REVISTA DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
ISSN 1390-7581
REE Volumen 10 (2) Riobamba jul. - dic. 2016
REVISTA DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
ISSN 1390-7581
REE Volumen 11 (2) Riobamba jul. - dic. 2017
Caso relacionado con el proceso asistencial integrado cuidados paliativos en atención
primaria de salud
Case related to the integrated palliative care process in primary health care level
Autores:
Beatriz Gálvez Ramírez1
María Jesús Samaniego Ruiz2
Jacobo Cambil Martín3
1Universidad de Granada. Granada, España.
2Zona Básica de Salud de Benamaurel. Granada, España.
3Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada.
Granada, España.
Autor de correspondencia: Jacobo Cambil Martín. Departamento de Enfermería, Despacho
9.15. Facultad de Ciencias de la Salud, Avenida de la Ilustración 60, Universidad de Granada,
18016 Granada, España. Teléfono: 0034 958248761. Email: jcambil@ugr.es.
RESUMEN
La cirrosis hepática constituye una de las principales causas atribuibles a la mortalidad por
consumo de alcohol. El caso que se presenta corresponde a un paciente de 58 años diagnosti-
cado con dicha enfermedad terminal no oncológica e incluido en el Proceso Asistencial de
Cuidados Paliativos, siguiendo una valoración según el modelo conceptual de Virginia Hen-
derson y un plan de cuidados según la taxonomía North American Nursing Association, Nur-
sing Intervention Classification, Nursing Outcomes Classification. De modo que, las inter-
venciones y actividades se basaron principalmente en apoyar emocionalmente tanto al
paciente como a la cuidadora principal. El plan de cuidados transita desde su identificación,
hasta el cuidado del enfermo en los últimos días de la vida.
Palabras clave: atención primaria de salud, cirrosis hepática, cuidadores, cuidados paliati-
vos, planificación de atención al paciente.
ABSTRACT
Liver cirrhosis is one of the main causes attributable to mortality due to alcohol consumption.
The case presented corresponds to a 58-year-old patient diagnosed with this non-oncological
terminal disease and included in the Palliative Care Process by following an assessment
according to the Virginia Henderson conceptual model and a care plan according to the taxo-
nomy North American Nursing Association, Nursing Intervention Classification, Nursing
Outcomes Classification. Thus, the interventions and activities were mainly based on suppor-
ting emotionally both the patient and the main caregiver. The care plan goes from its identifi-
cation to the care of the patient in the last days of life.
Keywords: primary health care, liver cirrhosis, family caregiver, palliative care, patient care
planning.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática alcohólica es un daño al hígado y a su funcionamiento debido al
alcoholismo. Ocurre después de años de consumo excesivo de esta sustancia tóxica, y con el
tiempo, se puede presentar cicatrización y cirrosis. Las probabilidades de presentar la enfer-
medad aumentan según el tiempo que haya estado bebiendo y la cantidad consumido.
(1)
La ingestión diaria de una persona que bebe de manera excesiva es de 5-6 o más unidades de
bebida estándar (UBE), la que equivale a 10 gramos de alcohol puro.
(2)
Así, la recomendación
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con respecto al consumo de bebidas alcohóli-
cas es no superar los 40 gramos de alcohol diarios, en el caso de los hombres, y los 20 gramos
si es mujer; o 60 gramos en el caso del consumo de alcohol episódico.
A nivel mundial se reporta en individuos mayores de 15 años un consumo de alcohol puro al
día de 13,5gramos; mientras que de forma episódica lo realiza el 16%. Para ese grupo pobla-
cional, la exposición a dicha sustancia en un año alcanza el 38,3% del total de esa pobla-
ción.
(3)
En España el 65,6% de la población con edades iguales o superiores a los 15 años
refieren exposición al alcohol; con un consumo medio diario de 11,8 gramos.
(2)
En cuanto a Andalucía se refiere, ha aumentado la población que consume alcohol al menos
una vez al mes, encontrándose esta problemática en el 44,4% de esta.
(4)
De modo que, de los
3.3 millones de muertes en el mundo a causa del consumo de alcohol, los mayores porcenta-
jes se encuentran en Europa. Siendo una de las principales causas atribuibles a esta mortali-
dad, la cirrosis hepática.
(3)
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado, consistente en la muerte progresi-
va del tejido normal de ese órgano y su sustitución por otro de consistencia fibrosa.
Este proceso conlleva a numerosas complicaciones como son la insuficiencia hepática, fenó-
menos de sangrado (coagulopatía), aumento de presión en la vena porta, ascitis, varices
esofágicas, y alteraciones del cerebro, debido a la circulación de amoníaco en sangre (encefa-
lopatía hepática).
(5-6)
En este sentido, la enfermedad terminal no oncológica se define como una enfermedad avan-
zada, incurable y progresiva, con un pronóstico de vida limitado. Además de la presencia de
fracaso orgánico y deterioro progresivo irreversible. Donde concurren síntomas multifacto-
riales, gran impacto emocional en el paciente y su familia, además de demanda de atención.
(7)
Para mitigar esta problemática, los Procesos Asistenciales Integrados (PAI) constituyen una
herramienta de gestión sanitaria enfocada hacia la mejora de la calidad asistencial.
(8)
Se defi-
nen como el conjunto de actividades organizativas, preventivas y asistenciales que tienen
como finalidad incrementar el nivel de salud, evaluar los resultados obtenidos y contribuir a
mejorar la continuidad del cuidado y la satisfacción de las personas.
(9)
En tal sentido, el PAI de Cuidados Paliativos está elaborado para realizar las actividades
dirigidas a dar respuesta integral a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espiritua-
les del paciente en situación terminal y su familia, las cuales son valoradas por un equipo
interdisciplinario, con el fin de garantizar una continua asistencia desde la identificación de
la situación terminal hasta que se produzca la muerte del paciente.
(7)
La búsqueda de soluciones a las necesidades psicológicas del paciente y sus familiares, prin-
cipalmente se resuelven con apoyo emocional ya que, en ocasiones, se genera una negación,
evitación, ansiedad y miedo por parte de la familia en el abordaje de los problemas y circuns-
tancias que concurren alrededor de la persona paliativa durante el proceso de la enferme-
dad.
(7,10-11)
Justificación del caso
La evolución alcanzada por el cuidado paliativo ha posicionado a este como recurso sanitario
común para las enfermedades crónicas de diversos orígenes, el que es aplicable en las distin-
tas etapas o estadios de esta. En el caso de las no oncológica, su uso es reciente.
(7)
En el ámbito familiar y comunitario, el personal de enfermería desarrolla un importante papel
al proveer cuidados paliativos, los que resultan esenciales para mejorar la calidad de vida del
paciente. Entre las competencias de estos profesionales se encuentran: la personalización de
los cuidados, la comunicación con el paciente y la familia, la continuidad asistencial y la
capacidad de apoyar a la familia en su rol cuidador.
(12-13)
La enfermera familiar y comunitaria,
al estar en el primer nivel de acceso al sistema sanitario, tiene mayor contacto con la pobla-
ción, al prestar atención especializada en el domicilio de los pacientes que lo necesiten.
(12)
El objetivo de la presente investigación fue describir un caso relacionado con el proceso
asistencial integrado de cuidados paliativos, dirigido a un paciente con cirrosis hepática, en
la Atención Primaria de Salud.
DESARROLLO
Hombre de 58 años, con cirrosis hepática alcohólica diagnosticada en el año 2010, con hemo-
cromatosis.
(14)
Como consecuencia de la patología hepática y del acúmulo excesivo de hierro
en el hígado, el mismo había registrado episodios de hospitalización debido a una encefalo-
patía hepática.
Antecedentes personales:
•
Exfumador desde 2000.
• Bebedor excesivo desde 2004.
• Sinus pilonidal intervenido en 2004.
•
Apendicectomía en 2004.
• Diabetes Mellitus tipo II desde 2004.
• Hepatoesplenomegalia.
• Hipertensión portal.
• Retinopatía no proliferativa.
Medicación habitual: furosemida, insulina, espironolactona, omeprazol, metformina, lorme-
tazepan, metoclopramida, buscapina y metamizol.
El paciente vivía con su esposa que ejercía de cuidadora principal, y tenía 2 hijas independi-
zadas. Desde hacía 2-3 meses, refería deterioro general y mucho cansancio, por lo que se
encontraba limitado para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Refería dolor en
hipocondrio izquierdo que se irradiaba hacia la región costal. Apetito mantenido, llevando
una dieta diabética e hiposódica. En casa realizaba tareas sencillas que no requerían gran
esfuerzo. Salía diariamente a dar un paseo junto a su esposa, pero por el gran cansancio ya no
lo solía ser buen apoyo familiar.
En ese tiempo, por primera vez hay un aumento progresivo del perímetro abdominal que a
veces contribuye a sensación disneica. Con hernia umbilical. Algunos días fiebre de 39ºC,
vespertina que solía durar un día. Se levantaba bien pero empeoraba durante el día. Deposi-
ciones diarias y aumento de ruidos intestinales. Miembros inferiores con edemas y alteracio-
nes tróficas venosas crónicas. Signos de hipertensión portal.
La primera visita domiciliaria se realizó el 25 de octubre de 2016, la misma fue programada
debido a que no podía acudir al Centro de Salud por encontrarse limitado para realizar las
actividades de la vida diaria, sobre todo la de deambular. Se realizó valoración integral
siguiendo el modelo de enfermería de las 14 necesidades de Virginia Henderson,
(15)
y una
valoración de sobrecarga del cuidador mediante el cuestionario Zarit y de la función familiar
mediante el cuestionario de APGAR familiar.
(16)
Una vez detectadas las necesidades alteradas tanto del paciente como de la familia, se proce-
dió al desarrollo de las actividades e intervenciones del plan de cuidados individualizado;
incluyéndose en el PAI de Cuidados Paliativos. La elaboración del plan de cuidados se llevó
a cabo, utilizando la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Asociation (NAN-
DA),
(17)
de la Nursing Outcomes Classification (NOC)
(18)
y de la Nursing Interventions Clas-
sification (NIC).
(19)
En cuanto a la valoración del paciente, la principal necesidad alterada era la de creencias y
valores, ya que presentaba problemas emocionales debido a la enfermedad terminal diagnos-
ticada, por lo que el objetivo principal fue el control de esta e la intervención para dar calidad
de vida al paciente. En la valoración de la familia, el APGAR familiar fue de 8, normofuncio-
nal; aunque se sentían preocupados por la enfermedad del padre.
La aplicación del cuestionario de Zarit mostró un resultado de 44, lo que expresa que no
existe sobrecarga; sin embargo, ante la situación emocional presentada por la familia, esta
podía estar en riesgo de transitar hacia una sobrecarga; por lo que se trabajó para evitar que
se produjera ese problema. Los diagnósticos más relevantes para la consecución de este caso
clínico, que además están reflejados en el PAI Cuidados Paliativos, fueron: “Ansiedad ante la
muerte” y “Riesgo de cansancio del rol de cuidador”, descritos en las tabla 1 y 2.
La evaluación del plan de cuidados a los 21 días reflejó una consecución en los indicadores
de expresión de ganas de vivir y expresión de razones para vivir, de un 1 (nunca demostrado)
a 3 (a veces demostrado). No llegándose a la puntuación 5 (siempre demostrado).
Respecto al objetivo propuesto en el diagnóstico enfermero de riesgo de cansancio del rol del
cuidador, en ese período de tiempo se ha conseguido mediante los indicadores descritos,
temor y frustración, la puntuación diana. Sin embargo, resultado de la intervención realizada
se alcanzó que la cuidadora aprendiera a cómo realizar los cuidados que necesitaba el fami-
liar, y a cuidar de sí misma para evitar el cansancio, lo que expresa que la ayuda brindada y
el apoyo emocional ofrecido a esta, fueron útiles para hacerse cargo de la nueva situación.
65
DISCUSIÓN
Los hallazgos más relevantes de este caso clínico, es que gracias a las actividades e interven-
ciones de enfermería que se han descrito en el plan de cuidados se ha conseguido que el
riesgo de cansancio de rol del cuidador se reduzca de manera considerable.
En cambio, como dificultades y limitaciones se encuentra el objetivo de esperanza ante la
ansiedad a la muerte, ya que con las intervenciones y actividades de enfermería no se ha
concluido este objetivo en un período de tiempo de 21 días, debido a que el paciente presenta
alto grado de ansiedad ante la enfermedad terminal y la muerte.
Lo expresado demuestra que, aunque ha mejorado el objetivo, las acciones realizadas no han
sido suficientes para que el paciente pierda esa ansiedad al enfrentarse a su enfermedad
terminal. Al respecto, resulta contribuyente considerar que, la atención a este tipo de paciente
crónico requiere de esfuerzo, paciencia y ayuda de otros profesionales sanitarios, como son
médicos y psicólogos. Desde esa perspectiva, se refuerza el valor de uso de los equipos inter-
disciplinarios en Cuidados Paliativos, lo que resulta beneficioso tanto para el paciente como
para la familia.
Otra limitación, es la dificultad de dar apoyo emocional a personas que se encuentran en una
situación tan difícil como es la enfermedad terminal. Evento que ocasiona desesperación,
miedos y dudas sobre qué pasará. Por lo que, es imprescindible efectuar una escucha adecua-
da que permita ofrece ayuda oportuna. Observar el proceso de adaptación individual y fami-
liar centrado en la búsqueda de la felicidad en otras cosas, constituye un mecanismo de com-
pensación, admirable en quienes lo logran.
En cuanto a los estudios publicados que desarrollan planes de cuidados relacionados con los
cuidados paliativos de enfermería. Estos se centran al igual que el Proceso Asistencial Inte-
grado de Cuidados Paliativos, en realizar un plan de cuidados estandarizado con el objetivo
principal de mejorar la calidad de atención prestada; ofreciendo cuidados que permitan
disminuir el sufrimiento del paciente y familia.
(20)
Donde es clave que el profesional sanitario
no familiarizado con el paciente paliativo tenga una guía que le facilite el conocimiento
previo del cuidado que requerirá tanto el paciente como la familia.
(10)
Algunos estudios se centran en la necesidad de establecer una buena comunicación entre la
familia y el enfermo terminal.
(21)
Demostrándose cómo la ayuda emocional mejora la calidad
de vida del paciente, además de disminuir el miedo y la preocupación permitiendo un
desarrollo natural de la enfermedad y del duelo.
En la consecución de lo antes dicho, la familia constituye la principal fuente de apoyo emo-
cional y social para el paciente paliativo.
(22)
Por tanto, en cuidados paliativos la comunicación
representa un papel fundamental, siendo el mejor recurso para abordar esta situación, ya que
hablando y escuchando se descubren los sentimientos, los problemas sin resolver y las nece-
sidades que necesitan el paciente y la familia, evitando un afrontamiento ineficaz de la enfer-
medad.
(11)
Al comparar los resultados del caso clínico que se presenta con los de otros estudios encon-
trados, se aprecia similitud en cuanto a que el principal objetivo tanto del paciente como la
familia es el apoyo emocional. Elemento que permite a la aceptación de la enfermedad y la
situación terminal, mantiene unido el núcleo familiar; lo que favorece que el paciente conecte
con sus seres queridos ayudándole a despedirse de ellos y que la familia aborde la situación
de forma natural.
(20-21)
Un elemento importante en la preparación del equipo sanitario encargado de la atención a
pacientes no oncológicos en estado terminal, es la identificación del establecimiento de un
pronóstico de vida, debido a que la diversidad de problemas asociados a este tipo de enferme-
dad provocan imprecisión para emitir ese dictamen. En tal sentido, resulta conveniente
centrar la atención en el desarrollo de planes de cuidados adecuado a cada paciente y su fami-
lia, lo que fomentará calidad de la atención y consigo la posibilidad de ofrecer una muerte
digna al paciente.
(23-24)
Lamentablemente, debido a que mayoría de pacientes identificados
como terminales se registran entre los 7 días y las últimas 48 horas antes del fallecimiento, se
hace difícil que se implanten los cuidados paliativos.
CONCLUSIÓN
Se identificó de manera temprana la situación terminal del paciente en cuestión, lo que permi-
tió desarrollar un plan de cuidados con ayuda del proceso asistencial integrado de cuidados
paliativos. De modo que, las intervenciones y actividades se basaron en apoyar emocional-
mente al paciente y su cuidadora principal. El accionar dirigido al primero le permitió a este
la adopción de decisiones, mostrar sus sentimientos y resolver problemas; evitando un afron-
tamiento ineficaz de la enfermedad. En relación con la intervención dirigida a la segunda,
favoreció a que esta aprendiera una nueva forma de ofrecer cuidados, evitando la sobrecarga
funcional, el temor ante la incertidumbre y la generación de conductas generadoras de auto-
cuidado, lo que contribuyó a mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no existen.
Declaración de contribución
Beatriz Gálvez Ramírez trabajó durante todo el proceso investigativo y redactó el informe
final. María-Jesús Samaniego participó en la redacción de este artículo y el análisis de los
resultados. Jacobo Cambil asesoró la investigación y la redacción del artículo científico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2015.
2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Encuesta Nacional de Salud. España
2011/12. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013.
3. World Health Organization. Global status report on alcohol and health 2014. Ginebra:
WHO; 2014.
4. Escuela Andaluza de Salud Pública. Encuesta Andaluza de Salud 2011-2012: Muestra de
Adultos. Sevilla: Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales; 2013.
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6. MedlinePlus. Cirrosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
7. Cia-Ramos R, Fernández-López A, Bocela-Osuna J, Duarte-Rodríguez M, Camacho-Pi-
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Sevilla: Consejería de Salud; 2007.
8. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Implantación de procesos asistenciales
integrados en las unidades de gestión clínica. Sevilla: ACSA; 2012.
9. Álvarez-Benito M, Ávila-Rodríguez FJ, Barrera-Becerra C, Bautista-Paloma FJ, Cale-
ro-Fernández M, Campos-García T et al. Guía de diseño y mejora continua de Procesos
asistenciales integrados. 2 ed. Sevilla: Consejería de Salud; 2009.
10. Tejada-Domínguez FJ, Ruíz-Domínguez MR. Abordaje asistencial en el paciente en fase
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30(3): 103-112.
12. Contreras-Fernández E, Toral-López I, Ferrándiz-Viñolo JA, García-Cabello JM, Pon-
ce-González J, Tomás-Rojas J et al. Manual para la acreditación de competencias profesiona-
les del/ de la Enfermero/a de atención familiar y comunitaria. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
13. Ortega-Galán A, Martínez-Fernández C, Alarcón-Gálvez JA, De la Ossa-Sendra MJ,
Vaquero-Ruiz MM, Vallés-Martínez MP et al. Manual de competencias profesionales del/ de
la Enfermero/a de recursos avanzados de cuidados paliativos. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
14. MedlinePlus. Hemocromatosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
ANEXOS
Anexo 1. Tablas
Recibido: 14 de noviembre de 2016
Aprobado: 11 de abril de 2017
15. Henderson V. Principios básicos de los cuidados de Enfermería. Ginebra: Consejo Inter-
nacional de Enfermería; 1961.
16. Junta de Andalucía. Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato
para uso clínico. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2009.
17. NANDA International. Nursing diagnoses: Definitions and Classification, 2015-2017.
10ª ed. Oxford: Wiley Blackwell; 2014.
18. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enferme-
ría (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
19. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervencio-
nes de enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
20. Muñoz-Cobos F, Espinosa-Almendro JM, Portillo-Strempel J, Rodríguez-González de
Molina G. La familia en la enfermedad terminal (I). Medicina de familia. 2002; 3(3):
190-199.
21. Acuña L, Aibar S, Broggi L, Celano C, Cullen C, Chambi MC et al. Manual de Enferme-
ría Oncológica. Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer; 2014.
22. Vázquez-García D, Díez-Adradas N. Cuidador familiar en el final de la vida. Dos expe-
riencias distintas en cuidados paliativos. Arch Memoria. 2013; 10(4).
23. Campos-Calderón C, Gorlat-Sánchez B, Guardia-Mancilla P, Hernández-López E, Mon-
toya-Juárez R, García-Caro MP. Análisis del establecimiento de la situación clínica de enfer-
medad terminal en enfermos oncológicos y no oncológicos hospitalizados, según consta en
las historias clínicas. Rev Paraninfo Digital. 2013; 19.
24. Navarro R, López C. Aproximación a los Cuidados Paliativos en las enfermedades avan-
zadas no malignas. An. Med. Interna. 2008; 25(4): 187-191.
Caso relacionado con el proceso asistencial integrado cuidados paliativos en atención
primaria de salud
Case related to the integrated palliative care process in primary health care level
Autores:
Beatriz Gálvez Ramírez1
María Jesús Samaniego Ruiz2
Jacobo Cambil Martín3
1Universidad de Granada. Granada, España.
2Zona Básica de Salud de Benamaurel. Granada, España.
3Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada.
Granada, España.
Autor de correspondencia: Jacobo Cambil Martín. Departamento de Enfermería, Despacho
9.15. Facultad de Ciencias de la Salud, Avenida de la Ilustración 60, Universidad de Granada,
18016 Granada, España. Teléfono: 0034 958248761. Email: jcambil@ugr.es.
RESUMEN
La cirrosis hepática constituye una de las principales causas atribuibles a la mortalidad por
consumo de alcohol. El caso que se presenta corresponde a un paciente de 58 años diagnosti-
cado con dicha enfermedad terminal no oncológica e incluido en el Proceso Asistencial de
Cuidados Paliativos, siguiendo una valoración según el modelo conceptual de Virginia Hen-
derson y un plan de cuidados según la taxonomía North American Nursing Association, Nur-
sing Intervention Classification, Nursing Outcomes Classification. De modo que, las inter-
venciones y actividades se basaron principalmente en apoyar emocionalmente tanto al
paciente como a la cuidadora principal. El plan de cuidados transita desde su identificación,
hasta el cuidado del enfermo en los últimos días de la vida.
Palabras clave: atención primaria de salud, cirrosis hepática, cuidadores, cuidados paliati-
vos, planificación de atención al paciente.
REVISTA DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
ISSN 1390-7581
REE Volumen 11 (2) Riobamba jul. - dic. 2017
ABSTRACT
Liver cirrhosis is one of the main causes attributable to mortality due to alcohol consumption.
The case presented corresponds to a 58-year-old patient diagnosed with this non-oncological
terminal disease and included in the Palliative Care Process by following an assessment
according to the Virginia Henderson conceptual model and a care plan according to the taxo-
nomy North American Nursing Association, Nursing Intervention Classification, Nursing
Outcomes Classification. Thus, the interventions and activities were mainly based on suppor-
ting emotionally both the patient and the main caregiver. The care plan goes from its identifi-
cation to the care of the patient in the last days of life.
Keywords: primary health care, liver cirrhosis, family caregiver, palliative care, patient care
planning.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática alcohólica es un daño al hígado y a su funcionamiento debido al
alcoholismo. Ocurre después de años de consumo excesivo de esta sustancia tóxica, y con el
tiempo, se puede presentar cicatrización y cirrosis. Las probabilidades de presentar la enfer-
medad aumentan según el tiempo que haya estado bebiendo y la cantidad consumido.
(1)
La ingestión diaria de una persona que bebe de manera excesiva es de 5-6 o más unidades de
bebida estándar (UBE), la que equivale a 10 gramos de alcohol puro.
(2)
Así, la recomendación
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con respecto al consumo de bebidas alcohóli-
cas es no superar los 40 gramos de alcohol diarios, en el caso de los hombres, y los 20 gramos
si es mujer; o 60 gramos en el caso del consumo de alcohol episódico.
A nivel mundial se reporta en individuos mayores de 15 años un consumo de alcohol puro al
día de 13,5gramos; mientras que de forma episódica lo realiza el 16%. Para ese grupo pobla-
cional, la exposición a dicha sustancia en un año alcanza el 38,3% del total de esa pobla-
ción.
(3)
En España el 65,6% de la población con edades iguales o superiores a los 15 años
refieren exposición al alcohol; con un consumo medio diario de 11,8 gramos.
(2)
En cuanto a Andalucía se refiere, ha aumentado la población que consume alcohol al menos
una vez al mes, encontrándose esta problemática en el 44,4% de esta.
(4)
De modo que, de los
3.3 millones de muertes en el mundo a causa del consumo de alcohol, los mayores porcenta-
jes se encuentran en Europa. Siendo una de las principales causas atribuibles a esta mortali-
dad, la cirrosis hepática.
(3)
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado, consistente en la muerte progresi-
va del tejido normal de ese órgano y su sustitución por otro de consistencia fibrosa.
Este proceso conlleva a numerosas complicaciones como son la insuficiencia hepática, fenó-
menos de sangrado (coagulopatía), aumento de presión en la vena porta, ascitis, varices
esofágicas, y alteraciones del cerebro, debido a la circulación de amoníaco en sangre (encefa-
lopatía hepática).
(5-6)
En este sentido, la enfermedad terminal no oncológica se define como una enfermedad avan-
zada, incurable y progresiva, con un pronóstico de vida limitado. Además de la presencia de
fracaso orgánico y deterioro progresivo irreversible. Donde concurren síntomas multifacto-
riales, gran impacto emocional en el paciente y su familia, además de demanda de atención.
(7)
Para mitigar esta problemática, los Procesos Asistenciales Integrados (PAI) constituyen una
herramienta de gestión sanitaria enfocada hacia la mejora de la calidad asistencial.
(8)
Se defi-
nen como el conjunto de actividades organizativas, preventivas y asistenciales que tienen
como finalidad incrementar el nivel de salud, evaluar los resultados obtenidos y contribuir a
mejorar la continuidad del cuidado y la satisfacción de las personas.
(9)
En tal sentido, el PAI de Cuidados Paliativos está elaborado para realizar las actividades
dirigidas a dar respuesta integral a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espiritua-
les del paciente en situación terminal y su familia, las cuales son valoradas por un equipo
interdisciplinario, con el fin de garantizar una continua asistencia desde la identificación de
la situación terminal hasta que se produzca la muerte del paciente.
(7)
La búsqueda de soluciones a las necesidades psicológicas del paciente y sus familiares, prin-
cipalmente se resuelven con apoyo emocional ya que, en ocasiones, se genera una negación,
evitación, ansiedad y miedo por parte de la familia en el abordaje de los problemas y circuns-
tancias que concurren alrededor de la persona paliativa durante el proceso de la enferme-
dad.
(7,10-11)
Justificación del caso
La evolución alcanzada por el cuidado paliativo ha posicionado a este como recurso sanitario
común para las enfermedades crónicas de diversos orígenes, el que es aplicable en las distin-
tas etapas o estadios de esta. En el caso de las no oncológica, su uso es reciente.
(7)
En el ámbito familiar y comunitario, el personal de enfermería desarrolla un importante papel
al proveer cuidados paliativos, los que resultan esenciales para mejorar la calidad de vida del
paciente. Entre las competencias de estos profesionales se encuentran: la personalización de
los cuidados, la comunicación con el paciente y la familia, la continuidad asistencial y la
capacidad de apoyar a la familia en su rol cuidador.
(12-13)
La enfermera familiar y comunitaria,
al estar en el primer nivel de acceso al sistema sanitario, tiene mayor contacto con la pobla-
ción, al prestar atención especializada en el domicilio de los pacientes que lo necesiten.
(12)
El objetivo de la presente investigación fue describir un caso relacionado con el proceso
asistencial integrado de cuidados paliativos, dirigido a un paciente con cirrosis hepática, en
la Atención Primaria de Salud.
DESARROLLO
Hombre de 58 años, con cirrosis hepática alcohólica diagnosticada en el año 2010, con hemo-
cromatosis.
(14)
Como consecuencia de la patología hepática y del acúmulo excesivo de hierro
en el hígado, el mismo había registrado episodios de hospitalización debido a una encefalo-
patía hepática.
Antecedentes personales:
•
Exfumador desde 2000.
• Bebedor excesivo desde 2004.
• Sinus pilonidal intervenido en 2004.
•
Apendicectomía en 2004.
• Diabetes Mellitus tipo II desde 2004.
• Hepatoesplenomegalia.
• Hipertensión portal.
• Retinopatía no proliferativa.
Medicación habitual: furosemida, insulina, espironolactona, omeprazol, metformina, lorme-
tazepan, metoclopramida, buscapina y metamizol.
El paciente vivía con su esposa que ejercía de cuidadora principal, y tenía 2 hijas independi-
zadas. Desde hacía 2-3 meses, refería deterioro general y mucho cansancio, por lo que se
encontraba limitado para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Refería dolor en
hipocondrio izquierdo que se irradiaba hacia la región costal. Apetito mantenido, llevando
una dieta diabética e hiposódica. En casa realizaba tareas sencillas que no requerían gran
esfuerzo. Salía diariamente a dar un paseo junto a su esposa, pero por el gran cansancio ya no
lo solía ser buen apoyo familiar.
En ese tiempo, por primera vez hay un aumento progresivo del perímetro abdominal que a
veces contribuye a sensación disneica. Con hernia umbilical. Algunos días fiebre de 39ºC,
vespertina que solía durar un día. Se levantaba bien pero empeoraba durante el día. Deposi-
ciones diarias y aumento de ruidos intestinales. Miembros inferiores con edemas y alteracio-
nes tróficas venosas crónicas. Signos de hipertensión portal.
La primera visita domiciliaria se realizó el 25 de octubre de 2016, la misma fue programada
debido a que no podía acudir al Centro de Salud por encontrarse limitado para realizar las
actividades de la vida diaria, sobre todo la de deambular. Se realizó valoración integral
siguiendo el modelo de enfermería de las 14 necesidades de Virginia Henderson,
(15)
y una
valoración de sobrecarga del cuidador mediante el cuestionario Zarit y de la función familiar
mediante el cuestionario de APGAR familiar.
(16)
Una vez detectadas las necesidades alteradas tanto del paciente como de la familia, se proce-
dió al desarrollo de las actividades e intervenciones del plan de cuidados individualizado;
incluyéndose en el PAI de Cuidados Paliativos. La elaboración del plan de cuidados se llevó
a cabo, utilizando la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Asociation (NAN-
DA),
(17)
de la Nursing Outcomes Classification (NOC)
(18)
y de la Nursing Interventions Clas-
sification (NIC).
(19)
En cuanto a la valoración del paciente, la principal necesidad alterada era la de creencias y
valores, ya que presentaba problemas emocionales debido a la enfermedad terminal diagnos-
ticada, por lo que el objetivo principal fue el control de esta e la intervención para dar calidad
de vida al paciente. En la valoración de la familia, el APGAR familiar fue de 8, normofuncio-
nal; aunque se sentían preocupados por la enfermedad del padre.
La aplicación del cuestionario de Zarit mostró un resultado de 44, lo que expresa que no
existe sobrecarga; sin embargo, ante la situación emocional presentada por la familia, esta
podía estar en riesgo de transitar hacia una sobrecarga; por lo que se trabajó para evitar que
se produjera ese problema. Los diagnósticos más relevantes para la consecución de este caso
clínico, que además están reflejados en el PAI Cuidados Paliativos, fueron: “Ansiedad ante la
muerte” y “Riesgo de cansancio del rol de cuidador”, descritos en las tabla 1 y 2.
La evaluación del plan de cuidados a los 21 días reflejó una consecución en los indicadores
de expresión de ganas de vivir y expresión de razones para vivir, de un 1 (nunca demostrado)
a 3 (a veces demostrado). No llegándose a la puntuación 5 (siempre demostrado).
Respecto al objetivo propuesto en el diagnóstico enfermero de riesgo de cansancio del rol del
cuidador, en ese período de tiempo se ha conseguido mediante los indicadores descritos,
temor y frustración, la puntuación diana. Sin embargo, resultado de la intervención realizada
se alcanzó que la cuidadora aprendiera a cómo realizar los cuidados que necesitaba el fami-
liar, y a cuidar de sí misma para evitar el cansancio, lo que expresa que la ayuda brindada y
el apoyo emocional ofrecido a esta, fueron útiles para hacerse cargo de la nueva situación.
66
DISCUSIÓN
Los hallazgos más relevantes de este caso clínico, es que gracias a las actividades e interven-
ciones de enfermería que se han descrito en el plan de cuidados se ha conseguido que el
riesgo de cansancio de rol del cuidador se reduzca de manera considerable.
En cambio, como dificultades y limitaciones se encuentra el objetivo de esperanza ante la
ansiedad a la muerte, ya que con las intervenciones y actividades de enfermería no se ha
concluido este objetivo en un período de tiempo de 21 días, debido a que el paciente presenta
alto grado de ansiedad ante la enfermedad terminal y la muerte.
Lo expresado demuestra que, aunque ha mejorado el objetivo, las acciones realizadas no han
sido suficientes para que el paciente pierda esa ansiedad al enfrentarse a su enfermedad
terminal. Al respecto, resulta contribuyente considerar que, la atención a este tipo de paciente
crónico requiere de esfuerzo, paciencia y ayuda de otros profesionales sanitarios, como son
médicos y psicólogos. Desde esa perspectiva, se refuerza el valor de uso de los equipos inter-
disciplinarios en Cuidados Paliativos, lo que resulta beneficioso tanto para el paciente como
para la familia.
Otra limitación, es la dificultad de dar apoyo emocional a personas que se encuentran en una
situación tan difícil como es la enfermedad terminal. Evento que ocasiona desesperación,
miedos y dudas sobre qué pasará. Por lo que, es imprescindible efectuar una escucha adecua-
da que permita ofrece ayuda oportuna. Observar el proceso de adaptación individual y fami-
liar centrado en la búsqueda de la felicidad en otras cosas, constituye un mecanismo de com-
pensación, admirable en quienes lo logran.
En cuanto a los estudios publicados que desarrollan planes de cuidados relacionados con los
cuidados paliativos de enfermería. Estos se centran al igual que el Proceso Asistencial Inte-
grado de Cuidados Paliativos, en realizar un plan de cuidados estandarizado con el objetivo
principal de mejorar la calidad de atención prestada; ofreciendo cuidados que permitan
disminuir el sufrimiento del paciente y familia.
(20)
Donde es clave que el profesional sanitario
no familiarizado con el paciente paliativo tenga una guía que le facilite el conocimiento
previo del cuidado que requerirá tanto el paciente como la familia.
(10)
Algunos estudios se centran en la necesidad de establecer una buena comunicación entre la
familia y el enfermo terminal.
(21)
Demostrándose cómo la ayuda emocional mejora la calidad
de vida del paciente, además de disminuir el miedo y la preocupación permitiendo un
desarrollo natural de la enfermedad y del duelo.
En la consecución de lo antes dicho, la familia constituye la principal fuente de apoyo emo-
cional y social para el paciente paliativo.
(22)
Por tanto, en cuidados paliativos la comunicación
representa un papel fundamental, siendo el mejor recurso para abordar esta situación, ya que
hablando y escuchando se descubren los sentimientos, los problemas sin resolver y las nece-
sidades que necesitan el paciente y la familia, evitando un afrontamiento ineficaz de la enfer-
medad.
(11)
Al comparar los resultados del caso clínico que se presenta con los de otros estudios encon-
trados, se aprecia similitud en cuanto a que el principal objetivo tanto del paciente como la
familia es el apoyo emocional. Elemento que permite a la aceptación de la enfermedad y la
situación terminal, mantiene unido el núcleo familiar; lo que favorece que el paciente conecte
con sus seres queridos ayudándole a despedirse de ellos y que la familia aborde la situación
de forma natural.
(20-21)
Un elemento importante en la preparación del equipo sanitario encargado de la atención a
pacientes no oncológicos en estado terminal, es la identificación del establecimiento de un
pronóstico de vida, debido a que la diversidad de problemas asociados a este tipo de enferme-
dad provocan imprecisión para emitir ese dictamen. En tal sentido, resulta conveniente
centrar la atención en el desarrollo de planes de cuidados adecuado a cada paciente y su fami-
lia, lo que fomentará calidad de la atención y consigo la posibilidad de ofrecer una muerte
digna al paciente.
(23-24)
Lamentablemente, debido a que mayoría de pacientes identificados
como terminales se registran entre los 7 días y las últimas 48 horas antes del fallecimiento, se
hace difícil que se implanten los cuidados paliativos.
CONCLUSIÓN
Se identificó de manera temprana la situación terminal del paciente en cuestión, lo que permi-
tió desarrollar un plan de cuidados con ayuda del proceso asistencial integrado de cuidados
paliativos. De modo que, las intervenciones y actividades se basaron en apoyar emocional-
mente al paciente y su cuidadora principal. El accionar dirigido al primero le permitió a este
la adopción de decisiones, mostrar sus sentimientos y resolver problemas; evitando un afron-
tamiento ineficaz de la enfermedad. En relación con la intervención dirigida a la segunda,
favoreció a que esta aprendiera una nueva forma de ofrecer cuidados, evitando la sobrecarga
funcional, el temor ante la incertidumbre y la generación de conductas generadoras de auto-
cuidado, lo que contribuyó a mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no existen.
Declaración de contribución
Beatriz Gálvez Ramírez trabajó durante todo el proceso investigativo y redactó el informe
final. María-Jesús Samaniego participó en la redacción de este artículo y el análisis de los
resultados. Jacobo Cambil asesoró la investigación y la redacción del artículo científico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MedlinePlus. Enfermedad hepática alcohólica. USA: U.S. National Library of Medicine;
2015.
2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Encuesta Nacional de Salud. España
2011/12. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013.
3. World Health Organization. Global status report on alcohol and health 2014. Ginebra:
WHO; 2014.
4. Escuela Andaluza de Salud Pública. Encuesta Andaluza de Salud 2011-2012: Muestra de
Adultos. Sevilla: Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales; 2013.
5. CuidatePlus. Cirrosis. Madrid: CuidatePlus; 2016.
6. MedlinePlus. Cirrosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
7. Cia-Ramos R, Fernández-López A, Bocela-Osuna J, Duarte-Rodríguez M, Camacho-Pi-
zarro T, Cabrera-Iboleón J, et al. Proceso Asistencial Integrado Cuidados Paliativos. 2 ed.
Sevilla: Consejería de Salud; 2007.
8. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Implantación de procesos asistenciales
integrados en las unidades de gestión clínica. Sevilla: ACSA; 2012.
9. Álvarez-Benito M, Ávila-Rodríguez FJ, Barrera-Becerra C, Bautista-Paloma FJ, Cale-
ro-Fernández M, Campos-García T et al. Guía de diseño y mejora continua de Procesos
asistenciales integrados. 2 ed. Sevilla: Consejería de Salud; 2009.
10. Tejada-Domínguez FJ, Ruíz-Domínguez MR. Abordaje asistencial en el paciente en fase
avanzada de enfermedad y familia. E Global. 2009; (15): 1-13.
11. Buisán R, Delgado JC. El cuidado del paciente terminal. Anales Sis San Navarra. 2007;
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12. Contreras-Fernández E, Toral-López I, Ferrándiz-Viñolo JA, García-Cabello JM, Pon-
ce-González J, Tomás-Rojas J et al. Manual para la acreditación de competencias profesiona-
les del/ de la Enfermero/a de atención familiar y comunitaria. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
13. Ortega-Galán A, Martínez-Fernández C, Alarcón-Gálvez JA, De la Ossa-Sendra MJ,
Vaquero-Ruiz MM, Vallés-Martínez MP et al. Manual de competencias profesionales del/ de
la Enfermero/a de recursos avanzados de cuidados paliativos. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
14. MedlinePlus. Hemocromatosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
ANEXOS
Anexo 1. Tablas
Recibido: 14 de noviembre de 2016
Aprobado: 11 de abril de 2017
15. Henderson V. Principios básicos de los cuidados de Enfermería. Ginebra: Consejo Inter-
nacional de Enfermería; 1961.
16. Junta de Andalucía. Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato
para uso clínico. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2009.
17. NANDA International. Nursing diagnoses: Definitions and Classification, 2015-2017.
10ª ed. Oxford: Wiley Blackwell; 2014.
18. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enferme-
ría (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
19. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervencio-
nes de enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
20. Muñoz-Cobos F, Espinosa-Almendro JM, Portillo-Strempel J, Rodríguez-González de
Molina G. La familia en la enfermedad terminal (I). Medicina de familia. 2002; 3(3):
190-199.
21. Acuña L, Aibar S, Broggi L, Celano C, Cullen C, Chambi MC et al. Manual de Enferme-
ría Oncológica. Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer; 2014.
22. Vázquez-García D, Díez-Adradas N. Cuidador familiar en el final de la vida. Dos expe-
riencias distintas en cuidados paliativos. Arch Memoria. 2013; 10(4).
23. Campos-Calderón C, Gorlat-Sánchez B, Guardia-Mancilla P, Hernández-López E, Mon-
toya-Juárez R, García-Caro MP. Análisis del establecimiento de la situación clínica de enfer-
medad terminal en enfermos oncológicos y no oncológicos hospitalizados, según consta en
las historias clínicas. Rev Paraninfo Digital. 2013; 19.
24. Navarro R, López C. Aproximación a los Cuidados Paliativos en las enfermedades avan-
zadas no malignas. An. Med. Interna. 2008; 25(4): 187-191.
Caso relacionado con el proceso asistencial integrado cuidados paliativos en atención
primaria de salud
Case related to the integrated palliative care process in primary health care level
Autores:
Beatriz Gálvez Ramírez1
María Jesús Samaniego Ruiz2
Jacobo Cambil Martín3
1Universidad de Granada. Granada, España.
2Zona Básica de Salud de Benamaurel. Granada, España.
3Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada.
Granada, España.
Autor de correspondencia: Jacobo Cambil Martín. Departamento de Enfermería, Despacho
9.15. Facultad de Ciencias de la Salud, Avenida de la Ilustración 60, Universidad de Granada,
18016 Granada, España. Teléfono: 0034 958248761. Email: jcambil@ugr.es.
RESUMEN
La cirrosis hepática constituye una de las principales causas atribuibles a la mortalidad por
consumo de alcohol. El caso que se presenta corresponde a un paciente de 58 años diagnosti-
cado con dicha enfermedad terminal no oncológica e incluido en el Proceso Asistencial de
Cuidados Paliativos, siguiendo una valoración según el modelo conceptual de Virginia Hen-
derson y un plan de cuidados según la taxonomía North American Nursing Association, Nur-
sing Intervention Classification, Nursing Outcomes Classification. De modo que, las inter-
venciones y actividades se basaron principalmente en apoyar emocionalmente tanto al
paciente como a la cuidadora principal. El plan de cuidados transita desde su identificación,
hasta el cuidado del enfermo en los últimos días de la vida.
Palabras clave: atención primaria de salud, cirrosis hepática, cuidadores, cuidados paliati-
vos, planificación de atención al paciente.
ABSTRACT
Liver cirrhosis is one of the main causes attributable to mortality due to alcohol consumption.
The case presented corresponds to a 58-year-old patient diagnosed with this non-oncological
terminal disease and included in the Palliative Care Process by following an assessment
according to the Virginia Henderson conceptual model and a care plan according to the taxo-
nomy North American Nursing Association, Nursing Intervention Classification, Nursing
Outcomes Classification. Thus, the interventions and activities were mainly based on suppor-
ting emotionally both the patient and the main caregiver. The care plan goes from its identifi-
cation to the care of the patient in the last days of life.
Keywords: primary health care, liver cirrhosis, family caregiver, palliative care, patient care
planning.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática alcohólica es un daño al hígado y a su funcionamiento debido al
alcoholismo. Ocurre después de años de consumo excesivo de esta sustancia tóxica, y con el
tiempo, se puede presentar cicatrización y cirrosis. Las probabilidades de presentar la enfer-
medad aumentan según el tiempo que haya estado bebiendo y la cantidad consumido.
(1)
La ingestión diaria de una persona que bebe de manera excesiva es de 5-6 o más unidades de
bebida estándar (UBE), la que equivale a 10 gramos de alcohol puro.
(2)
Así, la recomendación
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con respecto al consumo de bebidas alcohóli-
cas es no superar los 40 gramos de alcohol diarios, en el caso de los hombres, y los 20 gramos
si es mujer; o 60 gramos en el caso del consumo de alcohol episódico.
A nivel mundial se reporta en individuos mayores de 15 años un consumo de alcohol puro al
día de 13,5gramos; mientras que de forma episódica lo realiza el 16%. Para ese grupo pobla-
cional, la exposición a dicha sustancia en un año alcanza el 38,3% del total de esa pobla-
ción.
(3)
En España el 65,6% de la población con edades iguales o superiores a los 15 años
refieren exposición al alcohol; con un consumo medio diario de 11,8 gramos.
(2)
En cuanto a Andalucía se refiere, ha aumentado la población que consume alcohol al menos
una vez al mes, encontrándose esta problemática en el 44,4% de esta.
(4)
De modo que, de los
3.3 millones de muertes en el mundo a causa del consumo de alcohol, los mayores porcenta-
jes se encuentran en Europa. Siendo una de las principales causas atribuibles a esta mortali-
dad, la cirrosis hepática.
(3)
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado, consistente en la muerte progresi-
va del tejido normal de ese órgano y su sustitución por otro de consistencia fibrosa.
REVISTA DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
ISSN 1390-7581
REE Volumen 11 (2) Riobamba jul. - dic. 2017
Este proceso conlleva a numerosas complicaciones como son la insuficiencia hepática, fenó-
menos de sangrado (coagulopatía), aumento de presión en la vena porta, ascitis, varices
esofágicas, y alteraciones del cerebro, debido a la circulación de amoníaco en sangre (encefa-
lopatía hepática).
(5-6)
En este sentido, la enfermedad terminal no oncológica se define como una enfermedad avan-
zada, incurable y progresiva, con un pronóstico de vida limitado. Además de la presencia de
fracaso orgánico y deterioro progresivo irreversible. Donde concurren síntomas multifacto-
riales, gran impacto emocional en el paciente y su familia, además de demanda de atención.
(7)
Para mitigar esta problemática, los Procesos Asistenciales Integrados (PAI) constituyen una
herramienta de gestión sanitaria enfocada hacia la mejora de la calidad asistencial.
(8)
Se defi-
nen como el conjunto de actividades organizativas, preventivas y asistenciales que tienen
como finalidad incrementar el nivel de salud, evaluar los resultados obtenidos y contribuir a
mejorar la continuidad del cuidado y la satisfacción de las personas.
(9)
En tal sentido, el PAI de Cuidados Paliativos está elaborado para realizar las actividades
dirigidas a dar respuesta integral a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espiritua-
les del paciente en situación terminal y su familia, las cuales son valoradas por un equipo
interdisciplinario, con el fin de garantizar una continua asistencia desde la identificación de
la situación terminal hasta que se produzca la muerte del paciente.
(7)
La búsqueda de soluciones a las necesidades psicológicas del paciente y sus familiares, prin-
cipalmente se resuelven con apoyo emocional ya que, en ocasiones, se genera una negación,
evitación, ansiedad y miedo por parte de la familia en el abordaje de los problemas y circuns-
tancias que concurren alrededor de la persona paliativa durante el proceso de la enferme-
dad.
(7,10-11)
Justificación del caso
La evolución alcanzada por el cuidado paliativo ha posicionado a este como recurso sanitario
común para las enfermedades crónicas de diversos orígenes, el que es aplicable en las distin-
tas etapas o estadios de esta. En el caso de las no oncológica, su uso es reciente.
(7)
En el ámbito familiar y comunitario, el personal de enfermería desarrolla un importante papel
al proveer cuidados paliativos, los que resultan esenciales para mejorar la calidad de vida del
paciente. Entre las competencias de estos profesionales se encuentran: la personalización de
los cuidados, la comunicación con el paciente y la familia, la continuidad asistencial y la
capacidad de apoyar a la familia en su rol cuidador.
(12-13)
La enfermera familiar y comunitaria,
al estar en el primer nivel de acceso al sistema sanitario, tiene mayor contacto con la pobla-
ción, al prestar atención especializada en el domicilio de los pacientes que lo necesiten.
(12)
El objetivo de la presente investigación fue describir un caso relacionado con el proceso
asistencial integrado de cuidados paliativos, dirigido a un paciente con cirrosis hepática, en
la Atención Primaria de Salud.
DESARROLLO
Hombre de 58 años, con cirrosis hepática alcohólica diagnosticada en el año 2010, con hemo-
cromatosis.
(14)
Como consecuencia de la patología hepática y del acúmulo excesivo de hierro
en el hígado, el mismo había registrado episodios de hospitalización debido a una encefalo-
patía hepática.
Antecedentes personales:
•
Exfumador desde 2000.
• Bebedor excesivo desde 2004.
• Sinus pilonidal intervenido en 2004.
•
Apendicectomía en 2004.
• Diabetes Mellitus tipo II desde 2004.
• Hepatoesplenomegalia.
• Hipertensión portal.
• Retinopatía no proliferativa.
Medicación habitual: furosemida, insulina, espironolactona, omeprazol, metformina, lorme-
tazepan, metoclopramida, buscapina y metamizol.
El paciente vivía con su esposa que ejercía de cuidadora principal, y tenía 2 hijas independi-
zadas. Desde hacía 2-3 meses, refería deterioro general y mucho cansancio, por lo que se
encontraba limitado para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Refería dolor en
hipocondrio izquierdo que se irradiaba hacia la región costal. Apetito mantenido, llevando
una dieta diabética e hiposódica. En casa realizaba tareas sencillas que no requerían gran
esfuerzo. Salía diariamente a dar un paseo junto a su esposa, pero por el gran cansancio ya no
lo solía ser buen apoyo familiar.
En ese tiempo, por primera vez hay un aumento progresivo del perímetro abdominal que a
veces contribuye a sensación disneica. Con hernia umbilical. Algunos días fiebre de 39ºC,
vespertina que solía durar un día. Se levantaba bien pero empeoraba durante el día. Deposi-
ciones diarias y aumento de ruidos intestinales. Miembros inferiores con edemas y alteracio-
nes tróficas venosas crónicas. Signos de hipertensión portal.
La primera visita domiciliaria se realizó el 25 de octubre de 2016, la misma fue programada
debido a que no podía acudir al Centro de Salud por encontrarse limitado para realizar las
actividades de la vida diaria, sobre todo la de deambular. Se realizó valoración integral
siguiendo el modelo de enfermería de las 14 necesidades de Virginia Henderson,
(15)
y una
valoración de sobrecarga del cuidador mediante el cuestionario Zarit y de la función familiar
mediante el cuestionario de APGAR familiar.
(16)
Una vez detectadas las necesidades alteradas tanto del paciente como de la familia, se proce-
dió al desarrollo de las actividades e intervenciones del plan de cuidados individualizado;
incluyéndose en el PAI de Cuidados Paliativos. La elaboración del plan de cuidados se llevó
a cabo, utilizando la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Asociation (NAN-
DA),
(17)
de la Nursing Outcomes Classification (NOC)
(18)
y de la Nursing Interventions Clas-
sification (NIC).
(19)
En cuanto a la valoración del paciente, la principal necesidad alterada era la de creencias y
valores, ya que presentaba problemas emocionales debido a la enfermedad terminal diagnos-
ticada, por lo que el objetivo principal fue el control de esta e la intervención para dar calidad
de vida al paciente. En la valoración de la familia, el APGAR familiar fue de 8, normofuncio-
nal; aunque se sentían preocupados por la enfermedad del padre.
La aplicación del cuestionario de Zarit mostró un resultado de 44, lo que expresa que no
existe sobrecarga; sin embargo, ante la situación emocional presentada por la familia, esta
podía estar en riesgo de transitar hacia una sobrecarga; por lo que se trabajó para evitar que
se produjera ese problema. Los diagnósticos más relevantes para la consecución de este caso
clínico, que además están reflejados en el PAI Cuidados Paliativos, fueron: “Ansiedad ante la
muerte” y “Riesgo de cansancio del rol de cuidador”, descritos en las tabla 1 y 2.
La evaluación del plan de cuidados a los 21 días reflejó una consecución en los indicadores
de expresión de ganas de vivir y expresión de razones para vivir, de un 1 (nunca demostrado)
a 3 (a veces demostrado). No llegándose a la puntuación 5 (siempre demostrado).
Respecto al objetivo propuesto en el diagnóstico enfermero de riesgo de cansancio del rol del
cuidador, en ese período de tiempo se ha conseguido mediante los indicadores descritos,
temor y frustración, la puntuación diana. Sin embargo, resultado de la intervención realizada
se alcanzó que la cuidadora aprendiera a cómo realizar los cuidados que necesitaba el fami-
liar, y a cuidar de sí misma para evitar el cansancio, lo que expresa que la ayuda brindada y
el apoyo emocional ofrecido a esta, fueron útiles para hacerse cargo de la nueva situación.
67
DISCUSIÓN
Los hallazgos más relevantes de este caso clínico, es que gracias a las actividades e interven-
ciones de enfermería que se han descrito en el plan de cuidados se ha conseguido que el
riesgo de cansancio de rol del cuidador se reduzca de manera considerable.
En cambio, como dificultades y limitaciones se encuentra el objetivo de esperanza ante la
ansiedad a la muerte, ya que con las intervenciones y actividades de enfermería no se ha
concluido este objetivo en un período de tiempo de 21 días, debido a que el paciente presenta
alto grado de ansiedad ante la enfermedad terminal y la muerte.
Lo expresado demuestra que, aunque ha mejorado el objetivo, las acciones realizadas no han
sido suficientes para que el paciente pierda esa ansiedad al enfrentarse a su enfermedad
terminal. Al respecto, resulta contribuyente considerar que, la atención a este tipo de paciente
crónico requiere de esfuerzo, paciencia y ayuda de otros profesionales sanitarios, como son
médicos y psicólogos. Desde esa perspectiva, se refuerza el valor de uso de los equipos inter-
disciplinarios en Cuidados Paliativos, lo que resulta beneficioso tanto para el paciente como
para la familia.
Otra limitación, es la dificultad de dar apoyo emocional a personas que se encuentran en una
situación tan difícil como es la enfermedad terminal. Evento que ocasiona desesperación,
miedos y dudas sobre qué pasará. Por lo que, es imprescindible efectuar una escucha adecua-
da que permita ofrece ayuda oportuna. Observar el proceso de adaptación individual y fami-
liar centrado en la búsqueda de la felicidad en otras cosas, constituye un mecanismo de com-
pensación, admirable en quienes lo logran.
En cuanto a los estudios publicados que desarrollan planes de cuidados relacionados con los
cuidados paliativos de enfermería. Estos se centran al igual que el Proceso Asistencial Inte-
grado de Cuidados Paliativos, en realizar un plan de cuidados estandarizado con el objetivo
principal de mejorar la calidad de atención prestada; ofreciendo cuidados que permitan
disminuir el sufrimiento del paciente y familia.
(20)
Donde es clave que el profesional sanitario
no familiarizado con el paciente paliativo tenga una guía que le facilite el conocimiento
previo del cuidado que requerirá tanto el paciente como la familia.
(10)
Algunos estudios se centran en la necesidad de establecer una buena comunicación entre la
familia y el enfermo terminal.
(21)
Demostrándose cómo la ayuda emocional mejora la calidad
de vida del paciente, además de disminuir el miedo y la preocupación permitiendo un
desarrollo natural de la enfermedad y del duelo.
En la consecución de lo antes dicho, la familia constituye la principal fuente de apoyo emo-
cional y social para el paciente paliativo.
(22)
Por tanto, en cuidados paliativos la comunicación
representa un papel fundamental, siendo el mejor recurso para abordar esta situación, ya que
hablando y escuchando se descubren los sentimientos, los problemas sin resolver y las nece-
sidades que necesitan el paciente y la familia, evitando un afrontamiento ineficaz de la enfer-
medad.
(11)
Al comparar los resultados del caso clínico que se presenta con los de otros estudios encon-
trados, se aprecia similitud en cuanto a que el principal objetivo tanto del paciente como la
familia es el apoyo emocional. Elemento que permite a la aceptación de la enfermedad y la
situación terminal, mantiene unido el núcleo familiar; lo que favorece que el paciente conecte
con sus seres queridos ayudándole a despedirse de ellos y que la familia aborde la situación
de forma natural.
(20-21)
Un elemento importante en la preparación del equipo sanitario encargado de la atención a
pacientes no oncológicos en estado terminal, es la identificación del establecimiento de un
pronóstico de vida, debido a que la diversidad de problemas asociados a este tipo de enferme-
dad provocan imprecisión para emitir ese dictamen. En tal sentido, resulta conveniente
centrar la atención en el desarrollo de planes de cuidados adecuado a cada paciente y su fami-
lia, lo que fomentará calidad de la atención y consigo la posibilidad de ofrecer una muerte
digna al paciente.
(23-24)
Lamentablemente, debido a que mayoría de pacientes identificados
como terminales se registran entre los 7 días y las últimas 48 horas antes del fallecimiento, se
hace difícil que se implanten los cuidados paliativos.
CONCLUSIÓN
Se identificó de manera temprana la situación terminal del paciente en cuestión, lo que permi-
tió desarrollar un plan de cuidados con ayuda del proceso asistencial integrado de cuidados
paliativos. De modo que, las intervenciones y actividades se basaron en apoyar emocional-
mente al paciente y su cuidadora principal. El accionar dirigido al primero le permitió a este
la adopción de decisiones, mostrar sus sentimientos y resolver problemas; evitando un afron-
tamiento ineficaz de la enfermedad. En relación con la intervención dirigida a la segunda,
favoreció a que esta aprendiera una nueva forma de ofrecer cuidados, evitando la sobrecarga
funcional, el temor ante la incertidumbre y la generación de conductas generadoras de auto-
cuidado, lo que contribuyó a mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no existen.
Declaración de contribución
Beatriz Gálvez Ramírez trabajó durante todo el proceso investigativo y redactó el informe
final. María-Jesús Samaniego participó en la redacción de este artículo y el análisis de los
resultados. Jacobo Cambil asesoró la investigación y la redacción del artículo científico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MedlinePlus. Enfermedad hepática alcohólica. USA: U.S. National Library of Medicine;
2015.
2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Encuesta Nacional de Salud. España
2011/12. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013.
3. World Health Organization. Global status report on alcohol and health 2014. Ginebra:
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Adultos. Sevilla: Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales; 2013.
5. CuidatePlus. Cirrosis. Madrid: CuidatePlus; 2016.
6. MedlinePlus. Cirrosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
7. Cia-Ramos R, Fernández-López A, Bocela-Osuna J, Duarte-Rodríguez M, Camacho-Pi-
zarro T, Cabrera-Iboleón J, et al. Proceso Asistencial Integrado Cuidados Paliativos. 2 ed.
Sevilla: Consejería de Salud; 2007.
8. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Implantación de procesos asistenciales
integrados en las unidades de gestión clínica. Sevilla: ACSA; 2012.
9. Álvarez-Benito M, Ávila-Rodríguez FJ, Barrera-Becerra C, Bautista-Paloma FJ, Cale-
ro-Fernández M, Campos-García T et al. Guía de diseño y mejora continua de Procesos
asistenciales integrados. 2 ed. Sevilla: Consejería de Salud; 2009.
10. Tejada-Domínguez FJ, Ruíz-Domínguez MR. Abordaje asistencial en el paciente en fase
avanzada de enfermedad y familia. E Global. 2009; (15): 1-13.
11. Buisán R, Delgado JC. El cuidado del paciente terminal. Anales Sis San Navarra. 2007;
30(3): 103-112.
12. Contreras-Fernández E, Toral-López I, Ferrándiz-Viñolo JA, García-Cabello JM, Pon-
ce-González J, Tomás-Rojas J et al. Manual para la acreditación de competencias profesiona-
les del/ de la Enfermero/a de atención familiar y comunitaria. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
13. Ortega-Galán A, Martínez-Fernández C, Alarcón-Gálvez JA, De la Ossa-Sendra MJ,
Vaquero-Ruiz MM, Vallés-Martínez MP et al. Manual de competencias profesionales del/ de
la Enfermero/a de recursos avanzados de cuidados paliativos. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
14. MedlinePlus. Hemocromatosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
ANEXOS
Anexo 1. Tablas
Recibido: 14 de noviembre de 2016
Aprobado: 11 de abril de 2017
15. Henderson V. Principios básicos de los cuidados de Enfermería. Ginebra: Consejo Inter-
nacional de Enfermería; 1961.
16. Junta de Andalucía. Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato
para uso clínico. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2009.
17. NANDA International. Nursing diagnoses: Definitions and Classification, 2015-2017.
10ª ed. Oxford: Wiley Blackwell; 2014.
18. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enferme-
ría (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
19. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervencio-
nes de enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
20. Muñoz-Cobos F, Espinosa-Almendro JM, Portillo-Strempel J, Rodríguez-González de
Molina G. La familia en la enfermedad terminal (I). Medicina de familia. 2002; 3(3):
190-199.
21. Acuña L, Aibar S, Broggi L, Celano C, Cullen C, Chambi MC et al. Manual de Enferme-
ría Oncológica. Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer; 2014.
22. Vázquez-García D, Díez-Adradas N. Cuidador familiar en el final de la vida. Dos expe-
riencias distintas en cuidados paliativos. Arch Memoria. 2013; 10(4).
23. Campos-Calderón C, Gorlat-Sánchez B, Guardia-Mancilla P, Hernández-López E, Mon-
toya-Juárez R, García-Caro MP. Análisis del establecimiento de la situación clínica de enfer-
medad terminal en enfermos oncológicos y no oncológicos hospitalizados, según consta en
las historias clínicas. Rev Paraninfo Digital. 2013; 19.
24. Navarro R, López C. Aproximación a los Cuidados Paliativos en las enfermedades avan-
zadas no malignas. An. Med. Interna. 2008; 25(4): 187-191.
Caso relacionado con el proceso asistencial integrado cuidados paliativos en atención
primaria de salud
Case related to the integrated palliative care process in primary health care level
Autores:
Beatriz Gálvez Ramírez1
María Jesús Samaniego Ruiz2
Jacobo Cambil Martín3
1Universidad de Granada. Granada, España.
2Zona Básica de Salud de Benamaurel. Granada, España.
3Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada.
Granada, España.
Autor de correspondencia: Jacobo Cambil Martín. Departamento de Enfermería, Despacho
9.15. Facultad de Ciencias de la Salud, Avenida de la Ilustración 60, Universidad de Granada,
18016 Granada, España. Teléfono: 0034 958248761. Email: jcambil@ugr.es.
RESUMEN
La cirrosis hepática constituye una de las principales causas atribuibles a la mortalidad por
consumo de alcohol. El caso que se presenta corresponde a un paciente de 58 años diagnosti-
cado con dicha enfermedad terminal no oncológica e incluido en el Proceso Asistencial de
Cuidados Paliativos, siguiendo una valoración según el modelo conceptual de Virginia Hen-
derson y un plan de cuidados según la taxonomía North American Nursing Association, Nur-
sing Intervention Classification, Nursing Outcomes Classification. De modo que, las inter-
venciones y actividades se basaron principalmente en apoyar emocionalmente tanto al
paciente como a la cuidadora principal. El plan de cuidados transita desde su identificación,
hasta el cuidado del enfermo en los últimos días de la vida.
Palabras clave: atención primaria de salud, cirrosis hepática, cuidadores, cuidados paliati-
vos, planificación de atención al paciente.
ABSTRACT
Liver cirrhosis is one of the main causes attributable to mortality due to alcohol consumption.
The case presented corresponds to a 58-year-old patient diagnosed with this non-oncological
terminal disease and included in the Palliative Care Process by following an assessment
according to the Virginia Henderson conceptual model and a care plan according to the taxo-
nomy North American Nursing Association, Nursing Intervention Classification, Nursing
Outcomes Classification. Thus, the interventions and activities were mainly based on suppor-
ting emotionally both the patient and the main caregiver. The care plan goes from its identifi-
cation to the care of the patient in the last days of life.
Keywords: primary health care, liver cirrhosis, family caregiver, palliative care, patient care
planning.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática alcohólica es un daño al hígado y a su funcionamiento debido al
alcoholismo. Ocurre después de años de consumo excesivo de esta sustancia tóxica, y con el
tiempo, se puede presentar cicatrización y cirrosis. Las probabilidades de presentar la enfer-
medad aumentan según el tiempo que haya estado bebiendo y la cantidad consumido.
(1)
La ingestión diaria de una persona que bebe de manera excesiva es de 5-6 o más unidades de
bebida estándar (UBE), la que equivale a 10 gramos de alcohol puro.
(2)
Así, la recomendación
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con respecto al consumo de bebidas alcohóli-
cas es no superar los 40 gramos de alcohol diarios, en el caso de los hombres, y los 20 gramos
si es mujer; o 60 gramos en el caso del consumo de alcohol episódico.
A nivel mundial se reporta en individuos mayores de 15 años un consumo de alcohol puro al
día de 13,5gramos; mientras que de forma episódica lo realiza el 16%. Para ese grupo pobla-
cional, la exposición a dicha sustancia en un año alcanza el 38,3% del total de esa pobla-
ción.
(3)
En España el 65,6% de la población con edades iguales o superiores a los 15 años
refieren exposición al alcohol; con un consumo medio diario de 11,8 gramos.
(2)
En cuanto a Andalucía se refiere, ha aumentado la población que consume alcohol al menos
una vez al mes, encontrándose esta problemática en el 44,4% de esta.
(4)
De modo que, de los
3.3 millones de muertes en el mundo a causa del consumo de alcohol, los mayores porcenta-
jes se encuentran en Europa. Siendo una de las principales causas atribuibles a esta mortali-
dad, la cirrosis hepática.
(3)
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado, consistente en la muerte progresi-
va del tejido normal de ese órgano y su sustitución por otro de consistencia fibrosa.
Este proceso conlleva a numerosas complicaciones como son la insuficiencia hepática, fenó-
menos de sangrado (coagulopatía), aumento de presión en la vena porta, ascitis, varices
esofágicas, y alteraciones del cerebro, debido a la circulación de amoníaco en sangre (encefa-
lopatía hepática).
(5-6)
En este sentido, la enfermedad terminal no oncológica se define como una enfermedad avan-
zada, incurable y progresiva, con un pronóstico de vida limitado. Además de la presencia de
fracaso orgánico y deterioro progresivo irreversible. Donde concurren síntomas multifacto-
riales, gran impacto emocional en el paciente y su familia, además de demanda de atención.
(7)
Para mitigar esta problemática, los Procesos Asistenciales Integrados (PAI) constituyen una
herramienta de gestión sanitaria enfocada hacia la mejora de la calidad asistencial.
(8)
Se defi-
nen como el conjunto de actividades organizativas, preventivas y asistenciales que tienen
como finalidad incrementar el nivel de salud, evaluar los resultados obtenidos y contribuir a
mejorar la continuidad del cuidado y la satisfacción de las personas.
(9)
En tal sentido, el PAI de Cuidados Paliativos está elaborado para realizar las actividades
dirigidas a dar respuesta integral a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espiritua-
les del paciente en situación terminal y su familia, las cuales son valoradas por un equipo
interdisciplinario, con el fin de garantizar una continua asistencia desde la identificación de
la situación terminal hasta que se produzca la muerte del paciente.
(7)
La búsqueda de soluciones a las necesidades psicológicas del paciente y sus familiares, prin-
cipalmente se resuelven con apoyo emocional ya que, en ocasiones, se genera una negación,
evitación, ansiedad y miedo por parte de la familia en el abordaje de los problemas y circuns-
tancias que concurren alrededor de la persona paliativa durante el proceso de la enferme-
dad.
(7,10-11)
Justificación del caso
La evolución alcanzada por el cuidado paliativo ha posicionado a este como recurso sanitario
común para las enfermedades crónicas de diversos orígenes, el que es aplicable en las distin-
tas etapas o estadios de esta. En el caso de las no oncológica, su uso es reciente.
(7)
En el ámbito familiar y comunitario, el personal de enfermería desarrolla un importante papel
al proveer cuidados paliativos, los que resultan esenciales para mejorar la calidad de vida del
paciente. Entre las competencias de estos profesionales se encuentran: la personalización de
los cuidados, la comunicación con el paciente y la familia, la continuidad asistencial y la
capacidad de apoyar a la familia en su rol cuidador.
(12-13)
La enfermera familiar y comunitaria,
REVISTA DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
ISSN 1390-7581
REE Volumen 11(2) Riobamba jul. - dic. 2017
al estar en el primer nivel de acceso al sistema sanitario, tiene mayor contacto con la pobla-
ción, al prestar atención especializada en el domicilio de los pacientes que lo necesiten.
(12)
El objetivo de la presente investigación fue describir un caso relacionado con el proceso
asistencial integrado de cuidados paliativos, dirigido a un paciente con cirrosis hepática, en
la Atención Primaria de Salud.
DESARROLLO
Hombre de 58 años, con cirrosis hepática alcohólica diagnosticada en el año 2010, con hemo-
cromatosis.
(14)
Como consecuencia de la patología hepática y del acúmulo excesivo de hierro
en el hígado, el mismo había registrado episodios de hospitalización debido a una encefalo-
patía hepática.
Antecedentes personales:
•
Exfumador desde 2000.
• Bebedor excesivo desde 2004.
• Sinus pilonidal intervenido en 2004.
•
Apendicectomía en 2004.
• Diabetes Mellitus tipo II desde 2004.
• Hepatoesplenomegalia.
• Hipertensión portal.
• Retinopatía no proliferativa.
Medicación habitual: furosemida, insulina, espironolactona, omeprazol, metformina, lorme-
tazepan, metoclopramida, buscapina y metamizol.
El paciente vivía con su esposa que ejercía de cuidadora principal, y tenía 2 hijas independi-
zadas. Desde hacía 2-3 meses, refería deterioro general y mucho cansancio, por lo que se
encontraba limitado para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Refería dolor en
hipocondrio izquierdo que se irradiaba hacia la región costal. Apetito mantenido, llevando
una dieta diabética e hiposódica. En casa realizaba tareas sencillas que no requerían gran
esfuerzo. Salía diariamente a dar un paseo junto a su esposa, pero por el gran cansancio ya no
lo solía ser buen apoyo familiar.
En ese tiempo, por primera vez hay un aumento progresivo del perímetro abdominal que a
veces contribuye a sensación disneica. Con hernia umbilical. Algunos días fiebre de 39ºC,
vespertina que solía durar un día. Se levantaba bien pero empeoraba durante el día. Deposi-
ciones diarias y aumento de ruidos intestinales. Miembros inferiores con edemas y alteracio-
nes tróficas venosas crónicas. Signos de hipertensión portal.
La primera visita domiciliaria se realizó el 25 de octubre de 2016, la misma fue programada
debido a que no podía acudir al Centro de Salud por encontrarse limitado para realizar las
actividades de la vida diaria, sobre todo la de deambular. Se realizó valoración integral
siguiendo el modelo de enfermería de las 14 necesidades de Virginia Henderson,
(15)
y una
valoración de sobrecarga del cuidador mediante el cuestionario Zarit y de la función familiar
mediante el cuestionario de APGAR familiar.
(16)
Una vez detectadas las necesidades alteradas tanto del paciente como de la familia, se proce-
dió al desarrollo de las actividades e intervenciones del plan de cuidados individualizado;
incluyéndose en el PAI de Cuidados Paliativos. La elaboración del plan de cuidados se llevó
a cabo, utilizando la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Asociation (NAN-
DA),
(17)
de la Nursing Outcomes Classification (NOC)
(18)
y de la Nursing Interventions Clas-
sification (NIC).
(19)
En cuanto a la valoración del paciente, la principal necesidad alterada era la de creencias y
valores, ya que presentaba problemas emocionales debido a la enfermedad terminal diagnos-
ticada, por lo que el objetivo principal fue el control de esta e la intervención para dar calidad
de vida al paciente. En la valoración de la familia, el APGAR familiar fue de 8, normofuncio-
nal; aunque se sentían preocupados por la enfermedad del padre.
La aplicación del cuestionario de Zarit mostró un resultado de 44, lo que expresa que no
existe sobrecarga; sin embargo, ante la situación emocional presentada por la familia, esta
podía estar en riesgo de transitar hacia una sobrecarga; por lo que se trabajó para evitar que
se produjera ese problema. Los diagnósticos más relevantes para la consecución de este caso
clínico, que además están reflejados en el PAI Cuidados Paliativos, fueron: “Ansiedad ante la
muerte” y “Riesgo de cansancio del rol de cuidador”, descritos en las tabla 1 y 2.
La evaluación del plan de cuidados a los 21 días reflejó una consecución en los indicadores
de expresión de ganas de vivir y expresión de razones para vivir, de un 1 (nunca demostrado)
a 3 (a veces demostrado). No llegándose a la puntuación 5 (siempre demostrado).
Respecto al objetivo propuesto en el diagnóstico enfermero de riesgo de cansancio del rol del
cuidador, en ese período de tiempo se ha conseguido mediante los indicadores descritos,
temor y frustración, la puntuación diana. Sin embargo, resultado de la intervención realizada
se alcanzó que la cuidadora aprendiera a cómo realizar los cuidados que necesitaba el fami-
liar, y a cuidar de sí misma para evitar el cansancio, lo que expresa que la ayuda brindada y
el apoyo emocional ofrecido a esta, fueron útiles para hacerse cargo de la nueva situación.
68
DISCUSIÓN
Los hallazgos más relevantes de este caso clínico, es que gracias a las actividades e interven-
ciones de enfermería que se han descrito en el plan de cuidados se ha conseguido que el
riesgo de cansancio de rol del cuidador se reduzca de manera considerable.
En cambio, como dificultades y limitaciones se encuentra el objetivo de esperanza ante la
ansiedad a la muerte, ya que con las intervenciones y actividades de enfermería no se ha
concluido este objetivo en un período de tiempo de 21 días, debido a que el paciente presenta
alto grado de ansiedad ante la enfermedad terminal y la muerte.
Lo expresado demuestra que, aunque ha mejorado el objetivo, las acciones realizadas no han
sido suficientes para que el paciente pierda esa ansiedad al enfrentarse a su enfermedad
terminal. Al respecto, resulta contribuyente considerar que, la atención a este tipo de paciente
crónico requiere de esfuerzo, paciencia y ayuda de otros profesionales sanitarios, como son
médicos y psicólogos. Desde esa perspectiva, se refuerza el valor de uso de los equipos inter-
disciplinarios en Cuidados Paliativos, lo que resulta beneficioso tanto para el paciente como
para la familia.
Otra limitación, es la dificultad de dar apoyo emocional a personas que se encuentran en una
situación tan difícil como es la enfermedad terminal. Evento que ocasiona desesperación,
miedos y dudas sobre qué pasará. Por lo que, es imprescindible efectuar una escucha adecua-
da que permita ofrece ayuda oportuna. Observar el proceso de adaptación individual y fami-
liar centrado en la búsqueda de la felicidad en otras cosas, constituye un mecanismo de com-
pensación, admirable en quienes lo logran.
En cuanto a los estudios publicados que desarrollan planes de cuidados relacionados con los
cuidados paliativos de enfermería. Estos se centran al igual que el Proceso Asistencial Inte-
grado de Cuidados Paliativos, en realizar un plan de cuidados estandarizado con el objetivo
principal de mejorar la calidad de atención prestada; ofreciendo cuidados que permitan
disminuir el sufrimiento del paciente y familia.
(20)
Donde es clave que el profesional sanitario
no familiarizado con el paciente paliativo tenga una guía que le facilite el conocimiento
previo del cuidado que requerirá tanto el paciente como la familia.
(10)
Algunos estudios se centran en la necesidad de establecer una buena comunicación entre la
familia y el enfermo terminal.
(21)
Demostrándose cómo la ayuda emocional mejora la calidad
de vida del paciente, además de disminuir el miedo y la preocupación permitiendo un
desarrollo natural de la enfermedad y del duelo.
En la consecución de lo antes dicho, la familia constituye la principal fuente de apoyo emo-
cional y social para el paciente paliativo.
(22)
Por tanto, en cuidados paliativos la comunicación
representa un papel fundamental, siendo el mejor recurso para abordar esta situación, ya que
hablando y escuchando se descubren los sentimientos, los problemas sin resolver y las nece-
sidades que necesitan el paciente y la familia, evitando un afrontamiento ineficaz de la enfer-
medad.
(11)
Al comparar los resultados del caso clínico que se presenta con los de otros estudios encon-
trados, se aprecia similitud en cuanto a que el principal objetivo tanto del paciente como la
familia es el apoyo emocional. Elemento que permite a la aceptación de la enfermedad y la
situación terminal, mantiene unido el núcleo familiar; lo que favorece que el paciente conecte
con sus seres queridos ayudándole a despedirse de ellos y que la familia aborde la situación
de forma natural.
(20-21)
Un elemento importante en la preparación del equipo sanitario encargado de la atención a
pacientes no oncológicos en estado terminal, es la identificación del establecimiento de un
pronóstico de vida, debido a que la diversidad de problemas asociados a este tipo de enferme-
dad provocan imprecisión para emitir ese dictamen. En tal sentido, resulta conveniente
centrar la atención en el desarrollo de planes de cuidados adecuado a cada paciente y su fami-
lia, lo que fomentará calidad de la atención y consigo la posibilidad de ofrecer una muerte
digna al paciente.
(23-24)
Lamentablemente, debido a que mayoría de pacientes identificados
como terminales se registran entre los 7 días y las últimas 48 horas antes del fallecimiento, se
hace difícil que se implanten los cuidados paliativos.
CONCLUSIÓN
Se identificó de manera temprana la situación terminal del paciente en cuestión, lo que permi-
tió desarrollar un plan de cuidados con ayuda del proceso asistencial integrado de cuidados
paliativos. De modo que, las intervenciones y actividades se basaron en apoyar emocional-
mente al paciente y su cuidadora principal. El accionar dirigido al primero le permitió a este
la adopción de decisiones, mostrar sus sentimientos y resolver problemas; evitando un afron-
tamiento ineficaz de la enfermedad. En relación con la intervención dirigida a la segunda,
favoreció a que esta aprendiera una nueva forma de ofrecer cuidados, evitando la sobrecarga
funcional, el temor ante la incertidumbre y la generación de conductas generadoras de auto-
cuidado, lo que contribuyó a mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no existen.
Declaración de contribución
Beatriz Gálvez Ramírez trabajó durante todo el proceso investigativo y redactó el informe
final. María-Jesús Samaniego participó en la redacción de este artículo y el análisis de los
resultados. Jacobo Cambil asesoró la investigación y la redacción del artículo científico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MedlinePlus. Enfermedad hepática alcohólica. USA: U.S. National Library of Medicine;
2015.
2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Encuesta Nacional de Salud. España
2011/12. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013.
3. World Health Organization. Global status report on alcohol and health 2014. Ginebra:
WHO; 2014.
4. Escuela Andaluza de Salud Pública. Encuesta Andaluza de Salud 2011-2012: Muestra de
Adultos. Sevilla: Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales; 2013.
5. CuidatePlus. Cirrosis. Madrid: CuidatePlus; 2016.
6. MedlinePlus. Cirrosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
7. Cia-Ramos R, Fernández-López A, Bocela-Osuna J, Duarte-Rodríguez M, Camacho-Pi-
zarro T, Cabrera-Iboleón J, et al. Proceso Asistencial Integrado Cuidados Paliativos. 2 ed.
Sevilla: Consejería de Salud; 2007.
8. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Implantación de procesos asistenciales
integrados en las unidades de gestión clínica. Sevilla: ACSA; 2012.
9. Álvarez-Benito M, Ávila-Rodríguez FJ, Barrera-Becerra C, Bautista-Paloma FJ, Cale-
ro-Fernández M, Campos-García T et al. Guía de diseño y mejora continua de Procesos
asistenciales integrados. 2 ed. Sevilla: Consejería de Salud; 2009.
10. Tejada-Domínguez FJ, Ruíz-Domínguez MR. Abordaje asistencial en el paciente en fase
avanzada de enfermedad y familia. E Global. 2009; (15): 1-13.
11. Buisán R, Delgado JC. El cuidado del paciente terminal. Anales Sis San Navarra. 2007;
30(3): 103-112.
12. Contreras-Fernández E, Toral-López I, Ferrándiz-Viñolo JA, García-Cabello JM, Pon-
ce-González J, Tomás-Rojas J et al. Manual para la acreditación de competencias profesiona-
les del/ de la Enfermero/a de atención familiar y comunitaria. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
13. Ortega-Galán A, Martínez-Fernández C, Alarcón-Gálvez JA, De la Ossa-Sendra MJ,
Vaquero-Ruiz MM, Vallés-Martínez MP et al. Manual de competencias profesionales del/ de
la Enfermero/a de recursos avanzados de cuidados paliativos. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
14. MedlinePlus. Hemocromatosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
ANEXOS
Anexo 1. Tablas
Recibido: 14 de noviembre de 2016
Aprobado: 11 de abril de 2017
15. Henderson V. Principios básicos de los cuidados de Enfermería. Ginebra: Consejo Inter-
nacional de Enfermería; 1961.
16. Junta de Andalucía. Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato
para uso clínico. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2009.
17. NANDA International. Nursing diagnoses: Definitions and Classification, 2015-2017.
10ª ed. Oxford: Wiley Blackwell; 2014.
18. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enferme-
ría (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
19. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervencio-
nes de enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
20. Muñoz-Cobos F, Espinosa-Almendro JM, Portillo-Strempel J, Rodríguez-González de
Molina G. La familia en la enfermedad terminal (I). Medicina de familia. 2002; 3(3):
190-199.
21. Acuña L, Aibar S, Broggi L, Celano C, Cullen C, Chambi MC et al. Manual de Enferme-
ría Oncológica. Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer; 2014.
22. Vázquez-García D, Díez-Adradas N. Cuidador familiar en el final de la vida. Dos expe-
riencias distintas en cuidados paliativos. Arch Memoria. 2013; 10(4).
23. Campos-Calderón C, Gorlat-Sánchez B, Guardia-Mancilla P, Hernández-López E, Mon-
toya-Juárez R, García-Caro MP. Análisis del establecimiento de la situación clínica de enfer-
medad terminal en enfermos oncológicos y no oncológicos hospitalizados, según consta en
las historias clínicas. Rev Paraninfo Digital. 2013; 19.
24. Navarro R, López C. Aproximación a los Cuidados Paliativos en las enfermedades avan-
zadas no malignas. An. Med. Interna. 2008; 25(4): 187-191.
Caso relacionado con el proceso asistencial integrado cuidados paliativos en atención
primaria de salud
Case related to the integrated palliative care process in primary health care level
Autores:
Beatriz Gálvez Ramírez1
María Jesús Samaniego Ruiz2
Jacobo Cambil Martín3
1Universidad de Granada. Granada, España.
2Zona Básica de Salud de Benamaurel. Granada, España.
3Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada.
Granada, España.
Autor de correspondencia: Jacobo Cambil Martín. Departamento de Enfermería, Despacho
9.15. Facultad de Ciencias de la Salud, Avenida de la Ilustración 60, Universidad de Granada,
18016 Granada, España. Teléfono: 0034 958248761. Email: jcambil@ugr.es.
RESUMEN
La cirrosis hepática constituye una de las principales causas atribuibles a la mortalidad por
consumo de alcohol. El caso que se presenta corresponde a un paciente de 58 años diagnosti-
cado con dicha enfermedad terminal no oncológica e incluido en el Proceso Asistencial de
Cuidados Paliativos, siguiendo una valoración según el modelo conceptual de Virginia Hen-
derson y un plan de cuidados según la taxonomía North American Nursing Association, Nur-
sing Intervention Classification, Nursing Outcomes Classification. De modo que, las inter-
venciones y actividades se basaron principalmente en apoyar emocionalmente tanto al
paciente como a la cuidadora principal. El plan de cuidados transita desde su identificación,
hasta el cuidado del enfermo en los últimos días de la vida.
Palabras clave: atención primaria de salud, cirrosis hepática, cuidadores, cuidados paliati-
vos, planificación de atención al paciente.
ABSTRACT
Liver cirrhosis is one of the main causes attributable to mortality due to alcohol consumption.
The case presented corresponds to a 58-year-old patient diagnosed with this non-oncological
terminal disease and included in the Palliative Care Process by following an assessment
according to the Virginia Henderson conceptual model and a care plan according to the taxo-
nomy North American Nursing Association, Nursing Intervention Classification, Nursing
Outcomes Classification. Thus, the interventions and activities were mainly based on suppor-
ting emotionally both the patient and the main caregiver. The care plan goes from its identifi-
cation to the care of the patient in the last days of life.
Keywords: primary health care, liver cirrhosis, family caregiver, palliative care, patient care
planning.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática alcohólica es un daño al hígado y a su funcionamiento debido al
alcoholismo. Ocurre después de años de consumo excesivo de esta sustancia tóxica, y con el
tiempo, se puede presentar cicatrización y cirrosis. Las probabilidades de presentar la enfer-
medad aumentan según el tiempo que haya estado bebiendo y la cantidad consumido.
(1)
La ingestión diaria de una persona que bebe de manera excesiva es de 5-6 o más unidades de
bebida estándar (UBE), la que equivale a 10 gramos de alcohol puro.
(2)
Así, la recomendación
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con respecto al consumo de bebidas alcohóli-
cas es no superar los 40 gramos de alcohol diarios, en el caso de los hombres, y los 20 gramos
si es mujer; o 60 gramos en el caso del consumo de alcohol episódico.
A nivel mundial se reporta en individuos mayores de 15 años un consumo de alcohol puro al
día de 13,5gramos; mientras que de forma episódica lo realiza el 16%. Para ese grupo pobla-
cional, la exposición a dicha sustancia en un año alcanza el 38,3% del total de esa pobla-
ción.
(3)
En España el 65,6% de la población con edades iguales o superiores a los 15 años
refieren exposición al alcohol; con un consumo medio diario de 11,8 gramos.
(2)
En cuanto a Andalucía se refiere, ha aumentado la población que consume alcohol al menos
una vez al mes, encontrándose esta problemática en el 44,4% de esta.
(4)
De modo que, de los
3.3 millones de muertes en el mundo a causa del consumo de alcohol, los mayores porcenta-
jes se encuentran en Europa. Siendo una de las principales causas atribuibles a esta mortali-
dad, la cirrosis hepática.
(3)
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado, consistente en la muerte progresi-
va del tejido normal de ese órgano y su sustitución por otro de consistencia fibrosa.
Este proceso conlleva a numerosas complicaciones como son la insuficiencia hepática, fenó-
menos de sangrado (coagulopatía), aumento de presión en la vena porta, ascitis, varices
esofágicas, y alteraciones del cerebro, debido a la circulación de amoníaco en sangre (encefa-
lopatía hepática).
(5-6)
En este sentido, la enfermedad terminal no oncológica se define como una enfermedad avan-
zada, incurable y progresiva, con un pronóstico de vida limitado. Además de la presencia de
fracaso orgánico y deterioro progresivo irreversible. Donde concurren síntomas multifacto-
riales, gran impacto emocional en el paciente y su familia, además de demanda de atención.
(7)
Para mitigar esta problemática, los Procesos Asistenciales Integrados (PAI) constituyen una
herramienta de gestión sanitaria enfocada hacia la mejora de la calidad asistencial.
(8)
Se defi-
nen como el conjunto de actividades organizativas, preventivas y asistenciales que tienen
como finalidad incrementar el nivel de salud, evaluar los resultados obtenidos y contribuir a
mejorar la continuidad del cuidado y la satisfacción de las personas.
(9)
En tal sentido, el PAI de Cuidados Paliativos está elaborado para realizar las actividades
dirigidas a dar respuesta integral a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espiritua-
les del paciente en situación terminal y su familia, las cuales son valoradas por un equipo
interdisciplinario, con el fin de garantizar una continua asistencia desde la identificación de
la situación terminal hasta que se produzca la muerte del paciente.
(7)
La búsqueda de soluciones a las necesidades psicológicas del paciente y sus familiares, prin-
cipalmente se resuelven con apoyo emocional ya que, en ocasiones, se genera una negación,
evitación, ansiedad y miedo por parte de la familia en el abordaje de los problemas y circuns-
tancias que concurren alrededor de la persona paliativa durante el proceso de la enferme-
dad.
(7,10-11)
Justificación del caso
La evolución alcanzada por el cuidado paliativo ha posicionado a este como recurso sanitario
común para las enfermedades crónicas de diversos orígenes, el que es aplicable en las distin-
tas etapas o estadios de esta. En el caso de las no oncológica, su uso es reciente.
(7)
En el ámbito familiar y comunitario, el personal de enfermería desarrolla un importante papel
al proveer cuidados paliativos, los que resultan esenciales para mejorar la calidad de vida del
paciente. Entre las competencias de estos profesionales se encuentran: la personalización de
los cuidados, la comunicación con el paciente y la familia, la continuidad asistencial y la
capacidad de apoyar a la familia en su rol cuidador.
(12-13)
La enfermera familiar y comunitaria,
al estar en el primer nivel de acceso al sistema sanitario, tiene mayor contacto con la pobla-
ción, al prestar atención especializada en el domicilio de los pacientes que lo necesiten.
(12)
El objetivo de la presente investigación fue describir un caso relacionado con el proceso
asistencial integrado de cuidados paliativos, dirigido a un paciente con cirrosis hepática, en
la Atención Primaria de Salud.
DESARROLLO
Hombre de 58 años, con cirrosis hepática alcohólica diagnosticada en el año 2010, con hemo-
cromatosis.
(14)
Como consecuencia de la patología hepática y del acúmulo excesivo de hierro
en el hígado, el mismo había registrado episodios de hospitalización debido a una encefalo-
patía hepática.
Antecedentes personales:
•
Exfumador desde 2000.
• Bebedor excesivo desde 2004.
• Sinus pilonidal intervenido en 2004.
•
Apendicectomía en 2004.
• Diabetes Mellitus tipo II desde 2004.
• Hepatoesplenomegalia.
• Hipertensión portal.
• Retinopatía no proliferativa.
Medicación habitual: furosemida, insulina, espironolactona, omeprazol, metformina, lorme-
tazepan, metoclopramida, buscapina y metamizol.
El paciente vivía con su esposa que ejercía de cuidadora principal, y tenía 2 hijas independi-
zadas. Desde hacía 2-3 meses, refería deterioro general y mucho cansancio, por lo que se
encontraba limitado para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Refería dolor en
hipocondrio izquierdo que se irradiaba hacia la región costal. Apetito mantenido, llevando
una dieta diabética e hiposódica. En casa realizaba tareas sencillas que no requerían gran
esfuerzo. Salía diariamente a dar un paseo junto a su esposa, pero por el gran cansancio ya no
lo solía ser buen apoyo familiar.
En ese tiempo, por primera vez hay un aumento progresivo del perímetro abdominal que a
veces contribuye a sensación disneica. Con hernia umbilical. Algunos días fiebre de 39ºC,
vespertina que solía durar un día. Se levantaba bien pero empeoraba durante el día. Deposi-
ciones diarias y aumento de ruidos intestinales. Miembros inferiores con edemas y alteracio-
nes tróficas venosas crónicas. Signos de hipertensión portal.
REVISTA DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
ISSN 1390-7581
REE Volumen 11 (2) Riobamba jul. - dic. 2017
La primera visita domiciliaria se realizó el 25 de octubre de 2016, la misma fue programada
debido a que no podía acudir al Centro de Salud por encontrarse limitado para realizar las
actividades de la vida diaria, sobre todo la de deambular. Se realizó valoración integral
siguiendo el modelo de enfermería de las 14 necesidades de Virginia Henderson,
(15)
y una
valoración de sobrecarga del cuidador mediante el cuestionario Zarit y de la función familiar
mediante el cuestionario de APGAR familiar.
(16)
Una vez detectadas las necesidades alteradas tanto del paciente como de la familia, se proce-
dió al desarrollo de las actividades e intervenciones del plan de cuidados individualizado;
incluyéndose en el PAI de Cuidados Paliativos. La elaboración del plan de cuidados se llevó
a cabo, utilizando la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Asociation (NAN-
DA),
(17)
de la Nursing Outcomes Classification (NOC)
(18)
y de la Nursing Interventions Clas-
sification (NIC).
(19)
En cuanto a la valoración del paciente, la principal necesidad alterada era la de creencias y
valores, ya que presentaba problemas emocionales debido a la enfermedad terminal diagnos-
ticada, por lo que el objetivo principal fue el control de esta e la intervención para dar calidad
de vida al paciente. En la valoración de la familia, el APGAR familiar fue de 8, normofuncio-
nal; aunque se sentían preocupados por la enfermedad del padre.
La aplicación del cuestionario de Zarit mostró un resultado de 44, lo que expresa que no
existe sobrecarga; sin embargo, ante la situación emocional presentada por la familia, esta
podía estar en riesgo de transitar hacia una sobrecarga; por lo que se trabajó para evitar que
se produjera ese problema. Los diagnósticos más relevantes para la consecución de este caso
clínico, que además están reflejados en el PAI Cuidados Paliativos, fueron: “Ansiedad ante la
muerte” y “Riesgo de cansancio del rol de cuidador”, descritos en las tabla 1 y 2.
La evaluación del plan de cuidados a los 21 días reflejó una consecución en los indicadores
de expresión de ganas de vivir y expresión de razones para vivir, de un 1 (nunca demostrado)
a 3 (a veces demostrado). No llegándose a la puntuación 5 (siempre demostrado).
Respecto al objetivo propuesto en el diagnóstico enfermero de riesgo de cansancio del rol del
cuidador, en ese período de tiempo se ha conseguido mediante los indicadores descritos,
temor y frustración, la puntuación diana. Sin embargo, resultado de la intervención realizada
se alcanzó que la cuidadora aprendiera a cómo realizar los cuidados que necesitaba el fami-
liar, y a cuidar de sí misma para evitar el cansancio, lo que expresa que la ayuda brindada y
el apoyo emocional ofrecido a esta, fueron útiles para hacerse cargo de la nueva situación.
69
DISCUSIÓN
Los hallazgos más relevantes de este caso clínico, es que gracias a las actividades e interven-
ciones de enfermería que se han descrito en el plan de cuidados se ha conseguido que el
riesgo de cansancio de rol del cuidador se reduzca de manera considerable.
En cambio, como dificultades y limitaciones se encuentra el objetivo de esperanza ante la
ansiedad a la muerte, ya que con las intervenciones y actividades de enfermería no se ha
concluido este objetivo en un período de tiempo de 21 días, debido a que el paciente presenta
alto grado de ansiedad ante la enfermedad terminal y la muerte.
Lo expresado demuestra que, aunque ha mejorado el objetivo, las acciones realizadas no han
sido suficientes para que el paciente pierda esa ansiedad al enfrentarse a su enfermedad
terminal. Al respecto, resulta contribuyente considerar que, la atención a este tipo de paciente
crónico requiere de esfuerzo, paciencia y ayuda de otros profesionales sanitarios, como son
médicos y psicólogos. Desde esa perspectiva, se refuerza el valor de uso de los equipos inter-
disciplinarios en Cuidados Paliativos, lo que resulta beneficioso tanto para el paciente como
para la familia.
Otra limitación, es la dificultad de dar apoyo emocional a personas que se encuentran en una
situación tan difícil como es la enfermedad terminal. Evento que ocasiona desesperación,
miedos y dudas sobre qué pasará. Por lo que, es imprescindible efectuar una escucha adecua-
da que permita ofrece ayuda oportuna. Observar el proceso de adaptación individual y fami-
liar centrado en la búsqueda de la felicidad en otras cosas, constituye un mecanismo de com-
pensación, admirable en quienes lo logran.
En cuanto a los estudios publicados que desarrollan planes de cuidados relacionados con los
cuidados paliativos de enfermería. Estos se centran al igual que el Proceso Asistencial Inte-
grado de Cuidados Paliativos, en realizar un plan de cuidados estandarizado con el objetivo
principal de mejorar la calidad de atención prestada; ofreciendo cuidados que permitan
disminuir el sufrimiento del paciente y familia.
(20)
Donde es clave que el profesional sanitario
no familiarizado con el paciente paliativo tenga una guía que le facilite el conocimiento
previo del cuidado que requerirá tanto el paciente como la familia.
(10)
Algunos estudios se centran en la necesidad de establecer una buena comunicación entre la
familia y el enfermo terminal.
(21)
Demostrándose cómo la ayuda emocional mejora la calidad
de vida del paciente, además de disminuir el miedo y la preocupación permitiendo un
desarrollo natural de la enfermedad y del duelo.
En la consecución de lo antes dicho, la familia constituye la principal fuente de apoyo emo-
cional y social para el paciente paliativo.
(22)
Por tanto, en cuidados paliativos la comunicación
representa un papel fundamental, siendo el mejor recurso para abordar esta situación, ya que
hablando y escuchando se descubren los sentimientos, los problemas sin resolver y las nece-
sidades que necesitan el paciente y la familia, evitando un afrontamiento ineficaz de la enfer-
medad.
(11)
Al comparar los resultados del caso clínico que se presenta con los de otros estudios encon-
trados, se aprecia similitud en cuanto a que el principal objetivo tanto del paciente como la
familia es el apoyo emocional. Elemento que permite a la aceptación de la enfermedad y la
situación terminal, mantiene unido el núcleo familiar; lo que favorece que el paciente conecte
con sus seres queridos ayudándole a despedirse de ellos y que la familia aborde la situación
de forma natural.
(20-21)
Un elemento importante en la preparación del equipo sanitario encargado de la atención a
pacientes no oncológicos en estado terminal, es la identificación del establecimiento de un
pronóstico de vida, debido a que la diversidad de problemas asociados a este tipo de enferme-
dad provocan imprecisión para emitir ese dictamen. En tal sentido, resulta conveniente
centrar la atención en el desarrollo de planes de cuidados adecuado a cada paciente y su fami-
lia, lo que fomentará calidad de la atención y consigo la posibilidad de ofrecer una muerte
digna al paciente.
(23-24)
Lamentablemente, debido a que mayoría de pacientes identificados
como terminales se registran entre los 7 días y las últimas 48 horas antes del fallecimiento, se
hace difícil que se implanten los cuidados paliativos.
CONCLUSIÓN
Se identificó de manera temprana la situación terminal del paciente en cuestión, lo que permi-
tió desarrollar un plan de cuidados con ayuda del proceso asistencial integrado de cuidados
paliativos. De modo que, las intervenciones y actividades se basaron en apoyar emocional-
mente al paciente y su cuidadora principal. El accionar dirigido al primero le permitió a este
la adopción de decisiones, mostrar sus sentimientos y resolver problemas; evitando un afron-
tamiento ineficaz de la enfermedad. En relación con la intervención dirigida a la segunda,
favoreció a que esta aprendiera una nueva forma de ofrecer cuidados, evitando la sobrecarga
funcional, el temor ante la incertidumbre y la generación de conductas generadoras de auto-
cuidado, lo que contribuyó a mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no existen.
Declaración de contribución
Beatriz Gálvez Ramírez trabajó durante todo el proceso investigativo y redactó el informe
final. María-Jesús Samaniego participó en la redacción de este artículo y el análisis de los
resultados. Jacobo Cambil asesoró la investigación y la redacción del artículo científico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MedlinePlus. Enfermedad hepática alcohólica. USA: U.S. National Library of Medicine;
2015.
2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Encuesta Nacional de Salud. España
2011/12. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013.
3. World Health Organization. Global status report on alcohol and health 2014. Ginebra:
WHO; 2014.
4. Escuela Andaluza de Salud Pública. Encuesta Andaluza de Salud 2011-2012: Muestra de
Adultos. Sevilla: Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales; 2013.
5. CuidatePlus. Cirrosis. Madrid: CuidatePlus; 2016.
6. MedlinePlus. Cirrosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
7. Cia-Ramos R, Fernández-López A, Bocela-Osuna J, Duarte-Rodríguez M, Camacho-Pi-
zarro T, Cabrera-Iboleón J, et al. Proceso Asistencial Integrado Cuidados Paliativos. 2 ed.
Sevilla: Consejería de Salud; 2007.
8. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Implantación de procesos asistenciales
integrados en las unidades de gestión clínica. Sevilla: ACSA; 2012.
9. Álvarez-Benito M, Ávila-Rodríguez FJ, Barrera-Becerra C, Bautista-Paloma FJ, Cale-
ro-Fernández M, Campos-García T et al. Guía de diseño y mejora continua de Procesos
asistenciales integrados. 2 ed. Sevilla: Consejería de Salud; 2009.
10. Tejada-Domínguez FJ, Ruíz-Domínguez MR. Abordaje asistencial en el paciente en fase
avanzada de enfermedad y familia. E Global. 2009; (15): 1-13.
11. Buisán R, Delgado JC. El cuidado del paciente terminal. Anales Sis San Navarra. 2007;
30(3): 103-112.
12. Contreras-Fernández E, Toral-López I, Ferrándiz-Viñolo JA, García-Cabello JM, Pon-
ce-González J, Tomás-Rojas J et al. Manual para la acreditación de competencias profesiona-
les del/ de la Enfermero/a de atención familiar y comunitaria. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
13. Ortega-Galán A, Martínez-Fernández C, Alarcón-Gálvez JA, De la Ossa-Sendra MJ,
Vaquero-Ruiz MM, Vallés-Martínez MP et al. Manual de competencias profesionales del/ de
la Enfermero/a de recursos avanzados de cuidados paliativos. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
14. MedlinePlus. Hemocromatosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
ANEXOS
Anexo 1. Tablas
Recibido: 14 de noviembre de 2016
Aprobado: 11 de abril de 2017
15. Henderson V. Principios básicos de los cuidados de Enfermería. Ginebra: Consejo Inter-
nacional de Enfermería; 1961.
16. Junta de Andalucía. Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato
para uso clínico. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2009.
17. NANDA International. Nursing diagnoses: Definitions and Classification, 2015-2017.
10ª ed. Oxford: Wiley Blackwell; 2014.
18. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enferme-
ría (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
19. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervencio-
nes de enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
20. Muñoz-Cobos F, Espinosa-Almendro JM, Portillo-Strempel J, Rodríguez-González de
Molina G. La familia en la enfermedad terminal (I). Medicina de familia. 2002; 3(3):
190-199.
21. Acuña L, Aibar S, Broggi L, Celano C, Cullen C, Chambi MC et al. Manual de Enferme-
ría Oncológica. Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer; 2014.
22. Vázquez-García D, Díez-Adradas N. Cuidador familiar en el final de la vida. Dos expe-
riencias distintas en cuidados paliativos. Arch Memoria. 2013; 10(4).
23. Campos-Calderón C, Gorlat-Sánchez B, Guardia-Mancilla P, Hernández-López E, Mon-
toya-Juárez R, García-Caro MP. Análisis del establecimiento de la situación clínica de enfer-
medad terminal en enfermos oncológicos y no oncológicos hospitalizados, según consta en
las historias clínicas. Rev Paraninfo Digital. 2013; 19.
24. Navarro R, López C. Aproximación a los Cuidados Paliativos en las enfermedades avan-
zadas no malignas. An. Med. Interna. 2008; 25(4): 187-191.
Caso relacionado con el proceso asistencial integrado cuidados paliativos en atención
primaria de salud
Case related to the integrated palliative care process in primary health care level
Autores:
Beatriz Gálvez Ramírez1
María Jesús Samaniego Ruiz2
Jacobo Cambil Martín3
1Universidad de Granada. Granada, España.
2Zona Básica de Salud de Benamaurel. Granada, España.
3Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada.
Granada, España.
Autor de correspondencia: Jacobo Cambil Martín. Departamento de Enfermería, Despacho
9.15. Facultad de Ciencias de la Salud, Avenida de la Ilustración 60, Universidad de Granada,
18016 Granada, España. Teléfono: 0034 958248761. Email: jcambil@ugr.es.
RESUMEN
La cirrosis hepática constituye una de las principales causas atribuibles a la mortalidad por
consumo de alcohol. El caso que se presenta corresponde a un paciente de 58 años diagnosti-
cado con dicha enfermedad terminal no oncológica e incluido en el Proceso Asistencial de
Cuidados Paliativos, siguiendo una valoración según el modelo conceptual de Virginia Hen-
derson y un plan de cuidados según la taxonomía North American Nursing Association, Nur-
sing Intervention Classification, Nursing Outcomes Classification. De modo que, las inter-
venciones y actividades se basaron principalmente en apoyar emocionalmente tanto al
paciente como a la cuidadora principal. El plan de cuidados transita desde su identificación,
hasta el cuidado del enfermo en los últimos días de la vida.
Palabras clave: atención primaria de salud, cirrosis hepática, cuidadores, cuidados paliati-
vos, planificación de atención al paciente.
ABSTRACT
Liver cirrhosis is one of the main causes attributable to mortality due to alcohol consumption.
The case presented corresponds to a 58-year-old patient diagnosed with this non-oncological
terminal disease and included in the Palliative Care Process by following an assessment
according to the Virginia Henderson conceptual model and a care plan according to the taxo-
nomy North American Nursing Association, Nursing Intervention Classification, Nursing
Outcomes Classification. Thus, the interventions and activities were mainly based on suppor-
ting emotionally both the patient and the main caregiver. The care plan goes from its identifi-
cation to the care of the patient in the last days of life.
Keywords: primary health care, liver cirrhosis, family caregiver, palliative care, patient care
planning.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática alcohólica es un daño al hígado y a su funcionamiento debido al
alcoholismo. Ocurre después de años de consumo excesivo de esta sustancia tóxica, y con el
tiempo, se puede presentar cicatrización y cirrosis. Las probabilidades de presentar la enfer-
medad aumentan según el tiempo que haya estado bebiendo y la cantidad consumido.
(1)
La ingestión diaria de una persona que bebe de manera excesiva es de 5-6 o más unidades de
bebida estándar (UBE), la que equivale a 10 gramos de alcohol puro.
(2)
Así, la recomendación
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con respecto al consumo de bebidas alcohóli-
cas es no superar los 40 gramos de alcohol diarios, en el caso de los hombres, y los 20 gramos
si es mujer; o 60 gramos en el caso del consumo de alcohol episódico.
A nivel mundial se reporta en individuos mayores de 15 años un consumo de alcohol puro al
día de 13,5gramos; mientras que de forma episódica lo realiza el 16%. Para ese grupo pobla-
cional, la exposición a dicha sustancia en un año alcanza el 38,3% del total de esa pobla-
ción.
(3)
En España el 65,6% de la población con edades iguales o superiores a los 15 años
refieren exposición al alcohol; con un consumo medio diario de 11,8 gramos.
(2)
En cuanto a Andalucía se refiere, ha aumentado la población que consume alcohol al menos
una vez al mes, encontrándose esta problemática en el 44,4% de esta.
(4)
De modo que, de los
3.3 millones de muertes en el mundo a causa del consumo de alcohol, los mayores porcenta-
jes se encuentran en Europa. Siendo una de las principales causas atribuibles a esta mortali-
dad, la cirrosis hepática.
(3)
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado, consistente en la muerte progresi-
va del tejido normal de ese órgano y su sustitución por otro de consistencia fibrosa.
Este proceso conlleva a numerosas complicaciones como son la insuficiencia hepática, fenó-
menos de sangrado (coagulopatía), aumento de presión en la vena porta, ascitis, varices
esofágicas, y alteraciones del cerebro, debido a la circulación de amoníaco en sangre (encefa-
lopatía hepática).
(5-6)
En este sentido, la enfermedad terminal no oncológica se define como una enfermedad avan-
zada, incurable y progresiva, con un pronóstico de vida limitado. Además de la presencia de
fracaso orgánico y deterioro progresivo irreversible. Donde concurren síntomas multifacto-
riales, gran impacto emocional en el paciente y su familia, además de demanda de atención.
(7)
Para mitigar esta problemática, los Procesos Asistenciales Integrados (PAI) constituyen una
herramienta de gestión sanitaria enfocada hacia la mejora de la calidad asistencial.
(8)
Se defi-
nen como el conjunto de actividades organizativas, preventivas y asistenciales que tienen
como finalidad incrementar el nivel de salud, evaluar los resultados obtenidos y contribuir a
mejorar la continuidad del cuidado y la satisfacción de las personas.
(9)
En tal sentido, el PAI de Cuidados Paliativos está elaborado para realizar las actividades
dirigidas a dar respuesta integral a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espiritua-
les del paciente en situación terminal y su familia, las cuales son valoradas por un equipo
interdisciplinario, con el fin de garantizar una continua asistencia desde la identificación de
la situación terminal hasta que se produzca la muerte del paciente.
(7)
La búsqueda de soluciones a las necesidades psicológicas del paciente y sus familiares, prin-
cipalmente se resuelven con apoyo emocional ya que, en ocasiones, se genera una negación,
evitación, ansiedad y miedo por parte de la familia en el abordaje de los problemas y circuns-
tancias que concurren alrededor de la persona paliativa durante el proceso de la enferme-
dad.
(7,10-11)
Justificación del caso
La evolución alcanzada por el cuidado paliativo ha posicionado a este como recurso sanitario
común para las enfermedades crónicas de diversos orígenes, el que es aplicable en las distin-
tas etapas o estadios de esta. En el caso de las no oncológica, su uso es reciente.
(7)
En el ámbito familiar y comunitario, el personal de enfermería desarrolla un importante papel
al proveer cuidados paliativos, los que resultan esenciales para mejorar la calidad de vida del
paciente. Entre las competencias de estos profesionales se encuentran: la personalización de
los cuidados, la comunicación con el paciente y la familia, la continuidad asistencial y la
capacidad de apoyar a la familia en su rol cuidador.
(12-13)
La enfermera familiar y comunitaria,
al estar en el primer nivel de acceso al sistema sanitario, tiene mayor contacto con la pobla-
ción, al prestar atención especializada en el domicilio de los pacientes que lo necesiten.
(12)
El objetivo de la presente investigación fue describir un caso relacionado con el proceso
asistencial integrado de cuidados paliativos, dirigido a un paciente con cirrosis hepática, en
la Atención Primaria de Salud.
DESARROLLO
Hombre de 58 años, con cirrosis hepática alcohólica diagnosticada en el año 2010, con hemo-
cromatosis.
(14)
Como consecuencia de la patología hepática y del acúmulo excesivo de hierro
en el hígado, el mismo había registrado episodios de hospitalización debido a una encefalo-
patía hepática.
Antecedentes personales:
•
Exfumador desde 2000.
• Bebedor excesivo desde 2004.
• Sinus pilonidal intervenido en 2004.
•
Apendicectomía en 2004.
• Diabetes Mellitus tipo II desde 2004.
• Hepatoesplenomegalia.
• Hipertensión portal.
• Retinopatía no proliferativa.
Medicación habitual: furosemida, insulina, espironolactona, omeprazol, metformina, lorme-
tazepan, metoclopramida, buscapina y metamizol.
El paciente vivía con su esposa que ejercía de cuidadora principal, y tenía 2 hijas independi-
zadas. Desde hacía 2-3 meses, refería deterioro general y mucho cansancio, por lo que se
encontraba limitado para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Refería dolor en
hipocondrio izquierdo que se irradiaba hacia la región costal. Apetito mantenido, llevando
una dieta diabética e hiposódica. En casa realizaba tareas sencillas que no requerían gran
esfuerzo. Salía diariamente a dar un paseo junto a su esposa, pero por el gran cansancio ya no
lo solía ser buen apoyo familiar.
En ese tiempo, por primera vez hay un aumento progresivo del perímetro abdominal que a
veces contribuye a sensación disneica. Con hernia umbilical. Algunos días fiebre de 39ºC,
vespertina que solía durar un día. Se levantaba bien pero empeoraba durante el día. Deposi-
ciones diarias y aumento de ruidos intestinales. Miembros inferiores con edemas y alteracio-
nes tróficas venosas crónicas. Signos de hipertensión portal.
La primera visita domiciliaria se realizó el 25 de octubre de 2016, la misma fue programada
debido a que no podía acudir al Centro de Salud por encontrarse limitado para realizar las
actividades de la vida diaria, sobre todo la de deambular. Se realizó valoración integral
siguiendo el modelo de enfermería de las 14 necesidades de Virginia Henderson,
(15)
y una
valoración de sobrecarga del cuidador mediante el cuestionario Zarit y de la función familiar
mediante el cuestionario de APGAR familiar.
(16)
Una vez detectadas las necesidades alteradas tanto del paciente como de la familia, se proce-
dió al desarrollo de las actividades e intervenciones del plan de cuidados individualizado;
incluyéndose en el PAI de Cuidados Paliativos. La elaboración del plan de cuidados se llevó
a cabo, utilizando la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Asociation (NAN-
DA),
(17)
de la Nursing Outcomes Classification (NOC)
(18)
y de la Nursing Interventions Clas-
sification (NIC).
(19)
En cuanto a la valoración del paciente, la principal necesidad alterada era la de creencias y
valores, ya que presentaba problemas emocionales debido a la enfermedad terminal diagnos-
ticada, por lo que el objetivo principal fue el control de esta e la intervención para dar calidad
de vida al paciente. En la valoración de la familia, el APGAR familiar fue de 8, normofuncio-
nal; aunque se sentían preocupados por la enfermedad del padre.
La aplicación del cuestionario de Zarit mostró un resultado de 44, lo que expresa que no
existe sobrecarga; sin embargo, ante la situación emocional presentada por la familia, esta
podía estar en riesgo de transitar hacia una sobrecarga; por lo que se trabajó para evitar que
se produjera ese problema. Los diagnósticos más relevantes para la consecución de este caso
clínico, que además están reflejados en el PAI Cuidados Paliativos, fueron: “Ansiedad ante la
muerte” y “Riesgo de cansancio del rol de cuidador”, descritos en las tabla 1 y 2.
La evaluación del plan de cuidados a los 21 días reflejó una consecución en los indicadores
de expresión de ganas de vivir y expresión de razones para vivir, de un 1 (nunca demostrado)
a 3 (a veces demostrado). No llegándose a la puntuación 5 (siempre demostrado).
Respecto al objetivo propuesto en el diagnóstico enfermero de riesgo de cansancio del rol del
cuidador, en ese período de tiempo se ha conseguido mediante los indicadores descritos,
temor y frustración, la puntuación diana. Sin embargo, resultado de la intervención realizada
se alcanzó que la cuidadora aprendiera a cómo realizar los cuidados que necesitaba el fami-
liar, y a cuidar de sí misma para evitar el cansancio, lo que expresa que la ayuda brindada y
el apoyo emocional ofrecido a esta, fueron útiles para hacerse cargo de la nueva situación.
REVISTA DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
ISSN 1390-7581
DISCUSIÓN
Los hallazgos más relevantes de este caso clínico, es que gracias a las actividades e interven-
ciones de enfermería que se han descrito en el plan de cuidados se ha conseguido que el
riesgo de cansancio de rol del cuidador se reduzca de manera considerable.
En cambio, como dificultades y limitaciones se encuentra el objetivo de esperanza ante la
ansiedad a la muerte, ya que con las intervenciones y actividades de enfermería no se ha
concluido este objetivo en un período de tiempo de 21 días, debido a que el paciente presenta
alto grado de ansiedad ante la enfermedad terminal y la muerte.
Lo expresado demuestra que, aunque ha mejorado el objetivo, las acciones realizadas no han
sido suficientes para que el paciente pierda esa ansiedad al enfrentarse a su enfermedad
terminal. Al respecto, resulta contribuyente considerar que, la atención a este tipo de paciente
crónico requiere de esfuerzo, paciencia y ayuda de otros profesionales sanitarios, como son
médicos y psicólogos. Desde esa perspectiva, se refuerza el valor de uso de los equipos inter-
disciplinarios en Cuidados Paliativos, lo que resulta beneficioso tanto para el paciente como
para la familia.
Otra limitación, es la dificultad de dar apoyo emocional a personas que se encuentran en una
situación tan difícil como es la enfermedad terminal. Evento que ocasiona desesperación,
miedos y dudas sobre qué pasará. Por lo que, es imprescindible efectuar una escucha adecua-
da que permita ofrece ayuda oportuna. Observar el proceso de adaptación individual y fami-
liar centrado en la búsqueda de la felicidad en otras cosas, constituye un mecanismo de com-
pensación, admirable en quienes lo logran.
En cuanto a los estudios publicados que desarrollan planes de cuidados relacionados con los
cuidados paliativos de enfermería. Estos se centran al igual que el Proceso Asistencial Inte-
grado de Cuidados Paliativos, en realizar un plan de cuidados estandarizado con el objetivo
principal de mejorar la calidad de atención prestada; ofreciendo cuidados que permitan
disminuir el sufrimiento del paciente y familia.
(20)
Donde es clave que el profesional sanitario
no familiarizado con el paciente paliativo tenga una guía que le facilite el conocimiento
previo del cuidado que requerirá tanto el paciente como la familia.
(10)
Algunos estudios se centran en la necesidad de establecer una buena comunicación entre la
familia y el enfermo terminal.
(21)
Demostrándose cómo la ayuda emocional mejora la calidad
de vida del paciente, además de disminuir el miedo y la preocupación permitiendo un
desarrollo natural de la enfermedad y del duelo.
En la consecución de lo antes dicho, la familia constituye la principal fuente de apoyo emo-
cional y social para el paciente paliativo.
(22)
Por tanto, en cuidados paliativos la comunicación
70
representa un papel fundamental, siendo el mejor recurso para abordar esta situación, ya que
hablando y escuchando se descubren los sentimientos, los problemas sin resolver y las nece-
sidades que necesitan el paciente y la familia, evitando un afrontamiento ineficaz de la enfer-
medad.
(11)
Al comparar los resultados del caso clínico que se presenta con los de otros estudios encon-
trados, se aprecia similitud en cuanto a que el principal objetivo tanto del paciente como la
familia es el apoyo emocional. Elemento que permite a la aceptación de la enfermedad y la
situación terminal, mantiene unido el núcleo familiar; lo que favorece que el paciente conecte
con sus seres queridos ayudándole a despedirse de ellos y que la familia aborde la situación
de forma natural.
(20-21)
Un elemento importante en la preparación del equipo sanitario encargado de la atención a
pacientes no oncológicos en estado terminal, es la identificación del establecimiento de un
pronóstico de vida, debido a que la diversidad de problemas asociados a este tipo de enferme-
dad provocan imprecisión para emitir ese dictamen. En tal sentido, resulta conveniente
centrar la atención en el desarrollo de planes de cuidados adecuado a cada paciente y su fami-
lia, lo que fomentará calidad de la atención y consigo la posibilidad de ofrecer una muerte
digna al paciente.
(23-24)
Lamentablemente, debido a que mayoría de pacientes identificados
como terminales se registran entre los 7 días y las últimas 48 horas antes del fallecimiento, se
hace difícil que se implanten los cuidados paliativos.
CONCLUSIÓN
Se identificó de manera temprana la situación terminal del paciente en cuestión, lo que permi-
tió desarrollar un plan de cuidados con ayuda del proceso asistencial integrado de cuidados
paliativos. De modo que, las intervenciones y actividades se basaron en apoyar emocional-
mente al paciente y su cuidadora principal. El accionar dirigido al primero le permitió a este
la adopción de decisiones, mostrar sus sentimientos y resolver problemas; evitando un afron-
tamiento ineficaz de la enfermedad. En relación con la intervención dirigida a la segunda,
favoreció a que esta aprendiera una nueva forma de ofrecer cuidados, evitando la sobrecarga
funcional, el temor ante la incertidumbre y la generación de conductas generadoras de auto-
cuidado, lo que contribuyó a mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no existen.
Declaración de contribución
Beatriz Gálvez Ramírez trabajó durante todo el proceso investigativo y redactó el informe
final. María-Jesús Samaniego participó en la redacción de este artículo y el análisis de los
resultados. Jacobo Cambil asesoró la investigación y la redacción del artículo científico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MedlinePlus. Enfermedad hepática alcohólica. USA: U.S. National Library of Medicine;
2015.
2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Encuesta Nacional de Salud. España
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Adultos. Sevilla: Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales; 2013.
5. CuidatePlus. Cirrosis. Madrid: CuidatePlus; 2016.
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7. Cia-Ramos R, Fernández-López A, Bocela-Osuna J, Duarte-Rodríguez M, Camacho-Pi-
zarro T, Cabrera-Iboleón J, et al. Proceso Asistencial Integrado Cuidados Paliativos. 2 ed.
Sevilla: Consejería de Salud; 2007.
8. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Implantación de procesos asistenciales
integrados en las unidades de gestión clínica. Sevilla: ACSA; 2012.
9. Álvarez-Benito M, Ávila-Rodríguez FJ, Barrera-Becerra C, Bautista-Paloma FJ, Cale-
ro-Fernández M, Campos-García T et al. Guía de diseño y mejora continua de Procesos
asistenciales integrados. 2 ed. Sevilla: Consejería de Salud; 2009.
10. Tejada-Domínguez FJ, Ruíz-Domínguez MR. Abordaje asistencial en el paciente en fase
avanzada de enfermedad y familia. E Global. 2009; (15): 1-13.
11. Buisán R, Delgado JC. El cuidado del paciente terminal. Anales Sis San Navarra. 2007;
30(3): 103-112.
12. Contreras-Fernández E, Toral-López I, Ferrándiz-Viñolo JA, García-Cabello JM, Pon-
ce-González J, Tomás-Rojas J et al. Manual para la acreditación de competencias profesiona-
les del/ de la Enfermero/a de atención familiar y comunitaria. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
13. Ortega-Galán A, Martínez-Fernández C, Alarcón-Gálvez JA, De la Ossa-Sendra MJ,
Vaquero-Ruiz MM, Vallés-Martínez MP et al. Manual de competencias profesionales del/ de
la Enfermero/a de recursos avanzados de cuidados paliativos. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
14. MedlinePlus. Hemocromatosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
REE Volumen 11(2) Riobamba jul. - dic. 2017
ANEXOS
Anexo 1. Tablas
Recibido: 14 de noviembre de 2016
Aprobado: 11 de abril de 2017
15. Henderson V. Principios básicos de los cuidados de Enfermería. Ginebra: Consejo Inter-
nacional de Enfermería; 1961.
16. Junta de Andalucía. Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato
para uso clínico. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2009.
17. NANDA International. Nursing diagnoses: Definitions and Classification, 2015-2017.
10ª ed. Oxford: Wiley Blackwell; 2014.
18. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enferme-
ría (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
19. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervencio-
nes de enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
20. Muñoz-Cobos F, Espinosa-Almendro JM, Portillo-Strempel J, Rodríguez-González de
Molina G. La familia en la enfermedad terminal (I). Medicina de familia. 2002; 3(3):
190-199.
21. Acuña L, Aibar S, Broggi L, Celano C, Cullen C, Chambi MC et al. Manual de Enferme-
ría Oncológica. Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer; 2014.
22. Vázquez-García D, Díez-Adradas N. Cuidador familiar en el final de la vida. Dos expe-
riencias distintas en cuidados paliativos. Arch Memoria. 2013; 10(4).
23. Campos-Calderón C, Gorlat-Sánchez B, Guardia-Mancilla P, Hernández-López E, Mon-
toya-Juárez R, García-Caro MP. Análisis del establecimiento de la situación clínica de enfer-
medad terminal en enfermos oncológicos y no oncológicos hospitalizados, según consta en
las historias clínicas. Rev Paraninfo Digital. 2013; 19.
24. Navarro R, López C. Aproximación a los Cuidados Paliativos en las enfermedades avan-
zadas no malignas. An. Med. Interna. 2008; 25(4): 187-191.
Caso relacionado con el proceso asistencial integrado cuidados paliativos en atención
primaria de salud
Case related to the integrated palliative care process in primary health care level
Autores:
Beatriz Gálvez Ramírez1
María Jesús Samaniego Ruiz2
Jacobo Cambil Martín3
1Universidad de Granada. Granada, España.
2Zona Básica de Salud de Benamaurel. Granada, España.
3Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada.
Granada, España.
Autor de correspondencia: Jacobo Cambil Martín. Departamento de Enfermería, Despacho
9.15. Facultad de Ciencias de la Salud, Avenida de la Ilustración 60, Universidad de Granada,
18016 Granada, España. Teléfono: 0034 958248761. Email: jcambil@ugr.es.
RESUMEN
La cirrosis hepática constituye una de las principales causas atribuibles a la mortalidad por
consumo de alcohol. El caso que se presenta corresponde a un paciente de 58 años diagnosti-
cado con dicha enfermedad terminal no oncológica e incluido en el Proceso Asistencial de
Cuidados Paliativos, siguiendo una valoración según el modelo conceptual de Virginia Hen-
derson y un plan de cuidados según la taxonomía North American Nursing Association, Nur-
sing Intervention Classification, Nursing Outcomes Classification. De modo que, las inter-
venciones y actividades se basaron principalmente en apoyar emocionalmente tanto al
paciente como a la cuidadora principal. El plan de cuidados transita desde su identificación,
hasta el cuidado del enfermo en los últimos días de la vida.
Palabras clave: atención primaria de salud, cirrosis hepática, cuidadores, cuidados paliati-
vos, planificación de atención al paciente.
ABSTRACT
Liver cirrhosis is one of the main causes attributable to mortality due to alcohol consumption.
The case presented corresponds to a 58-year-old patient diagnosed with this non-oncological
terminal disease and included in the Palliative Care Process by following an assessment
according to the Virginia Henderson conceptual model and a care plan according to the taxo-
nomy North American Nursing Association, Nursing Intervention Classification, Nursing
Outcomes Classification. Thus, the interventions and activities were mainly based on suppor-
ting emotionally both the patient and the main caregiver. The care plan goes from its identifi-
cation to the care of the patient in the last days of life.
Keywords: primary health care, liver cirrhosis, family caregiver, palliative care, patient care
planning.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática alcohólica es un daño al hígado y a su funcionamiento debido al
alcoholismo. Ocurre después de años de consumo excesivo de esta sustancia tóxica, y con el
tiempo, se puede presentar cicatrización y cirrosis. Las probabilidades de presentar la enfer-
medad aumentan según el tiempo que haya estado bebiendo y la cantidad consumido.
(1)
La ingestión diaria de una persona que bebe de manera excesiva es de 5-6 o más unidades de
bebida estándar (UBE), la que equivale a 10 gramos de alcohol puro.
(2)
Así, la recomendación
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con respecto al consumo de bebidas alcohóli-
cas es no superar los 40 gramos de alcohol diarios, en el caso de los hombres, y los 20 gramos
si es mujer; o 60 gramos en el caso del consumo de alcohol episódico.
A nivel mundial se reporta en individuos mayores de 15 años un consumo de alcohol puro al
día de 13,5gramos; mientras que de forma episódica lo realiza el 16%. Para ese grupo pobla-
cional, la exposición a dicha sustancia en un año alcanza el 38,3% del total de esa pobla-
ción.
(3)
En España el 65,6% de la población con edades iguales o superiores a los 15 años
refieren exposición al alcohol; con un consumo medio diario de 11,8 gramos.
(2)
En cuanto a Andalucía se refiere, ha aumentado la población que consume alcohol al menos
una vez al mes, encontrándose esta problemática en el 44,4% de esta.
(4)
De modo que, de los
3.3 millones de muertes en el mundo a causa del consumo de alcohol, los mayores porcenta-
jes se encuentran en Europa. Siendo una de las principales causas atribuibles a esta mortali-
dad, la cirrosis hepática.
(3)
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado, consistente en la muerte progresi-
va del tejido normal de ese órgano y su sustitución por otro de consistencia fibrosa.
Este proceso conlleva a numerosas complicaciones como son la insuficiencia hepática, fenó-
menos de sangrado (coagulopatía), aumento de presión en la vena porta, ascitis, varices
esofágicas, y alteraciones del cerebro, debido a la circulación de amoníaco en sangre (encefa-
lopatía hepática).
(5-6)
En este sentido, la enfermedad terminal no oncológica se define como una enfermedad avan-
zada, incurable y progresiva, con un pronóstico de vida limitado. Además de la presencia de
fracaso orgánico y deterioro progresivo irreversible. Donde concurren síntomas multifacto-
riales, gran impacto emocional en el paciente y su familia, además de demanda de atención.
(7)
Para mitigar esta problemática, los Procesos Asistenciales Integrados (PAI) constituyen una
herramienta de gestión sanitaria enfocada hacia la mejora de la calidad asistencial.
(8)
Se defi-
nen como el conjunto de actividades organizativas, preventivas y asistenciales que tienen
como finalidad incrementar el nivel de salud, evaluar los resultados obtenidos y contribuir a
mejorar la continuidad del cuidado y la satisfacción de las personas.
(9)
En tal sentido, el PAI de Cuidados Paliativos está elaborado para realizar las actividades
dirigidas a dar respuesta integral a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espiritua-
les del paciente en situación terminal y su familia, las cuales son valoradas por un equipo
interdisciplinario, con el fin de garantizar una continua asistencia desde la identificación de
la situación terminal hasta que se produzca la muerte del paciente.
(7)
La búsqueda de soluciones a las necesidades psicológicas del paciente y sus familiares, prin-
cipalmente se resuelven con apoyo emocional ya que, en ocasiones, se genera una negación,
evitación, ansiedad y miedo por parte de la familia en el abordaje de los problemas y circuns-
tancias que concurren alrededor de la persona paliativa durante el proceso de la enferme-
dad.
(7,10-11)
Justificación del caso
La evolución alcanzada por el cuidado paliativo ha posicionado a este como recurso sanitario
común para las enfermedades crónicas de diversos orígenes, el que es aplicable en las distin-
tas etapas o estadios de esta. En el caso de las no oncológica, su uso es reciente.
(7)
En el ámbito familiar y comunitario, el personal de enfermería desarrolla un importante papel
al proveer cuidados paliativos, los que resultan esenciales para mejorar la calidad de vida del
paciente. Entre las competencias de estos profesionales se encuentran: la personalización de
los cuidados, la comunicación con el paciente y la familia, la continuidad asistencial y la
capacidad de apoyar a la familia en su rol cuidador.
(12-13)
La enfermera familiar y comunitaria,
al estar en el primer nivel de acceso al sistema sanitario, tiene mayor contacto con la pobla-
ción, al prestar atención especializada en el domicilio de los pacientes que lo necesiten.
(12)
El objetivo de la presente investigación fue describir un caso relacionado con el proceso
asistencial integrado de cuidados paliativos, dirigido a un paciente con cirrosis hepática, en
la Atención Primaria de Salud.
DESARROLLO
Hombre de 58 años, con cirrosis hepática alcohólica diagnosticada en el año 2010, con hemo-
cromatosis.
(14)
Como consecuencia de la patología hepática y del acúmulo excesivo de hierro
en el hígado, el mismo había registrado episodios de hospitalización debido a una encefalo-
patía hepática.
Antecedentes personales:
•
Exfumador desde 2000.
• Bebedor excesivo desde 2004.
• Sinus pilonidal intervenido en 2004.
•
Apendicectomía en 2004.
• Diabetes Mellitus tipo II desde 2004.
• Hepatoesplenomegalia.
• Hipertensión portal.
• Retinopatía no proliferativa.
Medicación habitual: furosemida, insulina, espironolactona, omeprazol, metformina, lorme-
tazepan, metoclopramida, buscapina y metamizol.
El paciente vivía con su esposa que ejercía de cuidadora principal, y tenía 2 hijas independi-
zadas. Desde hacía 2-3 meses, refería deterioro general y mucho cansancio, por lo que se
encontraba limitado para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Refería dolor en
hipocondrio izquierdo que se irradiaba hacia la región costal. Apetito mantenido, llevando
una dieta diabética e hiposódica. En casa realizaba tareas sencillas que no requerían gran
esfuerzo. Salía diariamente a dar un paseo junto a su esposa, pero por el gran cansancio ya no
lo solía ser buen apoyo familiar.
En ese tiempo, por primera vez hay un aumento progresivo del perímetro abdominal que a
veces contribuye a sensación disneica. Con hernia umbilical. Algunos días fiebre de 39ºC,
vespertina que solía durar un día. Se levantaba bien pero empeoraba durante el día. Deposi-
ciones diarias y aumento de ruidos intestinales. Miembros inferiores con edemas y alteracio-
nes tróficas venosas crónicas. Signos de hipertensión portal.
La primera visita domiciliaria se realizó el 25 de octubre de 2016, la misma fue programada
debido a que no podía acudir al Centro de Salud por encontrarse limitado para realizar las
actividades de la vida diaria, sobre todo la de deambular. Se realizó valoración integral
siguiendo el modelo de enfermería de las 14 necesidades de Virginia Henderson,
(15)
y una
valoración de sobrecarga del cuidador mediante el cuestionario Zarit y de la función familiar
mediante el cuestionario de APGAR familiar.
(16)
Una vez detectadas las necesidades alteradas tanto del paciente como de la familia, se proce-
dió al desarrollo de las actividades e intervenciones del plan de cuidados individualizado;
incluyéndose en el PAI de Cuidados Paliativos. La elaboración del plan de cuidados se llevó
a cabo, utilizando la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Asociation (NAN-
DA),
(17)
de la Nursing Outcomes Classification (NOC)
(18)
y de la Nursing Interventions Clas-
sification (NIC).
(19)
En cuanto a la valoración del paciente, la principal necesidad alterada era la de creencias y
valores, ya que presentaba problemas emocionales debido a la enfermedad terminal diagnos-
ticada, por lo que el objetivo principal fue el control de esta e la intervención para dar calidad
de vida al paciente. En la valoración de la familia, el APGAR familiar fue de 8, normofuncio-
nal; aunque se sentían preocupados por la enfermedad del padre.
La aplicación del cuestionario de Zarit mostró un resultado de 44, lo que expresa que no
existe sobrecarga; sin embargo, ante la situación emocional presentada por la familia, esta
podía estar en riesgo de transitar hacia una sobrecarga; por lo que se trabajó para evitar que
se produjera ese problema. Los diagnósticos más relevantes para la consecución de este caso
clínico, que además están reflejados en el PAI Cuidados Paliativos, fueron: “Ansiedad ante la
muerte” y “Riesgo de cansancio del rol de cuidador”, descritos en las tabla 1 y 2.
La evaluación del plan de cuidados a los 21 días reflejó una consecución en los indicadores
de expresión de ganas de vivir y expresión de razones para vivir, de un 1 (nunca demostrado)
a 3 (a veces demostrado). No llegándose a la puntuación 5 (siempre demostrado).
Respecto al objetivo propuesto en el diagnóstico enfermero de riesgo de cansancio del rol del
cuidador, en ese período de tiempo se ha conseguido mediante los indicadores descritos,
temor y frustración, la puntuación diana. Sin embargo, resultado de la intervención realizada
se alcanzó que la cuidadora aprendiera a cómo realizar los cuidados que necesitaba el fami-
liar, y a cuidar de sí misma para evitar el cansancio, lo que expresa que la ayuda brindada y
el apoyo emocional ofrecido a esta, fueron útiles para hacerse cargo de la nueva situación.
DISCUSIÓN
Los hallazgos más relevantes de este caso clínico, es que gracias a las actividades e interven-
ciones de enfermería que se han descrito en el plan de cuidados se ha conseguido que el
riesgo de cansancio de rol del cuidador se reduzca de manera considerable.
En cambio, como dificultades y limitaciones se encuentra el objetivo de esperanza ante la
ansiedad a la muerte, ya que con las intervenciones y actividades de enfermería no se ha
concluido este objetivo en un período de tiempo de 21 días, debido a que el paciente presenta
alto grado de ansiedad ante la enfermedad terminal y la muerte.
Lo expresado demuestra que, aunque ha mejorado el objetivo, las acciones realizadas no han
sido suficientes para que el paciente pierda esa ansiedad al enfrentarse a su enfermedad
terminal. Al respecto, resulta contribuyente considerar que, la atención a este tipo de paciente
crónico requiere de esfuerzo, paciencia y ayuda de otros profesionales sanitarios, como son
médicos y psicólogos. Desde esa perspectiva, se refuerza el valor de uso de los equipos inter-
disciplinarios en Cuidados Paliativos, lo que resulta beneficioso tanto para el paciente como
para la familia.
Otra limitación, es la dificultad de dar apoyo emocional a personas que se encuentran en una
situación tan difícil como es la enfermedad terminal. Evento que ocasiona desesperación,
miedos y dudas sobre qué pasará. Por lo que, es imprescindible efectuar una escucha adecua-
da que permita ofrece ayuda oportuna. Observar el proceso de adaptación individual y fami-
liar centrado en la búsqueda de la felicidad en otras cosas, constituye un mecanismo de com-
pensación, admirable en quienes lo logran.
En cuanto a los estudios publicados que desarrollan planes de cuidados relacionados con los
cuidados paliativos de enfermería. Estos se centran al igual que el Proceso Asistencial Inte-
grado de Cuidados Paliativos, en realizar un plan de cuidados estandarizado con el objetivo
principal de mejorar la calidad de atención prestada; ofreciendo cuidados que permitan
disminuir el sufrimiento del paciente y familia.
(20)
Donde es clave que el profesional sanitario
no familiarizado con el paciente paliativo tenga una guía que le facilite el conocimiento
previo del cuidado que requerirá tanto el paciente como la familia.
(10)
Algunos estudios se centran en la necesidad de establecer una buena comunicación entre la
familia y el enfermo terminal.
(21)
Demostrándose cómo la ayuda emocional mejora la calidad
de vida del paciente, además de disminuir el miedo y la preocupación permitiendo un
desarrollo natural de la enfermedad y del duelo.
En la consecución de lo antes dicho, la familia constituye la principal fuente de apoyo emo-
cional y social para el paciente paliativo.
(22)
Por tanto, en cuidados paliativos la comunicación
REVISTA DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
ISSN 1390-7581
representa un papel fundamental, siendo el mejor recurso para abordar esta situación, ya que
hablando y escuchando se descubren los sentimientos, los problemas sin resolver y las nece-
sidades que necesitan el paciente y la familia, evitando un afrontamiento ineficaz de la enfer-
medad.
(11)
Al comparar los resultados del caso clínico que se presenta con los de otros estudios encon-
trados, se aprecia similitud en cuanto a que el principal objetivo tanto del paciente como la
familia es el apoyo emocional. Elemento que permite a la aceptación de la enfermedad y la
situación terminal, mantiene unido el núcleo familiar; lo que favorece que el paciente conecte
con sus seres queridos ayudándole a despedirse de ellos y que la familia aborde la situación
de forma natural.
(20-21)
Un elemento importante en la preparación del equipo sanitario encargado de la atención a
pacientes no oncológicos en estado terminal, es la identificación del establecimiento de un
pronóstico de vida, debido a que la diversidad de problemas asociados a este tipo de enferme-
dad provocan imprecisión para emitir ese dictamen. En tal sentido, resulta conveniente
centrar la atención en el desarrollo de planes de cuidados adecuado a cada paciente y su fami-
lia, lo que fomentará calidad de la atención y consigo la posibilidad de ofrecer una muerte
digna al paciente.
(23-24)
Lamentablemente, debido a que mayoría de pacientes identificados
como terminales se registran entre los 7 días y las últimas 48 horas antes del fallecimiento, se
hace difícil que se implanten los cuidados paliativos.
CONCLUSIÓN
Se identificó de manera temprana la situación terminal del paciente en cuestión, lo que permi-
tió desarrollar un plan de cuidados con ayuda del proceso asistencial integrado de cuidados
paliativos. De modo que, las intervenciones y actividades se basaron en apoyar emocional-
mente al paciente y su cuidadora principal. El accionar dirigido al primero le permitió a este
la adopción de decisiones, mostrar sus sentimientos y resolver problemas; evitando un afron-
tamiento ineficaz de la enfermedad. En relación con la intervención dirigida a la segunda,
favoreció a que esta aprendiera una nueva forma de ofrecer cuidados, evitando la sobrecarga
funcional, el temor ante la incertidumbre y la generación de conductas generadoras de auto-
cuidado, lo que contribuyó a mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no existen.
Declaración de contribución
Beatriz Gálvez Ramírez trabajó durante todo el proceso investigativo y redactó el informe
final. María-Jesús Samaniego participó en la redacción de este artículo y el análisis de los
resultados. Jacobo Cambil asesoró la investigación y la redacción del artículo científico.
71
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MedlinePlus. Enfermedad hepática alcohólica. USA: U.S. National Library of Medicine;
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10. Tejada-Domínguez FJ, Ruíz-Domínguez MR. Abordaje asistencial en el paciente en fase
avanzada de enfermedad y familia. E Global. 2009; (15): 1-13.
11. Buisán R, Delgado JC. El cuidado del paciente terminal. Anales Sis San Navarra. 2007;
30(3): 103-112.
12. Contreras-Fernández E, Toral-López I, Ferrándiz-Viñolo JA, García-Cabello JM, Pon-
ce-González J, Tomás-Rojas J et al. Manual para la acreditación de competencias profesiona-
les del/ de la Enfermero/a de atención familiar y comunitaria. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
13. Ortega-Galán A, Martínez-Fernández C, Alarcón-Gálvez JA, De la Ossa-Sendra MJ,
Vaquero-Ruiz MM, Vallés-Martínez MP et al. Manual de competencias profesionales del/ de
la Enfermero/a de recursos avanzados de cuidados paliativos. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
14. MedlinePlus. Hemocromatosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
REE Volumen 11(2) Riobamba jul. - dic. 2017
ANEXOS
Anexo 1. Tablas
Recibido: 14 de noviembre de 2016
Aprobado: 11 de abril de 2017
15. Henderson V. Principios básicos de los cuidados de Enfermería. Ginebra: Consejo Inter-
nacional de Enfermería; 1961.
16. Junta de Andalucía. Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato
para uso clínico. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2009.
17. NANDA International. Nursing diagnoses: Definitions and Classification, 2015-2017.
10ª ed. Oxford: Wiley Blackwell; 2014.
18. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enferme-
ría (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
19. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervencio-
nes de enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
20. Muñoz-Cobos F, Espinosa-Almendro JM, Portillo-Strempel J, Rodríguez-González de
Molina G. La familia en la enfermedad terminal (I). Medicina de familia. 2002; 3(3):
190-199.
21. Acuña L, Aibar S, Broggi L, Celano C, Cullen C, Chambi MC et al. Manual de Enferme-
ría Oncológica. Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer; 2014.
22. Vázquez-García D, Díez-Adradas N. Cuidador familiar en el final de la vida. Dos expe-
riencias distintas en cuidados paliativos. Arch Memoria. 2013; 10(4).
23. Campos-Calderón C, Gorlat-Sánchez B, Guardia-Mancilla P, Hernández-López E, Mon-
toya-Juárez R, García-Caro MP. Análisis del establecimiento de la situación clínica de enfer-
medad terminal en enfermos oncológicos y no oncológicos hospitalizados, según consta en
las historias clínicas. Rev Paraninfo Digital. 2013; 19.
24. Navarro R, López C. Aproximación a los Cuidados Paliativos en las enfermedades avan-
zadas no malignas. An. Med. Interna. 2008; 25(4): 187-191.
Caso relacionado con el proceso asistencial integrado cuidados paliativos en atención
primaria de salud
Case related to the integrated palliative care process in primary health care level
Autores:
Beatriz Gálvez Ramírez1
María Jesús Samaniego Ruiz2
Jacobo Cambil Martín3
1Universidad de Granada. Granada, España.
2Zona Básica de Salud de Benamaurel. Granada, España.
3Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada.
Granada, España.
Autor de correspondencia: Jacobo Cambil Martín. Departamento de Enfermería, Despacho
9.15. Facultad de Ciencias de la Salud, Avenida de la Ilustración 60, Universidad de Granada,
18016 Granada, España. Teléfono: 0034 958248761. Email: jcambil@ugr.es.
RESUMEN
La cirrosis hepática constituye una de las principales causas atribuibles a la mortalidad por
consumo de alcohol. El caso que se presenta corresponde a un paciente de 58 años diagnosti-
cado con dicha enfermedad terminal no oncológica e incluido en el Proceso Asistencial de
Cuidados Paliativos, siguiendo una valoración según el modelo conceptual de Virginia Hen-
derson y un plan de cuidados según la taxonomía North American Nursing Association, Nur-
sing Intervention Classification, Nursing Outcomes Classification. De modo que, las inter-
venciones y actividades se basaron principalmente en apoyar emocionalmente tanto al
paciente como a la cuidadora principal. El plan de cuidados transita desde su identificación,
hasta el cuidado del enfermo en los últimos días de la vida.
Palabras clave: atención primaria de salud, cirrosis hepática, cuidadores, cuidados paliati-
vos, planificación de atención al paciente.
ABSTRACT
Liver cirrhosis is one of the main causes attributable to mortality due to alcohol consumption.
The case presented corresponds to a 58-year-old patient diagnosed with this non-oncological
terminal disease and included in the Palliative Care Process by following an assessment
according to the Virginia Henderson conceptual model and a care plan according to the taxo-
nomy North American Nursing Association, Nursing Intervention Classification, Nursing
Outcomes Classification. Thus, the interventions and activities were mainly based on suppor-
ting emotionally both the patient and the main caregiver. The care plan goes from its identifi-
cation to the care of the patient in the last days of life.
Keywords: primary health care, liver cirrhosis, family caregiver, palliative care, patient care
planning.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática alcohólica es un daño al hígado y a su funcionamiento debido al
alcoholismo. Ocurre después de años de consumo excesivo de esta sustancia tóxica, y con el
tiempo, se puede presentar cicatrización y cirrosis. Las probabilidades de presentar la enfer-
medad aumentan según el tiempo que haya estado bebiendo y la cantidad consumido.
(1)
La ingestión diaria de una persona que bebe de manera excesiva es de 5-6 o más unidades de
bebida estándar (UBE), la que equivale a 10 gramos de alcohol puro.
(2)
Así, la recomendación
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con respecto al consumo de bebidas alcohóli-
cas es no superar los 40 gramos de alcohol diarios, en el caso de los hombres, y los 20 gramos
si es mujer; o 60 gramos en el caso del consumo de alcohol episódico.
A nivel mundial se reporta en individuos mayores de 15 años un consumo de alcohol puro al
día de 13,5gramos; mientras que de forma episódica lo realiza el 16%. Para ese grupo pobla-
cional, la exposición a dicha sustancia en un año alcanza el 38,3% del total de esa pobla-
ción.
(3)
En España el 65,6% de la población con edades iguales o superiores a los 15 años
refieren exposición al alcohol; con un consumo medio diario de 11,8 gramos.
(2)
En cuanto a Andalucía se refiere, ha aumentado la población que consume alcohol al menos
una vez al mes, encontrándose esta problemática en el 44,4% de esta.
(4)
De modo que, de los
3.3 millones de muertes en el mundo a causa del consumo de alcohol, los mayores porcenta-
jes se encuentran en Europa. Siendo una de las principales causas atribuibles a esta mortali-
dad, la cirrosis hepática.
(3)
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado, consistente en la muerte progresi-
va del tejido normal de ese órgano y su sustitución por otro de consistencia fibrosa.
Este proceso conlleva a numerosas complicaciones como son la insuficiencia hepática, fenó-
menos de sangrado (coagulopatía), aumento de presión en la vena porta, ascitis, varices
esofágicas, y alteraciones del cerebro, debido a la circulación de amoníaco en sangre (encefa-
lopatía hepática).
(5-6)
En este sentido, la enfermedad terminal no oncológica se define como una enfermedad avan-
zada, incurable y progresiva, con un pronóstico de vida limitado. Además de la presencia de
fracaso orgánico y deterioro progresivo irreversible. Donde concurren síntomas multifacto-
riales, gran impacto emocional en el paciente y su familia, además de demanda de atención.
(7)
Para mitigar esta problemática, los Procesos Asistenciales Integrados (PAI) constituyen una
herramienta de gestión sanitaria enfocada hacia la mejora de la calidad asistencial.
(8)
Se defi-
nen como el conjunto de actividades organizativas, preventivas y asistenciales que tienen
como finalidad incrementar el nivel de salud, evaluar los resultados obtenidos y contribuir a
mejorar la continuidad del cuidado y la satisfacción de las personas.
(9)
En tal sentido, el PAI de Cuidados Paliativos está elaborado para realizar las actividades
dirigidas a dar respuesta integral a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espiritua-
les del paciente en situación terminal y su familia, las cuales son valoradas por un equipo
interdisciplinario, con el fin de garantizar una continua asistencia desde la identificación de
la situación terminal hasta que se produzca la muerte del paciente.
(7)
La búsqueda de soluciones a las necesidades psicológicas del paciente y sus familiares, prin-
cipalmente se resuelven con apoyo emocional ya que, en ocasiones, se genera una negación,
evitación, ansiedad y miedo por parte de la familia en el abordaje de los problemas y circuns-
tancias que concurren alrededor de la persona paliativa durante el proceso de la enferme-
dad.
(7,10-11)
Justificación del caso
La evolución alcanzada por el cuidado paliativo ha posicionado a este como recurso sanitario
común para las enfermedades crónicas de diversos orígenes, el que es aplicable en las distin-
tas etapas o estadios de esta. En el caso de las no oncológica, su uso es reciente.
(7)
En el ámbito familiar y comunitario, el personal de enfermería desarrolla un importante papel
al proveer cuidados paliativos, los que resultan esenciales para mejorar la calidad de vida del
paciente. Entre las competencias de estos profesionales se encuentran: la personalización de
los cuidados, la comunicación con el paciente y la familia, la continuidad asistencial y la
capacidad de apoyar a la familia en su rol cuidador.
(12-13)
La enfermera familiar y comunitaria,
al estar en el primer nivel de acceso al sistema sanitario, tiene mayor contacto con la pobla-
ción, al prestar atención especializada en el domicilio de los pacientes que lo necesiten.
(12)
El objetivo de la presente investigación fue describir un caso relacionado con el proceso
asistencial integrado de cuidados paliativos, dirigido a un paciente con cirrosis hepática, en
la Atención Primaria de Salud.
DESARROLLO
Hombre de 58 años, con cirrosis hepática alcohólica diagnosticada en el año 2010, con hemo-
cromatosis.
(14)
Como consecuencia de la patología hepática y del acúmulo excesivo de hierro
en el hígado, el mismo había registrado episodios de hospitalización debido a una encefalo-
patía hepática.
Antecedentes personales:
•
Exfumador desde 2000.
• Bebedor excesivo desde 2004.
• Sinus pilonidal intervenido en 2004.
•
Apendicectomía en 2004.
• Diabetes Mellitus tipo II desde 2004.
• Hepatoesplenomegalia.
• Hipertensión portal.
• Retinopatía no proliferativa.
Medicación habitual: furosemida, insulina, espironolactona, omeprazol, metformina, lorme-
tazepan, metoclopramida, buscapina y metamizol.
El paciente vivía con su esposa que ejercía de cuidadora principal, y tenía 2 hijas independi-
zadas. Desde hacía 2-3 meses, refería deterioro general y mucho cansancio, por lo que se
encontraba limitado para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Refería dolor en
hipocondrio izquierdo que se irradiaba hacia la región costal. Apetito mantenido, llevando
una dieta diabética e hiposódica. En casa realizaba tareas sencillas que no requerían gran
esfuerzo. Salía diariamente a dar un paseo junto a su esposa, pero por el gran cansancio ya no
lo solía ser buen apoyo familiar.
En ese tiempo, por primera vez hay un aumento progresivo del perímetro abdominal que a
veces contribuye a sensación disneica. Con hernia umbilical. Algunos días fiebre de 39ºC,
vespertina que solía durar un día. Se levantaba bien pero empeoraba durante el día. Deposi-
ciones diarias y aumento de ruidos intestinales. Miembros inferiores con edemas y alteracio-
nes tróficas venosas crónicas. Signos de hipertensión portal.
La primera visita domiciliaria se realizó el 25 de octubre de 2016, la misma fue programada
debido a que no podía acudir al Centro de Salud por encontrarse limitado para realizar las
actividades de la vida diaria, sobre todo la de deambular. Se realizó valoración integral
siguiendo el modelo de enfermería de las 14 necesidades de Virginia Henderson,
(15)
y una
valoración de sobrecarga del cuidador mediante el cuestionario Zarit y de la función familiar
mediante el cuestionario de APGAR familiar.
(16)
Una vez detectadas las necesidades alteradas tanto del paciente como de la familia, se proce-
dió al desarrollo de las actividades e intervenciones del plan de cuidados individualizado;
incluyéndose en el PAI de Cuidados Paliativos. La elaboración del plan de cuidados se llevó
a cabo, utilizando la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Asociation (NAN-
DA),
(17)
de la Nursing Outcomes Classification (NOC)
(18)
y de la Nursing Interventions Clas-
sification (NIC).
(19)
En cuanto a la valoración del paciente, la principal necesidad alterada era la de creencias y
valores, ya que presentaba problemas emocionales debido a la enfermedad terminal diagnos-
ticada, por lo que el objetivo principal fue el control de esta e la intervención para dar calidad
de vida al paciente. En la valoración de la familia, el APGAR familiar fue de 8, normofuncio-
nal; aunque se sentían preocupados por la enfermedad del padre.
La aplicación del cuestionario de Zarit mostró un resultado de 44, lo que expresa que no
existe sobrecarga; sin embargo, ante la situación emocional presentada por la familia, esta
podía estar en riesgo de transitar hacia una sobrecarga; por lo que se trabajó para evitar que
se produjera ese problema. Los diagnósticos más relevantes para la consecución de este caso
clínico, que además están reflejados en el PAI Cuidados Paliativos, fueron: “Ansiedad ante la
muerte” y “Riesgo de cansancio del rol de cuidador”, descritos en las tabla 1 y 2.
La evaluación del plan de cuidados a los 21 días reflejó una consecución en los indicadores
de expresión de ganas de vivir y expresión de razones para vivir, de un 1 (nunca demostrado)
a 3 (a veces demostrado). No llegándose a la puntuación 5 (siempre demostrado).
Respecto al objetivo propuesto en el diagnóstico enfermero de riesgo de cansancio del rol del
cuidador, en ese período de tiempo se ha conseguido mediante los indicadores descritos,
temor y frustración, la puntuación diana. Sin embargo, resultado de la intervención realizada
se alcanzó que la cuidadora aprendiera a cómo realizar los cuidados que necesitaba el fami-
liar, y a cuidar de sí misma para evitar el cansancio, lo que expresa que la ayuda brindada y
el apoyo emocional ofrecido a esta, fueron útiles para hacerse cargo de la nueva situación.
DISCUSIÓN
Los hallazgos más relevantes de este caso clínico, es que gracias a las actividades e interven-
ciones de enfermería que se han descrito en el plan de cuidados se ha conseguido que el
riesgo de cansancio de rol del cuidador se reduzca de manera considerable.
En cambio, como dificultades y limitaciones se encuentra el objetivo de esperanza ante la
ansiedad a la muerte, ya que con las intervenciones y actividades de enfermería no se ha
concluido este objetivo en un período de tiempo de 21 días, debido a que el paciente presenta
alto grado de ansiedad ante la enfermedad terminal y la muerte.
Lo expresado demuestra que, aunque ha mejorado el objetivo, las acciones realizadas no han
sido suficientes para que el paciente pierda esa ansiedad al enfrentarse a su enfermedad
terminal. Al respecto, resulta contribuyente considerar que, la atención a este tipo de paciente
crónico requiere de esfuerzo, paciencia y ayuda de otros profesionales sanitarios, como son
médicos y psicólogos. Desde esa perspectiva, se refuerza el valor de uso de los equipos inter-
disciplinarios en Cuidados Paliativos, lo que resulta beneficioso tanto para el paciente como
para la familia.
Otra limitación, es la dificultad de dar apoyo emocional a personas que se encuentran en una
situación tan difícil como es la enfermedad terminal. Evento que ocasiona desesperación,
miedos y dudas sobre qué pasará. Por lo que, es imprescindible efectuar una escucha adecua-
da que permita ofrece ayuda oportuna. Observar el proceso de adaptación individual y fami-
liar centrado en la búsqueda de la felicidad en otras cosas, constituye un mecanismo de com-
pensación, admirable en quienes lo logran.
En cuanto a los estudios publicados que desarrollan planes de cuidados relacionados con los
cuidados paliativos de enfermería. Estos se centran al igual que el Proceso Asistencial Inte-
grado de Cuidados Paliativos, en realizar un plan de cuidados estandarizado con el objetivo
principal de mejorar la calidad de atención prestada; ofreciendo cuidados que permitan
disminuir el sufrimiento del paciente y familia.
(20)
Donde es clave que el profesional sanitario
no familiarizado con el paciente paliativo tenga una guía que le facilite el conocimiento
previo del cuidado que requerirá tanto el paciente como la familia.
(10)
Algunos estudios se centran en la necesidad de establecer una buena comunicación entre la
familia y el enfermo terminal.
(21)
Demostrándose cómo la ayuda emocional mejora la calidad
de vida del paciente, además de disminuir el miedo y la preocupación permitiendo un
desarrollo natural de la enfermedad y del duelo.
En la consecución de lo antes dicho, la familia constituye la principal fuente de apoyo emo-
cional y social para el paciente paliativo.
(22)
Por tanto, en cuidados paliativos la comunicación
representa un papel fundamental, siendo el mejor recurso para abordar esta situación, ya que
hablando y escuchando se descubren los sentimientos, los problemas sin resolver y las nece-
sidades que necesitan el paciente y la familia, evitando un afrontamiento ineficaz de la enfer-
medad.
(11)
Al comparar los resultados del caso clínico que se presenta con los de otros estudios encon-
trados, se aprecia similitud en cuanto a que el principal objetivo tanto del paciente como la
familia es el apoyo emocional. Elemento que permite a la aceptación de la enfermedad y la
situación terminal, mantiene unido el núcleo familiar; lo que favorece que el paciente conecte
con sus seres queridos ayudándole a despedirse de ellos y que la familia aborde la situación
de forma natural.
(20-21)
Un elemento importante en la preparación del equipo sanitario encargado de la atención a
pacientes no oncológicos en estado terminal, es la identificación del establecimiento de un
pronóstico de vida, debido a que la diversidad de problemas asociados a este tipo de enferme-
dad provocan imprecisión para emitir ese dictamen. En tal sentido, resulta conveniente
centrar la atención en el desarrollo de planes de cuidados adecuado a cada paciente y su fami-
lia, lo que fomentará calidad de la atención y consigo la posibilidad de ofrecer una muerte
digna al paciente.
(23-24)
Lamentablemente, debido a que mayoría de pacientes identificados
como terminales se registran entre los 7 días y las últimas 48 horas antes del fallecimiento, se
hace difícil que se implanten los cuidados paliativos.
CONCLUSIÓN
Se identificó de manera temprana la situación terminal del paciente en cuestión, lo que permi-
tió desarrollar un plan de cuidados con ayuda del proceso asistencial integrado de cuidados
paliativos. De modo que, las intervenciones y actividades se basaron en apoyar emocional-
mente al paciente y su cuidadora principal. El accionar dirigido al primero le permitió a este
la adopción de decisiones, mostrar sus sentimientos y resolver problemas; evitando un afron-
tamiento ineficaz de la enfermedad. En relación con la intervención dirigida a la segunda,
favoreció a que esta aprendiera una nueva forma de ofrecer cuidados, evitando la sobrecarga
funcional, el temor ante la incertidumbre y la generación de conductas generadoras de auto-
cuidado, lo que contribuyó a mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no existen.
Declaración de contribución
Beatriz Gálvez Ramírez trabajó durante todo el proceso investigativo y redactó el informe
final. María-Jesús Samaniego participó en la redacción de este artículo y el análisis de los
resultados. Jacobo Cambil asesoró la investigación y la redacción del artículo científico.
REVISTA DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
ISSN 1390-7581
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MedlinePlus. Enfermedad hepática alcohólica. USA: U.S. National Library of Medicine;
2015.
2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Encuesta Nacional de Salud. España
2011/12. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013.
3. World Health Organization. Global status report on alcohol and health 2014. Ginebra:
WHO; 2014.
4. Escuela Andaluza de Salud Pública. Encuesta Andaluza de Salud 2011-2012: Muestra de
Adultos. Sevilla: Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales; 2013.
5. CuidatePlus. Cirrosis. Madrid: CuidatePlus; 2016.
6. MedlinePlus. Cirrosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
7. Cia-Ramos R, Fernández-López A, Bocela-Osuna J, Duarte-Rodríguez M, Camacho-Pi-
zarro T, Cabrera-Iboleón J, et al. Proceso Asistencial Integrado Cuidados Paliativos. 2 ed.
Sevilla: Consejería de Salud; 2007.
8. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Implantación de procesos asistenciales
integrados en las unidades de gestión clínica. Sevilla: ACSA; 2012.
9. Álvarez-Benito M, Ávila-Rodríguez FJ, Barrera-Becerra C, Bautista-Paloma FJ, Cale-
ro-Fernández M, Campos-García T et al. Guía de diseño y mejora continua de Procesos
asistenciales integrados. 2 ed. Sevilla: Consejería de Salud; 2009.
10. Tejada-Domínguez FJ, Ruíz-Domínguez MR. Abordaje asistencial en el paciente en fase
avanzada de enfermedad y familia. E Global. 2009; (15): 1-13.
11. Buisán R, Delgado JC. El cuidado del paciente terminal. Anales Sis San Navarra. 2007;
30(3): 103-112.
12. Contreras-Fernández E, Toral-López I, Ferrándiz-Viñolo JA, García-Cabello JM, Pon-
ce-González J, Tomás-Rojas J et al. Manual para la acreditación de competencias profesiona-
les del/ de la Enfermero/a de atención familiar y comunitaria. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
13. Ortega-Galán A, Martínez-Fernández C, Alarcón-Gálvez JA, De la Ossa-Sendra MJ,
Vaquero-Ruiz MM, Vallés-Martínez MP et al. Manual de competencias profesionales del/ de
la Enfermero/a de recursos avanzados de cuidados paliativos. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
14. MedlinePlus. Hemocromatosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
72
REE Volumen 11(2) Riobamba jul. - dic. 2017
ANEXOS
Anexo 1. Tablas
Recibido: 14 de noviembre de 2016
Aprobado: 11 de abril de 2017
15. Henderson V. Principios básicos de los cuidados de Enfermería. Ginebra: Consejo Inter-
nacional de Enfermería; 1961.
16. Junta de Andalucía. Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato
para uso clínico. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2009.
17. NANDA International. Nursing diagnoses: Definitions and Classification, 2015-2017.
10ª ed. Oxford: Wiley Blackwell; 2014.
18. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enferme-
ría (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
19. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervencio-
nes de enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
20. Muñoz-Cobos F, Espinosa-Almendro JM, Portillo-Strempel J, Rodríguez-González de
Molina G. La familia en la enfermedad terminal (I). Medicina de familia. 2002; 3(3):
190-199.
21. Acuña L, Aibar S, Broggi L, Celano C, Cullen C, Chambi MC et al. Manual de Enferme-
ría Oncológica. Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer; 2014.
22. Vázquez-García D, Díez-Adradas N. Cuidador familiar en el final de la vida. Dos expe-
riencias distintas en cuidados paliativos. Arch Memoria. 2013; 10(4).
23. Campos-Calderón C, Gorlat-Sánchez B, Guardia-Mancilla P, Hernández-López E, Mon-
toya-Juárez R, García-Caro MP. Análisis del establecimiento de la situación clínica de enfer-
medad terminal en enfermos oncológicos y no oncológicos hospitalizados, según consta en
las historias clínicas. Rev Paraninfo Digital. 2013; 19.
24. Navarro R, López C. Aproximación a los Cuidados Paliativos en las enfermedades avan-
zadas no malignas. An. Med. Interna. 2008; 25(4): 187-191.
Caso relacionado con el proceso asistencial integrado cuidados paliativos en atención
primaria de salud
Case related to the integrated palliative care process in primary health care level
Autores:
Beatriz Gálvez Ramírez1
María Jesús Samaniego Ruiz2
Jacobo Cambil Martín3
1Universidad de Granada. Granada, España.
2Zona Básica de Salud de Benamaurel. Granada, España.
3Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada.
Granada, España.
Autor de correspondencia: Jacobo Cambil Martín. Departamento de Enfermería, Despacho
9.15. Facultad de Ciencias de la Salud, Avenida de la Ilustración 60, Universidad de Granada,
18016 Granada, España. Teléfono: 0034 958248761. Email: jcambil@ugr.es.
RESUMEN
La cirrosis hepática constituye una de las principales causas atribuibles a la mortalidad por
consumo de alcohol. El caso que se presenta corresponde a un paciente de 58 años diagnosti-
cado con dicha enfermedad terminal no oncológica e incluido en el Proceso Asistencial de
Cuidados Paliativos, siguiendo una valoración según el modelo conceptual de Virginia Hen-
derson y un plan de cuidados según la taxonomía North American Nursing Association, Nur-
sing Intervention Classification, Nursing Outcomes Classification. De modo que, las inter-
venciones y actividades se basaron principalmente en apoyar emocionalmente tanto al
paciente como a la cuidadora principal. El plan de cuidados transita desde su identificación,
hasta el cuidado del enfermo en los últimos días de la vida.
Palabras clave: atención primaria de salud, cirrosis hepática, cuidadores, cuidados paliati-
vos, planificación de atención al paciente.
ABSTRACT
Liver cirrhosis is one of the main causes attributable to mortality due to alcohol consumption.
The case presented corresponds to a 58-year-old patient diagnosed with this non-oncological
terminal disease and included in the Palliative Care Process by following an assessment
according to the Virginia Henderson conceptual model and a care plan according to the taxo-
nomy North American Nursing Association, Nursing Intervention Classification, Nursing
Outcomes Classification. Thus, the interventions and activities were mainly based on suppor-
ting emotionally both the patient and the main caregiver. The care plan goes from its identifi-
cation to the care of the patient in the last days of life.
Keywords: primary health care, liver cirrhosis, family caregiver, palliative care, patient care
planning.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática alcohólica es un daño al hígado y a su funcionamiento debido al
alcoholismo. Ocurre después de años de consumo excesivo de esta sustancia tóxica, y con el
tiempo, se puede presentar cicatrización y cirrosis. Las probabilidades de presentar la enfer-
medad aumentan según el tiempo que haya estado bebiendo y la cantidad consumido.
(1)
La ingestión diaria de una persona que bebe de manera excesiva es de 5-6 o más unidades de
bebida estándar (UBE), la que equivale a 10 gramos de alcohol puro.
(2)
Así, la recomendación
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con respecto al consumo de bebidas alcohóli-
cas es no superar los 40 gramos de alcohol diarios, en el caso de los hombres, y los 20 gramos
si es mujer; o 60 gramos en el caso del consumo de alcohol episódico.
A nivel mundial se reporta en individuos mayores de 15 años un consumo de alcohol puro al
día de 13,5gramos; mientras que de forma episódica lo realiza el 16%. Para ese grupo pobla-
cional, la exposición a dicha sustancia en un año alcanza el 38,3% del total de esa pobla-
ción.
(3)
En España el 65,6% de la población con edades iguales o superiores a los 15 años
refieren exposición al alcohol; con un consumo medio diario de 11,8 gramos.
(2)
En cuanto a Andalucía se refiere, ha aumentado la población que consume alcohol al menos
una vez al mes, encontrándose esta problemática en el 44,4% de esta.
(4)
De modo que, de los
3.3 millones de muertes en el mundo a causa del consumo de alcohol, los mayores porcenta-
jes se encuentran en Europa. Siendo una de las principales causas atribuibles a esta mortali-
dad, la cirrosis hepática.
(3)
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado, consistente en la muerte progresi-
va del tejido normal de ese órgano y su sustitución por otro de consistencia fibrosa.
Este proceso conlleva a numerosas complicaciones como son la insuficiencia hepática, fenó-
menos de sangrado (coagulopatía), aumento de presión en la vena porta, ascitis, varices
esofágicas, y alteraciones del cerebro, debido a la circulación de amoníaco en sangre (encefa-
lopatía hepática).
(5-6)
En este sentido, la enfermedad terminal no oncológica se define como una enfermedad avan-
zada, incurable y progresiva, con un pronóstico de vida limitado. Además de la presencia de
fracaso orgánico y deterioro progresivo irreversible. Donde concurren síntomas multifacto-
riales, gran impacto emocional en el paciente y su familia, además de demanda de atención.
(7)
Para mitigar esta problemática, los Procesos Asistenciales Integrados (PAI) constituyen una
herramienta de gestión sanitaria enfocada hacia la mejora de la calidad asistencial.
(8)
Se defi-
nen como el conjunto de actividades organizativas, preventivas y asistenciales que tienen
como finalidad incrementar el nivel de salud, evaluar los resultados obtenidos y contribuir a
mejorar la continuidad del cuidado y la satisfacción de las personas.
(9)
En tal sentido, el PAI de Cuidados Paliativos está elaborado para realizar las actividades
dirigidas a dar respuesta integral a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espiritua-
les del paciente en situación terminal y su familia, las cuales son valoradas por un equipo
interdisciplinario, con el fin de garantizar una continua asistencia desde la identificación de
la situación terminal hasta que se produzca la muerte del paciente.
(7)
La búsqueda de soluciones a las necesidades psicológicas del paciente y sus familiares, prin-
cipalmente se resuelven con apoyo emocional ya que, en ocasiones, se genera una negación,
evitación, ansiedad y miedo por parte de la familia en el abordaje de los problemas y circuns-
tancias que concurren alrededor de la persona paliativa durante el proceso de la enferme-
dad.
(7,10-11)
Justificación del caso
La evolución alcanzada por el cuidado paliativo ha posicionado a este como recurso sanitario
común para las enfermedades crónicas de diversos orígenes, el que es aplicable en las distin-
tas etapas o estadios de esta. En el caso de las no oncológica, su uso es reciente.
(7)
En el ámbito familiar y comunitario, el personal de enfermería desarrolla un importante papel
al proveer cuidados paliativos, los que resultan esenciales para mejorar la calidad de vida del
paciente. Entre las competencias de estos profesionales se encuentran: la personalización de
los cuidados, la comunicación con el paciente y la familia, la continuidad asistencial y la
capacidad de apoyar a la familia en su rol cuidador.
(12-13)
La enfermera familiar y comunitaria,
al estar en el primer nivel de acceso al sistema sanitario, tiene mayor contacto con la pobla-
ción, al prestar atención especializada en el domicilio de los pacientes que lo necesiten.
(12)
El objetivo de la presente investigación fue describir un caso relacionado con el proceso
asistencial integrado de cuidados paliativos, dirigido a un paciente con cirrosis hepática, en
la Atención Primaria de Salud.
DESARROLLO
Hombre de 58 años, con cirrosis hepática alcohólica diagnosticada en el año 2010, con hemo-
cromatosis.
(14)
Como consecuencia de la patología hepática y del acúmulo excesivo de hierro
en el hígado, el mismo había registrado episodios de hospitalización debido a una encefalo-
patía hepática.
Antecedentes personales:
•
Exfumador desde 2000.
• Bebedor excesivo desde 2004.
• Sinus pilonidal intervenido en 2004.
•
Apendicectomía en 2004.
• Diabetes Mellitus tipo II desde 2004.
• Hepatoesplenomegalia.
• Hipertensión portal.
• Retinopatía no proliferativa.
Medicación habitual: furosemida, insulina, espironolactona, omeprazol, metformina, lorme-
tazepan, metoclopramida, buscapina y metamizol.
El paciente vivía con su esposa que ejercía de cuidadora principal, y tenía 2 hijas independi-
zadas. Desde hacía 2-3 meses, refería deterioro general y mucho cansancio, por lo que se
encontraba limitado para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Refería dolor en
hipocondrio izquierdo que se irradiaba hacia la región costal. Apetito mantenido, llevando
una dieta diabética e hiposódica. En casa realizaba tareas sencillas que no requerían gran
esfuerzo. Salía diariamente a dar un paseo junto a su esposa, pero por el gran cansancio ya no
lo solía ser buen apoyo familiar.
En ese tiempo, por primera vez hay un aumento progresivo del perímetro abdominal que a
veces contribuye a sensación disneica. Con hernia umbilical. Algunos días fiebre de 39ºC,
vespertina que solía durar un día. Se levantaba bien pero empeoraba durante el día. Deposi-
ciones diarias y aumento de ruidos intestinales. Miembros inferiores con edemas y alteracio-
nes tróficas venosas crónicas. Signos de hipertensión portal.
La primera visita domiciliaria se realizó el 25 de octubre de 2016, la misma fue programada
debido a que no podía acudir al Centro de Salud por encontrarse limitado para realizar las
actividades de la vida diaria, sobre todo la de deambular. Se realizó valoración integral
siguiendo el modelo de enfermería de las 14 necesidades de Virginia Henderson,
(15)
y una
valoración de sobrecarga del cuidador mediante el cuestionario Zarit y de la función familiar
mediante el cuestionario de APGAR familiar.
(16)
Una vez detectadas las necesidades alteradas tanto del paciente como de la familia, se proce-
dió al desarrollo de las actividades e intervenciones del plan de cuidados individualizado;
incluyéndose en el PAI de Cuidados Paliativos. La elaboración del plan de cuidados se llevó
a cabo, utilizando la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Asociation (NAN-
DA),
(17)
de la Nursing Outcomes Classification (NOC)
(18)
y de la Nursing Interventions Clas-
sification (NIC).
(19)
En cuanto a la valoración del paciente, la principal necesidad alterada era la de creencias y
valores, ya que presentaba problemas emocionales debido a la enfermedad terminal diagnos-
ticada, por lo que el objetivo principal fue el control de esta e la intervención para dar calidad
de vida al paciente. En la valoración de la familia, el APGAR familiar fue de 8, normofuncio-
nal; aunque se sentían preocupados por la enfermedad del padre.
La aplicación del cuestionario de Zarit mostró un resultado de 44, lo que expresa que no
existe sobrecarga; sin embargo, ante la situación emocional presentada por la familia, esta
podía estar en riesgo de transitar hacia una sobrecarga; por lo que se trabajó para evitar que
se produjera ese problema. Los diagnósticos más relevantes para la consecución de este caso
clínico, que además están reflejados en el PAI Cuidados Paliativos, fueron: “Ansiedad ante la
muerte” y “Riesgo de cansancio del rol de cuidador”, descritos en las tabla 1 y 2.
La evaluación del plan de cuidados a los 21 días reflejó una consecución en los indicadores
de expresión de ganas de vivir y expresión de razones para vivir, de un 1 (nunca demostrado)
a 3 (a veces demostrado). No llegándose a la puntuación 5 (siempre demostrado).
Respecto al objetivo propuesto en el diagnóstico enfermero de riesgo de cansancio del rol del
cuidador, en ese período de tiempo se ha conseguido mediante los indicadores descritos,
temor y frustración, la puntuación diana. Sin embargo, resultado de la intervención realizada
se alcanzó que la cuidadora aprendiera a cómo realizar los cuidados que necesitaba el fami-
liar, y a cuidar de sí misma para evitar el cansancio, lo que expresa que la ayuda brindada y
el apoyo emocional ofrecido a esta, fueron útiles para hacerse cargo de la nueva situación.
DISCUSIÓN
Los hallazgos más relevantes de este caso clínico, es que gracias a las actividades e interven-
ciones de enfermería que se han descrito en el plan de cuidados se ha conseguido que el
riesgo de cansancio de rol del cuidador se reduzca de manera considerable.
En cambio, como dificultades y limitaciones se encuentra el objetivo de esperanza ante la
ansiedad a la muerte, ya que con las intervenciones y actividades de enfermería no se ha
concluido este objetivo en un período de tiempo de 21 días, debido a que el paciente presenta
alto grado de ansiedad ante la enfermedad terminal y la muerte.
Lo expresado demuestra que, aunque ha mejorado el objetivo, las acciones realizadas no han
sido suficientes para que el paciente pierda esa ansiedad al enfrentarse a su enfermedad
terminal. Al respecto, resulta contribuyente considerar que, la atención a este tipo de paciente
crónico requiere de esfuerzo, paciencia y ayuda de otros profesionales sanitarios, como son
médicos y psicólogos. Desde esa perspectiva, se refuerza el valor de uso de los equipos inter-
disciplinarios en Cuidados Paliativos, lo que resulta beneficioso tanto para el paciente como
para la familia.
Otra limitación, es la dificultad de dar apoyo emocional a personas que se encuentran en una
situación tan difícil como es la enfermedad terminal. Evento que ocasiona desesperación,
miedos y dudas sobre qué pasará. Por lo que, es imprescindible efectuar una escucha adecua-
da que permita ofrece ayuda oportuna. Observar el proceso de adaptación individual y fami-
liar centrado en la búsqueda de la felicidad en otras cosas, constituye un mecanismo de com-
pensación, admirable en quienes lo logran.
En cuanto a los estudios publicados que desarrollan planes de cuidados relacionados con los
cuidados paliativos de enfermería. Estos se centran al igual que el Proceso Asistencial Inte-
grado de Cuidados Paliativos, en realizar un plan de cuidados estandarizado con el objetivo
principal de mejorar la calidad de atención prestada; ofreciendo cuidados que permitan
disminuir el sufrimiento del paciente y familia.
(20)
Donde es clave que el profesional sanitario
no familiarizado con el paciente paliativo tenga una guía que le facilite el conocimiento
previo del cuidado que requerirá tanto el paciente como la familia.
(10)
Algunos estudios se centran en la necesidad de establecer una buena comunicación entre la
familia y el enfermo terminal.
(21)
Demostrándose cómo la ayuda emocional mejora la calidad
de vida del paciente, además de disminuir el miedo y la preocupación permitiendo un
desarrollo natural de la enfermedad y del duelo.
En la consecución de lo antes dicho, la familia constituye la principal fuente de apoyo emo-
cional y social para el paciente paliativo.
(22)
Por tanto, en cuidados paliativos la comunicación
representa un papel fundamental, siendo el mejor recurso para abordar esta situación, ya que
hablando y escuchando se descubren los sentimientos, los problemas sin resolver y las nece-
sidades que necesitan el paciente y la familia, evitando un afrontamiento ineficaz de la enfer-
medad.
(11)
Al comparar los resultados del caso clínico que se presenta con los de otros estudios encon-
trados, se aprecia similitud en cuanto a que el principal objetivo tanto del paciente como la
familia es el apoyo emocional. Elemento que permite a la aceptación de la enfermedad y la
situación terminal, mantiene unido el núcleo familiar; lo que favorece que el paciente conecte
con sus seres queridos ayudándole a despedirse de ellos y que la familia aborde la situación
de forma natural.
(20-21)
Un elemento importante en la preparación del equipo sanitario encargado de la atención a
pacientes no oncológicos en estado terminal, es la identificación del establecimiento de un
pronóstico de vida, debido a que la diversidad de problemas asociados a este tipo de enferme-
dad provocan imprecisión para emitir ese dictamen. En tal sentido, resulta conveniente
centrar la atención en el desarrollo de planes de cuidados adecuado a cada paciente y su fami-
lia, lo que fomentará calidad de la atención y consigo la posibilidad de ofrecer una muerte
digna al paciente.
(23-24)
Lamentablemente, debido a que mayoría de pacientes identificados
como terminales se registran entre los 7 días y las últimas 48 horas antes del fallecimiento, se
hace difícil que se implanten los cuidados paliativos.
CONCLUSIÓN
Se identificó de manera temprana la situación terminal del paciente en cuestión, lo que permi-
tió desarrollar un plan de cuidados con ayuda del proceso asistencial integrado de cuidados
paliativos. De modo que, las intervenciones y actividades se basaron en apoyar emocional-
mente al paciente y su cuidadora principal. El accionar dirigido al primero le permitió a este
la adopción de decisiones, mostrar sus sentimientos y resolver problemas; evitando un afron-
tamiento ineficaz de la enfermedad. En relación con la intervención dirigida a la segunda,
favoreció a que esta aprendiera una nueva forma de ofrecer cuidados, evitando la sobrecarga
funcional, el temor ante la incertidumbre y la generación de conductas generadoras de auto-
cuidado, lo que contribuyó a mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no existen.
Declaración de contribución
Beatriz Gálvez Ramírez trabajó durante todo el proceso investigativo y redactó el informe
final. María-Jesús Samaniego participó en la redacción de este artículo y el análisis de los
resultados. Jacobo Cambil asesoró la investigación y la redacción del artículo científico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2015.
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Adultos. Sevilla: Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales; 2013.
5. CuidatePlus. Cirrosis. Madrid: CuidatePlus; 2016.
6. MedlinePlus. Cirrosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
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zarro T, Cabrera-Iboleón J, et al. Proceso Asistencial Integrado Cuidados Paliativos. 2 ed.
Sevilla: Consejería de Salud; 2007.
8. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Implantación de procesos asistenciales
integrados en las unidades de gestión clínica. Sevilla: ACSA; 2012.
9. Álvarez-Benito M, Ávila-Rodríguez FJ, Barrera-Becerra C, Bautista-Paloma FJ, Cale-
ro-Fernández M, Campos-García T et al. Guía de diseño y mejora continua de Procesos
asistenciales integrados. 2 ed. Sevilla: Consejería de Salud; 2009.
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avanzada de enfermedad y familia. E Global. 2009; (15): 1-13.
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ce-González J, Tomás-Rojas J et al. Manual para la acreditación de competencias profesiona-
les del/ de la Enfermero/a de atención familiar y comunitaria. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
13. Ortega-Galán A, Martínez-Fernández C, Alarcón-Gálvez JA, De la Ossa-Sendra MJ,
Vaquero-Ruiz MM, Vallés-Martínez MP et al. Manual de competencias profesionales del/ de
la Enfermero/a de recursos avanzados de cuidados paliativos. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
14. MedlinePlus. Hemocromatosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
REVISTA DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
ISSN 1390-7581
73
REE Volumen 11(2) Riobamba jul. - dic. 2017
ANEXOS
Anexo 1. Tablas
Recibido: 14 de noviembre de 2016
Aprobado: 11 de abril de 2017
15. Henderson V. Principios básicos de los cuidados de Enfermería. Ginebra: Consejo Inter-
nacional de Enfermería; 1961.
16. Junta de Andalucía. Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato
para uso clínico. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2009.
17. NANDA International. Nursing diagnoses: Definitions and Classification, 2015-2017.
10ª ed. Oxford: Wiley Blackwell; 2014.
18. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enferme-
ría (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
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Molina G. La familia en la enfermedad terminal (I). Medicina de familia. 2002; 3(3):
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21. Acuña L, Aibar S, Broggi L, Celano C, Cullen C, Chambi MC et al. Manual de Enferme-
ría Oncológica. Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer; 2014.
22. Vázquez-García D, Díez-Adradas N. Cuidador familiar en el final de la vida. Dos expe-
riencias distintas en cuidados paliativos. Arch Memoria. 2013; 10(4).
23. Campos-Calderón C, Gorlat-Sánchez B, Guardia-Mancilla P, Hernández-López E, Mon-
toya-Juárez R, García-Caro MP. Análisis del establecimiento de la situación clínica de enfer-
medad terminal en enfermos oncológicos y no oncológicos hospitalizados, según consta en
las historias clínicas. Rev Paraninfo Digital. 2013; 19.
24. Navarro R, López C. Aproximación a los Cuidados Paliativos en las enfermedades avan-
zadas no malignas. An. Med. Interna. 2008; 25(4): 187-191.
Caso relacionado con el proceso asistencial integrado cuidados paliativos en atención
primaria de salud
Case related to the integrated palliative care process in primary health care level
Autores:
Beatriz Gálvez Ramírez1
María Jesús Samaniego Ruiz2
Jacobo Cambil Martín3
1Universidad de Granada. Granada, España.
2Zona Básica de Salud de Benamaurel. Granada, España.
3Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada.
Granada, España.
Autor de correspondencia: Jacobo Cambil Martín. Departamento de Enfermería, Despacho
9.15. Facultad de Ciencias de la Salud, Avenida de la Ilustración 60, Universidad de Granada,
18016 Granada, España. Teléfono: 0034 958248761. Email: jcambil@ugr.es.
RESUMEN
La cirrosis hepática constituye una de las principales causas atribuibles a la mortalidad por
consumo de alcohol. El caso que se presenta corresponde a un paciente de 58 años diagnosti-
cado con dicha enfermedad terminal no oncológica e incluido en el Proceso Asistencial de
Cuidados Paliativos, siguiendo una valoración según el modelo conceptual de Virginia Hen-
derson y un plan de cuidados según la taxonomía North American Nursing Association, Nur-
sing Intervention Classification, Nursing Outcomes Classification. De modo que, las inter-
venciones y actividades se basaron principalmente en apoyar emocionalmente tanto al
paciente como a la cuidadora principal. El plan de cuidados transita desde su identificación,
hasta el cuidado del enfermo en los últimos días de la vida.
Palabras clave: atención primaria de salud, cirrosis hepática, cuidadores, cuidados paliati-
vos, planificación de atención al paciente.
ABSTRACT
Liver cirrhosis is one of the main causes attributable to mortality due to alcohol consumption.
The case presented corresponds to a 58-year-old patient diagnosed with this non-oncological
terminal disease and included in the Palliative Care Process by following an assessment
according to the Virginia Henderson conceptual model and a care plan according to the taxo-
nomy North American Nursing Association, Nursing Intervention Classification, Nursing
Outcomes Classification. Thus, the interventions and activities were mainly based on suppor-
ting emotionally both the patient and the main caregiver. The care plan goes from its identifi-
cation to the care of the patient in the last days of life.
Keywords: primary health care, liver cirrhosis, family caregiver, palliative care, patient care
planning.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática alcohólica es un daño al hígado y a su funcionamiento debido al
alcoholismo. Ocurre después de años de consumo excesivo de esta sustancia tóxica, y con el
tiempo, se puede presentar cicatrización y cirrosis. Las probabilidades de presentar la enfer-
medad aumentan según el tiempo que haya estado bebiendo y la cantidad consumido.
(1)
La ingestión diaria de una persona que bebe de manera excesiva es de 5-6 o más unidades de
bebida estándar (UBE), la que equivale a 10 gramos de alcohol puro.
(2)
Así, la recomendación
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con respecto al consumo de bebidas alcohóli-
cas es no superar los 40 gramos de alcohol diarios, en el caso de los hombres, y los 20 gramos
si es mujer; o 60 gramos en el caso del consumo de alcohol episódico.
A nivel mundial se reporta en individuos mayores de 15 años un consumo de alcohol puro al
día de 13,5gramos; mientras que de forma episódica lo realiza el 16%. Para ese grupo pobla-
cional, la exposición a dicha sustancia en un año alcanza el 38,3% del total de esa pobla-
ción.
(3)
En España el 65,6% de la población con edades iguales o superiores a los 15 años
refieren exposición al alcohol; con un consumo medio diario de 11,8 gramos.
(2)
En cuanto a Andalucía se refiere, ha aumentado la población que consume alcohol al menos
una vez al mes, encontrándose esta problemática en el 44,4% de esta.
(4)
De modo que, de los
3.3 millones de muertes en el mundo a causa del consumo de alcohol, los mayores porcenta-
jes se encuentran en Europa. Siendo una de las principales causas atribuibles a esta mortali-
dad, la cirrosis hepática.
(3)
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado, consistente en la muerte progresi-
va del tejido normal de ese órgano y su sustitución por otro de consistencia fibrosa.
Este proceso conlleva a numerosas complicaciones como son la insuficiencia hepática, fenó-
menos de sangrado (coagulopatía), aumento de presión en la vena porta, ascitis, varices
esofágicas, y alteraciones del cerebro, debido a la circulación de amoníaco en sangre (encefa-
lopatía hepática).
(5-6)
En este sentido, la enfermedad terminal no oncológica se define como una enfermedad avan-
zada, incurable y progresiva, con un pronóstico de vida limitado. Además de la presencia de
fracaso orgánico y deterioro progresivo irreversible. Donde concurren síntomas multifacto-
riales, gran impacto emocional en el paciente y su familia, además de demanda de atención.
(7)
Para mitigar esta problemática, los Procesos Asistenciales Integrados (PAI) constituyen una
herramienta de gestión sanitaria enfocada hacia la mejora de la calidad asistencial.
(8)
Se defi-
nen como el conjunto de actividades organizativas, preventivas y asistenciales que tienen
como finalidad incrementar el nivel de salud, evaluar los resultados obtenidos y contribuir a
mejorar la continuidad del cuidado y la satisfacción de las personas.
(9)
En tal sentido, el PAI de Cuidados Paliativos está elaborado para realizar las actividades
dirigidas a dar respuesta integral a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espiritua-
les del paciente en situación terminal y su familia, las cuales son valoradas por un equipo
interdisciplinario, con el fin de garantizar una continua asistencia desde la identificación de
la situación terminal hasta que se produzca la muerte del paciente.
(7)
La búsqueda de soluciones a las necesidades psicológicas del paciente y sus familiares, prin-
cipalmente se resuelven con apoyo emocional ya que, en ocasiones, se genera una negación,
evitación, ansiedad y miedo por parte de la familia en el abordaje de los problemas y circuns-
tancias que concurren alrededor de la persona paliativa durante el proceso de la enferme-
dad.
(7,10-11)
Justificación del caso
La evolución alcanzada por el cuidado paliativo ha posicionado a este como recurso sanitario
común para las enfermedades crónicas de diversos orígenes, el que es aplicable en las distin-
tas etapas o estadios de esta. En el caso de las no oncológica, su uso es reciente.
(7)
En el ámbito familiar y comunitario, el personal de enfermería desarrolla un importante papel
al proveer cuidados paliativos, los que resultan esenciales para mejorar la calidad de vida del
paciente. Entre las competencias de estos profesionales se encuentran: la personalización de
los cuidados, la comunicación con el paciente y la familia, la continuidad asistencial y la
capacidad de apoyar a la familia en su rol cuidador.
(12-13)
La enfermera familiar y comunitaria,
al estar en el primer nivel de acceso al sistema sanitario, tiene mayor contacto con la pobla-
ción, al prestar atención especializada en el domicilio de los pacientes que lo necesiten.
(12)
El objetivo de la presente investigación fue describir un caso relacionado con el proceso
asistencial integrado de cuidados paliativos, dirigido a un paciente con cirrosis hepática, en
la Atención Primaria de Salud.
DESARROLLO
Hombre de 58 años, con cirrosis hepática alcohólica diagnosticada en el año 2010, con hemo-
cromatosis.
(14)
Como consecuencia de la patología hepática y del acúmulo excesivo de hierro
en el hígado, el mismo había registrado episodios de hospitalización debido a una encefalo-
patía hepática.
Antecedentes personales:
•
Exfumador desde 2000.
• Bebedor excesivo desde 2004.
• Sinus pilonidal intervenido en 2004.
•
Apendicectomía en 2004.
• Diabetes Mellitus tipo II desde 2004.
• Hepatoesplenomegalia.
• Hipertensión portal.
• Retinopatía no proliferativa.
Medicación habitual: furosemida, insulina, espironolactona, omeprazol, metformina, lorme-
tazepan, metoclopramida, buscapina y metamizol.
El paciente vivía con su esposa que ejercía de cuidadora principal, y tenía 2 hijas independi-
zadas. Desde hacía 2-3 meses, refería deterioro general y mucho cansancio, por lo que se
encontraba limitado para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Refería dolor en
hipocondrio izquierdo que se irradiaba hacia la región costal. Apetito mantenido, llevando
una dieta diabética e hiposódica. En casa realizaba tareas sencillas que no requerían gran
esfuerzo. Salía diariamente a dar un paseo junto a su esposa, pero por el gran cansancio ya no
lo solía ser buen apoyo familiar.
En ese tiempo, por primera vez hay un aumento progresivo del perímetro abdominal que a
veces contribuye a sensación disneica. Con hernia umbilical. Algunos días fiebre de 39ºC,
vespertina que solía durar un día. Se levantaba bien pero empeoraba durante el día. Deposi-
ciones diarias y aumento de ruidos intestinales. Miembros inferiores con edemas y alteracio-
nes tróficas venosas crónicas. Signos de hipertensión portal.
La primera visita domiciliaria se realizó el 25 de octubre de 2016, la misma fue programada
debido a que no podía acudir al Centro de Salud por encontrarse limitado para realizar las
actividades de la vida diaria, sobre todo la de deambular. Se realizó valoración integral
siguiendo el modelo de enfermería de las 14 necesidades de Virginia Henderson,
(15)
y una
valoración de sobrecarga del cuidador mediante el cuestionario Zarit y de la función familiar
mediante el cuestionario de APGAR familiar.
(16)
Una vez detectadas las necesidades alteradas tanto del paciente como de la familia, se proce-
dió al desarrollo de las actividades e intervenciones del plan de cuidados individualizado;
incluyéndose en el PAI de Cuidados Paliativos. La elaboración del plan de cuidados se llevó
a cabo, utilizando la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Asociation (NAN-
DA),
(17)
de la Nursing Outcomes Classification (NOC)
(18)
y de la Nursing Interventions Clas-
sification (NIC).
(19)
En cuanto a la valoración del paciente, la principal necesidad alterada era la de creencias y
valores, ya que presentaba problemas emocionales debido a la enfermedad terminal diagnos-
ticada, por lo que el objetivo principal fue el control de esta e la intervención para dar calidad
de vida al paciente. En la valoración de la familia, el APGAR familiar fue de 8, normofuncio-
nal; aunque se sentían preocupados por la enfermedad del padre.
La aplicación del cuestionario de Zarit mostró un resultado de 44, lo que expresa que no
existe sobrecarga; sin embargo, ante la situación emocional presentada por la familia, esta
podía estar en riesgo de transitar hacia una sobrecarga; por lo que se trabajó para evitar que
se produjera ese problema. Los diagnósticos más relevantes para la consecución de este caso
clínico, que además están reflejados en el PAI Cuidados Paliativos, fueron: “Ansiedad ante la
muerte” y “Riesgo de cansancio del rol de cuidador”, descritos en las tabla 1 y 2.
La evaluación del plan de cuidados a los 21 días reflejó una consecución en los indicadores
de expresión de ganas de vivir y expresión de razones para vivir, de un 1 (nunca demostrado)
a 3 (a veces demostrado). No llegándose a la puntuación 5 (siempre demostrado).
Respecto al objetivo propuesto en el diagnóstico enfermero de riesgo de cansancio del rol del
cuidador, en ese período de tiempo se ha conseguido mediante los indicadores descritos,
temor y frustración, la puntuación diana. Sin embargo, resultado de la intervención realizada
se alcanzó que la cuidadora aprendiera a cómo realizar los cuidados que necesitaba el fami-
liar, y a cuidar de sí misma para evitar el cansancio, lo que expresa que la ayuda brindada y
el apoyo emocional ofrecido a esta, fueron útiles para hacerse cargo de la nueva situación.
DISCUSIÓN
Los hallazgos más relevantes de este caso clínico, es que gracias a las actividades e interven-
ciones de enfermería que se han descrito en el plan de cuidados se ha conseguido que el
riesgo de cansancio de rol del cuidador se reduzca de manera considerable.
En cambio, como dificultades y limitaciones se encuentra el objetivo de esperanza ante la
ansiedad a la muerte, ya que con las intervenciones y actividades de enfermería no se ha
concluido este objetivo en un período de tiempo de 21 días, debido a que el paciente presenta
alto grado de ansiedad ante la enfermedad terminal y la muerte.
Lo expresado demuestra que, aunque ha mejorado el objetivo, las acciones realizadas no han
sido suficientes para que el paciente pierda esa ansiedad al enfrentarse a su enfermedad
terminal. Al respecto, resulta contribuyente considerar que, la atención a este tipo de paciente
crónico requiere de esfuerzo, paciencia y ayuda de otros profesionales sanitarios, como son
médicos y psicólogos. Desde esa perspectiva, se refuerza el valor de uso de los equipos inter-
disciplinarios en Cuidados Paliativos, lo que resulta beneficioso tanto para el paciente como
para la familia.
Otra limitación, es la dificultad de dar apoyo emocional a personas que se encuentran en una
situación tan difícil como es la enfermedad terminal. Evento que ocasiona desesperación,
miedos y dudas sobre qué pasará. Por lo que, es imprescindible efectuar una escucha adecua-
da que permita ofrece ayuda oportuna. Observar el proceso de adaptación individual y fami-
liar centrado en la búsqueda de la felicidad en otras cosas, constituye un mecanismo de com-
pensación, admirable en quienes lo logran.
En cuanto a los estudios publicados que desarrollan planes de cuidados relacionados con los
cuidados paliativos de enfermería. Estos se centran al igual que el Proceso Asistencial Inte-
grado de Cuidados Paliativos, en realizar un plan de cuidados estandarizado con el objetivo
principal de mejorar la calidad de atención prestada; ofreciendo cuidados que permitan
disminuir el sufrimiento del paciente y familia.
(20)
Donde es clave que el profesional sanitario
no familiarizado con el paciente paliativo tenga una guía que le facilite el conocimiento
previo del cuidado que requerirá tanto el paciente como la familia.
(10)
Algunos estudios se centran en la necesidad de establecer una buena comunicación entre la
familia y el enfermo terminal.
(21)
Demostrándose cómo la ayuda emocional mejora la calidad
de vida del paciente, además de disminuir el miedo y la preocupación permitiendo un
desarrollo natural de la enfermedad y del duelo.
En la consecución de lo antes dicho, la familia constituye la principal fuente de apoyo emo-
cional y social para el paciente paliativo.
(22)
Por tanto, en cuidados paliativos la comunicación
representa un papel fundamental, siendo el mejor recurso para abordar esta situación, ya que
hablando y escuchando se descubren los sentimientos, los problemas sin resolver y las nece-
sidades que necesitan el paciente y la familia, evitando un afrontamiento ineficaz de la enfer-
medad.
(11)
Al comparar los resultados del caso clínico que se presenta con los de otros estudios encon-
trados, se aprecia similitud en cuanto a que el principal objetivo tanto del paciente como la
familia es el apoyo emocional. Elemento que permite a la aceptación de la enfermedad y la
situación terminal, mantiene unido el núcleo familiar; lo que favorece que el paciente conecte
con sus seres queridos ayudándole a despedirse de ellos y que la familia aborde la situación
de forma natural.
(20-21)
Un elemento importante en la preparación del equipo sanitario encargado de la atención a
pacientes no oncológicos en estado terminal, es la identificación del establecimiento de un
pronóstico de vida, debido a que la diversidad de problemas asociados a este tipo de enferme-
dad provocan imprecisión para emitir ese dictamen. En tal sentido, resulta conveniente
centrar la atención en el desarrollo de planes de cuidados adecuado a cada paciente y su fami-
lia, lo que fomentará calidad de la atención y consigo la posibilidad de ofrecer una muerte
digna al paciente.
(23-24)
Lamentablemente, debido a que mayoría de pacientes identificados
como terminales se registran entre los 7 días y las últimas 48 horas antes del fallecimiento, se
hace difícil que se implanten los cuidados paliativos.
CONCLUSIÓN
Se identificó de manera temprana la situación terminal del paciente en cuestión, lo que permi-
tió desarrollar un plan de cuidados con ayuda del proceso asistencial integrado de cuidados
paliativos. De modo que, las intervenciones y actividades se basaron en apoyar emocional-
mente al paciente y su cuidadora principal. El accionar dirigido al primero le permitió a este
la adopción de decisiones, mostrar sus sentimientos y resolver problemas; evitando un afron-
tamiento ineficaz de la enfermedad. En relación con la intervención dirigida a la segunda,
favoreció a que esta aprendiera una nueva forma de ofrecer cuidados, evitando la sobrecarga
funcional, el temor ante la incertidumbre y la generación de conductas generadoras de auto-
cuidado, lo que contribuyó a mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no existen.
Declaración de contribución
Beatriz Gálvez Ramírez trabajó durante todo el proceso investigativo y redactó el informe
final. María-Jesús Samaniego participó en la redacción de este artículo y el análisis de los
resultados. Jacobo Cambil asesoró la investigación y la redacción del artículo científico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MedlinePlus. Enfermedad hepática alcohólica. USA: U.S. National Library of Medicine;
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2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Encuesta Nacional de Salud. España
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5. CuidatePlus. Cirrosis. Madrid: CuidatePlus; 2016.
6. MedlinePlus. Cirrosis. USA: U.S. National Library of Medicine; 2003.
7. Cia-Ramos R, Fernández-López A, Bocela-Osuna J, Duarte-Rodríguez M, Camacho-Pi-
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9. Álvarez-Benito M, Ávila-Rodríguez FJ, Barrera-Becerra C, Bautista-Paloma FJ, Cale-
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asistenciales integrados. 2 ed. Sevilla: Consejería de Salud; 2009.
10. Tejada-Domínguez FJ, Ruíz-Domínguez MR. Abordaje asistencial en el paciente en fase
avanzada de enfermedad y familia. E Global. 2009; (15): 1-13.
11. Buisán R, Delgado JC. El cuidado del paciente terminal. Anales Sis San Navarra. 2007;
30(3): 103-112.
12. Contreras-Fernández E, Toral-López I, Ferrándiz-Viñolo JA, García-Cabello JM, Pon-
ce-González J, Tomás-Rojas J et al. Manual para la acreditación de competencias profesiona-
les del/ de la Enfermero/a de atención familiar y comunitaria. Sevilla: Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía; 2015.
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REVISTA DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
ISSN 1390-7581
REE Volumen 11(2) Riobamba jul. - dic. 2017
ANEXOS
Anexo 1. Tablas
Recibido: 14 de noviembre de 2016
Aprobado: 11 de abril de 2017
74
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