REVISTA DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
REE Volumen 10 (2) Riobamba jul. - dic. 2016
ISSN 1390-7581
Lesiones intraepiteliales en pacientes atendidas en el Hospital General Docente “Márti-
res del 9 de Abril”, 2010
Intraepithelial lesions in patients treated at the General Hospital "Mártires del 9 de
Abril", 2010
Autores:
Ingrid Vanessa Hernández González
1
Alexis Méndez Rodríguez
2
1
Hospital Monte España, Managua, Nicaragua
2
Hospital General Docente “Mártires del 9 de Abril”, Sagua la Grande, Cuba
RESUMEN
Las lesiones neoplásicas del cérvix pueden evolucionar en un período de meses o años hasta
desarrollar cáncer. Mediante un estudio cuantitativo de tipo prospectivo descriptivo se alcan-
zó el propósito de caracterizar el estado de las patologías de cuello uterino en las pacientes
con diagnóstico definitivo de citología anormal, que fueron remitidas a la consulta especiali-
zada en el Hospital “Mártires del 9 de Abril” durante el año 2010; cuya población de estudio
estuvo conformada por 259 pacientes, de las cuales fueron seleccionadas 248 a través de un
muestreo no probabilístico en base a criterios. Prevalecieron aquellas con edades comprendi-
das entre 25 y 54 años, así como las secundíparas y las que tuvieron su primera relación
sexual antes de cumplir los 20 años. Las lesiones intraepiteliales de bajo grado predomina-
ron. Se observó independencia entre las variables resultados citológicos y antecedentes
personales de infección vaginal, en contraposición de la dependencia significativa entre los
resultados de tres métodos diagnósticos empleados; así como, entre resultados histológicos y
conducta terapéutica. Las reintervenciones que se requirieron fueron debido a la presencia de
bordes de sección quirúrgica positivos y la detección de carcinoma microinfiltrante.
Palabras clave: lesiones intraepiteliales escamosas de cuello uterino, carcinoma in situ,
colposcopía, citología.
ABSTRACT
The neoplastic lesions of the cervix can evolve over a period of months or years until
cancer develops. Characterizing the condition of cervical pathologies in patients with a
definitive diagnosis of abnormal cytology was reached through a quantitative study of a
descriptive prospective type. The patients of this research were referred to the specialized
consultation at the General Hospital "Mártires del 9 de Abril" during the year 2010. The
study population consisted of 259 patients, of which 248 ones were selected through a
non-probabilistic sampling based on criteria. Patients between 25 and 54 years of age,
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those ones who had their first sexual relationship before reaching the age of 20 prevailed in
the study. Low-grade intraepithelial lesions predominated. Independence was observed
between cytological results and personal history of vaginal infection variables, as opposed to
the significant dependence between the results of three diagnostic methods used including
histological results and therapeutic behavior. The reoperations were required due to the
presence of positive surgical section borders and the detection of micro-infiltrating carcino-
ma.
Keywords: intraepithelial lesions of the cervical scale, carcinoma in situ, colposcopy, cyto-
logy.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones neoplásicas del cérvix pueden evolucionar en un período de meses o años hasta
desarrollar cáncer. Con mayor frecuencia, estas se encuentra en la llamada zona de transición
o unión escamocolumnar de dos epitelios: el pavimentoso poliestratificado y el cilíndrico
simple glandular que conforma el canal endocervical.(1)
Las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) constituyen lesiones reconocidas como
precursoras del cáncer cérvicouterino.(2) Estas resultan la segunda neoplasia maligna más
frecuente en mujeres, estableciéndose como un problema de Salud Pública a nivel mundial;
cuya solución debe sustentarse en la aplicación de medidas organizativas, desde su diagnósti-
co epidemiológico y la detección temprana hasta el tratamiento oportuno.(3, 4)
Desde 1950, tanto la tasa de incidencia como de mortalidad por esta causa han disminuido,
de modo que la enfermedad ocupa ahora el segundo lugar en incidencia después del cáncer
de ovario en la población femenina total. A nivel mundial, cada año se producen alrededor de
466 000 casos nuevos de cáncer cérvico-uterino que provocan la muerte de 231 000 muje-
res.(5)
La aparición y desarrollo de esas lesiones premalignas se ha relacionado con factores de
riesgo entre los que se incluye: edad, infección por VPH, más de tres pareja sexuales, inicio
de vida sexual activa en la adolescencia, promiscuidad, condición socioeconómica, partos
vaginales, factores hormonales, tabaquismo, entre otros.(6)
La historia natural del cáncer cérvicouterino implica la progresión gradual por etapas
intraepiteliales, preinvasoras, hasta llegar a desarrollar un carcinoma invasivo, cuando las
células precursoras atraviesan la membrana basal. Al respecto, la regresión espontánea de
una paciente diagnosticada y tratada oportunamente es poco probable.(7)
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En Cuba, desde 1968 se instrumentó un Programa para la Detección Precoz del Cáncer
Cérvico-uterino, con el propósito de disminuir la morbi-mortalidad por esa entidad en las
féminas, además de mejorar la calidad de vida de este sector de la población. Al respecto las
acciones previstas pretenden el diagnóstico temprano de lesiones premalignas por medio de
un pesquisaje activo en mujeres con edades comprendidas entre 25 y 60 años.(8)
Aunque el Estado Cubano realiza grandes esfuerzos, las estadísticas indican que las
patologías de cuello uterino continúan siendo un serio problema de Salud Pública en el área
geográfica que atiende el Hospital “Mártires del 9 de Abril”; atendiendo a lo cual se realizó
una investigación en ese contexto para describir ese fenómeno y ofrecer a las autoridades de
Salud Pública correspondientes la información oportuna para la toma de decisiones.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio cuantitativo de tipo prospectivo descriptivo con el propósito de
caracterizar el estado de las patologías de cuello uterino en las pacientes con diagnóstico
definitivo de citología anormal, que fueron remitidas a la consulta especializada del Hospital
“Mártires del 9 de Abril” durante el año 2010; cuya población de estudio estuvo conformada
por 259 pacientes, de las cuales fueron seleccionadas 248 a través de un muestreo no
probabilístico en base a criterios, los cuales se enuncian a continuación.
Criterios de inclusión:
Pacientes que brinden su consentimiento para participar en la investigación.
Criterios de exclusión:
Paciente con historia clínica que no cuente con los datos necesarios para la
satisfacción de los objetivos de investigación establecidos.
Paciente con tratamiento quirúrgico que abandona el tratamiento sin haber sido dada
de alta en la consulta de patología de cuello.
Los datos fueron obtenidos mediante la revisión de documentos (historia clínicas y tarjetas
citológicas), a través de la respectiva guía de recolección de datos; los cuales fueron
organizados en una base de datos diseñada al efecto en Microsoft Excel; lo que facilitó el
análisis de distribuciones de frecuencia absolutas y relativas.
Los principios éticos de la investigación científica fueron tenidos en cuenta al respetar la
voluntariedad de los sujetos a participar en la investigación, a través de la emisión de un
consentimiento informado; además de solicitar el correspondiente permiso a las autoridades
institucionales de la casa de salud en cuestión, bajo el compromiso de no hacer uso
maleficente de la información resultante.
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RESULTADOS
El análisis de los datos recolectados acerca de las variables de interés posibilitó realizar un
diagnóstico del estado de las patologías de cuello uterino en las pacientes con diagnóstico
definitivo de citología anormal, que fueron remitidas a la consulta especializada en el
Hospital “Mártires del 9 de Abril” durante el año 2010.
Entre las pacientes que integraron la muestra de estudio prevalecieron aquellas cuyas edades
estuvieron comprendidas en los rangos incluidos en el intervalo que abarcó desde 25 hasta 54
años.
Entre las mujeres que participaron en la investigación predominaron las secundíparas y las
que tuvieron su primera relación sexual antes de los 20 años de edad, para un 94.76 %; sin
embargo, solo una de ellas lo hizo después de haber cumplido 25 años.
Tabla 1. Resultados de la citología de las pacientes según los antecedentes personales de
infección vaginal.
Fuente: tarjetas citológicas (Hospital General Docente “Mártires del 9 de Abril”, 2010).
La citología arrojó un predominio de las lesiones de bajo grado para un 64.91 % de la muestra
en estudio; al igual que las pacientes con antecedentes de HPV (47.98 %). En relación con los
casos de carcinoma microinfiltrante diagnosticados, se observó que preponderaron en
mujeres en las que no se reportaron infecciones (tabla 1). La prueba estadística Chi Cuadrado
permitió establecer que las variables resultados citológicos y antecedentes personales de
infección vaginal fueron independientes entre sí.
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Tabla 2. Resultados de la citología de las pacientes según los hallazgos colposcópicos
Fuente: tarjetas citológicas (Hospital General Docente “Mártires del 9 de Abril”).
A más del 95% de las pacientes muestreadas se le practicó el estudio diagnóstico relacionado
con las patologías de cuello con empleo del colposcopio. En el 100% de los casos de
carcinoma invasor según citología se obtuvo una colposcopía anormal (tabla 2). En las
lesiones de alto grado se obtuvo una mayor correspondencia entre los resultados de los dos
métodos diagnósticos aplicados; los que resultaron significativamente dependientes.
Resultados citológicos
Hallazgos colposcópicos (n=248)
Anormal Normal
No
realizada
Total
Richart
Bethesta
No.
%
No.
No.
%
No.
%
HPV
Bajo
grado
6
2.42
--
--
--
6
2.42
NIC I -
HPV
77
31.04
14
3
1.21
94
37.90
.NIC I +
HPV
58
23.39
2
1
0.40
61
24.60
Subtotal
141
56.85
16
4
1.61
161
64.91
NIC II
Alto
grado
11
4.44
1
--
--
12
4.84
NIC III
42
16.94
2
4
1.61
48
19.35
Subtotal
53
21.37
3
4
1.61
60
24.19
Carcinoma
microinfiltrante
11
4.43
--
--
--
11
4.43
Otros hallazgos
13
5.24
3
--
--
16
6.45
Total
218
87.90
22
8
3.22
248
100.00
𝑥
2
= 29,20 𝑥
2
< 0.05
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Tabla 3. Resultados del estudio histológico de las pacientes según los hallazgos
colposcópicos
Fuentes: historias clínicas y tarjetas citológicas (Hospital General Docente “Mártires del 9
de Abril”).
Si bien los resultados colposcópicos e histológicos coincidieron en más del 98% de los casos
(tabla 3), lo que resultó corroborado al determinarse la existencia de una relación
estadísticamente significativa entre ambas variables. La histología reportó 83 casos de
lesiones de bajo grado y 87 de alto grado, además de 19 casos que resultaron negativos y 40
con otros hallazgos. Solamente, 10 casos quedaron sin practicárseles el estudio histológico.
Resultados histológicos
Hallazgos colposcópicos (n=248)
Anormal Normales
No
realizada
Total
Richart
Bethesta
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
HPV
Bajo
grado
7
2.82
--
--
1
0.40
8
3.22
NIC I -
HPV
44
17.74
--
--
1
0.40
45
18.14
NIC I +
HPV
30
12.10
--
--
--
--
30
12.09
Subtotal
81
32.66
--
--
2
0.81
83
33.47
NIC II
Alto
grado
44
17.74
--
--
--
--
44
17.74
NIC III
42
16.93
--
--
1
0.40
43
17.34
Subtotal
86
34.68
--
--
1
0.40
87
35.08
Carcinoma
microinfiltrante
9
3.63
--
--
--
--
9
3.63
Otros hallazgos
35
14.11
4
1
0.40
40
16.13
No realizados
5
2.02
1
0.40
4
1.61
10
4.03
Negativa
2
0.81
17
6.85
-
-
19
7.66
Total
218
87.90
22
8.87
8
3.22
248
100.00
𝑥
2
= 236,35 𝑥
2
=< 0.05
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Tabla 4. Conducta terapéutica adoptada atendiendo a los resultados histológicos
Fuentes: historias clínicas y tarjetas citológicas (Hospital General Docente “Mártires del 9
de Abril”, 2010).
Al 56.45% de la muestra se le indicó seguimiento en consulta o por su Área de Atención de
Salud como conducta terapéutica, siendo esta la preponderante, además de resultar la más
empleada en las lesiones de bajo grado (72, para un 29.03%). Entre los tratamientos
quirúrgicos predominó el cono por bisturí frío (74 casos), con alta incidencia en lesiones de
alto grado (61 casos). El cono por asa diatérmica resultó el tratamiento quirúrgico menos
Resultados Histológicos
Conducta terapéutica (n=248)
Seguimient
o
Cono por
bisturí
frío
Cono por
asa
diatérmica
Histerecto
mía
abdominal
Total
Richart Bethesta
No
.
%
No
.
%
No.
%
No.
%
No.
%
NIC I / ±HPV
Bajo
grado
72
29.0
3
9
3.63
1
0.40
1
0.40
83
33.47
NIC II
Alto
grado
2
0.81
28
11.2
9
11
4.44
3
1.21
44
17.74
NIC III
1
0.40
11
4.44
2
0.81
1
0.40
15
6.05
Carcinoma in
situ
--
--
22
8.87
--
--
6
2.42
28
11.29
Subtotal
3
1.21
61
24.6
0
13
5.24
10
4.03
87
35.08
Carcinoma microinfiltrante
--
--
1
0.40
--
--
8
3.22
9
3.63
Otros hallazgos
36
14.5
2
3
1.21
1
0.40
--
--
40
16.13
No realizados
10
4.03
--
--
--
--
--
--
10
4.03
Negativo
19
7.66
--
--
--
--
--
--
19
7.66
Total
14
0
56.4
5
74
29.8
4
15
6.05
19
7.66
248
100.00
𝑥
2
= 275,31 𝑥
2
=< 0.05
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empleado, mientras que la histerectomía fue el menos empleado, aunque resultó el más
incidente en los casos de carcinoma invasor. Atendiendo a la prueba estadística Chi Cuadrado
aplicada, las variables resultados histológicos y conducta terapéutica resultaron mutuamente
dependientes.
La técnica de biopsia más empleada fue el ponche (82.26% de la muestra) seguida del cono,
al 35.89%; siendo el estudio o raspado endocervical el menos empleado para solo un 17.74%.
Un número muy reducido de casos presentó complicaciones relacionadas con el tratamiento
quirúrgico. El 89.81% de las pacientes operadas no presentaron ninguna complicación
trans-operatoria, ni post-operatoria mediata o inmediata; siendo la estenosis post-cono la de
mayor incidencia (4 casos para un 3.70%), separada por muy pequeño margen del
sangramiento post-operatorio con 3 casos (2.78%).
Las 17 reintervenciones fueron por histerectomía abdominal, 9 de ellas debido a bordes de
sección quirúrgica positivos y 8 por la detección de carcinoma microinfiltrante, no se
observaron reintervenciones debido a residivas, ni a lesión residual. 15 de las
reintervenciones ocurrieron después de un cono por bisturí frío, y 2 después de cono por asa.
Más del 96% de las pacientes operadas de la muestra tuvieron una segunda citología negativa
y más del 98% mostró una evolución satisfactoria al año de tratamiento. El 50% de las
pacientes cuya segunda citología resultó positiva (2 de 4) tuvo una evolución satisfactoria.
Las dos pacientes con evolución no satisfactoria al año de intervenidas fueron casos
específicos en un avanzado estadio de su enfermedad que requirió de seguimiento a través de
consulta oncológica.
DISCUSIÓN
Pérez-Echemendía(9) plantea que, aunque las lesiones intraepiteliales pueden ocurrir en
cualquier etapa de la vida, la edad promedio de diagnóstico más frecuente es de 45 años. Ese
autor establece que aproximadamente el 2% de las mujeres mayores de 40 años las
desarrollan. Al respecto, una investigación realizada en Hospital Ginecoobstétrico de
Guanabacoa(10) mostró una prevalencia del grupo de pacientes con edades entre 31 y 40
años.
El comienzo de las relaciones sexuales precozmente constituye un factor de riesgo para el
desarrollo de lesiones premalignas y maligna del cérvix. Al respecto, la Organización
Panamericana de la Salud recomienda que las mujeres comiencen a realizarse las pruebas de
Papanicolaou una vez que empiecen con una vida sexual activa.(11)
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También existen reflexiones en la literatura(12) que refieren que el incremento del número de
partos acrecienta el riesgo de afecciones cervicales premalignas y malignas, debido a que este
factor está relacionado con otros como: la depresión inmunológica que cada gestación genera
al organismo femenino, lo que se incrementa la vulnerabilidad a infecciones virales
adquiridas por contacto sexual, los traumatismos cervicales durante el parto transpelviano y
a los consecutivos cambios hormonales por periodos intergenésicos cortos.
La presencia de determinados tipos del HPV guardan relación directa con el desarrollo
lesiones intraepiteliales que pueden evolucionar hacia un cáncer cervical si no se recibe la
atención oportuna. En una investigación realizada en el Municipio Boyeros, en Ciudad de La
Habana,(13) con el objetivo de caracterizar la asociación de la neoplasia intraepitelial
cervical (NIC) con la infección por Papiloma Virus Humano (PVH); se analizaron las
biopsias realizadas en el Laboratorio de Anatomía Patológica del Hospital General Docente
"Dr. Enrique Cabrera", y se encontró que el 70% de los casos se hallaban asociados a la
infección por HPV.
En un estudio sobre factores de riesgo de cáncer de cuello uterino en una Institución de Salud
Pública de Fortaleza, en Brasil, se observó que el 100% de la muestra declaró haber tenido o
tener alguna infección de transmisión sexual, entre las que destacaron: el HPV, la trichomona
y la gonorrea.(14)
Mendoza et al.(15) observaron una prevalencia de las lesiones de bajo grado durante un
proceso investigativo de la prevalencia de estas en un entorno colombiano. Ellos también
hallaron que el carcinoma microinfiltrante resultó el de menor incidencia.
Los resultados de Torriente Hernández et al.(1) permitieron establecer una correlación
colpohistológica positiva fuerte. En la muestra estudiada en la investigación que se presenta,
solamente se realizó tratamiento no conservador (Histerectomía abdominal) al 7.66% de las
pacientes, justificadas por el diagnóstico de NIC de alto grado y a carcinomas
microinfiltrantes. Vázquez Rodríguez y col.(16) determinaron una tasa superior de este
procedimiento terapéutico debido al número de biopsias por cono que arrojaron bordes
positivos durante el análisis anátomo-patológico.
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La literatura consultada(17) destaca que las probabilidades de complicaciones
transoperatorias y postoperatorias en las pacientes tratadas quirúrgicamente, por causa de
diagnóstico de NIC resultan escasas; esos mismos investigadores observaron que el número
de complicaciones inherentes al cono por bisturí fue mayor con respecto a las derivadas de la
conización empleando radio cirugía.
Todas las pacientes con tratamiento quirúrgico por cono deben mantener un seguimiento en
consulta entre los 9 y 12 meses posteriores al mismo, independientemente de que el informe
anatomopatológico declare que los bordes exeréticos no están afectados, para evaluar la
regresión o la persistencia de lesiones y complicaciones. Se detectan fracasos del tratamiento
(lesiones persistentes en la visita de seguimiento) en menos de 10% de las mujeres
controladas. Para descartar la presencia de carcinoma invasor no sospechado, es aconsejable
llevar a cabo biopsia en todas las lesiones persistentes. Estas últimas deben volverse a tratar
según las características del diagnóstico.(18)
Como se puede observar, existen varias causas que pueden llevar a una necesaria
reconificación o a la toma de una conducta más radical. En la investigación que se presenta
se observó que 17 pacientes debieron ser reintervenidas quirúrgicamente para practicarles
una histerectomía abdominal debido al hallazgo anátomo-patológico de bordes de sección
quirúrgica positivo y de carcinomas microinfiltrantes. Un estudio realizado en el Hospital
Provincial universitario "Carlos Manuel de Céspedes" en Bayamo,(17) provincia Granma,
Cuba, reportó que los bordes de sección quirúrgica comprometidos en su muestra no
superaron el 2% de ella; pero se observó que en el 3.34% de sus casos la calidad del tejido
extirpado no permitió hacer esta importante valoración.
El seguimiento en consulta de las pacientes intervenidas quirúrgicamente tiene vital
importancia para la verificación de la efectividad del tratamiento recibido y evitar que las
lesiones evolucionen a estadios superiores, a través del control citológico y
colposcópico.(16)
CONCLUSIONES
En la muestra de estudio prevalecieron las edades comprendidas en los rangos incluidos en el
intervalo de 25 a 54 años, así como las secundíparas y aquellas que tuvieron su primera
relación sexual antes de cumplir los 20 años.
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Las lesiones intraepiteliales de bajo grado predominaron entre las participantes en el estudio
según resultados de los respectivos métodos diagnósticos empleados. Las variables
resultados citológicos y antecedentes personales de infección vaginal fueron independientes
entre sí.
Los resultados de los diagnósticos realizados a través de los tres métodos empleados
resultaron significativamente dependientes; al igual que las variables resultados histológicos
y conducta terapéutica.
La mayoría de las intervenciones quirúrgicas realizadas como opción de tratamiento no
tuvieron complicaciones de ningún tipo, y las reintervenciones que se requirieron fueron
debido a la presencia de bordes de sección quirúrgica positivos y la detección de carcinoma
microinfiltrante.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no existen.
Declaración de contribuciones: Ingrid Vanessa Hernández González y Alexis Méndez
Rodríguez llevaron a cabo el proceso investigativo y redactaron el artículo científico.
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Recibido: 04 de abril de 2015
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