REE 17(3) – sep. – Dic. 2023
ISSN: 2661-6742 (digital); 1390-7581 (impreso)
73
Tratamiento ortopédico del disyuntor en abanico y máscara facial. Caso de labio paladar
fisurado unilateral
Orthopedic treatment of palatal expander and dental orthodontic facemask. Case of
unilateral cleft lip and palate
https://doi.org/10.37135/ee.04.18.08
Autores:
Boris Xavier Uzhca Suárez1 - https://orcid.org/0009-0008-3167-6835
Miriam Verónica Lima Illescas2 - https://orcid.org/0000-0001-6844-3826
María José Pugo Sagbay3 - https://orcid.org/0009-0002-1500-2108
Afiliación:
1Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Ecuador.
Autor de correspondencia: Boris Xavier Uzhca Suarez. Universidad Católica de Cuenca.
Dirección postal: Av. de las Américas y Humboldt, 10106A, Cuenca, Azuay, Ecuador. Email:
boris.uzhca@est.ucacue.edu.ec. Teléfono: 0981914294.
Recibido: 8 de mayo de 2023 Aceptado: 17 de julio de 2023
RESUMEN
Se presenta un caso clínico de un paciente masculino con 12 años de edad diagnosticado con labio
paladar fisurado unilateral no sindrómico, maloclusión clase III, resalte de -5 mm y mordida
cruzada posterior bilateral, el que recibió tratamiento ortopédico mediante el uso de disyuntor en
abanico y máscara facial. Luego de 7 meses de terapéutica, se obtuvo una evolución favorable
relativa a la protrusión del maxilar y un resalte de 0 mm. El resultado del tratamiento pudo verse
afectado debido a la edad del paciente, el que se encontraba en etapa de crecimiento puberal.
Palabras clave: técnica de expansión palatina, labio leporino, fisura del paladar.
ABSTRACT
A clinical case is presented of a 12-year-old male patient diagnosed with unilateral non-syndromic
cleft lip, palate, class III malocclusion, -5 mm overjet, and bilateral posterior crossbite, who
received orthopedic treatment using a palatal expander and dental orthodontic facemask. After
seven months of therapy, a favorable evolution was obtained regarding maxillary protrusion and
a 0 mm overjet. The result of the treatment could have been affected due to the patient's age, who
was in the pubertal growth stage.
Keywords: Palatal Expansion Technique, Cleft Lip, Cleft Palate.
74
INTRODUCCIÓN
El labio paladar fisurado (LPF) o labio paladar hendido es una malformación congénita
craneofacial que se produce por una deficiente unión de las correspondientes estructuras
anatómicas durante el desarrollo embrionario.(1) Durante el periodo 2005-2010, en el Hospital
Isidro Ayora en Quito, Ecuador, se registraron 163 de estos eventos del sistema estomatognático
en neonatos (15 labio fisurado, 39 fisura palatina y 109 labio paladar fisurado).(2)
Los principales factores de riesgo para la aparición del LPF son de carácter ambiental y/o
genético, reportándose una importante asociación con el consumo de agentes nocivos por la madre
durante la etapa gestacional.(2)
Esta patología afecta la salud del individuo de manera integral, generando dificultades en el habla,
la alimentación y el aspecto facial. Algunos autores informan el desarrollo de problemas
psicológicos de autoestima y limitaciones en la socialización que producen efectos indeseados a
nivel emocional.(3)
Preferiblemente, en la etapa de la niñez, la aplicación de un tratamiento médico-quirúrgico
reconstructivo de queiloplastia y palatoplastia posibilita corregir este tipo de anomalía, pero se
requerirá un abordaje terapéutico odontológico para redireccionar el crecimiento óseo y
disminuir las complicaciones dentofaciales en el paciente.(4)
Las personas que presentan LPF son propensos a desarrollar caries, enfermedad periodontal,
maloclusión y necesitan tratamiento odontológico y ortopédico en etapas tempranas del
crecimiento. La selección del aparato removible adecuado para redireccionar el crecimiento del
maxilar superior requiere un diagnóstico intraoral y extraoral, mediante imagenología
tomográfica o radiografías de tipo panorámica y cefálica lateral.(3)
Las afectaciones más comunes de esta condición son: incompetencia del labial superior y del velo
faríngeo, trastornos en la deglución y succión, maloclusión y problemas respiratorios notorios
durante el habla. Además, se evidencian varias anomalías a nivel de la lámina dental: agenesia
dental, microdoncia, retraso en la formación dental, dientes retenidos o impactados, hipoplasia
dental, anodoncia en relación con el lugar de la hendidura, erupción ectópica y erupción tardía.(5)
Luego de la cirugía de palatoplastia, los pacientes que padecen esta entidad tienden a presentar
maloclusión clase III debido a la aparición de fibrosis durante la cicatrización que imposibilita el
normal crecimiento del maxilar superior, produciendo hipoplasia del maxilar que se distingue por
la relación mesial de la arcada dentaria mandibular con respecto al maxilar o por una mordida
cruzada anterior. Las tres presentaciones más comunes son: hipoplasia maxilar, prognatismo
mandibular y la combinación de ambas.(6-9)
75
La intervención odontológica tardía de la maloclusión clase III puede tornarse en severa, dejando
como única solución a la intervenciones quirúrgicas ortognáticas en la adultez.(5,6)
El tratamiento ortopédico de la LPF se realiza con el propósito de redireccionar el crecimiento de
óseo maxilar mediante una disyunción que produce una separación de la sutura media palatina.
El disyuntor en abanico es un aparato ortopédico que permite agrandar el paladar, ensanchando
mayormente los segmentos anteriores que conforman el maxilar, lo que produce una corrección
de la mordida cruzada, incrementa del perímetro del arco dentario y reduce la discrepancia hueso-
diente.(10,11)
Al concluir esa fase, el plano sagital se corrige mediante el empleo de una máscara facial. Este
aparato ortopédico extraoral estimula el movimiento de protracción del maxilar superior hacia
adelante y abajo corrigiendo la mordida cruzada anterior.(12)
La efectividad de la máscara facial en el tratamiento de maloclusión clase III está demostrada, la
que debe mantenerse colocada de 12 a 14 horas al día, por un período de 6 a 12 meses, variando
en dependencia de la gravedad de la maloclusión y la edad del paciente.(13,14)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 12 años de edad, de sexo masculino, proveniente de la ciudad de Cañar, provincia
Azuay, Ecuador, aparentemente sano sistémicamente, con cicatriz o fisura notoria en el labio
paladar unilateral izquierdo; el que acude en compañía de su madre a la clínica de la carrera de
Odontología de la Universidad Católica de Cuenca. A la pregunta con respecto al motivo de la
consulta, la madre contestó únicamente: ‶quiero que le arreglen los dientes a mi hijoʺ.
En el examen clínico extraoral se observó secuela del labio y paladar fisurado unilateral izquierda;
además de, un tipo facial dolicofacial, tercios asimétricos, tercio inferior facial aumentado,
mandíbula normal, base alar izquierda asimétrica, retroquelia de labio superior, proquelia del
labio inferior y perfil recto.
La valoración clínica intraoral permitió identificar dentición permanente incompleta (piezas
ausentes: 1.2-1.3-2.2-3.5-3.7-4.7), cicatriz de la fisura labio alveolo palatino, arcada superior de
forma triangular y maxilar inferior con arcada ovoide.
Los modelos de oclusión posibilitaron evidenciar plano sagital con resalte de -5 mm, clase III
molar derecha, clase II molar izquierda y clase canina no determinable bilateral. A nivel vertical,
se apreció una sobremordida de 2mm, infra oclusión en las piezas 2.4-2.5, línea media superior
desviada 1mm a la derecha en el plano transversal y línea media inferior desviada a 8mm a la
izquierda, mordida cruzada posterior bilateral. Mediante el índice Mayoral, se establecieron los
siguientes diámetros transversales: 22 mm a nivel de las piezas 1.4-2.4; 35 mm entre las 1.5-2.5
76
y 54 mm entre las 1.6-26, determinando macrognatismo a nivel de los primeros molares y una
discrepancia hueso-diente de -10 mm (figura 1).
Figura 1. Imágenes extraorales e intraorales pretratamiento: A. Perfil frontal. B. Perfil derecho.
C. Perfil tres cuartos derechos. D. Oclusal superior. E. Oclusal inferior. F. Lateral derecha. G.
Frontal. H. Lateral izquierdo
Fuente: historia clínica del paciente.
La radiografía panorámica mostró una fisura en el nasoalveolo palatina izquierda, agenesia de las
piezas 1.2 y 2.2, retención de las piezas 1.3, 2.3 y 3.5; además de la existencia de gérmenes de los
terceros molares superiores e inferiores. El análisis de cefalometría mediante programa Dolphin
v.11.0 confirmó la presencia de un biotipo dolicofacial y de maloclusión de clase III esqueletal,
causada por la retrusión maxilar, retroinclinación y retrusión del incisivo superior; así como,
protrusión del incisivo inferior (figura 2).
A
B
C
D
E
F
G
H
77
Figura 2. Análisis y trazado cefalométrico pretratamiento con el programa Dolphin v.11.0
Mediciones
Norma
Pretratamiento
S-N
71mm ±2
58,2mm
Go-Me
71mm ±3
64,9mm
Ba.N/Pt.Gn
90º±3
84,3º
FH/N.Po
87º±3
87,4º
FH/Go.Me
26º±3
30,4º
Dc.XiXi.Pm
26º±4
34,2º
SNA
80º±5
72,3º
S.N/P. Palatino
8.5º
9,6º
FH/N.A
90º±3
84,5º
FH/perp.N.A
0mm(±2.3)
-5,4mm
SNB
78º±5
74,5º
S.N/Go.Gn
32º
42,6º
FH/perp.N. Pg
-8 a -6 mm
-5,0mm
ANB
2°
-2,2º
N.Po/A
2±2mm
-2,8mm
Xi.ENA/Xi.Pm
47º±3
49,3º
Is/P. palatino
70º±5
80,8º
Is/A.Po
33.9º±5
0,9º
Is/S.N
102º±2
79,1º
Is/A.Po
4 mm
-2,4mm
IMPA
90°±3
85,5º
Ii/A.Po
22º±4
26,4º
li/A.po
1-2mm
5,6mm
Is-Il
130º±6
152,7º
Plano E
-2,0mm
3,8mm
Fuente: historia clínica del paciente.
Atendiendo al diagnóstico establecido, se diseñó un plan de tratamiento con el objetivo de lograr
una expansión esqueletal transversal del maxilar superior a nivel de premolares y caninos,
buscando mejorar la sobremordida y resalte.
Inicialmente, se colocó un aparato ortopédico de expansión esqueletal del maxilar con un tornillo
disyuntor en abanico por presentar macrognatismo a nivel de los molares. Este expansor estuvo
conformado por dos bandas a nivel de premolares y molares con dos ganchos colocados en las
piezas 1.4 y 2.5, para la posterior tracción del maxilar a través del uso de máscara facial y ligas
extraorales.
Durante 14 días, se activó el disyuntor en abanico para la apertura transversal del maxilar,
aplicando un 1/4 de vuelta al día que posibilitó alcanzar una abertura de 3,5 mm aproximadamente
en la zona anterior. Seguidamente, se procedió con la aplicación de la máscara facial con ligas
extraorales de 3/8" de 14 onzas por un mínimo de 12 horas diarias (figura 3).
78
Figura 3. Imágenes extraorales e intraorales después de la disyunción: A. Perfil frontal. B. Perfil
derecho. C. Perfil tres cuartos derechos. D. Oclusal superior. E. Oclusal inferior. F. Lateral
derecha. G. Frontal. H. Lateral izquierdo
Fuente: historia clínica del paciente.
Al séptimo mes de tratamiento el uso de la máscara facial y el disyuntor en abanico, se evidenció
cambios faciales:
Perfil convexo.
Perseverancia de base alar izquierda asimétrica y la posición del labio inferior y mentón
Ligera proquelia del labio superior.
Figura 4. Imágenes intraorales y extraorales postratamiento: A. Oclusal superior. B. Oclusal
inferior. C. Lateral derecha. D. Frontal. E. Lateral izquierdo. F. Perfil frontal. G. Perfil derecho.
H. Perfil tres cuartos derechos
Fuente: historia clínica del paciente.
La valoración intraoral al séptimo mes de tratamiento mostró una corrección en el plano sagital,
alcanzando un resalte de 0 mm; pero se mantuvo la maloclusión clase molar III derecha y II
izquierda. También se observó una mejoría a nivel horizontal al apreciarse que la sobremordida
llegó a 0 mm; sin embargo, perseveraron las siguientes características: infraoclusión en las piezas
G
H
F
D
E
C
B
A
A
B
C
D
E
F
G
H
79
dentales 2.4-2.5, línea media superior desviada 1mm a la derecha y línea media inferior desviada
a 8mm a la izquierda y mordida cruzada posterior en las piezas dentales 2.4-2.5 con las 3.3- 3.4.
Además, se estableció un cambio favorable en el diámetro transversal entre las piezas dentales:
1.4-2.4 (26 mm), 1.5-2.5 (43 mm) y 1.6-2.6 (50 mm), evidenciando la presencia de
macrognatismo a nivel de los primeros molares.
Se indicaron nuevas radiografías panorámicas y cefálica lateral como medio de seguimiento
diagnóstico para interconsulta con cirugía maxilofacial para valorar necesidad de injerto óseo
(figura 4).
La radiografía panorámica mostró una fisura en nasoalveolo palatina izquierda, agenesia de las
piezas dentales 1.2 y 2.2, retención de las 2.3 y 3.5; así como, gérmenes de los terceros molares
superiores e inferiores.
El análisis cefalométrico digital postratamiento reveló cambios esqueléticos favorables: aumento
de 4,3˚ en el ángulo SNA, indicando una protrusión del maxilar; mientras que, la medida de SNB
mantuvo el valor inicial, pero la maloclusión disminuyó a clase I esqueletal con un biotipo
dolicofacial, se observó mayor proinclinación y protrusión de los incisivos superiores y presencia
de retrusión en los incisivos inferiores (figura 5).
Figura 5. Análisis y trazado cefalométrico postratamiento con el programa Dolphin v.11.0
Mediciones
Norma
Postratamiento
S-N
71mm ±2
59,2 mm
Go-Me
71mm ±3
7,2 mm
Ba.N/Pt.Gn
90º±3
82,0º
FH/N.Po
87º±3
87,9º
FH/Go.Me
26º±3
32,3º
Dc.XiXi.Pm
26º±4
28,9º+
SNA
80º±5
76,6º
S.N/P. Palatino
8.5º
9,9º
FH/N.A
90º±3
88,9º
FH/perpN.A
0.4 mm (±2.3)
-1,1 mm
SNB
78º±5
74,6º
S.N/Go.Gn
32º
42,2º
B.N/FH
1.8mm (±4.5)
-4,7 mm
ANB
2°
1,9º
N.Po/A
2±2mm
1,0 mm
Xi.ENA/Xi.Pm
47º±3
51,7º
Is/P. palatino
70º±5
70,3º
Is/A.Po
33.9º±5
27,2º/
Is/S.N
102º±2
101,8º
Is/A.Po
4 mm
2,5 mm
IMPA
90°±3
88,4º
Ii/A.Po
22º±4
27,6º
li/A.po
1-2mm
2,8 mm
Is-Il
130º±6
125,2º
Plano E
-2.0 mm
1,8 mm
Fuente: historia clínica del paciente.
80
DISCUSIÓN
LPF resulta una malformación cráneo facial notoria a simple vista de origen multifactorial que
produce varios trastornos dentoesqueletales con la capacidad de generar complicaciones en
funciones orales como la deglución, el habla y la fonación; por lo que, su terapéutica es
multidisciplinaria para tratar las implicaciones estéticas, funcionales y anatómicas.(15)
El expansor en abanico es un aparato ortopédico indicado en pacientes con adecuada relación
transversal a nivel de los molares y constricción a nivel de los caninos, su activación produce un
aumento en la distancia intercanina con menor expansión en la región posterior por la presencia
de un tornillo anterior y una bisagra en el sector posterior que limita los efectos en esa región.(16,17)
Similarmente a lo observado en el presente caso clínico, en una revisión sistemática, Mendoza
Gutiérrez et al.(18) concluye que la combinación de la máscara facial y el aparato intraoral Hyrax
es efectiva en pacientes con LPF, logrando mejorar la protracción maxilar en pacientes con
maloclusión clase III esqueletal. Este tratamiento se recomienda para pacientes con edades entre
8 y 9 años por 12 horas diarias durante 7 meses. También, mencionó que existen evidencias de
que esta combinación produce cambios esqueléticos en la zona maxilar, aumentando el ángulo
SNA en un promedio de 4,78º en el maxilar superior, la reducción del SNB en 2,53º de la
mandíbula y el aumento del ANB en 6,25º en cuanto a la relación maxilo-mandibular.
La forma de aplicación y resultados del uso de la máscara facial en el caso clínico tuvo
coincidencias con lo reportado por Dogan,(19) quien aplicó 800g de fuerza por lado, obteniendo la
protrusión del hueso maxilar luego de 7 meses de tratamiento. A nivel dental no se consiguió
cambios dentro de la clase molar y canina; sin embargo, se consiguió una proinclinación y
protrusión de los incisivos superiores y una retrusión de los incisivos inferiores.
El disyuntor debe mantenerse en la cavidad oral durante 6 meses como retención, evitando la
recidiva de la expansión transversal, la que deberá ser remplazada con un arco transpalatino fijo
con extensiones o brazos contorneados en la cara palatina de los dientes.(20) Estos pacientes
precisan mantener un tratamiento ortodóntico durante el crecimiento craneofacial para ser
sometidos a cirugía de corrección de defectos maxilo-mandibulares.(21)
El tratamiento con máscaras faciales y aparatos intraorales deben adecuarse a la necesidad
casuística, dependiendo de la severidad de la maloclusión clase III y el tipo de LPF. La efectividad
de los resultados terapéuticos pueden verse influenciados por la edad del paciente.(18,22)
81
CONCLUSIONES
La expansión y protracción del maxilar superior disminuyó la gravedad de la maloclusión clase
III en el caso, llegando a una mordida bis a bis, pudiendo verse afectado el resultado del
tratamiento debido a la edad del paciente, el que se encontraba en etapa de crecimiento puberal.
Conflictos de intereses: los autores declaran que no tienen.
Declaración de contribución:
Boris Xavier Uzhca Suárez: revisión de historia clínica y redacción del artículo.
Miriam Verónica Lima Illescas: Asesoría de la investigación, fundamentación teórica y
elaboración de corrección de la redacción del artículo.
María José Pugo Sagbay: elaboración de la discusión y análisis de los datos reflejados en los
resultados de los métodos diagnósticos.
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