entidad clínica.
Palabras clave: Trastornos psiquiátricos; Pediatría; Enfermedades autoinmunes; Estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; Trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
The term pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS) brings together a set of clinical manifestations, such as an autoimmune reaction after an
episode of streptococcal infection. An analysis of the scientific literature published from 2019 to 2024
was done through a systematic review following the PRISMA methodology. The following scientific
databases were considered: PubMed, Science Direct, and Elsevier, where they analyzed the topic, its
clinical characteristics, diagnostic support methods, and therapeutic management that will guide
toward a better assessment of this pathological entity. The complexity of this pathology generates
initial confusion, with professional experience together with a detailed clinical history being the
fundamental tools that effectively guide the comprehensive approach to the patient to avoid relapses
or long-term sequelae. In this case, you will be able to complete the procedure.
Keywords: Psychiatric disorders; Pediatrics; Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic strepto-
coccus; Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Los “trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”
(PANDAS por sus siglas en inglés), se encuentran representados por una amplia gama de sintomatología
no específica, de inicio agudo; caracterizada principalmente por la presencia de tics verbales y motores,
manifestaciones de tipo obsesivo compulsivas y diversas alteraciones conductuales en la edad pediátrica
y como aparente desencadenante, destaca un previo episodio infeccioso causado por el estreptococo
B-hemolítico del grupo A.(1,2)
Existen otras denominaciones para otras alteraciones neuropsiquiátricas como el “síndrome
neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS)” que se define como la aparición repentina
e inexplicable de comportamientos obsesivo-compulsivos con un patrón de restricción alimentaria
grave y cambios conductuales; su inicio repentino y sin causa aparente lo diferencia de otras entidades
similares. Otros autores propusieron que los “síntomas neuropsiquiátricos agudos infantiles
(CANS)”, abarcan a la sintomatología de PANDAS de inicio agudo y evolución fulminante en la
infancia, pero que no se puede especificar de manera clara su correlación con procesos infecciosos o
autoinmunitarios.(3,4)
En 1980 se relatan los primeros casos de síndromes neuropsiquiátricos en la infancia y con el pasar de
los años en 1990, PANDAS fue definido por primera vez luego de que investigadores identificaran la
presencia de sintomatología poco común en la edad pediátrica, que incluía tics verbales o motores y la
adición de manifestaciones obsesivo compulsivas, alteraciones emocionales o cambios a nivel de la
personalidad en infantes tras un episodio conocido de infección estreptocócica.(5)
Desde su primer reporte clínico, PANDAS ha sido considerado como una entidad diagnóstica muy
controvertida, esto desde varios puntos de vista, que van desde el ámbito clínico hasta el punto de vista
autoinmune. (5) De los fatores de riesgo determinados para la aparición de esta entidad patológica
destacan: el antecedente de infecciones repetidas por la familia del estreptococo, antecedentes familiares
de enfermedades autoinmunes o de fiebre reumática. Esta enfermedad, según reportes de la literatura,
afecta de manera predominante al sexo masculino en la edad pediátrica, entre las edades de 3 a 12
años. (1,5)
Las infecciones estreptocócicas comúnmente se ocultan en el sistema inmune del huésped, ocasionando
una limitación del actuar de sus células por distintos mecanismos, estimulando la producción de
anticuerpos que ejercen un efecto de reacción cruzada, así mediante mimetismo molecular, estos
elementos atraviesan la barrera hematoencefálica y posteriormente se unen a los antígenos propios del
huésped en el organismo; todo esto a nivel de los ganglios basales con lo cual surge y se expresa la clínica
neuro-psiquiátrica en el paciente. (6,7)
Tanto sus aspectos clínicos como fisiopatológicos juegan un papel fundamental e intervienen de
manera importante en la elección del tratamiento más adecuado, ya que los pacientes que cursan con
un cuadro clínico compatible con PANDAS, pueden verse beneficiados de un manejo terapéutico que
incluya antibioticoterapia, fármacos inmunomoduladores en conjunto con el tratamiento dirigido al
ámbito neuropsiquiátrico, en donde si es necesario puede considerarse la adición de psicoterapia.(5,8)
Por lo antes descrito y porque se trata de una entidad no muy estudiada, el objetivo del presente trabajo
se desarrolla en base a información actualizada para analizar sobre los “trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”, sus características clínicas, métodos
de apoyo diagnóstico y manejo terapéutico, que permitan orientar hacia un mejor entendimiento de esta
entidad patológica.
MÉTODO
La investigación se realizó mediante una revisión sistemática con el empleo de la metodología
PRISMA de 2020,(9) en el que se procesó información sobre las características clínicas de la enferme-
dad en estudio.
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en idiomas español e inglés, publicados en el
periodo 2019 y 2024, estudios retrospectivos y estudios descriptivos, que respondan al objetivo de la
investigación. Los criterios de exclusión fueron: estudios publicados fuera del periodo de tiempo
establecido, reportes de caso, estudios transversales, artículos duplicados o aquellos que no aborden
el tema de investigación.
La estrategia de búsqueda de fuentes bibliográficas se realizó en las bases de datos: PubMed, Science
Direct, Elsevier y Scopus.
Para la búsqueda de información se emplearon los términos ingresados en el descriptor de ciencias de
salud (DeCS) sobre trastornos psiquiátricos; pediatría; enfermedades autoinmunes; estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; trastorno obsesivo compulsivo y se empleó Psychiatric disorders; Pediatrics;
Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic streptococcus; Obsessive compulsive disorder, en Medical
Subjet (MeSH). La ampliación de búsqueda se realizó mediante la combinación de estas palabras clave
con los operadores booleanos AND, OR.
Para la selección de fuentes y extracción de datos se eliminaron los archivos duplicados que surgieron
como resultado de la búsqueda inicial, posteriormente se verificó que cumplan los criterios de inclusión
considerados en la sistematización (Grafico 1).
Para la valoración de la calidad de las fuentes se utilizaron las directrices planteadas en la Escala
Study Quality Assessment Tools NHL-BI-NIH, (10) que según el tipo de estudio, otorga una califica-
ción de calidad como buena (11 a 14), regular (5 a 10) o mala (0 a 4) según el número de respuestas
positivas.
Gráfico 1. Proceso de selección de fuentes bibliográficas
RESULTADOS
Luego del proceso de selección de las fuentes bibliográficas, los 13 estudios incluidos dan cuenta de
la caracterización de los “Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas”. (Tabla 1)
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 8 estudios incluidos, 2 fueron fue estudios descriptivos,(13,17) y 6 fueron estudios retrospectivos,
(4,11,12,14,15,16) en pacientes diagnosticados con PANDAS.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas
(PANDAS) y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS), se supone son
cuadros patológicos que se generan como resultado de complicaciones autoinmunes y cuadros de
neuro inflamación ante un cuadro infeccioso, frente al estreptococo Beta hemolítico del Grupo A y
otros microrganismos no especificados, respectivamente.(14) Estos se presentan más comúnmente en
el sexo masculino, su sintomatología es variada y en ciertos casos es difícil su determinación.(17)
Para diferenciar a PANDAS de PANS, es necesario tener en cuenta que, en el primer caso las pautas
que lo distinguen son: la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics, de forma repentina y
gradual (en 2 o 3 días) en edad pediátrica (antes de la pubertad) sumado a una asociación temporal
entre cuadros infecciosos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A y el inicio del cuadro clínico,
además la presencia de alteraciones neurológicas durante los periodos de exacerbación. En contraste,
en el PANS el comienzo de la sintomatología compatible con trastorno obsesivo compulsivo debe ser
de inicio abrupto (menos de 48 horas) y dramático, en asociación con otras alteraciones neurológicas,
a esto se suma un cuadro de restricción alimentaria severa y no existe asociación con infecciones
estreptocócicas.(12,14)
Presentación clínica
Los tics motores posiblemente constituyen la alteración motora más frecuentemente se presenta en
la infancia y son muchas de las veces el motivo de consulta más recurrente con el cual se presentan
los pacientes con PANDAS,(17) con una aparición entre los 2 a 7 años de edad, alcanzando su punto
máximo de expresión en torno a la pubertad para luego estabilizarse conforme la edad aumenta. Así
según el estudio de Doré Set al.(16) el 40 % de niños que presentan trastornos caracterizados por algún
tipo de tics, remitirán por completo para la edad adulta, el 40 % presentara tics de mínima o muy leve
intensidad que no interfieren en sus actividades diarias, mientras que el 20 % restante presentará
cuadros de tics moderados o graves.(16)
El estudio de La Bella S et al.,(12) describe que la prevalencia de infecciones estreptocócicas en pediatría
es alta, así como también lo son los síntomas neuropsiquiátricos como los tics.
Los síntomas obsesivo compulsivos no están presentes en todos los pacientes, pero su incidencia
aumenta cuando existe en el paciente una historia familiar de trastornos psiquiátricos.(14)
Los movimientos involuntarios en cara y ojos o extremidades, además de alteraciones del habla, como
dislexia y disfemia, son otras manifestaciones que se presentan como parte de la sintomatología.(13)
Métodos diagnósticos
El frotis faríngeo positivo y la elevación de títulos de antiestreptolisina O y/o Anti-DN asa B, son las
pruebas utilizadas para documentar la presencia de infección estreptocócica(11,14) ; el ASO puede
presentarse con valores elevados cuatro y hasta diez veces superior a lo normal(4). Sin embargo,
puede no estar positiva en todos los casos.(5)
Abordaje terapéutico
Según el estudio de Lepri G et al.,(11) la profilaxis con antibioticoterapia a base de penicilina benzatínica,
ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la reducción de la incidencia de sintomatología
neurológica en los pacientes PANS y PANDAS; el estudio de La Bella S et al.,(12) comparte resultados
positivos similares en relación al beneficio a largo plazo de la penicilina benzatínica.
Hesselmark E et al.,(15) describe en su estudio que el manejo terapéutico con ISRS no proporcionó
mejoría en los pacientes, al contrario, esto ocasionó un efecto de exacerbación de la sintomatología
psiquiátrica.
DISCUSIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos y su correlación con infecciones estreptocócicas, es un tema
amplio y complejo que no está del todo claro. Tanto el diagnóstico de PANDAS y PANS se basa en
hallazgos clínicos, apoyados en laboratorio y diagnósticos diferenciales, para excluir posibles
alteraciones neurológicas o psiquiátricas ya definidas.(5)
PANDAS constituye una entidad patológica de inicio agudo (en general dos a tres días) más común
en el sexo masculino, que se origina tras un episodio infeccioso por estreptococo, con una patogénesis
no dilucidada completamente, pero el mimetismo molecular se muestra como un factor clave para
determinar su desarrollo.(18,19)
PANDAS, no se encuentra incluido en la “Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición (CIE-10)”, ni en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V)”.(17)
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En el entorno investigado son limitados los estudios que analizan esta entidad patológica, a nivel de
Latinoamérica se encontró 1 estudio (Cuba), en donde se analiza las características clínicas de
pacientes con diagnóstico de PANDAS y aunque no se analiza su esquema terapéutico ni métodos
diagnósticos, destaca la marcada presencia de los tics como parte de la clínica de la enfermedad.(17)
Lo mencionado contrasta con la mayor cantidad de estudios analizados con ubicación geográfica a
nivel de Europa, en donde se analiza más profundamente la caracterización de la patología, abordando
aspectos relevantes en cuanto a métodos terapéuticos y seguimiento del paciente.
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En general no se detectan diferencias significativas en relación a la presencia de historial de trastornos
psiquiátricos familiares o autoinmunes en los pacientes que cursan con la enfermedad, aunque otros
estudios demuestran que una proporción de pacientes sujetos de estudio tienen antecedentes familiares
de trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos del aprendizaje o en algunos casos: discapacidad intelectual.(4,5)
Otro punto de análisis para detectar un paciente que cursa con un cuadro compatible con PANDAS,
es la precisión de los criterios utilizados para la clasificación de la enfermedad, destacando de
manera principal que: el inicio de la sintomatología debe darse en la infancia, antes de la pubertad, con
un curso patológico recurrente que tiende a remitir y siempre debe haber una relación entre una infección
estreptocócica y el posterior inicio de las manifestaciones clínicas.(12)
Es importante la documentación de infecciones recurrentes de vías respiratorias altas ya que esto
favorece en gran medida el riesgo de la posterior aparición de sintomatología compatible con
PANDAS.(21)
Un alto porcentaje de pacientes con PANDAS experimentarán recaídas en el curso de su enfermedad
ya sea esta tratada o no; según lo relata O’Dor S et al.,(22) en su estudio refleja el comportamiento
cambiante, con múltiples recaídas ante diversas situaciones, tras el manejo con múltiples esquemas
de tratamiento para PANDAS. Si bien son desconocidas las tasas de remisión completas de la
sintomatología asociada con esta enfermad, muchos pacientes tienen dificultades que persisten
durante toda la infancia e incluso adolescencia como secuela o posible reactivación de la infección,
un enigma aún en estudio.(22,23)
Las ideas y actitudes obsesivas-compulsivas pueden ser tan intensas que afectan la calidad de vida
del entorno familiar a causa de los “rituales” ejecutados en la exacerbación de la sintomatología;(24) de
igual manera, los múltiples episodios de recurrencia de los síntomas así como el curso dramático e
impredecible en PANDAS, genera una carga muy grande para el cuidador y una susceptibilidad a
presentar cuadros de ansiedad y más alteraciones psicológicas relacionadas al cuidado.(23)
Por ello es importante que al establecer el diagnóstico se instruya al personal sanitario sobre cómo se
puede educar y ayudar al paciente y a su entorno familiar, acerca del manejo de la enfermedad y las
repercusiones que pueden presentar en su vida diaria por episodios de exacerbación de la sintomatología
del paciente con PANDAS.(25)
El trasntorno de la fluidez del habla, que tiene como uno de sus agentes causales, al estreptococo beta
hemolítico del grupo A, por la respuesta autoinmune derivada de las infecciones de las vías respirato-
rias, hacia moléculas específicas a nivel de los ganglios basales(26) pudiendo añadirse también movi-
mientos tipo coreiformes.(27)
El rechazo alimentario es una manifestación clínica que inicialmente se valora por un origen
propiamente psicológico o psiquiátrico, la documentación del antecedente de infecciones previas al
inicio del cuadro clínico, principalmente de las vías respiratorias altas, y el hallazgo de estudios de
neuroimagen sin alteración, dirigen la mirada clínica hacia un posible caso de PANDAS.(11)
Las alteraciones del sueño son manifestaciones inusuales,(28,29) Estivill C et al.,(30) las describe
como manifestaciones poco comunes, en donde las alteraciones del ritmo de sueño-vigilia
cc
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ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 3
169
REE 18(3) Riobamba sep. - dic. 2024
principalmente se manifiestan como agravantes de la sintomatología obsesivo compulsiva y cambios
en el comportamiento.
Manifestaciones clínicas similares relacionadas con el sueño se vieron reflejadas en otros estudios,
predominando el insomnio, que no responde positivamente al manejo farmacológico.(28,29)
Actualmente, algunos estudios han demostrado la existencia de una superposición de enfermedades que
afectan a la salud mental y alteraciones reumatológicas, que en edades pediátricas es aún más difícil su
diagnóstico, lo cual aumenta en grado la dificultad y retrasa un tratamiento efectivo;(31) de esta manera
Chan et al.,(32) proponen en su estudio un instrumento para la valoración y seguimiento de pacientes con
fibromialgia por la “Academia Americana de Reumatología” para PANDAS/PANS, lo cual proporciona
una mejoría en la sintomatología álgica en los pacientes.
El antecedente familiar de enfermedades reumatológicas como síndrome antifosfolipídico, eleva en
hasta 10 veces más el riego de trastorno obsesivo compulsivo y tics en familiares de primer grado de
consanguinidad, lo cual puede ser considerado como un dato adyuvante y auxiliar en el diagnóstico.(2)
La presencia de infección estreptocócica puede ser confirmada mediante un frotis faríngeo o la determinación
los títulos de antiestreptolisina O (ASO) y / o antia ADN asa-B (ADB). (33,34)
Estudios como ecocardiografía o resonancia magnética en general no evidencian cambios patológicos
en el contexto del estudio de un paciente con PANDAS.(27)
La inmunoglobulina intravenosa no muestra resultados en pacientes con PANDAS, más bien este
tratamiento se encuentra documentado como efectivo en aquellos pacientes que cursan con PANS. De
esta manera esta opción terapéutica es utilizada cuando no se logra establecer de manera clara la
presencia de agentes estreptocócicos en el curso clínico del paciente, dirigiendo el diagnóstico hacia
PANS.(13,15)
El manejo de la sintomatología psiquiátrica con ISRS, sertralina o psicotrópicos puede ocasionar episodios
de exacerbación al inicio del tratamiento. El manejo con antihistamínicos o melatonina no proporciona
resultados efectivos en las alteraciones sueño-vigilia.(30)
Debido a la falta de recomendaciones y protocolos establecidos, así como la falta de estudios disponibles
realizados sobre el tema de investigación, el tratamiento para el paciente es establecido principalmente
en base la experiencia del profesional que valora el caso ya que la mayoría de estudios disponibles,
incluyen una muestra pequeña de pacientes con sintomatología diversa, lo cual ocasiona dificultad para
la caracterización de aspectos clínicos únicos, haciendo que el diagnóstico muchas veces sea dudoso y
controvertido.(28,35)
El apoyo durante el tratamiento es un aspecto fundamental ya que maximiza las oportunidades del
paciente para desenvolverse de mejor manera en su hogar, en la escuela o en la comunidad, para continuar
el camino hacia una máxima recuperación a pesar de los desafiantes cuadros clínicos que experimenta en
el curso de la enfermedad.(36)
CONCLUSIONES
Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas
(PANDAS), constituyen un padecimiento poco común que afecta a la edad pediátrica con la presencia
de sintomatología neuro-psiquiátrica luego de un curso de infección por estreptococo Beta hemolítico
del grupo A, más frecuente en el sexo masculino. Los criterios para su clasificación aún carecen de
sensibilidad y especificidad fiables completamente, lo cual se traduce en confusión y diagnóstico
errado. Su carácter hereditario, no está del todo claro. La experiencia clínica y una historia clínica detallada
son las herramientas fundamentales que proporcionan los datos para establecer un diagnóstico certero y
guían de mejor manera hacia el abordaje integral del paciente, a fin de evitar recaídas o secuelas a largo
plazo. Es necesario más estudios que ayuden a aclarar la complejidad de PANDAS, su caracterización
clínica, diagnóstico y manejo terapéutico.
Financiamiento: no aplica
Conflictos de intereses: no se presentan.
Declaración de contribución.
Concepción de la idea principal, levantamiento bibliográfico, análisis crítico de la información y redacción
del manuscrito.
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Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas,
una entidad poco conocida: revisión sistemática
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, a
poorly understood entity: systematic review.
https://doi.org/10.37135/ee.04.21.12
Autora:
Maritza Johanna Enríquez Enríquez1 - https://orcid.org/0009-0006-0780-8637
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Azuay-Ecuador.
Autor de correspondencia: Maritza Johanna Enríquez Enríquez. Universidad Católica de Cuenca
(UCACUE). Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt. Email: maritzajohannae@gmail.com
Teléfono: 0968458988
Recibido: 5 de marzo de 2024 Aceptado: 9 de agosto de 2024
RESUMEN
El término trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones
estreptocócicas (PANDAS), congrega a un conjunto de manifestaciones clínicas como una reacción
autoinmune tras un episodio de infección estreptocócica. Sobre ésta, se realizó un análisis de la
literatura científica publicada del 2019 al 2024, mediante una revisión sistemática siguiendo la
metodología PRISMA, con el uso de bases de datos científicas: PubMed, Science Direct, Elsevier,
en donde se analiza sobre el tema, sus características clínicas, métodos de apoyo diagnóstico y
manejo terapéutico que permitan orientar hacia una mejor valoración de esta entidad patológica. La
complejidad de esta patología, genera confusión inicial, siendo la experiencia profesional junto con
una historia clínica detallada las herramientas fundamentales que guían eficazmente en el abordaje
integral del paciente a fin de evitar recaídas o secuelas a largo plazo. Es necesario más estudios que
ayuden a aclarar la complejidad de esta entidad clínica.
Palabras clave: Trastornos psiquiátricos; Pediatría; Enfermedades autoinmunes; Estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; Trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
The term pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS) brings together a set of clinical manifestations, such as an autoimmune reaction after an
episode of streptococcal infection. An analysis of the scientific literature published from 2019 to 2024
was done through a systematic review following the PRISMA methodology. The following scientific
databases were considered: PubMed, Science Direct, and Elsevier, where they analyzed the topic, its
clinical characteristics, diagnostic support methods, and therapeutic management that will guide
toward a better assessment of this pathological entity. The complexity of this pathology generates
initial confusion, with professional experience together with a detailed clinical history being the
fundamental tools that effectively guide the comprehensive approach to the patient to avoid relapses
or long-term sequelae. In this case, you will be able to complete the procedure.
Keywords: Psychiatric disorders; Pediatrics; Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic strepto-
coccus; Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Los “trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”
(PANDAS por sus siglas en inglés), se encuentran representados por una amplia gama de sintomatología
no específica, de inicio agudo; caracterizada principalmente por la presencia de tics verbales y motores,
manifestaciones de tipo obsesivo compulsivas y diversas alteraciones conductuales en la edad pediátrica
y como aparente desencadenante, destaca un previo episodio infeccioso causado por el estreptococo
B-hemolítico del grupo A.(1,2)
Existen otras denominaciones para otras alteraciones neuropsiquiátricas como el “síndrome
neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS)” que se define como la aparición repentina
e inexplicable de comportamientos obsesivo-compulsivos con un patrón de restricción alimentaria
grave y cambios conductuales; su inicio repentino y sin causa aparente lo diferencia de otras entidades
similares. Otros autores propusieron que los “síntomas neuropsiquiátricos agudos infantiles
(CANS)”, abarcan a la sintomatología de PANDAS de inicio agudo y evolución fulminante en la
infancia, pero que no se puede especificar de manera clara su correlación con procesos infecciosos o
autoinmunitarios.(3,4)
En 1980 se relatan los primeros casos de síndromes neuropsiquiátricos en la infancia y con el pasar de
los años en 1990, PANDAS fue definido por primera vez luego de que investigadores identificaran la
presencia de sintomatología poco común en la edad pediátrica, que incluía tics verbales o motores y la
adición de manifestaciones obsesivo compulsivas, alteraciones emocionales o cambios a nivel de la
personalidad en infantes tras un episodio conocido de infección estreptocócica.(5)
Desde su primer reporte clínico, PANDAS ha sido considerado como una entidad diagnóstica muy
controvertida, esto desde varios puntos de vista, que van desde el ámbito clínico hasta el punto de vista
autoinmune. (5) De los fatores de riesgo determinados para la aparición de esta entidad patológica
destacan: el antecedente de infecciones repetidas por la familia del estreptococo, antecedentes familiares
de enfermedades autoinmunes o de fiebre reumática. Esta enfermedad, según reportes de la literatura,
afecta de manera predominante al sexo masculino en la edad pediátrica, entre las edades de 3 a 12
años. (1,5)
Las infecciones estreptocócicas comúnmente se ocultan en el sistema inmune del huésped, ocasionando
una limitación del actuar de sus células por distintos mecanismos, estimulando la producción de
anticuerpos que ejercen un efecto de reacción cruzada, así mediante mimetismo molecular, estos
elementos atraviesan la barrera hematoencefálica y posteriormente se unen a los antígenos propios del
huésped en el organismo; todo esto a nivel de los ganglios basales con lo cual surge y se expresa la clínica
neuro-psiquiátrica en el paciente. (6,7)
Tanto sus aspectos clínicos como fisiopatológicos juegan un papel fundamental e intervienen de
manera importante en la elección del tratamiento más adecuado, ya que los pacientes que cursan con
un cuadro clínico compatible con PANDAS, pueden verse beneficiados de un manejo terapéutico que
incluya antibioticoterapia, fármacos inmunomoduladores en conjunto con el tratamiento dirigido al
ámbito neuropsiquiátrico, en donde si es necesario puede considerarse la adición de psicoterapia.(5,8)
Por lo antes descrito y porque se trata de una entidad no muy estudiada, el objetivo del presente trabajo
se desarrolla en base a información actualizada para analizar sobre los “trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”, sus características clínicas, métodos
de apoyo diagnóstico y manejo terapéutico, que permitan orientar hacia un mejor entendimiento de esta
entidad patológica.
MÉTODO
La investigación se realizó mediante una revisión sistemática con el empleo de la metodología
PRISMA de 2020,(9) en el que se procesó información sobre las características clínicas de la enferme-
dad en estudio.
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en idiomas español e inglés, publicados en el
periodo 2019 y 2024, estudios retrospectivos y estudios descriptivos, que respondan al objetivo de la
investigación. Los criterios de exclusión fueron: estudios publicados fuera del periodo de tiempo
establecido, reportes de caso, estudios transversales, artículos duplicados o aquellos que no aborden
el tema de investigación.
La estrategia de búsqueda de fuentes bibliográficas se realizó en las bases de datos: PubMed, Science
Direct, Elsevier y Scopus.
Para la búsqueda de información se emplearon los términos ingresados en el descriptor de ciencias de
salud (DeCS) sobre trastornos psiquiátricos; pediatría; enfermedades autoinmunes; estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; trastorno obsesivo compulsivo y se empleó Psychiatric disorders; Pediatrics;
Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic streptococcus; Obsessive compulsive disorder, en Medical
Subjet (MeSH). La ampliación de búsqueda se realizó mediante la combinación de estas palabras clave
con los operadores booleanos AND, OR.
Para la selección de fuentes y extracción de datos se eliminaron los archivos duplicados que surgieron
como resultado de la búsqueda inicial, posteriormente se verificó que cumplan los criterios de inclusión
considerados en la sistematización (Grafico 1).
Para la valoración de la calidad de las fuentes se utilizaron las directrices planteadas en la Escala
Study Quality Assessment Tools NHL-BI-NIH, (10) que según el tipo de estudio, otorga una califica-
ción de calidad como buena (11 a 14), regular (5 a 10) o mala (0 a 4) según el número de respuestas
positivas.
Gráfico 1. Proceso de selección de fuentes bibliográficas
RESULTADOS
Luego del proceso de selección de las fuentes bibliográficas, los 13 estudios incluidos dan cuenta de
la caracterización de los “Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas”. (Tabla 1)
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 8 estudios incluidos, 2 fueron fue estudios descriptivos,(13,17) y 6 fueron estudios retrospectivos,
(4,11,12,14,15,16) en pacientes diagnosticados con PANDAS.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas
(PANDAS) y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS), se supone son
cuadros patológicos que se generan como resultado de complicaciones autoinmunes y cuadros de
neuro inflamación ante un cuadro infeccioso, frente al estreptococo Beta hemolítico del Grupo A y
otros microrganismos no especificados, respectivamente.(14) Estos se presentan más comúnmente en
el sexo masculino, su sintomatología es variada y en ciertos casos es difícil su determinación.(17)
Para diferenciar a PANDAS de PANS, es necesario tener en cuenta que, en el primer caso las pautas
que lo distinguen son: la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics, de forma repentina y
gradual (en 2 o 3 días) en edad pediátrica (antes de la pubertad) sumado a una asociación temporal
entre cuadros infecciosos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A y el inicio del cuadro clínico,
además la presencia de alteraciones neurológicas durante los periodos de exacerbación. En contraste,
en el PANS el comienzo de la sintomatología compatible con trastorno obsesivo compulsivo debe ser
de inicio abrupto (menos de 48 horas) y dramático, en asociación con otras alteraciones neurológicas,
a esto se suma un cuadro de restricción alimentaria severa y no existe asociación con infecciones
estreptocócicas.(12,14)
Presentación clínica
Los tics motores posiblemente constituyen la alteración motora más frecuentemente se presenta en
la infancia y son muchas de las veces el motivo de consulta más recurrente con el cual se presentan
los pacientes con PANDAS,(17) con una aparición entre los 2 a 7 años de edad, alcanzando su punto
máximo de expresión en torno a la pubertad para luego estabilizarse conforme la edad aumenta. Así
según el estudio de Doré Set al.(16) el 40 % de niños que presentan trastornos caracterizados por algún
tipo de tics, remitirán por completo para la edad adulta, el 40 % presentara tics de mínima o muy leve
intensidad que no interfieren en sus actividades diarias, mientras que el 20 % restante presentará
cuadros de tics moderados o graves.(16)
El estudio de La Bella S et al.,(12) describe que la prevalencia de infecciones estreptocócicas en pediatría
es alta, así como también lo son los síntomas neuropsiquiátricos como los tics.
Los síntomas obsesivo compulsivos no están presentes en todos los pacientes, pero su incidencia
aumenta cuando existe en el paciente una historia familiar de trastornos psiquiátricos.(14)
Los movimientos involuntarios en cara y ojos o extremidades, además de alteraciones del habla, como
dislexia y disfemia, son otras manifestaciones que se presentan como parte de la sintomatología.(13)
Métodos diagnósticos
El frotis faríngeo positivo y la elevación de títulos de antiestreptolisina O y/o Anti-DN asa B, son las
pruebas utilizadas para documentar la presencia de infección estreptocócica(11,14) ; el ASO puede
presentarse con valores elevados cuatro y hasta diez veces superior a lo normal(4). Sin embargo,
puede no estar positiva en todos los casos.(5)
Abordaje terapéutico
Según el estudio de Lepri G et al.,(11) la profilaxis con antibioticoterapia a base de penicilina benzatínica,
ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la reducción de la incidencia de sintomatología
neurológica en los pacientes PANS y PANDAS; el estudio de La Bella S et al.,(12) comparte resultados
positivos similares en relación al beneficio a largo plazo de la penicilina benzatínica.
Hesselmark E et al.,(15) describe en su estudio que el manejo terapéutico con ISRS no proporcionó
mejoría en los pacientes, al contrario, esto ocasionó un efecto de exacerbación de la sintomatología
psiquiátrica.
DISCUSIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos y su correlación con infecciones estreptocócicas, es un tema
amplio y complejo que no está del todo claro. Tanto el diagnóstico de PANDAS y PANS se basa en
hallazgos clínicos, apoyados en laboratorio y diagnósticos diferenciales, para excluir posibles
alteraciones neurológicas o psiquiátricas ya definidas.(5)
PANDAS constituye una entidad patológica de inicio agudo (en general dos a tres días) más común
en el sexo masculino, que se origina tras un episodio infeccioso por estreptococo, con una patogénesis
no dilucidada completamente, pero el mimetismo molecular se muestra como un factor clave para
determinar su desarrollo.(18,19)
PANDAS, no se encuentra incluido en la “Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición (CIE-10)”, ni en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V)”.(17)
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En el entorno investigado son limitados los estudios que analizan esta entidad patológica, a nivel de
Latinoamérica se encontró 1 estudio (Cuba), en donde se analiza las características clínicas de
pacientes con diagnóstico de PANDAS y aunque no se analiza su esquema terapéutico ni métodos
diagnósticos, destaca la marcada presencia de los tics como parte de la clínica de la enfermedad.(17)
Lo mencionado contrasta con la mayor cantidad de estudios analizados con ubicación geográfica a
nivel de Europa, en donde se analiza más profundamente la caracterización de la patología, abordando
aspectos relevantes en cuanto a métodos terapéuticos y seguimiento del paciente.
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En general no se detectan diferencias significativas en relación a la presencia de historial de trastornos
psiquiátricos familiares o autoinmunes en los pacientes que cursan con la enfermedad, aunque otros
estudios demuestran que una proporción de pacientes sujetos de estudio tienen antecedentes familiares
de trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos del aprendizaje o en algunos casos: discapacidad intelectual.(4,5)
Otro punto de análisis para detectar un paciente que cursa con un cuadro compatible con PANDAS,
es la precisión de los criterios utilizados para la clasificación de la enfermedad, destacando de
manera principal que: el inicio de la sintomatología debe darse en la infancia, antes de la pubertad, con
un curso patológico recurrente que tiende a remitir y siempre debe haber una relación entre una infección
estreptocócica y el posterior inicio de las manifestaciones clínicas.(12)
Es importante la documentación de infecciones recurrentes de vías respiratorias altas ya que esto
favorece en gran medida el riesgo de la posterior aparición de sintomatología compatible con
PANDAS.(21)
Un alto porcentaje de pacientes con PANDAS experimentarán recaídas en el curso de su enfermedad
ya sea esta tratada o no; según lo relata O’Dor S et al.,(22) en su estudio refleja el comportamiento
cambiante, con múltiples recaídas ante diversas situaciones, tras el manejo con múltiples esquemas
de tratamiento para PANDAS. Si bien son desconocidas las tasas de remisión completas de la
sintomatología asociada con esta enfermad, muchos pacientes tienen dificultades que persisten
durante toda la infancia e incluso adolescencia como secuela o posible reactivación de la infección,
un enigma aún en estudio.(22,23)
Las ideas y actitudes obsesivas-compulsivas pueden ser tan intensas que afectan la calidad de vida
del entorno familiar a causa de los “rituales” ejecutados en la exacerbación de la sintomatología;(24) de
igual manera, los múltiples episodios de recurrencia de los síntomas así como el curso dramático e
impredecible en PANDAS, genera una carga muy grande para el cuidador y una susceptibilidad a
presentar cuadros de ansiedad y más alteraciones psicológicas relacionadas al cuidado.(23)
Por ello es importante que al establecer el diagnóstico se instruya al personal sanitario sobre cómo se
puede educar y ayudar al paciente y a su entorno familiar, acerca del manejo de la enfermedad y las
repercusiones que pueden presentar en su vida diaria por episodios de exacerbación de la sintomatología
del paciente con PANDAS.(25)
El trasntorno de la fluidez del habla, que tiene como uno de sus agentes causales, al estreptococo beta
hemolítico del grupo A, por la respuesta autoinmune derivada de las infecciones de las vías respirato-
rias, hacia moléculas específicas a nivel de los ganglios basales(26) pudiendo añadirse también movi-
mientos tipo coreiformes.(27)
El rechazo alimentario es una manifestación clínica que inicialmente se valora por un origen
propiamente psicológico o psiquiátrico, la documentación del antecedente de infecciones previas al
inicio del cuadro clínico, principalmente de las vías respiratorias altas, y el hallazgo de estudios de
neuroimagen sin alteración, dirigen la mirada clínica hacia un posible caso de PANDAS.(11)
Las alteraciones del sueño son manifestaciones inusuales,(28,29) Estivill C et al.,(30) las describe
como manifestaciones poco comunes, en donde las alteraciones del ritmo de sueño-vigilia
cc
BY NC ND
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ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 3
170
REE 18(3) Riobamba sep. - dic. 2024
principalmente se manifiestan como agravantes de la sintomatología obsesivo compulsiva y cambios
en el comportamiento.
Manifestaciones clínicas similares relacionadas con el sueño se vieron reflejadas en otros estudios,
predominando el insomnio, que no responde positivamente al manejo farmacológico.(28,29)
Actualmente, algunos estudios han demostrado la existencia de una superposición de enfermedades que
afectan a la salud mental y alteraciones reumatológicas, que en edades pediátricas es aún más difícil su
diagnóstico, lo cual aumenta en grado la dificultad y retrasa un tratamiento efectivo;(31) de esta manera
Chan et al.,(32) proponen en su estudio un instrumento para la valoración y seguimiento de pacientes con
fibromialgia por la “Academia Americana de Reumatología” para PANDAS/PANS, lo cual proporciona
una mejoría en la sintomatología álgica en los pacientes.
El antecedente familiar de enfermedades reumatológicas como síndrome antifosfolipídico, eleva en
hasta 10 veces más el riego de trastorno obsesivo compulsivo y tics en familiares de primer grado de
consanguinidad, lo cual puede ser considerado como un dato adyuvante y auxiliar en el diagnóstico.(2)
La presencia de infección estreptocócica puede ser confirmada mediante un frotis faríngeo o la determinación
los títulos de antiestreptolisina O (ASO) y / o antia ADN asa-B (ADB). (33,34)
Estudios como ecocardiografía o resonancia magnética en general no evidencian cambios patológicos
en el contexto del estudio de un paciente con PANDAS.(27)
La inmunoglobulina intravenosa no muestra resultados en pacientes con PANDAS, más bien este
tratamiento se encuentra documentado como efectivo en aquellos pacientes que cursan con PANS. De
esta manera esta opción terapéutica es utilizada cuando no se logra establecer de manera clara la
presencia de agentes estreptocócicos en el curso clínico del paciente, dirigiendo el diagnóstico hacia
PANS.(13,15)
El manejo de la sintomatología psiquiátrica con ISRS, sertralina o psicotrópicos puede ocasionar episodios
de exacerbación al inicio del tratamiento. El manejo con antihistamínicos o melatonina no proporciona
resultados efectivos en las alteraciones sueño-vigilia.(30)
Debido a la falta de recomendaciones y protocolos establecidos, así como la falta de estudios disponibles
realizados sobre el tema de investigación, el tratamiento para el paciente es establecido principalmente
en base la experiencia del profesional que valora el caso ya que la mayoría de estudios disponibles,
incluyen una muestra pequeña de pacientes con sintomatología diversa, lo cual ocasiona dificultad para
la caracterización de aspectos clínicos únicos, haciendo que el diagnóstico muchas veces sea dudoso y
controvertido.(28,35)
El apoyo durante el tratamiento es un aspecto fundamental ya que maximiza las oportunidades del
paciente para desenvolverse de mejor manera en su hogar, en la escuela o en la comunidad, para continuar
el camino hacia una máxima recuperación a pesar de los desafiantes cuadros clínicos que experimenta en
el curso de la enfermedad.(36)
CONCLUSIONES
Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas
(PANDAS), constituyen un padecimiento poco común que afecta a la edad pediátrica con la presencia
de sintomatología neuro-psiquiátrica luego de un curso de infección por estreptococo Beta hemolítico
del grupo A, más frecuente en el sexo masculino. Los criterios para su clasificación aún carecen de
sensibilidad y especificidad fiables completamente, lo cual se traduce en confusión y diagnóstico
errado. Su carácter hereditario, no está del todo claro. La experiencia clínica y una historia clínica detallada
son las herramientas fundamentales que proporcionan los datos para establecer un diagnóstico certero y
guían de mejor manera hacia el abordaje integral del paciente, a fin de evitar recaídas o secuelas a largo
plazo. Es necesario más estudios que ayuden a aclarar la complejidad de PANDAS, su caracterización
clínica, diagnóstico y manejo terapéutico.
Financiamiento: no aplica
Conflictos de intereses: no se presentan.
Declaración de contribución.
Concepción de la idea principal, levantamiento bibliográfico, análisis crítico de la información y redacción
del manuscrito.
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Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas,
una entidad poco conocida: revisión sistemática
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, a
poorly understood entity: systematic review.
https://doi.org/10.37135/ee.04.21.12
Autora:
Maritza Johanna Enríquez Enríquez1 - https://orcid.org/0009-0006-0780-8637
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Azuay-Ecuador.
Autor de correspondencia: Maritza Johanna Enríquez Enríquez. Universidad Católica de Cuenca
(UCACUE). Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt. Email: maritzajohannae@gmail.com
Teléfono: 0968458988
Recibido: 5 de marzo de 2024 Aceptado: 9 de agosto de 2024
RESUMEN
El término trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones
estreptocócicas (PANDAS), congrega a un conjunto de manifestaciones clínicas como una reacción
autoinmune tras un episodio de infección estreptocócica. Sobre ésta, se realizó un análisis de la
literatura científica publicada del 2019 al 2024, mediante una revisión sistemática siguiendo la
metodología PRISMA, con el uso de bases de datos científicas: PubMed, Science Direct, Elsevier,
en donde se analiza sobre el tema, sus características clínicas, métodos de apoyo diagnóstico y
manejo terapéutico que permitan orientar hacia una mejor valoración de esta entidad patológica. La
complejidad de esta patología, genera confusión inicial, siendo la experiencia profesional junto con
una historia clínica detallada las herramientas fundamentales que guían eficazmente en el abordaje
integral del paciente a fin de evitar recaídas o secuelas a largo plazo. Es necesario más estudios que
ayuden a aclarar la complejidad de esta entidad clínica.
Palabras clave: Trastornos psiquiátricos; Pediatría; Enfermedades autoinmunes; Estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; Trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
The term pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(PANDAS) brings together a set of clinical manifestations, such as an autoimmune reaction after an
episode of streptococcal infection. An analysis of the scientific literature published from 2019 to 2024
was done through a systematic review following the PRISMA methodology. The following scientific
databases were considered: PubMed, Science Direct, and Elsevier, where they analyzed the topic, its
clinical characteristics, diagnostic support methods, and therapeutic management that will guide
toward a better assessment of this pathological entity. The complexity of this pathology generates
initial confusion, with professional experience together with a detailed clinical history being the
fundamental tools that effectively guide the comprehensive approach to the patient to avoid relapses
or long-term sequelae. In this case, you will be able to complete the procedure.
Keywords: Psychiatric disorders; Pediatrics; Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic strepto-
coccus; Obsessive-compulsive disorder.
INTRODUCCIÓN
Los “trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”
(PANDAS por sus siglas en inglés), se encuentran representados por una amplia gama de sintomatología
no específica, de inicio agudo; caracterizada principalmente por la presencia de tics verbales y motores,
manifestaciones de tipo obsesivo compulsivas y diversas alteraciones conductuales en la edad pediátrica
y como aparente desencadenante, destaca un previo episodio infeccioso causado por el estreptococo
B-hemolítico del grupo A.(1,2)
Existen otras denominaciones para otras alteraciones neuropsiquiátricas como el “síndrome
neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS)” que se define como la aparición repentina
e inexplicable de comportamientos obsesivo-compulsivos con un patrón de restricción alimentaria
grave y cambios conductuales; su inicio repentino y sin causa aparente lo diferencia de otras entidades
similares. Otros autores propusieron que los “síntomas neuropsiquiátricos agudos infantiles
(CANS)”, abarcan a la sintomatología de PANDAS de inicio agudo y evolución fulminante en la
infancia, pero que no se puede especificar de manera clara su correlación con procesos infecciosos o
autoinmunitarios.(3,4)
En 1980 se relatan los primeros casos de síndromes neuropsiquiátricos en la infancia y con el pasar de
los años en 1990, PANDAS fue definido por primera vez luego de que investigadores identificaran la
presencia de sintomatología poco común en la edad pediátrica, que incluía tics verbales o motores y la
adición de manifestaciones obsesivo compulsivas, alteraciones emocionales o cambios a nivel de la
personalidad en infantes tras un episodio conocido de infección estreptocócica.(5)
Desde su primer reporte clínico, PANDAS ha sido considerado como una entidad diagnóstica muy
controvertida, esto desde varios puntos de vista, que van desde el ámbito clínico hasta el punto de vista
autoinmune. (5) De los fatores de riesgo determinados para la aparición de esta entidad patológica
destacan: el antecedente de infecciones repetidas por la familia del estreptococo, antecedentes familiares
de enfermedades autoinmunes o de fiebre reumática. Esta enfermedad, según reportes de la literatura,
afecta de manera predominante al sexo masculino en la edad pediátrica, entre las edades de 3 a 12
años. (1,5)
Las infecciones estreptocócicas comúnmente se ocultan en el sistema inmune del huésped, ocasionando
una limitación del actuar de sus células por distintos mecanismos, estimulando la producción de
anticuerpos que ejercen un efecto de reacción cruzada, así mediante mimetismo molecular, estos
elementos atraviesan la barrera hematoencefálica y posteriormente se unen a los antígenos propios del
huésped en el organismo; todo esto a nivel de los ganglios basales con lo cual surge y se expresa la clínica
neuro-psiquiátrica en el paciente. (6,7)
Tanto sus aspectos clínicos como fisiopatológicos juegan un papel fundamental e intervienen de
manera importante en la elección del tratamiento más adecuado, ya que los pacientes que cursan con
un cuadro clínico compatible con PANDAS, pueden verse beneficiados de un manejo terapéutico que
incluya antibioticoterapia, fármacos inmunomoduladores en conjunto con el tratamiento dirigido al
ámbito neuropsiquiátrico, en donde si es necesario puede considerarse la adición de psicoterapia.(5,8)
Por lo antes descrito y porque se trata de una entidad no muy estudiada, el objetivo del presente trabajo
se desarrolla en base a información actualizada para analizar sobre los “trastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas”, sus características clínicas, métodos
de apoyo diagnóstico y manejo terapéutico, que permitan orientar hacia un mejor entendimiento de esta
entidad patológica.
MÉTODO
La investigación se realizó mediante una revisión sistemática con el empleo de la metodología
PRISMA de 2020,(9) en el que se procesó información sobre las características clínicas de la enferme-
dad en estudio.
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados en idiomas español e inglés, publicados en el
periodo 2019 y 2024, estudios retrospectivos y estudios descriptivos, que respondan al objetivo de la
investigación. Los criterios de exclusión fueron: estudios publicados fuera del periodo de tiempo
establecido, reportes de caso, estudios transversales, artículos duplicados o aquellos que no aborden
el tema de investigación.
La estrategia de búsqueda de fuentes bibliográficas se realizó en las bases de datos: PubMed, Science
Direct, Elsevier y Scopus.
Para la búsqueda de información se emplearon los términos ingresados en el descriptor de ciencias de
salud (DeCS) sobre trastornos psiquiátricos; pediatría; enfermedades autoinmunes; estreptococo
beta-hemolítico del grupo A; trastorno obsesivo compulsivo y se empleó Psychiatric disorders; Pediatrics;
Autoimmune diseases; Group A beta-hemolytic streptococcus; Obsessive compulsive disorder, en Medical
Subjet (MeSH). La ampliación de búsqueda se realizó mediante la combinación de estas palabras clave
con los operadores booleanos AND, OR.
Para la selección de fuentes y extracción de datos se eliminaron los archivos duplicados que surgieron
como resultado de la búsqueda inicial, posteriormente se verificó que cumplan los criterios de inclusión
considerados en la sistematización (Grafico 1).
Para la valoración de la calidad de las fuentes se utilizaron las directrices planteadas en la Escala
Study Quality Assessment Tools NHL-BI-NIH, (10) que según el tipo de estudio, otorga una califica-
ción de calidad como buena (11 a 14), regular (5 a 10) o mala (0 a 4) según el número de respuestas
positivas.
Gráfico 1. Proceso de selección de fuentes bibliográficas
RESULTADOS
Luego del proceso de selección de las fuentes bibliográficas, los 13 estudios incluidos dan cuenta de
la caracterización de los “Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas”. (Tabla 1)
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 8 estudios incluidos, 2 fueron fue estudios descriptivos,(13,17) y 6 fueron estudios retrospectivos,
(4,11,12,14,15,16) en pacientes diagnosticados con PANDAS.
El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas
(PANDAS) y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS), se supone son
cuadros patológicos que se generan como resultado de complicaciones autoinmunes y cuadros de
neuro inflamación ante un cuadro infeccioso, frente al estreptococo Beta hemolítico del Grupo A y
otros microrganismos no especificados, respectivamente.(14) Estos se presentan más comúnmente en
el sexo masculino, su sintomatología es variada y en ciertos casos es difícil su determinación.(17)
Para diferenciar a PANDAS de PANS, es necesario tener en cuenta que, en el primer caso las pautas
que lo distinguen son: la presencia de trastorno obsesivo compulsivo y/o tics, de forma repentina y
gradual (en 2 o 3 días) en edad pediátrica (antes de la pubertad) sumado a una asociación temporal
entre cuadros infecciosos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A y el inicio del cuadro clínico,
además la presencia de alteraciones neurológicas durante los periodos de exacerbación. En contraste,
en el PANS el comienzo de la sintomatología compatible con trastorno obsesivo compulsivo debe ser
de inicio abrupto (menos de 48 horas) y dramático, en asociación con otras alteraciones neurológicas,
a esto se suma un cuadro de restricción alimentaria severa y no existe asociación con infecciones
estreptocócicas.(12,14)
Presentación clínica
Los tics motores posiblemente constituyen la alteración motora más frecuentemente se presenta en
la infancia y son muchas de las veces el motivo de consulta más recurrente con el cual se presentan
los pacientes con PANDAS,(17) con una aparición entre los 2 a 7 años de edad, alcanzando su punto
máximo de expresión en torno a la pubertad para luego estabilizarse conforme la edad aumenta. Así
según el estudio de Doré Set al.(16) el 40 % de niños que presentan trastornos caracterizados por algún
tipo de tics, remitirán por completo para la edad adulta, el 40 % presentara tics de mínima o muy leve
intensidad que no interfieren en sus actividades diarias, mientras que el 20 % restante presentará
cuadros de tics moderados o graves.(16)
El estudio de La Bella S et al.,(12) describe que la prevalencia de infecciones estreptocócicas en pediatría
es alta, así como también lo son los síntomas neuropsiquiátricos como los tics.
Los síntomas obsesivo compulsivos no están presentes en todos los pacientes, pero su incidencia
aumenta cuando existe en el paciente una historia familiar de trastornos psiquiátricos.(14)
Los movimientos involuntarios en cara y ojos o extremidades, además de alteraciones del habla, como
dislexia y disfemia, son otras manifestaciones que se presentan como parte de la sintomatología.(13)
Métodos diagnósticos
El frotis faríngeo positivo y la elevación de títulos de antiestreptolisina O y/o Anti-DN asa B, son las
pruebas utilizadas para documentar la presencia de infección estreptocócica(11,14) ; el ASO puede
presentarse con valores elevados cuatro y hasta diez veces superior a lo normal(4). Sin embargo,
puede no estar positiva en todos los casos.(5)
Abordaje terapéutico
Según el estudio de Lepri G et al.,(11) la profilaxis con antibioticoterapia a base de penicilina benzatínica,
ha demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la reducción de la incidencia de sintomatología
neurológica en los pacientes PANS y PANDAS; el estudio de La Bella S et al.,(12) comparte resultados
positivos similares en relación al beneficio a largo plazo de la penicilina benzatínica.
Hesselmark E et al.,(15) describe en su estudio que el manejo terapéutico con ISRS no proporcionó
mejoría en los pacientes, al contrario, esto ocasionó un efecto de exacerbación de la sintomatología
psiquiátrica.
DISCUSIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos y su correlación con infecciones estreptocócicas, es un tema
amplio y complejo que no está del todo claro. Tanto el diagnóstico de PANDAS y PANS se basa en
hallazgos clínicos, apoyados en laboratorio y diagnósticos diferenciales, para excluir posibles
alteraciones neurológicas o psiquiátricas ya definidas.(5)
PANDAS constituye una entidad patológica de inicio agudo (en general dos a tres días) más común
en el sexo masculino, que se origina tras un episodio infeccioso por estreptococo, con una patogénesis
no dilucidada completamente, pero el mimetismo molecular se muestra como un factor clave para
determinar su desarrollo.(18,19)
PANDAS, no se encuentra incluido en la “Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición (CIE-10)”, ni en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V)”.(17)
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En el entorno investigado son limitados los estudios que analizan esta entidad patológica, a nivel de
Latinoamérica se encontró 1 estudio (Cuba), en donde se analiza las características clínicas de
pacientes con diagnóstico de PANDAS y aunque no se analiza su esquema terapéutico ni métodos
diagnósticos, destaca la marcada presencia de los tics como parte de la clínica de la enfermedad.(17)
Lo mencionado contrasta con la mayor cantidad de estudios analizados con ubicación geográfica a
nivel de Europa, en donde se analiza más profundamente la caracterización de la patología, abordando
aspectos relevantes en cuanto a métodos terapéuticos y seguimiento del paciente.
A menudo se torna complicado el demostrar una clara relación entre un cuadro infeccioso estreptocócico
y la consiguiente aparición de sintomatología neuro-psiquiátrica en los infantes, lo cual podría dar lugar
a un diagnóstico errado.(20)
En general no se detectan diferencias significativas en relación a la presencia de historial de trastornos
psiquiátricos familiares o autoinmunes en los pacientes que cursan con la enfermedad, aunque otros
estudios demuestran que una proporción de pacientes sujetos de estudio tienen antecedentes familiares
de trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia,
trastornos del aprendizaje o en algunos casos: discapacidad intelectual.(4,5)
Otro punto de análisis para detectar un paciente que cursa con un cuadro compatible con PANDAS,
es la precisión de los criterios utilizados para la clasificación de la enfermedad, destacando de
manera principal que: el inicio de la sintomatología debe darse en la infancia, antes de la pubertad, con
un curso patológico recurrente que tiende a remitir y siempre debe haber una relación entre una infección
estreptocócica y el posterior inicio de las manifestaciones clínicas.(12)
Es importante la documentación de infecciones recurrentes de vías respiratorias altas ya que esto
favorece en gran medida el riesgo de la posterior aparición de sintomatología compatible con
PANDAS.(21)
Un alto porcentaje de pacientes con PANDAS experimentarán recaídas en el curso de su enfermedad
ya sea esta tratada o no; según lo relata O’Dor S et al.,(22) en su estudio refleja el comportamiento
cambiante, con múltiples recaídas ante diversas situaciones, tras el manejo con múltiples esquemas
de tratamiento para PANDAS. Si bien son desconocidas las tasas de remisión completas de la
sintomatología asociada con esta enfermad, muchos pacientes tienen dificultades que persisten
durante toda la infancia e incluso adolescencia como secuela o posible reactivación de la infección,
un enigma aún en estudio.(22,23)
Las ideas y actitudes obsesivas-compulsivas pueden ser tan intensas que afectan la calidad de vida
del entorno familiar a causa de los “rituales” ejecutados en la exacerbación de la sintomatología;(24) de
igual manera, los múltiples episodios de recurrencia de los síntomas así como el curso dramático e
impredecible en PANDAS, genera una carga muy grande para el cuidador y una susceptibilidad a
presentar cuadros de ansiedad y más alteraciones psicológicas relacionadas al cuidado.(23)
Por ello es importante que al establecer el diagnóstico se instruya al personal sanitario sobre cómo se
puede educar y ayudar al paciente y a su entorno familiar, acerca del manejo de la enfermedad y las
repercusiones que pueden presentar en su vida diaria por episodios de exacerbación de la sintomatología
del paciente con PANDAS.(25)
El trasntorno de la fluidez del habla, que tiene como uno de sus agentes causales, al estreptococo beta
hemolítico del grupo A, por la respuesta autoinmune derivada de las infecciones de las vías respirato-
rias, hacia moléculas específicas a nivel de los ganglios basales(26) pudiendo añadirse también movi-
mientos tipo coreiformes.(27)
El rechazo alimentario es una manifestación clínica que inicialmente se valora por un origen
propiamente psicológico o psiquiátrico, la documentación del antecedente de infecciones previas al
inicio del cuadro clínico, principalmente de las vías respiratorias altas, y el hallazgo de estudios de
neuroimagen sin alteración, dirigen la mirada clínica hacia un posible caso de PANDAS.(11)
Las alteraciones del sueño son manifestaciones inusuales,(28,29) Estivill C et al.,(30) las describe
como manifestaciones poco comunes, en donde las alteraciones del ritmo de sueño-vigilia
cc
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ISSN-digital 2661-6742
Volumen 18
Número 3
171
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principalmente se manifiestan como agravantes de la sintomatología obsesivo compulsiva y cambios
en el comportamiento.
Manifestaciones clínicas similares relacionadas con el sueño se vieron reflejadas en otros estudios,
predominando el insomnio, que no responde positivamente al manejo farmacológico.(28,29)
Actualmente, algunos estudios han demostrado la existencia de una superposición de enfermedades que
afectan a la salud mental y alteraciones reumatológicas, que en edades pediátricas es aún más difícil su
diagnóstico, lo cual aumenta en grado la dificultad y retrasa un tratamiento efectivo;(31) de esta manera
Chan et al.,(32) proponen en su estudio un instrumento para la valoración y seguimiento de pacientes con
fibromialgia por la “Academia Americana de Reumatología” para PANDAS/PANS, lo cual proporciona
una mejoría en la sintomatología álgica en los pacientes.
El antecedente familiar de enfermedades reumatológicas como síndrome antifosfolipídico, eleva en
hasta 10 veces más el riego de trastorno obsesivo compulsivo y tics en familiares de primer grado de
consanguinidad, lo cual puede ser considerado como un dato adyuvante y auxiliar en el diagnóstico.(2)
La presencia de infección estreptocócica puede ser confirmada mediante un frotis faríngeo o la determinación
los títulos de antiestreptolisina O (ASO) y / o antia ADN asa-B (ADB). (33,34)
Estudios como ecocardiografía o resonancia magnética en general no evidencian cambios patológicos
en el contexto del estudio de un paciente con PANDAS.(27)
La inmunoglobulina intravenosa no muestra resultados en pacientes con PANDAS, más bien este
tratamiento se encuentra documentado como efectivo en aquellos pacientes que cursan con PANS. De
esta manera esta opción terapéutica es utilizada cuando no se logra establecer de manera clara la
presencia de agentes estreptocócicos en el curso clínico del paciente, dirigiendo el diagnóstico hacia
PANS.(13,15)
El manejo de la sintomatología psiquiátrica con ISRS, sertralina o psicotrópicos puede ocasionar episodios
de exacerbación al inicio del tratamiento. El manejo con antihistamínicos o melatonina no proporciona
resultados efectivos en las alteraciones sueño-vigilia.(30)
Debido a la falta de recomendaciones y protocolos establecidos, así como la falta de estudios disponibles
realizados sobre el tema de investigación, el tratamiento para el paciente es establecido principalmente
en base la experiencia del profesional que valora el caso ya que la mayoría de estudios disponibles,
incluyen una muestra pequeña de pacientes con sintomatología diversa, lo cual ocasiona dificultad para
la caracterización de aspectos clínicos únicos, haciendo que el diagnóstico muchas veces sea dudoso y
controvertido.(28,35)
El apoyo durante el tratamiento es un aspecto fundamental ya que maximiza las oportunidades del
paciente para desenvolverse de mejor manera en su hogar, en la escuela o en la comunidad, para continuar
el camino hacia una máxima recuperación a pesar de los desafiantes cuadros clínicos que experimenta en
el curso de la enfermedad.(36)
CONCLUSIONES
Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas
(PANDAS), constituyen un padecimiento poco común que afecta a la edad pediátrica con la presencia
de sintomatología neuro-psiquiátrica luego de un curso de infección por estreptococo Beta hemolítico
del grupo A, más frecuente en el sexo masculino. Los criterios para su clasificación aún carecen de
sensibilidad y especificidad fiables completamente, lo cual se traduce en confusión y diagnóstico
errado. Su carácter hereditario, no está del todo claro. La experiencia clínica y una historia clínica detallada
son las herramientas fundamentales que proporcionan los datos para establecer un diagnóstico certero y
guían de mejor manera hacia el abordaje integral del paciente, a fin de evitar recaídas o secuelas a largo
plazo. Es necesario más estudios que ayuden a aclarar la complejidad de PANDAS, su caracterización
clínica, diagnóstico y manejo terapéutico.
Financiamiento: no aplica
Conflictos de intereses: no se presentan.
Declaración de contribución.
Concepción de la idea principal, levantamiento bibliográfico, análisis crítico de la información y redacción
del manuscrito.
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