REE Volumen 13(1) Riobamba ene. - jun. 2019
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ISSN-impreso 1390-7581
ISSN-digital 2661-6742
Hiperglicemia y volumen plaquetario medio como predictores tempranos del síndrome
coronario agudo tipo IAM SEST
Hyperglycemia and mean platelet volume as early predictors of acute coronary syndro-
me type IAM SEST
Héctor Fabián Ortega Castillo
1
Juan Carlos Piedra Cosíos
2
1
Servicio de Medicina Interna, Hospital General IESS, Riobamba, Ecuador.
2
Servicio de Medicina Interna, Hospital de las Fuerzas Armadas, Quito, Ecuador.
Autor de correspondencia: Héctor F. Ortega, Servicio de Medicina Interna, Hospital Gene-
ral IESS-Riobamba, Avenida Unidad Nacional y Chile, Riobamba, Ecuador; hect_fa-
bian@hotmail.com, 032947481 /0987921749.
RESUMEN
Introducción: el objetivo del presente trabajo de investigación es determinar la validez diag-
nóstica que tiene la hiperglucemia y el volumen plaquetario medio en el diagnóstico tempra-
no de pacientes que acuden al Departamento de Emergencia con dolor torácico y sospecha de
infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. Materiales y métodos: se realizó un ensayo
clínico no controlado para validación de pruebas diagnósticas de 6 meses de duración, en 133
pacientes admitidos en el Departamento de Emergencia del Hospital Carlos Andrade Marín
por dolor torácico y sospecha de síndrome coronario agudo. Un punto de cohorte de hiperglu-
cemia >140 mg/dl y volumen plaquetario medio ≥ 10,33 fl a la admisión fue considerado
tomando en cuenta valores propuestos en la curva ROC (curva operante receptor); así como
también, se determinó el rendimiento diagnóstico de las pruebas, regresión univariante y
multivariante. Resultados: de los 133 pacientes incluidos en el trabajo, 32 (24,1%) tuvieron
infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. El rendimiento diagnóstico del volumen
plaquetario medio ≥ 10,33 fl (AUC: 0,91; IC 95%: 0,841-0,979; p<0,05) tuvo una sensibili-
dad del 81,2%, especificidad de 93,1%, valor predictivo positivo 78,8%, valor predictivo
negativo 94%, razón de verosimilitud positivo 11,723 y razón de verosimilitud negativo
0,201. Para la hiperglucemia >140 mg/dl (AUC: 0,923; IC 95%: 0,879-0,967; p<0,05) la
sensibilidad fue del 71,9%, especificidad de 90,1%, valor predictivo positivo 69,7%, valor
predictivo negativo 91%, razón de verosimilitud positivo 7,259 y razón de verosimilitud
negativo 0,312. Conclusiones: la hiperglucemia y el volumen plaquetario medio son biomar-
cadores con buena capacidad predictiva para el diagnóstico temprano del infarto agudo de
miocardio sin elevación del ST.
Palabras clave: dolor torácico, hiperglucemia, volumen plaquetario medio, síndrome coro-
nario agudo.
1
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
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ABSTRACT
Introduction: the aim of this research is to determine the diagnostic validity of hyperglycemia
and mean platelet volume in the early diagnosis of patients who come to the Emergency
Department with chest pain and suspected acute myocardial infarction without ST elevation.
Materials and methods: an uncontrolled clinical trial was conducted to validate diagnostic
tests of 6 months in 133 patients admitted to the Emergency Department of the Carlos Andra-
de Marín Hospital for chest pain and suspected acute coronary syndrome. A cohort point of
hyperglycemia> 140 mg / dl and mean platelet volume ≥ 10.33 fl upon admission was consi-
dered taking into account values proposed in the ROC curve (receiver operant curve); as well
as, the diagnostic performance of the tests, univariate and multivariate regression was deter-
mined. Results: of the 133 patients included in the study, 32 (24.1%) had acute myocardial
infarction without ST elevation. The diagnostic yield of mean platelet volume ≥ 10.33 fl
(AUC: 0.91, 95% CI: 0.841-0.979, p <0.05) had a sensitivity of 81.2%, specificity of 93.1%,
value positive predictive 78.8%, negative predictive value 94%, positive likelihood ratio
11.723 and negative likelihood ratio 0.201. For hyperglycemia> 140 mg / dL (AUC: 0.923,
95% CI: 0.879-0.967, p <0.05) the sensitivity was 71.9%, specificity 90.1%, positive predic-
tive value 69.7%, negative predictive value 91%, positive likelihood ratio 7,259 and negative
likelihood ratio 0,312. Conclusion: hyperglycaemia and mean platelet volume are biomar-
kers with good predictive capacity for the early diagnosis of acute myocardial infarction
without ST elevation.
Keywords: thoracic pain, hyperglycemia, medium platelet volume, acute coronary syndrome.
INTRODUCCIÓN
El dolor torácico representa aproximadamente 6 millones de visitas anuales al Departamento
de Urgencias en los Estados Unidos. Se calcula que en 2015 murieron por esta causa 17,7
millones de personas, lo cual representa un 31% de todas las muertes registradas en el
mundo. El síndrome coronario agudo corresponde a aproximadamente 12 al 15% de todas las
causas. La enfermedad cardiovascular fue responsable de aproximadamente 8 millones de
muertes en el mundo para el año 2013.
(1,2)
En 2013, las principales causas de muerte en el Ecuador resultaron las enfermedades hiper-
tensivas (tasa de mortalidad de 26,56), cerebrovasculares (tasa de mortalidad de 22,61) y
cardiovasculares (tasa de mortalidad de 18,65).
(3)
A esta realidad se suman factores extrínsecos que propenden de una u otra forma al incremento
de estas tasas de mortalidad, entre los que se puede señalar a los servicios de salud saturados,
principlamente en el departamento de emergencia de los hospitales de segundo y tercer nivel,
por lo que este tipo de patologías se complican debido al retraso en la aplicación de interven-
ciones y protocolos.
La necesidad de un diagnóstico temprano en el síndrome coronario agudo es esencial para
evitar complicaciones que podrían modificar el pronóstico funcional y vital a corto y media-
no plazo en pacientes que acuden por dolor torácico a un servicio de urgencias. Dicha necesi-
dad está directamente relacionada con el beneficio de las diferentes medidas terapéuticas, ya
sean éstas técnicas de reperfusión coronaria y/o pautas farmacológicas.
(4)
Partiendo de este
principio elemental, los errores diagnósticos y una alta médica prematura desde el servicio de
urgencias constituyen un problema de carácter médico legal importante.
En Ecuador, no se brinda utilidad diagnóstica, ni la prevalencia de la hiperglucemia y el volu-
men plaquetario medio elevado en pacientes con síndrome coronario agudo, menos aún se
utiliza su determinación como un método práctico, rápido y de bajo costo para realizar un
adecuado tamizaje de pacientes con dolor torácico en la unidad de urgencias de los hospitales
locales. Por tal razón, planteamos la realización del presente trabajo de investigación, cuyo
objetivo es establecer el rol de estos marcadores bioquímicos para mejorar el diagnóstico
temprano de pacientes con síndrome coronario agudo tipo infarto de miocardio sin elevación
del ST.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio observacional analítico para validación de pruebas diagnósticas.
Utilizando la base de datos disponible en el sistema informático AS400, se procedió a verifi-
car de forma retrospectiva el universo de pacientes que acudieron al Servicio de Emergencia
del Hospital Carlos Andrade Marín con dolor torácico y sospecha de síndrome coronario
agudo durante el período enero a junio del 2013, utilizando la técnica de muestreo aleatorio
simple se seleccionaron 304 pacientes (N=1456), de los cuales fueron excluidos 171 por
presentar los siguientes criterios: edad menor de 18 años, trauma de tórax como causa del
dolor torácico, falla renal y hepática previa, trastornos neurológicos agudos, sepsis de cual-
quier origen, electrocardiograma compatible con IAM con elevación del ST, alta probabili-
dad clínica de TEP, arritmia cardíaca, consumo de terapia anticoagulante oral, desórdenes
mieloproliferativos y malignidad previa, diabetes mellitus tipo 1 y 2, más de 4 horas de
evolución del cuadro clínico.
La población seleccionada (133) debía disponer en su evaluación inicial (admisión en el
departamento de emergencia) niveles de glicemia, volumen plaquetario medio, determina-
ción de troponina ultrasensible y estudio electrocardiográfico de doce derivaciones.
Las variables a ser analizadas fueron: la edad, sexo, niveles de glicemia (mg/dl), volumen
plaquetario medio (fl), puntaje de riesgo TIMI, hallazgos electrocardiográficos, característi-
cas del dolor torácico. El diagnóstico de infarto agudo de miocardio se estableció siguiendo
las guías de the European Society of Cardiology/American College of Cardiology, basándose
en la positividad de biomarcadores cardíacos (troponina ultrasensible) con un valor superior
al percentil 99 del límite superior normal, asociado con los siguientes parámetros: síntomas
de isquemia (dolor torácico que cumple los siguientes criterios: 1.- tipo opresivo de intensi-
dad variable localizado en región precordial, con irradiación a cuello, hombro y brazo
izquierdo; acompañado de síntomas neurovegetativos, 2.- aparece en actividad, y 3.- alivia
con el reposo y/o nitratos), hallazgos electrocardiográficos (depresión del segmento ST de al
menos 0,05 mv en 2 o más derivaciones contiguas, inversión de la onda T de al menos 0,1
mv, onda Q > 30 ms en ancho y mayor o igual a 0,1 mv en profundidad en dos derivaciones
contiguas, cambios nuevos en la onda T o segmento ST, nuevo bloqueo completo de rama
izquierda), evidencia en imagen de alteración en la viabilidad miocárdica o pérdida segmen-
taria de la contractilidad.
Se consideró positividad en las variables a correlacionar si cumplían con los siguientes crite-
rios:
1. Dolor torácico
POSITIVO: cumple 2 o 3 de los siguientes criterios:
- Tipo opresivo de intensidad variable localizado en región precordial, con irradiación a
cuello, hombro y brazo izquierdo; acompañado de síntomas neurovegetativos.
- Apareción en actividad.
- Alivio con el reposo y/o nitratos.
NEGATIVO: cumple 1 criterio
2. Electrocardiograma
POSITIVO:
- Depresión del segmento ST de al menos 0,05 mv en 2 o más derivaciones contiguas.
- Inversión de la onda T de al menos 0,1 mv.
- Onda Q > 30 ms en ancho y mayor o igual a 0,1 mv en profundidad en dos derivaciones
contiguas.
NEGATIVO: trazado electrocardiográfico NORMAL (no cambios isquémicos preexisten-
tes).
3. Puntaje TIMI NSTEMI
POSITIVO: puntuación en 1 o más parámetros (≥1).
NEGATIVO: ausencia de algún parámetro a calificar (0).
2
ABSTRACT
Introduction: the aim of this research is to determine the diagnostic validity of hyperglycemia
and mean platelet volume in the early diagnosis of patients who come to the Emergency
Department with chest pain and suspected acute myocardial infarction without ST elevation.
Materials and methods: an uncontrolled clinical trial was conducted to validate diagnostic
tests of 6 months in 133 patients admitted to the Emergency Department of the Carlos Andra-
de Marín Hospital for chest pain and suspected acute coronary syndrome. A cohort point of
hyperglycemia> 140 mg / dl and mean platelet volume ≥ 10.33 fl upon admission was consi-
dered taking into account values proposed in the ROC curve (receiver operant curve); as well
as, the diagnostic performance of the tests, univariate and multivariate regression was deter-
mined. Results: of the 133 patients included in the study, 32 (24.1%) had acute myocardial
infarction without ST elevation. The diagnostic yield of mean platelet volume ≥ 10.33 fl
(AUC: 0.91, 95% CI: 0.841-0.979, p <0.05) had a sensitivity of 81.2%, specificity of 93.1%,
value positive predictive 78.8%, negative predictive value 94%, positive likelihood ratio
11.723 and negative likelihood ratio 0.201. For hyperglycemia> 140 mg / dL (AUC: 0.923,
95% CI: 0.879-0.967, p <0.05) the sensitivity was 71.9%, specificity 90.1%, positive predic-
tive value 69.7%, negative predictive value 91%, positive likelihood ratio 7,259 and negative
likelihood ratio 0,312. Conclusion: hyperglycaemia and mean platelet volume are biomar-
kers with good predictive capacity for the early diagnosis of acute myocardial infarction
without ST elevation.
Keywords: thoracic pain, hyperglycemia, medium platelet volume, acute coronary syndrome.
INTRODUCCIÓN
El dolor torácico representa aproximadamente 6 millones de visitas anuales al Departamento
de Urgencias en los Estados Unidos. Se calcula que en 2015 murieron por esta causa 17,7
millones de personas, lo cual representa un 31% de todas las muertes registradas en el
mundo. El síndrome coronario agudo corresponde a aproximadamente 12 al 15% de todas las
causas. La enfermedad cardiovascular fue responsable de aproximadamente 8 millones de
muertes en el mundo para el año 2013.
(1,2)
En 2013, las principales causas de muerte en el Ecuador resultaron las enfermedades hiper-
tensivas (tasa de mortalidad de 26,56), cerebrovasculares (tasa de mortalidad de 22,61) y
cardiovasculares (tasa de mortalidad de 18,65).
(3)
A esta realidad se suman factores extrínsecos que propenden de una u otra forma al incremento
de estas tasas de mortalidad, entre los que se puede señalar a los servicios de salud saturados,
principlamente en el departamento de emergencia de los hospitales de segundo y tercer nivel,
por lo que este tipo de patologías se complican debido al retraso en la aplicación de interven-
ciones y protocolos.
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La necesidad de un diagnóstico temprano en el síndrome coronario agudo es esencial para
evitar complicaciones que podrían modificar el pronóstico funcional y vital a corto y media-
no plazo en pacientes que acuden por dolor torácico a un servicio de urgencias. Dicha necesi-
dad está directamente relacionada con el beneficio de las diferentes medidas terapéuticas, ya
sean éstas técnicas de reperfusión coronaria y/o pautas farmacológicas.
(4)
Partiendo de este
principio elemental, los errores diagnósticos y una alta médica prematura desde el servicio de
urgencias constituyen un problema de carácter médico legal importante.
En Ecuador, no se brinda utilidad diagnóstica, ni la prevalencia de la hiperglucemia y el volu-
men plaquetario medio elevado en pacientes con síndrome coronario agudo, menos aún se
utiliza su determinación como un método práctico, rápido y de bajo costo para realizar un
adecuado tamizaje de pacientes con dolor torácico en la unidad de urgencias de los hospitales
locales. Por tal razón, planteamos la realización del presente trabajo de investigación, cuyo
objetivo es establecer el rol de estos marcadores bioquímicos para mejorar el diagnóstico
temprano de pacientes con síndrome coronario agudo tipo infarto de miocardio sin elevación
del ST.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio observacional analítico para validación de pruebas diagnósticas.
Utilizando la base de datos disponible en el sistema informático AS400, se procedió a verifi-
car de forma retrospectiva el universo de pacientes que acudieron al Servicio de Emergencia
del Hospital Carlos Andrade Marín con dolor torácico y sospecha de síndrome coronario
agudo durante el período enero a junio del 2013, utilizando la técnica de muestreo aleatorio
simple se seleccionaron 304 pacientes (N=1456), de los cuales fueron excluidos 171 por
presentar los siguientes criterios: edad menor de 18 años, trauma de tórax como causa del
dolor torácico, falla renal y hepática previa, trastornos neurológicos agudos, sepsis de cual-
quier origen, electrocardiograma compatible con IAM con elevación del ST, alta probabili-
dad clínica de TEP, arritmia cardíaca, consumo de terapia anticoagulante oral, desórdenes
mieloproliferativos y malignidad previa, diabetes mellitus tipo 1 y 2, más de 4 horas de
evolución del cuadro clínico.
La población seleccionada (133) debía disponer en su evaluación inicial (admisión en el
departamento de emergencia) niveles de glicemia, volumen plaquetario medio, determina-
ción de troponina ultrasensible y estudio electrocardiográfico de doce derivaciones.
Las variables a ser analizadas fueron: la edad, sexo, niveles de glicemia (mg/dl), volumen
plaquetario medio (fl), puntaje de riesgo TIMI, hallazgos electrocardiográficos, característi-
cas del dolor torácico. El diagnóstico de infarto agudo de miocardio se estableció siguiendo
las guías de the European Society of Cardiology/American College of Cardiology, basándose
en la positividad de biomarcadores cardíacos (troponina ultrasensible) con un valor superior
al percentil 99 del límite superior normal, asociado con los siguientes parámetros: síntomas
de isquemia (dolor torácico que cumple los siguientes criterios: 1.- tipo opresivo de intensi-
dad variable localizado en región precordial, con irradiación a cuello, hombro y brazo
izquierdo; acompañado de síntomas neurovegetativos, 2.- aparece en actividad, y 3.- alivia
con el reposo y/o nitratos), hallazgos electrocardiográficos (depresión del segmento ST de al
menos 0,05 mv en 2 o más derivaciones contiguas, inversión de la onda T de al menos 0,1
mv, onda Q > 30 ms en ancho y mayor o igual a 0,1 mv en profundidad en dos derivaciones
contiguas, cambios nuevos en la onda T o segmento ST, nuevo bloqueo completo de rama
izquierda), evidencia en imagen de alteración en la viabilidad miocárdica o pérdida segmen-
taria de la contractilidad.
Se consideró positividad en las variables a correlacionar si cumplían con los siguientes crite-
rios:
1. Dolor torácico
POSITIVO: cumple 2 o 3 de los siguientes criterios:
- Tipo opresivo de intensidad variable localizado en región precordial, con irradiación a
cuello, hombro y brazo izquierdo; acompañado de síntomas neurovegetativos.
- Apareción en actividad.
- Alivio con el reposo y/o nitratos.
NEGATIVO: cumple 1 criterio
2. Electrocardiograma
POSITIVO:
- Depresión del segmento ST de al menos 0,05 mv en 2 o más derivaciones contiguas.
- Inversión de la onda T de al menos 0,1 mv.
- Onda Q > 30 ms en ancho y mayor o igual a 0,1 mv en profundidad en dos derivaciones
contiguas.
NEGATIVO: trazado electrocardiográfico NORMAL (no cambios isquémicos preexisten-
tes).
3. Puntaje TIMI NSTEMI
POSITIVO: puntuación en 1 o más parámetros (≥1).
NEGATIVO: ausencia de algún parámetro a calificar (0).
3
ABSTRACT
Introduction: the aim of this research is to determine the diagnostic validity of hyperglycemia
and mean platelet volume in the early diagnosis of patients who come to the Emergency
Department with chest pain and suspected acute myocardial infarction without ST elevation.
Materials and methods: an uncontrolled clinical trial was conducted to validate diagnostic
tests of 6 months in 133 patients admitted to the Emergency Department of the Carlos Andra-
de Marín Hospital for chest pain and suspected acute coronary syndrome. A cohort point of
hyperglycemia> 140 mg / dl and mean platelet volume ≥ 10.33 fl upon admission was consi-
dered taking into account values proposed in the ROC curve (receiver operant curve); as well
as, the diagnostic performance of the tests, univariate and multivariate regression was deter-
mined. Results: of the 133 patients included in the study, 32 (24.1%) had acute myocardial
infarction without ST elevation. The diagnostic yield of mean platelet volume ≥ 10.33 fl
(AUC: 0.91, 95% CI: 0.841-0.979, p <0.05) had a sensitivity of 81.2%, specificity of 93.1%,
value positive predictive 78.8%, negative predictive value 94%, positive likelihood ratio
11.723 and negative likelihood ratio 0.201. For hyperglycemia> 140 mg / dL (AUC: 0.923,
95% CI: 0.879-0.967, p <0.05) the sensitivity was 71.9%, specificity 90.1%, positive predic-
tive value 69.7%, negative predictive value 91%, positive likelihood ratio 7,259 and negative
likelihood ratio 0,312. Conclusion: hyperglycaemia and mean platelet volume are biomar-
kers with good predictive capacity for the early diagnosis of acute myocardial infarction
without ST elevation.
Keywords: thoracic pain, hyperglycemia, medium platelet volume, acute coronary syndrome.
INTRODUCCIÓN
El dolor torácico representa aproximadamente 6 millones de visitas anuales al Departamento
de Urgencias en los Estados Unidos. Se calcula que en 2015 murieron por esta causa 17,7
millones de personas, lo cual representa un 31% de todas las muertes registradas en el
mundo. El síndrome coronario agudo corresponde a aproximadamente 12 al 15% de todas las
causas. La enfermedad cardiovascular fue responsable de aproximadamente 8 millones de
muertes en el mundo para el año 2013.
(1,2)
En 2013, las principales causas de muerte en el Ecuador resultaron las enfermedades hiper-
tensivas (tasa de mortalidad de 26,56), cerebrovasculares (tasa de mortalidad de 22,61) y
cardiovasculares (tasa de mortalidad de 18,65).
(3)
A esta realidad se suman factores extrínsecos que propenden de una u otra forma al incremento
de estas tasas de mortalidad, entre los que se puede señalar a los servicios de salud saturados,
principlamente en el departamento de emergencia de los hospitales de segundo y tercer nivel,
por lo que este tipo de patologías se complican debido al retraso en la aplicación de interven-
ciones y protocolos.
La necesidad de un diagnóstico temprano en el síndrome coronario agudo es esencial para
evitar complicaciones que podrían modificar el pronóstico funcional y vital a corto y media-
no plazo en pacientes que acuden por dolor torácico a un servicio de urgencias. Dicha necesi-
dad está directamente relacionada con el beneficio de las diferentes medidas terapéuticas, ya
sean éstas técnicas de reperfusión coronaria y/o pautas farmacológicas.
(4)
Partiendo de este
principio elemental, los errores diagnósticos y una alta médica prematura desde el servicio de
urgencias constituyen un problema de carácter médico legal importante.
En Ecuador, no se brinda utilidad diagnóstica, ni la prevalencia de la hiperglucemia y el volu-
men plaquetario medio elevado en pacientes con síndrome coronario agudo, menos aún se
utiliza su determinación como un método práctico, rápido y de bajo costo para realizar un
adecuado tamizaje de pacientes con dolor torácico en la unidad de urgencias de los hospitales
locales. Por tal razón, planteamos la realización del presente trabajo de investigación, cuyo
objetivo es establecer el rol de estos marcadores bioquímicos para mejorar el diagnóstico
temprano de pacientes con síndrome coronario agudo tipo infarto de miocardio sin elevación
del ST.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio observacional analítico para validación de pruebas diagnósticas.
Utilizando la base de datos disponible en el sistema informático AS400, se procedió a verifi-
car de forma retrospectiva el universo de pacientes que acudieron al Servicio de Emergencia
del Hospital Carlos Andrade Marín con dolor torácico y sospecha de síndrome coronario
agudo durante el período enero a junio del 2013, utilizando la técnica de muestreo aleatorio
simple se seleccionaron 304 pacientes (N=1456), de los cuales fueron excluidos 171 por
presentar los siguientes criterios: edad menor de 18 años, trauma de tórax como causa del
dolor torácico, falla renal y hepática previa, trastornos neurológicos agudos, sepsis de cual-
quier origen, electrocardiograma compatible con IAM con elevación del ST, alta probabili-
dad clínica de TEP, arritmia cardíaca, consumo de terapia anticoagulante oral, desórdenes
mieloproliferativos y malignidad previa, diabetes mellitus tipo 1 y 2, más de 4 horas de
evolución del cuadro clínico.
La población seleccionada (133) debía disponer en su evaluación inicial (admisión en el
departamento de emergencia) niveles de glicemia, volumen plaquetario medio, determina-
ción de troponina ultrasensible y estudio electrocardiográfico de doce derivaciones.
REE Volumen 13(1) Riobamba ene. - jun. 2019
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Las variables a ser analizadas fueron: la edad, sexo, niveles de glicemia (mg/dl), volumen
plaquetario medio (fl), puntaje de riesgo TIMI, hallazgos electrocardiográficos, característi-
cas del dolor torácico. El diagnóstico de infarto agudo de miocardio se estableció siguiendo
las guías de the European Society of Cardiology/American College of Cardiology, basándose
en la positividad de biomarcadores cardíacos (troponina ultrasensible) con un valor superior
al percentil 99 del límite superior normal, asociado con los siguientes parámetros: síntomas
de isquemia (dolor torácico que cumple los siguientes criterios: 1.- tipo opresivo de intensi-
dad variable localizado en región precordial, con irradiación a cuello, hombro y brazo
izquierdo; acompañado de síntomas neurovegetativos, 2.- aparece en actividad, y 3.- alivia
con el reposo y/o nitratos), hallazgos electrocardiográficos (depresión del segmento ST de al
menos 0,05 mv en 2 o más derivaciones contiguas, inversión de la onda T de al menos 0,1
mv, onda Q > 30 ms en ancho y mayor o igual a 0,1 mv en profundidad en dos derivaciones
contiguas, cambios nuevos en la onda T o segmento ST, nuevo bloqueo completo de rama
izquierda), evidencia en imagen de alteración en la viabilidad miocárdica o pérdida segmen-
taria de la contractilidad.
Se consideró positividad en las variables a correlacionar si cumplían con los siguientes crite-
rios:
1. Dolor torácico
POSITIVO: cumple 2 o 3 de los siguientes criterios:
- Tipo opresivo de intensidad variable localizado en región precordial, con irradiación a
cuello, hombro y brazo izquierdo; acompañado de síntomas neurovegetativos.
- Apareción en actividad.
- Alivio con el reposo y/o nitratos.
NEGATIVO: cumple 1 criterio
2. Electrocardiograma
POSITIVO:
- Depresión del segmento ST de al menos 0,05 mv en 2 o más derivaciones contiguas.
- Inversión de la onda T de al menos 0,1 mv.
- Onda Q > 30 ms en ancho y mayor o igual a 0,1 mv en profundidad en dos derivaciones
contiguas.
NEGATIVO: trazado electrocardiográfico NORMAL (no cambios isquémicos preexisten-
tes).
3. Puntaje TIMI NSTEMI
POSITIVO: puntuación en 1 o más parámetros (≥1).
NEGATIVO: ausencia de algún parámetro a calificar (0).
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4. Niveles de troponina ultrasensible (ng/L)
POSITIVO: ≥ 14 ng/L
NEGATIVO: < 14 ng/L
5. Hiperglucemia
POSITIVO: > 140 mg/dl
NEGATIVO: ≤ 140 mg/dl
6. Volumen Plaquetario Medio (VPM)
POSITIVO: ≥ 10,33 fl
NEGATIVO: < 10,33 fl
La estadística descriptiva permitió obtener el número de casos y su porcentaje para las varia-
bles cualitativas, mientras que las variables cuantitativas se han descrito mediante la media
aritmética y la desviación típica, en el caso de variables cuantitativas asimétricas se utilizó la
mediana, además de valores mínimo y máximo. Para la relación entre variables cuantitativas
y cualitativas, se ha procedido a la descripción bivariante (medias y desviaciones para cada
grupo) y la inferencia mediante un análisis de la varianza.
Para relacionar dos variables cualitativas, la descripción bivariante se estableció mediante
frecuencias relativas presentadas en tablas de contingencia, a las que se les aplicó el test de
chi cuadrado o test exacto de Fischer. La evaluación del rendimiento diagnóstico y pronóstico
de las variables electrocardiográficas, puntaje de riesgo y biomarcadores (troponina, glice-
mia y volumen plaquetario medio) se ha evaluado mediante las medidas de validez: sensibili-
dad y especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, razón de verosimi-
litud positiva y razón de verosimilitud negativa. Para el análisis estadístico correspondiente,
se ha calculado el intervalo de confianza (IC) del 95%.
Además, cabe señalar que se ha empleado un análisis a través de las gráficas de curva ROC
(Receiver Operator Curve o Curva Operante Receptor), con la finalidad de integrar la sensi-
bilidad y especificidad, y establecer el mejor punto de cohorte en el cual se alcance la mejor
sensibilidad (mayor detección de casos) con el menor número de falsos positivos. La signifi-
cación de dichas curvas se ha evaluado a partir del cálculo del IC del área bajo la curva, inter-
pretando como significativo aquel valor del área cuyo límite inferior fue superior al 0,5. Se
ha utilizado un modelo de regresión logística binaria. El software estadístico utilizado fue el
SPSS (V20.0). La aproximación utilizada en todos los análisis ha sido bilateral y el nivel de
significación del 5% (α = 0,05).
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FLUJOGRAMA DE SELECCIÓN DE PARTICIPANTES
RESULTADOS
De los pacientes escogidos para el estudio (133), 77 (57,9%) fueron hombres y 56 (42,1%)
mujeres, la media de edad en ambos grupos fue de 55,6 años con una desviación típica de
12,8 años con un mínimo de 23 años y un máximo 87 años (figura 1). Dentro de este mismo
grupo, 32 (24,1%) presentaron síndrome coronario agudo tipo infarto de miocardio sin eleva-
ción del segmento ST, siendo más frecuente en hombres 16 (12%) angina inestable y 85
(63,9%) no presentaban criterios para síndrome coronario agudo (causas extra cardíacas no
contempladas dentro de los criterios de exclusión) (tabla 1).
n = 304
171 EXCLUIDOS
16 MENORES DE 18 AÑOS
12 TRAUMA TORÁCICO
62 EVOLUCIÓN > 4 HORAS DEL CUADRO
8 INSUFICIENCIA RENAL
8 CIRROSIS HEPÁTICA
5 TRASTORNOS NEUROLÓGICOS
13 SEPSIS
21 SCACEST
6 RIESGO ALTO DE TEP
6 ARRITMIA CARDIACA
8 CONSUMO DE ANTIAGREGANTES O
ANTICOAGULANTES
6 NEOPLASIAS
9 DIABETES MELLITUS
133 ELEGIDOS
N = 1456 PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO
RECOLECCIÓN DE DATOS Y
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
32 SCASEST
16 ANGINA
85 NO SCA
6
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Tabla 1. Frecuencia de la población según diagnóstico y sexo.
Abreviación. SCA: síndrome coronario agudo, IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin
elevación del segmento ST.
Se evidenció que el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST fue más
frecuente en hombres que en mujeres (84,4% vs 16% respectivamente). De la población estu-
diada, 97 casos (72,9%) presentaron un electrocardiograma normal, 28 (21,1%) inversión
profunda y simétrica de la onda T en derivaciones precordiales y 8 (6%) una depresión del
segmento ST ≥ 0,5 mm (0,05 mV) en 2 o más derivaciones contiguas. De igual manera al
analizar la variable del puntaje de riesgo TIMI, se evidenció que 97 pacientes (72,9%) esta-
ban en categoría de bajo riesgo, 33 (24,8%) en riesgo intermedio y 3 (2,3%) en alto riesgo.
Al analizar las variables biológicas lo resultados fueron que la media de glicemia en la pobla-
ción de estudio fue de 123,29 mg/dl con una desviación típica de 19,77 mg/dl; el volumen
plaquetario medio tuvo una media de 9,45 fl con una desviación de 0,95 y la troponina con
una media de 88,71 ng/L y una desviación de 355,23 ng/L. (tabla 2)
Tabla 2. Descriptivos de los biomarcadores en el diagnóstico de síndrome coronario agudo
sin elevación del ST
DIAGNÓSTICO
SEXO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
No.
No.
No.
IAMSEST
27
5
32
ANGINA
6
10
16
NO SCA
44
41
85
TOTAL
77
56
133
MEDIDAS
GLUCOS
A (mg/dl)
TROPONINA
(ng/L)
VOLUMEN
PLAQUETARIO
MEDIO (fl)
Media
123,29
88,71
9,46
Desv. típ.
19,78
355,24
,96
Mínimo
87,00
2,15
7,16
Máximo
176,00
3575,00
11,78
7
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Se procesaron datos relativos a los niveles de biomarcadores de forma individualizada para
cada categoría de diagnóstico: infarto sin elevación del ST, angina inestable y no síndrome
coronario agudo (tabla 3).
Tabla 3. Comparación de medias entre los diferentes biomarcadores, según categoría de
diagnóstico
La prevalencia de hiperglicemia (>140 mg/dl) en el grupo de pacientes con infarto agudo de
miocardio sin elevación del ST fue del 69,69% y cuando se calculó la razón de prevalencia
ésta fue del 7,66. Por otra parte, la prevalencia de pacientes con un volumen plaquetario
medio mayor o igual a 10,33 fl fue del 78,78% con una razón de prevalencia de 13.
Rendimiento diagnóstico
Volumen plaquetario medio (VPM)
El análisis del rendimiento diagnóstico de las pruebas, estableció en primera instancia al
evaluar la curva ROC que el mejor punto de cohorte para la población de estudio en lo que
respecta a volumen plaquetario medio fue ≥ 10,33 fl (AUC: 0,91; IC 95%: 0,841-0,979;
p<0,05). La significancia de la curva establece que posee una excelente capacidad predictiva
para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. (figura 1)
GLUCOSA
DIAGNÓSTICO
Media
N
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
IC 95%
IAMSEST
145,37
32
9,44
132,00
176,00
141,97- 148,78
ANGINA
126,00
16
16,30
103,00
154,00
117,32- 134,68
NO SCA
114,47
85
16,39
87,00
156,00
110,94- 118,00
Total
123,29
13
3
19,78
87,00
176,00
TROPONINA
DIAGNÓSTICO
Media
N
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
IC 95%
IAMSEST
345,34
32
669,18
14,70
3575,00
104,07- 586,60
ANGINA
8,39
16
3,36
3,10
13,30
6,60- 10,18
NO SCA
7,22
85
2,74
2,15
13,70
6,63- 7,81
Total
88,71
133
355,24
2,15
3575,00
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO
DIAGNÓSTICO
Media
N
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
IC 95%
IAMSEST
10,42
32
0,65
8,45
11,78
10,19- 10,65
ANGINA
9,77
16
0,79
8,10
10,65
9,35- 10,19
NO SCA
9,03
85
0,79
7,16
10,56
8,87- 9,20
Total
9,46
133
0,96
7,16
11,78
8
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Figura 1. Curva ROC del volumen plaquetario medio para el diagnóstico de infarto agudo de
miocardio sin elevación del ST.
Al colocar los resultados obtenidos en la tabla de contingencia se determinó una sensibilidad
del 81,2%, especificidad de 93,1%, porcentaje de falsos positivos 6,9%, porcentaje de falsos
negativos 18,8%, valor predictivo positivo (VPP) 78,8%, valor predictivo negativo (VPN)
94%, razón de verosimilitud positivo (RV+) 11,723 y razón de verosimilitud negativo (RV-)
0,201.
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Hiperglicemia (HG)
El análisis estadístico estableció que el mejor punto de cohorte para el diagnóstico de infarto
agudo de miocardio sin elevación del ST, en lo que respecta a la glicemia de la población en
estudio, fue un valor superior a 140 mg/dl (AUC: 0,923; IC 95%: 0,879-0,967; p<0,05);
permitiendo determinar según el área bajo la curva que la hiperglicemia posee una excelente
capacidad predictiva para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin elevación del
segmento ST (figura 2)
Figura 2. Curva ROC de hiperglicemia para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin
elevación del ST.
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El análisis estadístico determinó que la hiperglucemia (>140 mg/dl) en el diagnóstico
temprano del infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST tiene una sensibili-
dad del 71,9%, especificidad de 90,1%, porcentaje de falsos positivos 9,9%, porcentaje de
falsos negativos 28,1%, valor predictivo positivo (VPP) 69,7%, valor predictivo negativo
(VPN) 91%, razón de verosimilitud positivo (RV+) 7,259 y razón de verosimilitud negativo
(RV-) 0,312.
Comparación de modelos diagnósticos para el infarto agudo de miocardio sin elevación
del segmento ST
Con la finalidad de establecer el modelo más idóneo para el diagnóstico del infarto agudo de
miocardio sin elevación del segmento ST, se realizó combinaciones de parámetros clínicos,
electrocardiográficos, puntaje de riesgo y biomarcadores. Los resultados obtenidos estable-
cieron que el modelo 1 conformado por dolor torácico + cambios electrocardiográficos +
puntaje TIMI + troponina T ultrasensible presenta la mejor significancia estadística, eviden-
ciado por un área bajo la curva AUC de 0,797, IC 95%: 0,688- 0,906, p <0,05.
Además, se estableció que la adición de la hiperglicemia y el volumen plaquetario medio
(modelo 2) al modelo convencional (modelo 1) de diagnóstico no aporta un beneficio signifi-
cativo. Sin embargo, cuando se utilizó un tercer modelo conformado por dolor torácico +
cambios electrocardiográficos + puntaje TIMI + hiperglicemia + volumen plaquetario medio,
su rendimiento diagnóstico a la admisión en pacientes con sospecha de síndrome coronario
agudo tipo infarto de miocardio sin elevación del ST, fue muy comparable (AUC 0,761, IC
95% 0,647-0,874, P<0,05) con el modelo convencional que utiliza entre sus variables a la
troponina T ultrasensible. Un cuarto modelo conformado por dolor torácico + cambios elec-
trocardiográficos + puntaje TIMI fue analizado presentando una AUC de 0,737, IC 95%
0,625-0,849, p<0,05. (figura 3).
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Figura 3. Comparación de Curvas ROC de los diferentes modelos para el diagnóstico de
infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST.
La mejor significancia estadística fue evidenciada con el modelo 1, principalmente en lo que
respecta a confirmación de diagnóstico; no obstante, su valor predictivo negativo superior al
de los otros modelos, aunque de forma discreta, lo convierte en una herramienta útil en la
práctica clínica para descartar la posibilidad de un síndrome coronario agudo en pacientes
que acuden al Departamento de Emergencia por dolor torácico (tabla 4).
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Tabla 4. Rendimiento diagnóstico de la combinación de parámetros clínicos, electrocardio-
gráficos, puntaje de riesgo TIMI y biomarcadores en el infarto agudo de miocardio sin eleva-
ción del segmento ST.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de un paciente con síndrome coronario agudo se basa principalmente en
cuatro pilares:
(5-7)
1. El cuadro clínico representado por el dolor torácico, no siempre de características típicas
y ausente en muchos casos.
2. Factores de riesgo cardiovascular que permiten categorizar a los pacientes y evaluar la
probabilidad de un evento isquémico.
3. Hallazgos electrocardiográficos cuya utilidad clínica dependerá en primer lugar del grado
de capacitación del profesional que lo interprete y en segundo lugar de su presencia al
momento del evento, tal es el caso del síndrome coronario agudo tipo infarto agudo de mio-
cardio sin elevación del ST donde en gran proporción estos hallazgos están ausentes.
4. Biomarcadores cardiacos, los mismos que no siempre están disponibles en una unidad de
salud y si lo están sus resultados no son inmediatos o carecen de niveles adecuados de sensi-
bilidad y especificidad en etapas tempranas del evento (las primeras 4-6 horas).
Desafortunadamente, ningún marcador sérico usado es "ideal" para el diagnóstico precoz de
síndrome coronario agudo, al carecer de alguna de las tres características fundamentales:
elevada sensibilidad, elevada especificidad y pronta elevación, de ser posible dentro de las 6
primeras horas, que es precisamente la ventana temporal de máximo interés para los médicos
de Urgencias para la toma de decisiones diagnóstico-terapéuticas. Las limitaciones de todos
los procedimientos diagnósticos llevaron a la búsqueda de marcadores de daño miocárdico,
cuya elevación se produzca en fases más tempranas de la isquemia.
(4)
Se estima que son
dados de alta erróneamente entre el 5 al 10% de los casos diagnosticados de infarto agudo de
miocardio y el 2% de las anginas inestables.
(8)
SEN % ESP %
VPP
%
VPN
%
RV+
Ppost (+)
%
RV-
Ppost (-)
%
MODELO 1
66,7 100 100 88,6 66,37 100 0,33 20,1
MODELO 2
53,1 100 100 87,0 53,63 100 0,47 26,1
MODELO 3
53,1 99,0 94,4 87,0 53,66 97,6 0,47 26,3
MODELO 4
56,2 91,1 66,7 86,8 6,31 82,6 0,48 26,6
Abreviación: SEN: sensibilidad, ESP: especificidad, F.P.: falsos positivos, F.N.: falsos
negativos, VPP: valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo negativo, RV+: razón de
verosimilitud positivo, RV-: razón de verosimilitud negativo, Ppost: probabilidad postest.
13
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Nosotros encontramos que tanto el volumen plaquetario medio en un punto de cohorte supe-
rior a 10,33 fl como la hiperglicemia a la admisión > 140 mg/dl son predictores de un infarto
agudo de miocardio sin elevación del ST, dentro de las primeras 4 horas de inicio del cuadro
clínico.
(6)
Un estudio evidenció que pacientes adultos chinos que acudieron al servicio de
Emergencia por dolor torácico, el volumen plaquetario medio fue un predictor independiente
de síndrome coronario agudo con un punto de cohorte de 10,35 fl.
(9-11)
En los pacientes con IAM se ha demostrado un aumento del volumen plaquetario medio junto
a un desplazamiento hacia la derecha de la curva de distribución del mismo, en comparación
con los pacientes ingresados por dolor torácico, pero sin evidencia de infarto de miocar-
dio.
(12-14)
De igual manera, Charpentier et al en un estudio prospectivo de 11 meses de duración, esta-
bleció que un valor de glicemia superior a 140 mg/dl está asociado con síndrome coronario
agudo, tipo infarto de miocardio sin elevación del ST.
(13)
La intolerancia a los hidratos de
carbono está asociada a síndrome coronario agudo, según un estudio de cohorte con 140
pacientes admitidos por síndrome coronario agudo. Una glucosa en ayunas ≥ de 100 mg/dl o
a la admisión ≥ de 140 mg/dl tuvo una sensibilidad del 89.5% para detectar diabetes y un
valor predictivo positivo del 43.6%.
(15)
A la hiperglicemia, también se la realciona con el pronóstico y la mortalidad de los pacientes
con síndrome coronario agudo; así, una revisión sistemática de 15 estudios entre los años
1966 a 1998 demostró un riesgo relativo de mortalidad hospitalaria 3.9 veces mayor en
pacientes no diabéticos con IAM cuando tuvieron una glicemia de ingreso ≥ 110 mg/dl com-
parado con los que ingresaron normoglucémicos, mientras que para pacientes diabéticos con
una glicemia de ingreso ≥ de 180 mg/dl, el riesgo relativo de muerte fue 1.7 veces mayor que
en los diabéticos normoglucémicos al ingreso.
(16-18)
Al comparar diferentes modelos de diagnóstico de síndrome coronario agudo, se estableció
que el modelo tradicional (dolor torácico, puntaje de riesgo TIMI, hallazgos electrocardio-
gráficos y niveles de troponina) tuvo una sensibilidad del 66,7%, especificidad del 100%,
VPP de 100%, VPN 88,6%, RV+ 66,37 y RV- de 0,33, destacando su utilidad en la práctica
clínica como una herramienta confirmatoria más que excluyente. En contraste con otros
protocolos que incluyen hallazgos electrocardiográficos, TIMI y niveles de troponina donde
por su destacada sensibilidad con el 99,7% y un VPN 99,7%, se convierte en un método útil
en la exclusión de la enfermedad.
(19)
La adición del volumen plaquetario medio y la hiperglucemia al modelo clásico de diagnósti-
co no mejora de forma significativa el diagnóstico de infarto de miocardio, por lo que su rol
14
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principal está determinado cuando se analiza de forma independiente. Lo mencionado ante-
riormente es corroborado por Charpienter et al cuando comparó un primer modelo de diag-
nóstico frecuente versus el mismo modelo con adición de la hiperglucemia (AUC 0.82, 95%
CI 0.78 a 0.85 Vs AUC adicionado hiperglucemia: 0.82, 95% CI 0.79 a 0.85).
(13)
La prevalencia de hiperglucemia (>140 mg/dl) en pacientes con infarto agudo de miocardio
sin elevación del ST en nuestro estudio fue cercana al 70%, en comparación con el descrito
por Deedwania et al que oscila entre el 51 al 58%
(20)
y con Zarich et al del 70%.
(7,18,21)
En la actualidad existen más estudios que abordan el vínculo entre la hiperglucemia, el volu-
men plaquetario medio y el pronóstico a corto plazo en pacientes con infarto agudo de mio-
cardio; sin embargo, no hay suficiente información referente al rol de éstos biomarcadores en
el diagnóstico inicial.
Limitaciones
Al tratarse de un estudio con análisis post facto, algunas de las variables independientes no
pudieron ser controladas de forma directa, principalmente aspectos técnicos en la fase pre
analítica y de procesamiento de las muestras (tiempo, tipo de anticoagulante). Por otra parte,
a pesar de establecer criterios definidos de inclusión y exclusión, existen factores no contro-
lables (etnia, edad, enfermedades previas, uso de medicamentos, hábitos) que pudieron
incidir en los valores del volumen plaquetario medio y la glicemia al momento de la admi-
sión. La estrecha selección de los pacientes permitió exonerar a un grupo importante de la
población, por lo que los resultados no pueden ser extrapolados de forma amplia.
CONCLUSIÓN
La hiperglucemia (>140 mg/dl) y el volumen plaquetario medio (≥ 10,33 fl) son altamente
prevalentes en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del ST, y su determi-
nación a la admisión, en el contexto clínico y electrocardiográfico, tiene una buena capacidad
predictiva de enfermedad isquémica coronaria aguda.
Agradecimientos
Al personal de salud del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, por permitir
la realización del presente trabajo de investigación, facilitándonos toda la información perti-
nente; así como también, el acceso a las diferentes bases de datos intrahospitalarias.
Conflictos de intereses
Ninguno
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Declaración de contribución
HF Ortega, trabajó en la concepción, análisis estadístico, tabulación de datos y redacción
final. JC Piedra, trabajó en la recolección y organización de los datos.
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REE Volumen 13(1) Riobamba ene. - jun. 2019
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
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Recibido: 03 de julio de 2018
Aprobado: 25 de enero de 2019
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