Pancreatitis aguda por Ascaris Lumbricoides: presentación de un caso clínico
Acute pancreatitis due to Ascaris Lumbricoides: presentation of a clinical case
Autores:
Héctor Fabián Ortega Castillo
1
Juan Carlos Piedra Cosíos
2
Roberto Antonio Polit Dueñas
3
1
Hospital General IESS, Riobamba, Ecuador.
2
Hospital de las Fuerzas Armadas, Quito, Ecuador.
3
Hospital de la Policía Quito Nº1, Ecuador.
Autor de correspondencia: Héctor F. Ortega; Servicio de Medicina Interna; Hospital Gene-
ral IESS-Riobamba, Avenida Unidad Nacional y Chile, Riobamba, Ecuador; email: hect_fa-
bian@hotmai1.com, teléfono: 032947481/0987921749.
RESUMEN
Caso clínico: paciente masculino de 30 años de edad, con dolor abdominal de 24 horas de
evolución. A la exploración física, abdomen distendido, doloroso en epigastrio e hipocondrio
derecho. Paraclínicos indicaron leucocitosis (12.400/cc), elevación de amilasa 3.2 N, lipasa
6.8 N, PCR de 192 mg/dl y procalcitonina de 0,136 ng/ml. El ultrasonido de abdomen sin
signos dilatación de la vía biliar intra y extra hepática. La tomografía simple y contrastada de
abdomen reportó un Baltazar C. El dolor epigástrico persistente motivó a la realización de
una endoscopia digestiva alta, en la misma que se evidenció un ejemplar de Ascaris enclava-
do en la papila duodenal el mismo que fue retirado con una pinza asa para cuerpo extraño.
Conclusiones: la parasitosis intestinal es causa importante de obstrucción de la vía biliar y
abdomen agudo inflamatorio, que requiere de oportuna atención en el enfermo.
Palabras clave: pancreatitis, ascariasis, tracto biliar.
ABSTRACT
Clinical case: male patient of 30 years of age, with abdominal pain of 24 hours of evolution.
Physical examination showed distended abdomen, painful epigastrium and right hypochon-
drium. Paraclinics indicated leukocytosis (12,400 / cc), elevation of amylase 3.2 N, lipase 6.8 N,
CRP of 192 mg / dl and procalcitonin of 0.136 ng / ml. Ultrasound of the abdomen showed
absence of dilation signs of the biliary tract intra and extra hepatic ascariasis. The simple and
contrasted abdomen tomography reported a Baltazar C. The persistent epigastric pain moti-
vated the performance of an upper digestive endoscopy; it was observed a specimen of asca-
ris nestled in the duodenal papilla which was removed with a handle clamp for a foreign
body. Conclusions: intestinal parasitosis is an important cause of obstruction of the bile duct
and acute inflammatory abdomen, which requires timely attention in the patient.
Keywords: pancreatitis, ascariasis, biliary tract.
INTRODUCCIÓN
La pancreatitis aguda constituye un proceso inflamatorio del páncreas de inicio rápido que
puede comprometer múltiples órganos y sistemas (respiratorio, renal, cardiovascular); cuya
severidad se define atendiendo a los criterios de Atlanta, mediante la escala modificada de
Marshall y su pronóstico se establece con los sistemas de puntuaciones de BISAP, Ranson y
APACHE II. Existen tres elementos que determinan el diagnóstico de pancreatitis aguda: a)
cuadro clínico, b) elevación de enzimas pancreáticas, y c) estudios de imagen. Esta última
resulta necesaria para definir la etiología biliar, pero su normalidad no excluye el diagnósti-
co.
(1,3)
En la evaluación de un paciente con esa patología, se requiere identificar la etiología, siendo
idiopática en al menos un 10-25% de los casos. Las causas más frecuentes son: la colelitiasis
(40-70% de los casos) y el consumo por más de 5 años, en una cantidad superior a los 50
gramos/día de alcohol (25-35%); aunque con menor frecuencia se puede mencionar el consu-
mo de drogas como corticoides, opiodes, valproato (5%), y la hipertrigliceridemia (1-4%).
(1,3)
Independientemente de su etiología, las manifestaciones clínicas de la pancreatitis aguda son:
dolor abdominal tipo cólico en epigastrio, hipocondrio derecho/izquierdo, el que irradia en
forma de hemicinturón hacia la región posterior; puede estar acompañado de náusea, vómito,
distensión abdominal, ictericia, taquicardia, taquipnea, hipotensión, alza térmica, calambres
musculares y malestar general. La confirmación del diagnóstico ante ese cuadro clínico se
hará al determinar la elevación a más de 3 veces el valor normal (N) en los niveles de enzimas
pancreáticas, así como de amilasa y lipasa; siendo esta última, la más específica, pudiendo
persistir elevada hasta 2 semanas después del inicio del cuadro, por lo que no debe ser utiliza-
da con fines de valorar la evolución de la enfermedad, para eso tienen mayor importancia el
hemograma, los marcadores inflamatorios (PCR cuantitativo) y la procalcitonina.
(3)
El abordaje terapéutico recomendado consiste en la restricción de la vía oral, medidas de
hidratación de forma significativa (2500 a 4000 ml/24 horas, salvo contraindicaciones) con
Lactato Ringer y la analgesia con AINES, paracetamol u opiodes; estos últimos recomenda-
dos a pesar del riesgo teórico de espasmo del esfínter de Oddi, lo que presumiblemente podía
exacerbar cuadros de pancreatitis aguda de origen biliar.
(4)
Al respecto, una revisión sistemá-
tica del grupo Cochrane en 2013
(4)
establece la seguridad del uso de opioides débiles y fuertes
en el manejo del dolor por pancreatitis aguda de cualquier etiología.
En Ecuador, principalmente en zonas rurales con bajos niveles de condiciones socioeconómi-
cas, la insuficiencia en la higiene y consumo de alimentos y agua constituye un factor de
riesgo significativo para adquirir parasitosis intestinal. Contexto en el cual, la helmintiasis
resulta una de las más frecuentes; aunque esta no es una patología privativa de esos entornos
también pueden estar expuestos quienes se expongan a este elemento predisponente debido a
cuestiones económicas, educativas, culturales, laborales y geográficas. Cuando la infestación
por parásitos adultos es alarmante en el cuerpo humano, muchos de ellos buscan un hábitat
en los diferentes compartimentos y órganos internos, así la ascariasis puede invadir conduc-
tos o vías biliares provocando cuadros obstructivos, que pueden conducir a la presentación de
un cuadro de abdomen agudo inflamatorio.
(5-7)
Así, el caso que se presenta corresponde a un paciente ecuatoriano con pancreatitis aguda por
Ascaris Lumbricoides. El diagnóstico y tratamiento de esta entidad puede ser difícil, por lo
que se considera pertinente compartir esta experiencia sobre su presentación clínica hepato-
biliar y pancreática.
(5)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Caso de Pancreatitis Aguda por ascariasis, reportado en el Servicio de Gastroenterología del
Hospital de la Policía-Quito Nº1, tras la realización de un estudio clínico y diagnóstico minu-
cioso se confirmó la presencia de un ejemplar de Ascaris Lumbricoide en el interior de la vía
biliar del paciente. Las particularidades se describen a continuación:
Paciente de sexo masculino, de nacionalidad ecuatoriana, 30 años de edad, nacido en Guaya-
quil y residente en Quito.
Ocupación: policía con grado de teniente.
Nivel de instrucción: secundaria completa.
Etnia: mestizo.
Acude por dolor abdominal con 24 horas de evolución, localizado en epigastrio e hipocon-
drio derecho, que irradia en forma hemicinturón hacia la espalda, de tipo cólico con modera-
da intensidad (escala visual analógica 6/10), el que no se modifica al alimentarse y se acom-
paña de náusea y vómito tras la ingesta de lácteos.
A la exploración física, se encontró estabilidad hemodinámica, semihidratación, anictérico,
álgico, abdomen distendido y doloroso a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio
derecho con ruidos hidroaéreos disminuidos. Los exámenes de laboratorio al ingreso indica-
ron leucocitosis (12400/cc), elevación de amilasa a la 3.2 N, lipasa a la 6.8 N, pruebas de
función y lesión hepática dentro de parámetros normales, ligera elevación de fosfatasa alcali-
na y GGT, sin ictericia, PCR de 192 mg/dl y procalcitonina de 0,136 ng/ml (anexos, tabla 1).
El ultrasonido de abdomen superior reportó vesícula biliar distendida alitiásica, sin signos
dilatación de la vía biliar intra y extra hepática (anexos, figura 1). Se estableció en diagnósti-
co de pancreatitis aguda alitiásica; la que, de acuerdo con las escalas de gravedad de Ranson,
Apache II, BISAP y Marshall modificado, fue de tipo leve.
El tratamiento inicial consistió en ayuno, hidratación parenteral, analgesia, antiemético y
protección gástrica. Estudios posteriores a las 48 y 72 horas revelaron la existencia de una
marcada leucocitosis con neutrofilia y eosinofilia, perfil lipídico normal, un Ranson de 2, a
la vez que no se reportaba la mejoría clínica esperada, debido a la persistencia del dolor y
distensión abdominal con presencia de alza térmica; por esa razón se solicitó tomografía
simple y contrastada dinámica de la región abdominal en busca de posibles complicaciones,
el informe reportó un páncreas aumentado de tamaño, con bordes irregulares e infiltración de
grasa peri pancreática (Baltazar C) (anexos, figura 2).
Al tercer día de hospitalización, el dolor epigástrico persistente y el antecedente de melenas
motivó la realización de una endoscopia digestiva alta, a través de la cual se evidenció un
ejemplar de Ascaris enclavado en la papila duodenal que fue retirado con una pinza asa para
cuerpo extraño (anexos, figura 3).
La colangioresonancia posterior, no evidenció parásitos residuales, ni obstrucción de la vía
biliar (anexos, figura 4). Consecuentemente, la conducta terapéutica seguida fue iniciar
antibioticoterapia utilizando Ampicilina/Sulbactam (por el alto riesgo de colangitis); así
como antihelmíntico mediante albendazol.
El cuadro clínico mejoró en las 24-48 horas posteriores a la extracción del parásito, de igual
manera los niveles de PCR y leucocitos comenzaron a descender hacia parámetros normales.
Fue egresado de la unidad a los 8 días de su ingreso, con mejoría clínica evidente, sin dolor
abdominal y buena tolerancia oral.
DISCUSIÓN
La ascariasis constituye una infección provocada por un helminto nematodo llamado Ascaris
Lumbricoides; que resulta en áreas tropicales, particularmente en Asia y en la zona del Pacífi-
co Occidental.
(6-8)
La transmisión de esa patología ocurre primariamente por ingestión de agua o alimentos
contaminados por huevos de su agente causal. Comúnmente, los pacientes permanecen asin-
tomáticos hasta la fase intestinal adulta del parásito (hepatobiliar, intestinal, invasión
pancreática); aunque, también puede ocurrir en la etapa de migración larvaria (manifestacio-
nes pulmonares). Así, la adquisición de la infección por Ascaris puede ocurrir por los
siguientes mecanismos:
(9)
a) Ingestión de huevos secretados en heces fecales humanas (Ascaris Lumbricoides) o de
cerdos (Ascaris Suum). Los huevos deben pasar a fase embrionaria en el suelo para ser infec-
ciosos.
b) Ingerir larvas de Ascaris Suum presentes en el hígado de pollos o cerdos.
En Ecuador, la forma de presentación más frecuente es por Ascaris Lumbricoides. Una vez
infectado el huésped, el parásito reside en el intestino (yeyuno) en su forma adulta, pero
puede trasladarse activamente e invadir la papila, para posteriormente migrar al conducto
biliar, donde provoca su obstrucción, además de una serie de complicaciones hepatobiliares
tales como: cólico biliar (56%), colangitis aguda (24%), colecistitis aguda (13%), pancreati-
tis aguda (6%) y absceso hepático (menos del 1%).
(10,11)
El diagnóstico en esas circunstancias, suele realizarse mediante el ultrasonido (dilatación de
la vía biliar común, signo de las cuatro líneas o en rieles de tren); también resulta posible
identificarse a través de colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE), el que
constituye un método altamente sensible para ese fin.
(12)
Durante la endoscopia, estas lombri-
ces pueden ser vistas en el duodeno, frecuentemente alrededor de la ampolla de Vater, tal y
como ocurrió en el caso que se presenta.
(13)
La extracción del parásito es relativamente sencilla cuando este protruye hacia la papila,
mediante el uso de una pinza de agarre o de cuerpo extraño.
(14)
En los casos que las lombrices
permanecen de forma completa en el interior de la vía biliar, se puede estimular su salida a
través de la papila utilizando una inyección de contraste vía endoscópica o empleando una
canastilla o balón de oclusión.
(15)
Como alternativa, el gusano puede sujetarse sutilmente con
una canastilla de Dormia, localizada en el interior del duodeno y posteriormente removerlos
con una pinza de asa o agarre.
(16)
En cualquier caso, la extracción debe ser completa, sin dejar remanentes o residuos que
podrían formar cálculos que ocasionarían otro cuadro obstructivo; por lo que no se recomien-
da la polipectomía debido a la posibilidad de cortar el gusano.
(17)
Al respecto, resulta debati-
ble el uso de esfinteretomía endoscópica para removerlo, atendiendo al potencial riesgo de
ampliar la abertura facilitando el ingreso de nuevos parásitos al interior del árbol biliar.
(14,17)
Algunos estudios
(18,19)
reportan la presencia de ascariasis pancreatobiliar luego de esfinterec-
tomía o colecistectomía previa.
64
Una vez retirado el gusano, aproximadamente, en el 80% de los casos se evidencia una mejo-
ría significativa del cuadro clínico.
(19)
Sin embargo, ocasionalmente, la infección inicial se
asocia con cálculos o estructuras residuales que no son detectables por vía endoscópica;
(16)
Razón por la cual se recomienda instaurar terapia farmacológica antihelmíntica que erradique
posibles remanentes del parásito: dosis única de albendazol 400 mg o mebendazol 500 mg.
(20)
CONCLUSIONES
La presencia de dolor abdominal persistente (epigastrio e hipocondrio derecho), náusea,
vómito con disminución en la eliminación de gases que no mejora dentro de las primeras 48h
con el manejo habitual, en el contexto de pancreatitis aguda leve; nos orienta a descartar
etiología parasitaria.
El adecuado manejo clínico y terapéutico conservador, la evacuación espontánea o extrac-
ción del parásito resulta eficiente en el tratamiento de la pancreatitis biliar por Ascaris.
Conflictos de intereses: los autores declaran que no existen.
Declaración de contribución:
HF Ortega trabajó en la concepción, edición y en la redacción final.
JC Piedra realizó labores específicas en la redacción final.
R Polit participó en la obtención de datos y realización de procedimiento diagnóstico.
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Tabla 2. Resumen de resultados de estudios de los estudios gasométricos en el paciente
Fuente: historia clínica del paciente.
Figura 1. Ultrasonido de abdomen superior
Hígado de morfología normal, tamaño, ecoestructura normal. Vesícula biliar distendida, sin
imágenes litiásicas en su interior. Vías biliares intra y extra hepáticas sin signos de dilata-
ción.
Figura 2. Tomografía Simple y Contrastada de Abdomen
Páncreas con bordes discretamente irregulares, con incremento de tamaño a nivel de cabeza
cuerpo y cola; infiltración de grasa peri pancreática (Baltazar C)
Figura 3. Endoscopia digestiva alta
Áscaris a nivel de papila duodenal Áscaris de 17,3 cm de longitud
Figura 4. Colangioresonancia magnética posterior a la extracción del parásito
Vesícula y vía biliar sin evidencia de obstrucción, ni parásitos residuales.
Recibido: 2 de febrero de 2018
Aprobado: 3 de mayo de 2018
ANEXOS
Tabla 1. Resumen de resultados de estudios de laboratorio en el paciente
Fuente: Base de datos laboratorio Hospital de la Policía Quito Nº1.
REVISTA DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
ISSN 1390-7581
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REE Volumen 11 (2) Riobamba jul. - dic. 2017
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