REVISTA DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
ISSN 1390-7581
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Plan de cuidados sobre un caso relacionado con el proceso asistencial integrado
“atención a pacientes pluripatológicos”
Care plan about a case related to the integrated care process "care for
multi-pathological patients"
(Artículo de presentación de caso)
Autores:
Herminia Castillo Lorenzo
María-Jesús Samaniego-Ruiz
Jacobo Cambil Martín
1Universidad de Granada, España.
2Zona Básica de Salud de Benamaurel, Granada, España.
3Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Granada.
Granada, España.
Autor de correspondencia: Jacobo Cambil Martín. Departamento de Enfermería, Despacho
9.15. Facultad de Ciencias de la Salud, Avenida de la Ilustración 60, Universidad de Granada,
18016 Granada, España. Teléfono: 0034 958248761. Email: jcambil@ugr.es.
RESUMEN
Las enfermedades crónicas son la principal causa de muerte en el mundo, habiendo pacientes
con dos o más enfermedades crónicas que precisan de un abordaje sanitario más complejo.
Se describe el caso de un paciente pluripatológico que acude a la consulta de enfermería para
el seguimiento de sus patologías. Se le realizó un plan de cuidados basado en el Proceso
Asistencial Integrado Atención a Pacientes Pluripatológicos. Los principales diagnósticos de
enfermería estaban relacionados con el régimen terapéutico y su conducta. Los resultados
obtenidos fueron satisfactorios. La labor de la enfermera comunitaria como educadora para
la salud es primordial ya que previene la aparición de nuevas patologías y el empeoramiento
de las ya existentes.
Palabras clave: atención primaria de salud, educación en salud, enfermedad crónica,
enfermería en salud comunitaria, proceso de enfermería.
ABSTRACT
Chronic diseases are the leading cause of death in the world. Patients with two or more
chronic diseases require a more complex sanitary approach. The case of a multi-pathological
patient who goes to the nursing consultation for the follow-up of his pathologies is described.
A care plan was made based on the Integrated Care Process for multi-pathological patients.
The main nursing diagnoses are related to the therapeutic process and its behavior. The
results were satisfactory. The work of the community nurse as an educator for health is
paramount since it prevents the appearance of new pathologies and the commitment of those
already existing.
Keywords: primary health care, health education, chronic disease, community health
nursing, nursing process.
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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades crónicas son enfermedades de larga duración y de progresión lenta. De
acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS): las enfermedades cardíacas, los
infartos, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes, fueron la causa del 63% de
las muertes en el mundo durante 2008, siendo la mitad del sexo femenino y el 29% menores
de 60 años de edad.(1) Aunque se espera que supongan el 75% en 2020.(2) Y casi el 80% de
estas muertes ocurrirán en países en desarrollo y estarán relacionados con estilos de vida o
factores biológicos potencialmente modificables (por ejemplo, la hipertensión arterial o los
niveles de colesterol y la obesidad).(3)
Según la OMS, en España las enfermedades crónicas (no transmisibles) son la causa del 92%
del total de las muertes. Y la probabilidad de morir entre los 30 y los 70 años debido a las
cuatro enfermedades crónicas principales (cáncer, diabetes, enfermedades cardiovasculares,
enfermedades respiratorias crónicas) es del 11%.(4)
Por otra parte, en la Encuesta Andaluza de Salud (2011-2012), las tres enfermedades crónicas
más frecuentes fueron la artrosis o reumatismo (8.7%), el colesterol elevado (12.3%) y la
hipertensión (18.7%). Y la menos frecuente fue los problemas cardíacos (4%).(5)
Por tanto, las enfermedades crónicas constituyen un reto para nuestra sociedad; ya que son un
problema creciente, son conocidas, son complejas y tenemos un sistema en crisis puesto que
no estaba pensado para esto.(6)
En esta línea surge el paciente pluripatológico: “Pacientes con dos o más enfermedades
crónicas sintomáticas en las que resulta dificultoso establecer los protagonismos, pues en
general presentan un grado de complejidad equivalente, con similar potencial de
desestabilización, dificultades de manejo e interrelaciones”.(7)
Hay que considerar que estas patologías son casi siempre incurables, por lo que no pueden
ser simplemente tratadas sino que deben ser manejadas globalmente.(3) Es por ello que
surgen los modelos de gestión por “Procesos Asistenciales Integrados” (PAI). En cada
proceso quedan definidos los diferentes elementos, recursos y tecnologías que intervienen en
la atención de un paciente, desde quién le atiende hasta cómo se realiza esa asistencia,
pasando por el momento y lugar en que se presta.(8) Son una herramienta facilitadora de la
práctica clínica y la continuidad de atención al paciente, que asegura de forma rápida, ágil y
sencilla el abordaje de los problemas de salud desde una visión centrada en el paciente, en las
personas que prestan los servicios y en el proceso asistencial en sí mismo.(9-10)
Así, el PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos pretende lograr un manejo integral del
paciente pluripatológico. Y establece como límite de entrada cumplir los criterios de paciente
pluripatológico, definido por la presencia de enfermedades crónicas incluidas en dos o más
de las siguientes categorías clínicas:(11)
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Categoría A
1. Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II
de la Clasificación Funcional de la New York Heart Association (NYHA), síntomas con
actividad física habitual.
2. Cardiopatía isquémica.
Categoría B
1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas.
2. Enfermedad renal crónica definida por filtrado glomerular < 60ml/min o índice
albúmina creatinina >30mg/g.
Categoría C
1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado
con disnea grado 2 de la Escala de Disnea Medical Research Council (MRC) (Incapacidad de
mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la
dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso), o
Volumen Espirado Máximo en el Primer Segundo de la Espiración Forzada (FEV1) < 70%,
o SaO2 ≤ 90%.
Categoría D
1. Enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión portal.
Categoría E
1. Ataque cerebrovascular.
2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación
para las actividades básicas de la vida diaria.
3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado.
Categoría F
1. Arteriopatía periférica sintomática.
2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.
Categoría G
1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de
tratamiento curativo que presente Hemoglobina (Hb) < 10 mg/L en dos determinaciones
separadas más de tres meses.
2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención
curativa.
Categoría H
1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para
que el paciente pueda trasladarse, por sí mismo, con seguridad de la cama al sillón o silla de
rueda.
2. Haber presentado una fractura de cadera osteoporótica.
Por tanto, el objetivo que se planteó fue caracterizar un plan de cuidados relacionado con el
proceso asistencial integrado de atención a pacientes pluripatológicos, de un paciente
incluido en las categorías A y F atendido en un Centro de Salud de Granada.
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DESARROLLO
Se presenta el caso de un paciente pluripatológico, varón de 69 años, que acudió a su centro
de salud para una visita rutinaria.
Patologías: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, fibrilación auricular, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y apnea del sueño.
Medicación habitual: bisoprolol hmifumarato 10mg/hidroclorotiazida 25mg, olmesartán
medoxomilo 40 mg/Hidroclorotiazida 25 mg, amlodipino 5 mg, metformina 850 mg,
acenocumarol 4 mg, inhalador salmeterol 25/ propionato de fluticasona 250 mcg y Presión
Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) 8 cms H2O.
Registros enfermeros:
Talla: 168 cm
Perímetro abdominal: 110 cm
Peso: 78 Kg
Presión Arterial (PA): 140/80 mmHg
Glucemia: 131 mg/dL
Valoración integral siguiendo el modelo de enfermería de las 14 necesidades de Virginia
Henderson:(12)
Necesidad de respirar normalmente alterada
Ex-fumador desde el año 1982 (fumó 2 cajetillas diarias durante 20 años).
Espirometría: Capacidad Vital Forzada (FVC): 2890 mL; FVC (%): 81 %; FEV1: 2060 mL;
FEV1 (%):74 %; FEV1/FVC: 71; Velocidad Máxima del Flujo Mesoespiratorio (FEF) 25-75
5 %: 1250 mL; FEF 25-75 %: 49 %. Vacunado de la gripe.
Según el Cuestionario NYHA,(13) presentaba una ligera limitación de la actividad física
(Clase Funcional II) ya que la actividad física habitual le producía disnea, angina, cansancio
o palpitaciones. Y la Escala de Disnea MRC Modificada,(13) indicó que presentaba disnea al
andar deprisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada (Grado 1).
Necesidad de alimentación alterada
Paciente jubilado que vive con su esposa. Ella se encarga de preparar las comidas, consciente
de la importancia de llevar una vida sana; por lo que intenta que las comidas sean bajas en
grasa y sal, y ricas en frutas y verduras. Con una dieta variada. A pesar de esto nuestro
paciente presenta sobrepeso, puesto que come a escondidas pan, embutidos, patatas fritas,
aperitivos tipo snacks, etc. Saltándose la toma de media mañana y la merienda.
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Índice de masa corporal (IMC) de 27.63 kg/m2, calificado como sobrepeso de grado II.(14)
Perímetro abdominal mayor a 102 cm, es decir, riesgo muy elevado de complicaciones
metabólicas.(14) Según el Cuestionario de Cage Camuflado(13) presentaba consumo de
alcohol con tres respuestas afirmativas.
Necesidad de moverse alterada
Debido a la disnea provocada por la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)
suele realizar poca actividad física aeróbica, ya que refiere cansarse y ahogarse. A pesar de
que su médico le prescribió que caminara 1 hora todos los días presenta un estilo de vida
sedentario. La única actividad que realiza es plantar y recolectar en una huerta y el resto del
tiempo lo invierte en ver la televisión, leer y jugar al dominó.
Tras conocer las necesidades alteradas se identificaron los diagnósticos de enfermería
utilizando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Asociation).(15)
Según su importancia clínica y por estar registrados en el Proceso Asistencial Integrado
“Atención a Pacientes Pluripatológicos” se emplearon: “Gestión Ineficaz de la Salud”,
“Intolerancia a la Actividad” e “Incumplimiento”. A continuación, se procedió al desarrollo
del plan de cuidados individualizado mediante una serie de objetivos e intervenciones según
las taxonomías Nursing Outcomes Classification (NOC)(16) y Nursing Interventions
Classification (NIC),(17) respectivamente. Los resultados específicos que esperábamos
obtener después de aplicar las intervenciones se midieron mediante un indicador estrella y
una escala de números de tipo Likert (1 peor a 5 mejor). La evaluación del plan de cuidados
a las tres semanas reflejó una mejoría en los indicadores estrella de los tres diagnósticos; en
consecuencia, se propuso un plan de cuidados integral (Anexos tablas 1, 2 y 3).
DISCUSIÓN
Los PAI son una herramienta de calidad propuesta por la Consejería de Salud. Están
enfocados al paciente, a los profesionales y a la comunidad.(18) Estos PAI, en concreto el
Proceso Asistencial Integrado Atención a Pacientes Pluripatológicos,(11) son procesos
estandarizados, es decir, dan unas pautas generales que tendremos que adecuarlas e
individualizarlas para cada paciente pluripatológico, homogeneizando la variabilidad de la
práctica clínica enfermera y asegurando la consecución de cuidados de calidad.
Nuestro caso es un paciente pluripatológico cuyas enfermedades concuerdan con las más
frecuentes según varios estudios. El Instituto Nacional de Estadística (INE),(19) reportó que
los problemas o enfermedades crónicas diagnosticados por un médico según sexo y grupo de
edad más prevalentes en hombres de 65-74 años eran: hipertensión arterial, dolor espalda
crónico lumbar, diabetes, dolor espalda crónico cervical, bronquitis crónica, enfisema. Y
según una encuesta llevada a cabo en Andalucía la hipertensión fue una de las tres
enfermedades crónicas más frecuentes.(5)
Si tenemos en cuenta los factores de riesgo que explican la gran mayoría de las muertes por
enfermedades crónicas se encuentra que los más destacables (consumo de tabaco, inactividad
física, obesidad, alimentación poco sana y consumo de alcohol)(20-22) se presentaban en
nuestro paciente.
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Por otra parte, en nuestro caso práctico surgen unas cuantas incongruencias. Una de ellas es
que nuestro paciente tenía una buena adherencia al tratamiento farmacológico, pero no a las
medidas higiénico-dietéticas propuestas por su médico. En las enfermedades crónicas,
debido a su duración y progresión, la adherencia al tratamiento es donde estos pacientes
suelen sucumbir. Hay una relación directa entre adherencia al tratamiento y calidad de vida
donde a mayor adherencia al tratamiento mayor calidad de vida, lo que supone un aumento
de la esperanza de vida tanto en cantidad como en calidad.(23) También, se ha demostrado
que el apoyo familiar es muy importante ya que impide que estos pacientes incumplan su
tratamiento.(24) Por lo que, la implicación de la familia es fundamental en el proceso de
enfermedad de estos pacientes, ya que les ayuda y motiva para seguir adelante con su
proceso.
Hay que tener en cuenta que la adhesión terapéutica es una limitación de este Plan de
Cuidados ya que conlleva mucho tiempo en pacientes crónicos. Por eso difícilmente hemos
podido evaluar las intervenciones planificadas durante el tiempo de estudio.
Otro dato observado fue que nuestro paciente tenía una buena adherencia a la dieta
mediterránea, pero en contraposición era un paciente con sobrepeso de grado II lo que
conlleva tener riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. El paciente presentaba una
buena adherencia porque su esposa era quien cocinaba y estaba muy concienciada con tener
unos buenos hábitos de vida saludables, pero nuestro paciente comía a escondidas alimentos
que no debía. También podemos observar que mantenía un nivel moderado de actividad
física, pero esto no le llevaba a perder peso, ya que no eran ejercicios aeróbicos sino de
fuerza. Así en algunos autores han reportado que llevar una alimentación equilibrada y
realizar ejercicio físico son pilares fundamentales en el tratamiento de las enfermedades
crónicas, ya que favorece que estos enfermos lleven una vida más saludable aumentando su
calidad de vida.(25)
Otra mejora sería dotar las consultas de enfermería con más tiempo para poder dedicárselo a
sus pacientes; así se podrían llevar a cabo con más asiduidad y dedicación la educación
sanitaria y la promoción de la salud, pilares fundamentales para retrasar la progresión de las
enfermedades crónicas.
Por otro lado, el papel de la enfermera de Atención Primaria es primordial en las
enfermedades crónicas ya que son los responsables, en mayor medida, del control y
seguimiento de los pacientes pluripatológicos. Puesto que, las enfermeras contribuyen al
desarrollo de los cuidados y de la calidad de los servicios(26) y responden eficazmente a las
demandas de los pacientes pluripatológicos, dependientes y frágiles.(27) Por todo ello se
debería dar más visibilidad al trabajo de las enfermeras y los enfermeros.
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CONCLUSIÓN
Los principales diagnósticos en nuestro paciente pluripatológico estaban relacionados con
el régimen terapéutico y su conducta. Por lo que, la labor de la enfermera comunitaria como
educadora para la salud es primordial ya que previene la aparición de nuevas patologías y el
empeoramiento de las ya existentes. A su vez, brinda apoyo a los pacientes en los diversos
estadios de sus patologías y les proporciona herramientas necesarias para el cuidado de su
salud. De esta manera consigue que los pacientes se empoderen, es decir, se comprometan
con su salud y sean buenos conocedores de sus patologías.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no existen.
Declaración de contribución: Herminia Castillo Lorenzo trabajó durante todo el proceso
investigativo y redactó el informe final. María-Jesús Samaniego participó en la redacción
de este artículo y el análisis de los resultados. Jacobo Cambil asesoró la investigación y la
redacción del artículo científico
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ANEXOS
Anexo 1. Tablas del Plan de Cuidados realizado a un paciente relacionado con el proceso
asistencial integrado “atención a pacientes pluripatológicos”.
Tabla 1. Diagnóstico: Gestión Ineficaz de la Salud (00078).
Relacionado con (r/c) percepción de gravedad del problema.
Manifestado por (m/p) decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los
objetivos de salud (no hacer 6 comidas al día, realizar poca actividad física, comer
alimentos poco saludables a escondidas).
OBJETIVO-RESULTADOS
INTERVENCIONES-ACTIVIDADES
Conocimiento: Régimen terapéutico
(1813)
Hacerle entender a nuestro paciente que
el tratamiento no sólo consta de
medicación sino también de hábitos de
vida saludables.
Indicador: Beneficios del tratamiento
(181301).
Puntuación: basal 2 (Conocimiento
escaso), diana 5 (Conocimiento extenso),
tras tres semanas de intervención 3
(Conocimiento moderado).
Modificación de la conducta (4360)
Determinar la motivación del paciente para
un cambio de conducta.
Fomentar la sustitución de hábitos
indeseables por otros deseables.
Ayudar al paciente a identificar incluso los
pequeños éxitos logrados.
Identificar el problema del paciente en
términos de conducta.
Desarrollar un programa de cambio de
conducta.
Comentar el proceso de modificación de la
conducta con el paciente/allegad
os.
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Tabla 2. Diagnóstico: Intolerancia a la Actividad (00092).
R/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno (disnea) y sedentarismo.
M/p cambios electrocardiográficos (fibrilación auricular), disnea de esfuerzo y
fatiga.
OBJETIVO-RESULTADOS
INTERVENCIONES-ACTIVIDADES
Conservación de la energía (0002)
Pretender que nuestro paciente haga un
buen uso de su energía.
Indicador: Adapta el estilo de vida al
nivel de energía (000205).
Puntuación: basal 2 (Raramente
demostrado), diana 5 (Siempre
demostrado), tras tres semanas de
intervención 4 (Frecuentemente
demostrado).
Enseñanza: Ejercicio prescrito (5612)
Evaluar el nivel actual de ejercicio del
paciente y el conocimiento del ejercicio
prescrito.
Informar al paciente del propósito y los
beneficios del ejercicio prescrito.
Ayudar al paciente a marcarse objetivos para
un aumento lento y constante del ejercicio.
Enseñar al paciente cómo controlar la
tolerancia al ejercicio.
Informar al paciente acerca de las actividades
apropiadas en función
del estado físico.
Advertir al paciente de los efectos del calor y
frío extremos.
Instruir al paciente acerca de los ejercicios de
estiramientos correctos antes y después del
ejercicio y el fundamento de tal acción, según
corresponda.
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Tabla 3. Diagnóstico: Incumplimiento (00079).
R/c creencias de salud incongruentes con el plan y tiempo de duración del régimen
terapéutico (piensa que sólo con la medicación es suficiente).
M/p conducta de no adherencia (no realiza dieta prescrita ni ejercicio prescrito).
OBJETIVO-RESULTADOS
INTERVENCIONES-ACTIVIDADES
Conducta de pérdida de peso (1627)
Acciones personales para perder peso
con dieta, ejercicio y modificación de la
conducta.
Indicador: Controla el peso corporal
(162722).
Puntuación: basal 1 (Nunca demostrado),
diana 5 (Siempre demostrado), tras tres
semanas de intervención 4
(Frecuentemente demostrado).
Enseñanza: Dieta prescrita (5614)
Evaluar el nivel actual del paciente de los
conocimientos acerca de la dieta prescrita.
Evaluar los patrones actuales y anteriores de
alimentación del paciente, así como los
alimentos preferidos y los hábitos
alimenticios actuales.
Explicar el propósito del seguimiento de la
dieta para la salud general.
Informar al paciente sobre los alimentos
permitidos y prohibidos.
Informar al pacient
e de las posibles
interacciones entre fármacos y alimentos,
según el caso.
Proporcionar los planes de comidas por
escrito, según corresponda.
Recibido: 3 de febrero de 2016
Aprobado: 19 de abril de 2016
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